肝硬化并發(fā)癥處理l

1、肝硬化并發(fā)癥處理l病例患者，男性，59歲“乙肝小三陽(yáng)”30年，5年前檢查被診斷為乙肝肝硬化，曾服保肝藥物治療，最近一星期來(lái)感覺(jué)腹脹 、乏力；體格檢查：體溫36.8，血壓125/87mmHg，脈搏73次/min；神清，消瘦，面色黃黑；肝肋下未及；腹部膨大，叩診有移動(dòng)性濁音；雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC 3.7109/L，Hb 118g/L，PLT 82109/L，生化：ALT 137 IU/L、AST 95 IU/L，Na 132 mmol/L，K 3.6 mmol/L，TB 38 mmol/L，Alb 28 g/L，PT 14.5 s HBV DNA 2.4105 copies/ml乙

2、肝標(biāo)記物：HBsAg(+)，HBeAg (-) ，抗-HBe (+)，抗-HBc (+)AFP：陰性腹部B超：肝硬化、中度腹水，門(mén)脈，脾厚 A、保肝治療 B、抗生素 C、腹腔穿刺 D、肝穿問(wèn)題1：該患者還應(yīng)進(jìn)行哪項(xiàng)處理？初步診斷： 肝硬化失代償期 腹水形成 處理： 抗病毒治療 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括： 腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi) 腹水總蛋白 血清腹水蛋白梯度（SAAG）Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.指南推薦 71肝硬化患者伴凝血酶原時(shí)間的異常，但因腹穿而出現(xiàn)腹腔出血的幾率11 g/L時(shí)，門(mén)靜脈高壓可能性大(陽(yáng)性率97%) 由于檢測(cè)血清C

3、A125無(wú)助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類(lèi)型的腹水患者臨床新出現(xiàn)明顯腹水的患者需要進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)腹水基本情況總蛋白 20g/L,白蛋白 6 g/l細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.2109/L (PMN 30%)SAAG 28 - 6 = 22 g/L 患者腹水檢查結(jié)果：SAAG 11 g/LSAAG 11 g/L 肝硬化 酒精性肝病 心源性腹水“混合性腹水” 廣泛肝轉(zhuǎn)移 爆發(fā)性肝衰竭 布查綜合征 門(mén)靜脈或脾靜脈血栓 肝竇阻塞綜合征 黏液水腫 妊娠脂肪肝 腹膜癌轉(zhuǎn)移 結(jié)核性腹膜炎 胰源性腹水 腸梗阻 膽源性腹水 腎病綜合征 術(shù)后淋巴漏 腹水分類(lèi) by SAAG門(mén)靜脈高壓 Sleisenger and For

4、dtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006:1935-1964SAAG的缺陷 血壓過(guò)低( 降低門(mén)靜脈壓力) 血白蛋白 50g/L) 修正SAAG = 未修正SAAG0.16(球蛋白(g/L)Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006:1935-1964 脂性、 乳靡性腹水SAAG假性降低 SAAG假性升高 A、限水

5、B、飲食限鈉 C、臥床休息 D、口服利尿藥問(wèn)題2：該患者最適合的治療方法？原發(fā)病治療治療 抗病毒治療，抑制HBV DNA腹水治療 限鈉 利尿 2 g (88mmol)/天Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.N Eng J Med 1994;330:337-342肝硬化腹水的一線(xiàn)治療如何使用利尿藥？1. EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.2. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.起始劑量100mg/d40mg/d最大劑量400mg

6、/d160mg/d聯(lián)合應(yīng)用比例100mg ： 40mg歐洲指南推薦每7天調(diào)整一次劑量，美國(guó)指南推薦調(diào)整時(shí)間為3-5天，結(jié)合臨床實(shí)際，我們更趨向于3-5天無(wú)外周水腫的患者，體重減少最多不超過(guò)天有外周水腫的患者，體重減少最多不超過(guò)1kg/天1男性乳房發(fā)育癥的患者，可以考慮阿米洛利(10-40mg/d)替代安體舒通安體舒通（螺內(nèi)酯） 呋塞米和/或血鈉120mmol/L進(jìn)行性腎衰（血肌酐mol/L）不可控制的肝性腦病血鉀6 mmol/L， 應(yīng)該停用醛固酮拮抗劑停用利尿劑的指征EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatolo

7、gy, 2009, 49(6): 2087-2107.腹水消失，患者出院門(mén)診隨訪(fǎng)單次腹腔穿刺放液(800ml)螺內(nèi)酯100mg+呋塞米40mg 口服 qd，每5天調(diào)整一次劑量利尿劑治療的長(zhǎng)期目標(biāo)：使用最小劑量的利尿劑保持無(wú)腹水狀態(tài)該患者采用了以下治療方案： 囑咐患者低鈉飲食，堅(jiān)持按時(shí)服藥 門(mén)診根據(jù)腹水情況調(diào)整利尿劑劑量EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.體格檢查：體溫37.2，血壓98/64mmHg，脈搏78次/min，腹部膨大，壓痛，腹肌稍緊張，叩診有移動(dòng)性濁音，雙下肢浮腫(+)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.7109/L，N 90%，Hb115

8、g/L，PLT87109/L， ALT 108 IU/L、AST 80 IU/L，血清肌酐、血清尿酸、血尿素氮半年后，患者因腹脹程度增加再次來(lái)醫(yī)院就診腹水沒(méi)有得到控制目前利尿劑劑量：螺內(nèi)酯400mg/天，呋塞米160mg/天患者腹水情況：肝硬化頑固性腹水頑固性腹水診斷必要條件治療過(guò)程必須經(jīng)過(guò)至少l周的強(qiáng)效利尿劑治療(螺內(nèi)酯400 mgd聯(lián)合呋塞米160 mgd)和限鈉飲食(90 mmold)不良反應(yīng)4天體重平均減輕100至血肌酐2 mgdl(177molL)利尿劑誘發(fā)的低鈉血癥是指血鈉降低10 mmolL至血清鈉125 mmolL，利尿劑誘發(fā)的低鉀或高鉀血癥是指在適當(dāng)?shù)闹委熛卵浫? mmol

9、LEASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417. 肝硬化患者對(duì)利尿劑無(wú)應(yīng)答排除使用NSAIDS, 飲食依從性差,其他考慮頑固性腹水肝移植評(píng)估，處理可逆的肝臟病因反復(fù)腹腔穿刺白蛋白, 低鈉飲食預(yù)防其他并發(fā)癥患者需要極頻繁腹穿放液 3 次/月考慮 TIPS 未列入肝移植或TIPS候補(bǔ)，反復(fù)腹穿不能耐受 腹腔分流術(shù)頑固性腹水治療 反復(fù)LVP是頑固性腹水的常規(guī)治療 白蛋白輸注一次抽腹水超過(guò)5L，建議輸注白蛋白（歐洲指南8g/L，美國(guó)指南6-8g/L）一次抽腹水5L，美國(guó)指南不建議輸白蛋白，但歐洲指南仍然建議輸白蛋白 穿刺放液的間隔時(shí)間無(wú)尿鈉排泄：2周有尿鈉排

10、泄：2周反復(fù)大量穿刺放液（LVP）EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流（TIPS）TIPS是頑固性腹水治療的有效措施，但會(huì)增加肝性腦病的發(fā)生幾率歐洲指南對(duì)TIPS提出了更全面的推薦意見(jiàn)TIPS適應(yīng)于需極為頻繁LVP或LVP無(wú)效的患者TIPS緩解腹水的過(guò)程很緩慢，大部分患者需繼續(xù)使用利尿劑或限鹽治療嚴(yán)重肝衰竭、感染、進(jìn)行性腎衰竭或嚴(yán)重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水，TIPS可同時(shí)緩解胸水癥狀EASL. Journal

11、 of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.其他治療肝移植常規(guī)藥物治療無(wú)效的肝硬化腹水患者，6個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)21%1，頑固性腹水患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診腹腔分流術(shù)不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)的患者，可考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術(shù)有介入科醫(yī)生報(bào)道微創(chuàng)的腹腔分流術(shù)方案，但仍缺少隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)療效Heuman DM, et al. HEPATOLOGY 2004;40:802-810.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.

12、3天后，患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐體格檢查：體溫37.8，血壓98/64mmHg，脈搏78次/min，腹部膨大，壓痛，腹肌稍緊張，叩診有移動(dòng)性濁音實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.7109/L，N 90%，Hb115g/L，PLT87109/L， ALT 108 IU/L、AST 80 IU/L，血清肌酐、血清尿酸、血尿素氮腹水實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞1.5109/L、中性粒細(xì)胞1.3109/L問(wèn)題3：除腹水外該患者還有下列哪種病癥？ A、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP） B、繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 C、結(jié)核性腹膜炎 SBP的診斷Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.SB

13、P腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性*腹水中中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)升高（ 如： 0.25x109/L）沒(méi)有明顯的腹腔內(nèi)外科可治療的感染來(lái)源+=*EASL指南：腹水細(xì)菌培養(yǎng)不是診斷SBP的必要條件問(wèn)題4：該患者此時(shí)應(yīng)如何處理？ A、反復(fù)腹腔穿刺放液（LVP） B、抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療 C、腹腔分流 D、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流（TIPS） E、肝臟移植 F、腹水細(xì)菌培養(yǎng)腹水培養(yǎng)即便采用血培養(yǎng)瓶，腹水培養(yǎng)結(jié)果也常為陰性，因而腹水培養(yǎng)并非診斷SBP所必需，但對(duì)指導(dǎo)抗生素治療有意義。懷疑SBP的所有患者在開(kāi)始抗生素治療前均應(yīng)做血培養(yǎng)細(xì)菌性腹水：腹水9/L但腹水培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。若伴有全身炎癥或感染征象，應(yīng)予抗生素治療?；蛘咴?/p>

14、次腹腔穿刺，重新計(jì)數(shù)，若腹水9/L按SBP處理，反之則隨訪(fǎng)EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.SBP抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的指征腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250個(gè)/mm3中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250個(gè)/mm3，同時(shí)伴有全身炎癥或感染征象使用藥物三代頭孢菌素為一線(xiàn)藥物美國(guó)指南推薦首選頭孢噻肟2g/8h，歐洲指南還推薦阿莫西林/克拉維酸和喹諾酮類(lèi)藥物喹諾酮用于既往未使用過(guò)喹諾酮類(lèi)藥物的患者EASL. Journal of Hepatology 2010; 53

15、: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.最近的研究顯示2： 經(jīng)RCT1證實(shí)抗生素治療基礎(chǔ)上靜脈輸注白蛋白血肌酐 88 mol/L血尿素氮 10.7 mmol/L總膽紅素 68 mol/L1. Sort P, et a, N Engl J Med 1999;341:403-4092. Sigal SH, et al. Gut 2007;56:597-599.診斷當(dāng)日給予白蛋白1.5 g/kg，第三日給予1.0 g/kg治療，SBP患者死亡率從29%降至10%下列情況應(yīng)給予白蛋白SBP預(yù)防用藥有SBP史的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星(

16、或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑) 長(zhǎng)期預(yù)防性治療肝硬化消化道出血的患者應(yīng)予以7天的靜脈頭孢曲松或7天的每日2次諾氟沙星以預(yù)防細(xì)菌感染對(duì)有肝硬化和腹水但沒(méi)有消化道出血的患者，如腹水蛋白106mol/L血尿素氮8.9 mmol/L，血鈉9分且血清膽紅素51.3 mol/L間歇用藥預(yù)防細(xì)菌感染差于每日給藥（由于發(fā)展至細(xì)菌耐藥），因此首選每日給藥EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.SBP其他治療推薦肝移植SBP患者治愈的遠(yuǎn)期生存率較低，建議行肝移植EASL. J

17、ournal of Hepatology 2010; 53: 397417.體格檢查：體溫36.8 ，血壓85/60mmHg，脈搏104次/min，遲鈍，皮膚、鞏膜輕度黃染頭孢噻肟 2g 靜脈滴注 Q8H 5天白蛋白 1.5g/kg(第三天1g/kg) 靜脈滴注該患者采取了以下治療：一周后，患者出現(xiàn)尿量急劇減少、嗜睡 A、肝腎綜合征 B、肝性腦病 C、單純腎前性氮質(zhì)血癥 D、慢性腎炎問(wèn)題4：該患者應(yīng)考慮下列哪種并發(fā)癥？肝性腦病診斷Prakash, R. & Mullen, K. D. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 515525 (2010)考慮方向之

18、一：肝性腦病伴急性肝衰竭A型YES肝性腦病伴門(mén)-體旁路排除肝細(xì)胞疾病B型YES肝性腦病伴肝硬化或門(mén)靜脈高壓或門(mén)體靜脈分流C型YES發(fā)作性HE持續(xù)性HE 輕微HE有誘因的HE自發(fā)性HE復(fù)發(fā)性HE輕型HE重型HE治療依賴(lài)性HE排除其他代謝性腦病 肝腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 肝硬化腹水2. 血肌酐133umol/L3. 無(wú)休克4. 至少停用2天利尿劑并且白蛋白擴(kuò)容（白蛋白推薦劑量為1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐無(wú)改善5. 現(xiàn)在或近期無(wú)腎毒性藥物使用史6. 無(wú)器質(zhì)性腎臟疾病如白蛋白500mg/d、血尿、和/或異常的腎臟超聲改變EASL. Journal of Hepatology 2010

19、; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：考慮方向之二：此時(shí)患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果為：WBC 3.8109/L，Hb 105g/L，PLT 128109/LScr 275umol/L，Na108mmol/L，血氨 31 mol/L實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎綜合癥（HRS）分型HRS分為兩個(gè)亞型：型：快速進(jìn)行性腎功能下降 2周內(nèi)最初的血肌酐倍增到133 mol/L以上或最初的24h肌酐清除率下降50%到20mL/min型：沒(méi)有快速的進(jìn)展過(guò)程 進(jìn)展較緩慢，是未死于肝硬化其他并發(fā)癥的常見(jiàn)死亡原因EASL. Journa

20、l of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.該患者為：肝腎綜合征(型)HRS的監(jiān)測(cè) 強(qiáng)調(diào)住院患者應(yīng)該反復(fù)檢測(cè)血肌酐以早期確認(rèn)HRSEASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.早期發(fā)現(xiàn)排除其他原因引起腎臟損害低血容量、休克實(shí)質(zhì)性腎病腎毒性藥物使用 A、腹腔穿刺放液 B、利尿藥 C、血管收縮藥物治療 D、抗生素問(wèn)題5：患者目前該如何治療？監(jiān)測(cè)：包括尿排出量、體液平衡和動(dòng)脈壓、以及常規(guī)的生命體征敗血癥篩查：對(duì)血、尿和腹水盡早明確細(xì)菌感染，并予以抗生素治療-受體阻滯劑的使用：目前的推薦