中醫(yī)皮膚科臨床診療指南 四彎風(fēng)

1、中醫(yī)皮膚科臨床診療指南四彎風(fēng)1范圍本指南提出了四彎風(fēng)的診斷、辨證、治療和調(diào)護(hù)建議。本指南適用于各年齡段四彎風(fēng)的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)皮膚科、中醫(yī)兒科、中醫(yī)外科等相關(guān)臨床科室醫(yī)師使用。2術(shù)語(yǔ)和定義以下術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。四彎風(fēng)是一種發(fā)生于雙側(cè)胴窩、肘窩等處的慢性、瘙癢性皮膚病，病名始見(jiàn)于清代外 科大成卬，將之描述為“此證生于兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，癢不可忍，形如風(fēng)癬，搔破 成瘡、相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis, AD）,以濕疹樣皮疹、劇烈 瘙癢、反復(fù)發(fā)作為主耍特征，常初發(fā)于嬰兒期，呈慢性經(jīng)過(guò)，局部患者病情可以遷延到成年。3病因病機(jī)1中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本

2、病由先天稟賦缺乏，胎毒遺熱，熱郁肌膚而致；或由后天飲食不節(jié)、喂養(yǎng) 失當(dāng)導(dǎo)致脾失健運(yùn)，復(fù)感風(fēng)、濕、熱、毒，邪毒蘊(yùn)結(jié)肌膚而致；反復(fù)發(fā)作、遷延日久或后天 情志內(nèi)傷，可致脾虛氣血生化乏源，陰血、元?dú)夂膫敲囱擄L(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，亦可出現(xiàn)臟 腑功能紊亂，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，肌膚脈絡(luò)瘀阻，氣血瘀滯等寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證。2西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、生物等因素關(guān)系密切，在一定 遺傳背景和（或）環(huán)境因素作用下，造成機(jī)體皮膚屏障功能障礙或直接引起機(jī)體的異常免疫 反響，導(dǎo)致變應(yīng)性或非變應(yīng)性炎癥反響。4 診斷1臨床表現(xiàn)2. 1. 1主要特征慢性、瘙癢性、復(fù)發(fā)性皮炎在嬰兒、兒童期主要分

3、布于面及四肢伸屈側(cè)，表現(xiàn)為炎性、 滲出性、濕疹樣皮損，青少年后主要分布于四肢屈側(cè)及（或）伸側(cè)，表現(xiàn)為苔群化及皮膚干 燥，可伴有個(gè)人或家族特應(yīng)性疾病史（哮喘、過(guò)敏性鼻炎和特應(yīng)性皮炎）。.1.2其他特征本病可伴有以下特征： 遺傳相關(guān)：早年發(fā)病、干皮癥、魚(yú)鱗病、掌紋癥； 免疫異常 相關(guān)：過(guò)敏性結(jié)合膜炎、食物敏感、外周血嗜酸粒細(xì)胞增高、血清IgE增高、I型皮試反響； 免疫缺陷相關(guān)：皮膚感染傾向（金黃色葡萄球菌和單純皰疹）；生理及/或藥理學(xué)異常相關(guān)：面部蒼白、白色劃痕、乙酰膽堿延遲發(fā)白、毛周隆起、非特異性手足皮炎、眶周X暈等。2實(shí)驗(yàn)室檢查管本病40%60%患者可出現(xiàn)外周血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多、局部重癥患

4、者可出現(xiàn)血清總 IgE升高或特異性IgE升高，局部患者存在明顯異種蛋白過(guò)敏，可通過(guò)皮內(nèi)試驗(yàn)、皮膚點(diǎn)刺 試驗(yàn)、斑貼試驗(yàn)及血清總IgE、特異性IgE檢測(cè)等協(xié)助診斷。3鑒別診斷“需與四彎風(fēng)鑒別的病種：濕瘡病（濕疹）、油風(fēng)病（脂溢性皮炎）、吹花癬（單純糠疹）、 牛皮癬（神經(jīng)性皮炎）、蛇皮癬（魚(yú)鱗?。?、白花（副銀屑病）等。5辨證1濕熱蘊(yùn)毒證急性起病，面部紅斑、丘疹、脫屑或頭皮黃色痂皮，糜爛、滲液粘稠，可蔓延到軀干 和四肢，瘙癢劇烈，哭鬧不安，可伴大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)或浮數(shù), 指紋呈紫紅色，可達(dá)氣關(guān)。2心火脾虛證面部、頸部、肘窩、胴窩或軀干等部位反復(fù)發(fā)作的紅斑、水腫，或丘皰疹、水皰、或

5、 有滲液，瘙癢明顯，可伴心煩口渴，夜寐不安，納呆，大便粘膩或干，舌尖紅，苔黃，脈數(shù) 或滑數(shù)，指紋色紅。3脾虛濕蘊(yùn)證經(jīng)久不愈，肘窩、胭窩、頸前、小腿伸側(cè)等部位紅斑色淡、散在丘疹、丘皰疹，或有 糜爛，滲液清稀，瘙癢劇烈，可伴倦怠乏力，面色萎黃，食欲不振，腹脹便澹，舌質(zhì)淡紅, 或邊有齒痕，苔白膩，脈緩或細(xì)，指紋色淡。4血虛風(fēng)燥證經(jīng)久不愈，肘窩、胭窩、頸前皮膚干燥肥厚、苔碎樣變，也可發(fā)生于軀干、面部、手 足等處，皮膚色暗或色素沉著，抓痕，瘙癢劇烈，局部患者可見(jiàn)癢疹樣皮疹，可伴面色蒼白， 形體偏瘦，夜寐不安，大便干，舌質(zhì)淡紅或舌質(zhì)紅少X,苔少，脈弦細(xì)或沉弦。6治療1治療原那么目前對(duì)本病的治療只能到達(dá)緩解

6、或近期臨床痊愈，尚無(wú)明確的治療方法能防止復(fù)發(fā)。因 本病較少伴發(fā)內(nèi)臟及系統(tǒng)損害，且隨年齡增長(zhǎng)有減輕趨勢(shì)，故治療應(yīng)以平安、不良反響少為 基本原那么，以消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量為目的，本 著標(biāo)本兼顧，整體與局部、內(nèi)治與外治相結(jié)合的原那么。6.2分型論治6. 2. 1濕熱毒蘊(yùn)證治法：清熱瀉火、解毒化濕主方：三心導(dǎo)赤飲徐宜厚經(jīng)驗(yàn)集（推薦級(jí)別：D級(jí)）以6常用藥：連翹心、山桅心、蓮子心、燈芯草、玄參、生地、淡竹葉、X草等。加減：面部紅斑明顯酌加白茅根、水牛角（先煎），滲液明顯酌加黃苓、黃柏、赤小 豆，瘙癢明顯酌加白鮮皮，大便干結(jié)酌加火麻仁、萊瓶子，哭鬧不安酌加鉤藤、牡蠣，食

7、欲 不振加山楂、雞內(nèi)金，藥物用量可參照年齡和體質(zhì)量酌情增減。心火脾虛證治法：清心培土、利濕止癢主方：培土清心方（XX省中醫(yī)院陳達(dá)燦教授經(jīng)驗(yàn)方）加減。（推薦級(jí)別：C級(jí)） 常用藥：太子參、連翹、淮山藥、燈芯草、蔗謖;仁、淡竹葉、生地、X草等。加減：皮損鮮紅酌加水牛角（先煎）、牡丹皮，滲液明顯加黃柏、蒼術(shù)，瘙癢明顯 酌加苦參、白鮮皮，夜寐不安酌加龍齒（先煎）、珍珠母（先煎），煩躁易怒酌加鉤藤、生 牡蠣，大便秘結(jié)加玄參、火麻仁，藥物用量可參照年齡和體質(zhì)量酌情增減。6. 2. 3脾虛濕蘊(yùn)證治法：健脾利濕，祛風(fēng)止癢主方：參苓白術(shù)散（太平臺(tái)X和劑局方宋代）加減。（推薦級(jí)別：C級(jí)）如常用藥：白扁豆、白術(shù)、茯苓

8、、人參、砂仁、山藥、慈段:仁、蒼術(shù)、當(dāng)歸、炙X草 等。加減：皮損滲出酌加革薜、茵陳；納差酌加雞內(nèi)金、谷芽、焦山楂；便?？勺眉影?術(shù)、茯苓；皮損肥厚酌加熟地、黃精、女貞子，形寒肢冷等陽(yáng)虛表現(xiàn)者酌加肉X、干姜。藥 物用量可參照年齡和體質(zhì)量酌情增減。6. 2. 4血虛風(fēng)燥證治法：養(yǎng)血滋陰、祛風(fēng)止癢主方：當(dāng)歸飲子（嚴(yán)氏濟(jì)生方宋代嚴(yán)用和）加減。（推薦級(jí)別：C級(jí)）6，“常用藥：黃黃、生地、熟地、白芍、當(dāng)歸、X茸、何首烏、白蓑藜、荊芥、防風(fēng)等。加減：皮膚干燥明顯酌加沙參、麥冬、石斛，面色蒼白酌加黃黃、黨參，情緒急躁酌 加鉤藤、牡蠣（先煎），夜寐不安酌加龍齒（先煎）、珍珠母、百合。藥物用量可參照年齡 和體質(zhì)量

9、酌情增減。外治法3.1皮損紅腫、糜爛滲液者可選用清熱解毒、利濕收斂中藥，如金銀花、黃柏、生地榆、 馬齒覽等加水煎煮，冷卻后取適量冷濕敷；也可選用黃柏洗劑、馬齒免合劑等。（推薦級(jí)別： D 級(jí)）13-6,皮損潮紅、丘疹、水皰，無(wú)明顯滲液者可選擇清熱利濕中藥如金銀花、苦參、白鮮 皮、紫草等加水煎煮，冷卻后取適量外洗，同時(shí)配合5%-10%X草油、紫草油或X黛油等外搽。（推薦級(jí)別：D級(jí)）6皮損干燥、肥厚、脫屑者可外用黃連膏、X黛膏、大楓子膏等，同時(shí)配合保濕劑改 善皮膚屏障功能。（推薦級(jí)別：D級(jí)）孰中藥藥?。嚎筛鶕?jù)皮損特征選用清熱利濕或養(yǎng)血祛風(fēng)止癢中藥，藥液中亦可加入淀粉、麥 片等。（推薦級(jí)別：C級(jí)）M中

10、成藥口服中成藥防風(fēng)通圣丸（防風(fēng)、荊芥X、薄荷、麻黃、大黃、芒硝、桅子、滑石、桔梗、石膏、X 苜、當(dāng)歸、白芍、黃苓、連翹、白術(shù)（炒）、X草）?？诜?，每服劑量：6g （120丸），每日2 次，兒童酌減。適用于心火脾虛證熱象明顯者。（推薦級(jí)別：D級(jí)）參苓白術(shù)顆粒（人參、茯苓、白術(shù)（款炒）、山藥、白扁豆（炒）、蓮子、慈妝仁（炒）、 砂仁、桔梗、X草）。溫水沖服，每服劑量：1袋，每日3次，兒童酌減。適用于脾虛濕蘊(yùn)證者。（推薦級(jí)別：C級(jí)）者。（推薦級(jí)別：C級(jí)）6, 15啟脾丸（人參、炒白術(shù)、茯苓、X草、陳皮、山藥、蓮子（炒）、炒山楂、六神曲（炒）、 炒麥芽、澤瀉）。口服，每服劑量：20丸，每日23次，兒童

11、酌減。適用于脾虛濕蘊(yùn)證者。 （推薦級(jí)別：D級(jí)）潤(rùn)燥止癢膠囊（何首烏、制何首烏、生地黃、桑葉、苦參、紅活麻）。口服，每服劑量： 4粒，每日3次，兒童酌減。適用于血虛風(fēng)燥證者。（推薦級(jí)別：C級(jí)）16-17外用中成藥復(fù)方黃柏液（連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、螟蚣）。外用，用6層紗布浸復(fù)方黃柏液 （以不滴水為度），冷濕敷皮損，每次2030分鐘，每日23次,適用于各型出現(xiàn)紅腫、水 皰、糜爛滲液者。（推薦級(jí)別：C級(jí)）18X鵬軟膏（棘豆、亞大黃、鐵棒錘、訶子（去核）、毛訶子、余X子、安息香、寬筋藤、 人工麝香）。外用，每次取指尖單位藥量，輕輕按摩，以不黏膩為度，每日2次，適用于各 型紅斑、丘疹、肥厚、干燥者。

12、（推薦級(jí)別：C級(jí)）19其他療法5.1針刺療法推薦方案：主穴：曲池、尺澤、血海、足三里、陰陵泉均取雙側(cè)。配穴：食欲不振， 加中皖，大便澹，加天樞，大便秘結(jié)，加支溝，嚴(yán)重瘙癢者加風(fēng)池，腫脹、糜爛、滲出明顯 者加水分，皮膚干燥、脫屑、肥厚加三陰交，眠差加安眠，情緒急躁加太沖。（推薦級(jí)別：C 級(jí)）205. 2刺絡(luò)拔罐推薦方案：主穴：曲池、血海、膈俞、阿是穴。配穴：濕熱證配合谷、大椎、陽(yáng)陵泉， 脾虛證配脾俞、足三里，血虛風(fēng)燥證配足三里、三陰交。（推薦級(jí)別：C級(jí)）儂 6. 5. 3推拿按摩急性期基本手法：清X(qián)X水，清小腸，揉總筋，運(yùn)內(nèi)勞宮，沿兩側(cè)膀胱經(jīng)撫背；緩解期 基本手法：補(bǔ)脾經(jīng)，揉脾俞，揉中皖；配合摩

13、腹、捏脊，按揉足三里。加減：如皮疹鮮紅或 丘疹、水皰，滲液明顯者加水底撈月，揉小天心，清脾經(jīng)；皮膚干燥、粗糙、增厚或呈苔癬 樣變者加補(bǔ)胃經(jīng)，揉板門(mén)，按揉三陰交；瘙癢劇烈者，上半身皮疹為主加掐曲池，下半身皮 疹為主加按揉三陰交、掐風(fēng)市；煩躁易怒或口舌生瘡者加按、揉、掐、搗小天心，清肝經(jīng); 便灌、納呆者加補(bǔ)大腸，揉臍、上椎七節(jié)骨及揉板門(mén)；大便干結(jié)者加清大腸、退六腑，揉天 樞，下推七節(jié)骨。根據(jù)年齡、病情輕重，酌情加減推拿次數(shù)和操作時(shí)間。（推薦級(jí)別：D級(jí)） 3, 67預(yù)防和調(diào)護(hù)61恢復(fù)和保持皮膚屏障功能緩解皮膚干燥、保護(hù)皮膚屏障功能和止癢是治療本病的重要措施。主要包括洗澡及潤(rùn)膚劑的 使用。皮膚清潔清潔

14、皮膚可減少繼發(fā)感染，增加皮膚水合度，同時(shí)有利于藥物經(jīng)皮吸收。每日沐浴1 次或隔日1次，沐浴水溫3638C、時(shí)間510分鐘為宜，最好使用XX,必要時(shí)可使用不 含皂基、中性或偏酸性（pH值5.56.0）的清潔產(chǎn)品，浴后用柔軟的干毛巾輕拍皮膚使其 干燥，禁止反復(fù)搓擦以免加重皮膚損傷。亦可使用淀粉浴、麥片浴等。使用潤(rùn)膚劑沐浴后及時(shí)、正確使用潤(rùn)膚劑/保濕劑可以減少經(jīng)皮水份喪失量、改善皮膚瘙癢、干燥 病癥及促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)，是主要的輔助治療手段。潤(rùn)膚劑分為潤(rùn)膚露（乳）、潤(rùn)膚霜及潤(rùn) 膚膏三種劑型，應(yīng)根據(jù)氣候、皮損部位和特點(diǎn)選擇合適的劑型。推薦在沐浴后35分鐘使 用潤(rùn)膚劑，每日至少使用2次，此外，還應(yīng)注意潤(rùn)膚

15、劑應(yīng)為無(wú)香料、無(wú)色素、低敏配方。 7.2防止誘發(fā)和加重因素居室環(huán)境居室環(huán)境要求涼爽、通風(fēng)和清潔，濕度以30%50%為宜，用濕拖把和抹布清潔居室， 防止屋塵、蛾及動(dòng)物毛等變應(yīng)原的吸入，建議不要飼養(yǎng)帶毛的寵物，尤其是對(duì)合并有哮喘和 /或過(guò)敏性鼻炎的患兒。喂養(yǎng)方面目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明母親在孕期或哺乳期限制飲食對(duì)本病有預(yù)防作用，早期的母乳喂養(yǎng)可 有效降低本病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)無(wú)法母乳喂養(yǎng)的患兒可根據(jù)情況選用普通配方奶、低敏配方奶 或游離氨基酸配方奶。對(duì)本病患兒添加輔食時(shí)，有以下幾點(diǎn)建議：輔食添加量：少量開(kāi)始、緩慢遞增；輔 食品種：逐一增加，循序漸進(jìn)；加工方式：蒸煮充分；喂養(yǎng)工具：湯勺要大小合適，盡 量防止食物

16、外溢刺激口周皮膚。不能隨意限制食物，對(duì)明確過(guò)敏的食物方可防止食用，以免 造成營(yíng)養(yǎng)不良性疾病。2. 3衣著方面患兒衣物以純棉為主，寬松柔軟為宜，防止接觸羊毛或化纖衣物，不要穿著過(guò)緊、過(guò)暖 的衣物，較同齡兒童略薄為宜。合理的生活起居防止熬夜和精神過(guò)度緊張，防止飲酒及進(jìn)食辛辣、刺激性食物，防止饑飽過(guò)度，適當(dāng)進(jìn) 行體育鍛煉，保持大便通暢?；颊呓逃t(yī)患雙方應(yīng)建立起良好的關(guān)系，告知患者及患兒家長(zhǎng)本病的治療目標(biāo)是控制病情保障患 兒正常生長(zhǎng)發(fā)育而非“治愈”，使其對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案和疾病轉(zhuǎn)歸有清楚的認(rèn)識(shí)，為醫(yī) 患關(guān)系的建立及長(zhǎng)期治療管理奠定良好的基礎(chǔ)；醫(yī)生在首次接診患者時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重

17、程度等進(jìn)行綜合評(píng)估， 確定中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療方案，力爭(zhēng)在短期內(nèi)控制疾病；在隨后的隨訪中醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì) 觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案?；颊邞?yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)生的治療，并在“衣、食、 住、行、洗”各方面注意防護(hù)，盡量防止接觸誘發(fā)疾病加重的因素，應(yīng)定期復(fù)診和長(zhǎng)期隨訪， 學(xué)會(huì)觀察病情變化，及時(shí)向醫(yī)生反響，不隨意停藥或減藥。如果遇到療效不佳或病情加重的 情況，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)分析原因，采取針對(duì)性措施。參考文獻(xiàn)1清祁坤。外科大成M。XX：科技衛(wèi)生出版社，1958:198.2中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組、特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心。中國(guó)特應(yīng)性皮 炎診療指南(2014版)Jo全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014, 12

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