醫(yī)療損害責(zé)任的法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析(共10頁(yè))

1、醫(yī)療(ylio)損害責(zé)任的法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析(fnx)摘要(zhiyo)：侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任制度確立了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，有利于激勵(lì)醫(yī)患雙方盡到合理的注意義務(wù)。除了依據(jù)第57條直接認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的幾種情形以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)和未征得同意外，完全將證明責(zé)任分配給患者是不經(jīng)濟(jì)的，應(yīng)該采用有條件的過(guò)錯(cuò)推定制度。雇主責(zé)任的確立有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的補(bǔ)償，并能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防損害提供激勵(lì)，唯一不足的是它忽視了對(duì)醫(yī)療人員的激勵(lì)，應(yīng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)責(zé)任后根據(jù)醫(yī)療人員的過(guò)錯(cuò)實(shí)現(xiàn)追償。關(guān)鍵詞：過(guò)錯(cuò)責(zé)任；證明；補(bǔ)償；預(yù)防；追償我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！苯Y(jié)合第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”的其他條文，我們可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)療損害責(zé)任是過(guò)錯(cuò)責(zé)任并且由患者承擔(dān)相應(yīng)的證明責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)損害賠償責(zé)任后不可以向醫(yī)療人員進(jìn)行追償。論文將運(yùn)用法經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)上述規(guī)定的激勵(lì)效果進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的建議。一、醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則（一）歸責(zé)原則的經(jīng)濟(jì)分析侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則。由于醫(yī)患雙方的行為在一定程度上都可能影響醫(yī)療損害的概率和損失大小，我們將醫(yī)療損害看作是一個(gè)雙方性醫(yī)療損害，接下來(lái)我們將借鑒薩維爾關(guān)于侵權(quán)責(zé)任法歸責(zé)原則的分析思路1對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則對(duì)雙方當(dāng)事人的激勵(lì)效果進(jìn)行分析。在接下來(lái)的分析中，假設(shè)行

3、為主體始終是風(fēng)險(xiǎn)中性的，社會(huì)福利等于行為主體預(yù)期效用的累加。假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的行為會(huì)影響醫(yī)療損害的可能性和嚴(yán)重程度，醫(yī)療損害發(fā)生時(shí)造成的損失為，其發(fā)生概率為。假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的注意水平分別為和，施加注意的單位成本分別為和。為了簡(jiǎn)化分析，假設(shè)行為主體的行為水平只影響醫(yī)療損害發(fā)生的概率而不影響損失大小，和是常數(shù)。在給定醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意水平和患者注意水平的條件下，醫(yī)療損害發(fā)生概率為，滿(mǎn)足，。這意味著，當(dāng)一方注意水平保持不變時(shí)，另一方增加注意水平會(huì)以不斷降低的速率降低醫(yī)療損害發(fā)生的概率。醫(yī)療損害的總成本實(shí)際上包含了醫(yī)患雙方的注意成本以及預(yù)期損失，滿(mǎn)足（1）假設(shè)(jish)和滿(mǎn)足(mnz)（1）式最小化

4、的條件(tiojin)，并且由于它們都是正數(shù)。那么和一定滿(mǎn)足（1）式的一階條件以及（2）假設(shè)是在給定值情況下使（1）式最小化的值，那么能使最小化；同時(shí)假設(shè)同樣予以定義。必然有，。作為一個(gè)理性人，在給定醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意水平條件下，患者必然選擇合適的注意水平使自己的成本最小化；同理，在給定患者注意水平條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)選擇合適的注意水平使自己的成本最小化。如果無(wú)須對(duì)醫(yī)療損害承擔(dān)責(zé)任，則無(wú)論患者注意水平如何，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將選擇以最小化自己的成本，這樣的結(jié)果必然不是社會(huì)最優(yōu)的。與此相對(duì)應(yīng)，嚴(yán)格責(zé)任規(guī)則下無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意水平如何，患者都會(huì)選擇以最小化自己的成本，這同樣不是社會(huì)最優(yōu)的。這實(shí)際上就是雙邊預(yù)防案件

5、中出現(xiàn)的補(bǔ)償悖論。為了使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部化醫(yī)療損害損失，他必須完全賠償患者；而為了使患者內(nèi)部化醫(yī)療損害損失，他必須不能得到補(bǔ)償。在醫(yī)療損害案件中，補(bǔ)償悖論使得無(wú)責(zé)任規(guī)則和嚴(yán)格責(zé)任規(guī)則都無(wú)法實(shí)現(xiàn)社會(huì)最優(yōu)的結(jié)果。有學(xué)者指出，為了解決補(bǔ)償悖論，無(wú)須將所有成本內(nèi)部化，只要將邊際成本內(nèi)部化即可。2接下來(lái)，我們將證明過(guò)失責(zé)任規(guī)則能對(duì)醫(yī)患雙方提供有效激勵(lì)。只要法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意標(biāo)準(zhǔn)等于最佳注意水平，即，唯一的均衡狀態(tài)必然是醫(yī)患雙方都將達(dá)到社會(huì)最佳的注意水平。為此，我們首先證明時(shí)患者會(huì)選擇。由于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)損害賠償責(zé)任，患者的預(yù)期損失成本將是，他會(huì)選擇使最小化的注意水平，即。并且，一旦患者選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不

6、會(huì)選擇，因?yàn)樗恍枰x擇就可以免責(zé)，施加超過(guò)最優(yōu)注意水平的注意只會(huì)增加成本而不帶來(lái)任何收益。同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不會(huì)選擇，因?yàn)檫@會(huì)使他對(duì)所造成的損害承擔(dān)責(zé)任。此時(shí)，其預(yù)期成本是。由于，而且使最小化的是惟一的。于是有。因?yàn)?，所以。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)選擇。至此，我們證明了在過(guò)失責(zé)任規(guī)則下的均衡狀態(tài)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)最佳注意水平?，F(xiàn)在我們來(lái)證明時(shí)的均衡是惟一的。假設(shè)尚存在另一均衡，一定有。理由是，若，必定有。但是是不可能的，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)只要選擇即可以使自己的境遇變得更好。因此，必須有，但此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)賠償責(zé)任，因此，患者必然選擇。于是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)期成本。這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇而不是對(duì)自己更有利。因此，均衡是唯

7、一的。綜上，過(guò)錯(cuò)責(zé)任規(guī)則能夠有效解決補(bǔ)償悖論問(wèn)題，迫使醫(yī)患雙方都施加社會(huì)最佳水平的注意，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看是合理的。有時(shí)，醫(yī)患雙方都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)責(zé)任規(guī)則實(shí)質(zhì)上將損失分配(fnpi)給了患者，這合理嗎？必須指出的是，醫(yī)療(ylio)服務(wù)在本質(zhì)上是一種“必要的缺陷(quxin)服務(wù)”。3雖然醫(yī)療技術(shù)水平提高得很快，但仍然有很多疾病無(wú)法利用百分百安全的技術(shù)手段予以治療，在迫不得已時(shí)仍然會(huì)求助于那些存在安全隱患卻能給患者帶來(lái)一線(xiàn)生機(jī)的醫(yī)療措施。例如為治療心肌梗死而發(fā)展起來(lái)的靜脈溶栓技術(shù)，雖然已經(jīng)使用多年并相當(dāng)成熟，但仍然潛藏著造成身體器官出血、心臟再灌注、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)。如果這是患者事前所知悉

8、并愿意承擔(dān)的，那么在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過(guò)錯(cuò)而致?lián)p害時(shí)，由患者承擔(dān)損害就是合理的。（二）過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定在傳統(tǒng)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任規(guī)則下，過(guò)錯(cuò)是指未盡交易上必要的注意。4最普遍的做法是將行為人的做法和處于相同或類(lèi)似情景的法律擬制的“理性人”的行為進(jìn)行比對(duì)。如果行為人沒(méi)有盡到理性人的注意，那么他的行為就是有過(guò)錯(cuò)的。借助于法律擬制，理性人為法官判斷行為人是否具有過(guò)錯(cuò)提供了一個(gè)簡(jiǎn)便易行的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樗鼉H要求法官掌握公共政策的因素用大多數(shù)人的標(biāo)準(zhǔn)去衡量被告的行為，不要求法官去探詢(xún)行為人的內(nèi)在心理，去考量行為人的各種特定的因素，因而具有簡(jiǎn)明、具體和廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)。5但是，理性人畢竟是法官為了處理案件而憑空捏造的人物，完全取決于法官

9、個(gè)人的主觀判斷。不同法官所認(rèn)可的理性人是不同的，導(dǎo)致過(guò)錯(cuò)認(rèn)定帶有很大的隨意性。一旦過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)受到質(zhì)疑，其對(duì)醫(yī)療損害當(dāng)事人行為的指引作用將受到影響。此外，理性人標(biāo)準(zhǔn)完全忽略了行為人的個(gè)體特征，沒(méi)有考量具體行為人所具有的額外的智力、知識(shí)、技能以及身體條件等因素，這恐怕是不合理的，可能引起某些極端情況，難以彰顯公平。正如學(xué)者所言，“如果要求天生具有某種缺陷的人達(dá)到普通人的注意標(biāo)準(zhǔn)，那么，對(duì)他們而言，過(guò)失責(zé)任無(wú)異于變成了嚴(yán)格責(zé)任。因?yàn)?，他們無(wú)論如何總是達(dá)不到法律所要求的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，對(duì)于那些具有較普通人更高的避免醫(yī)療損害能力的人而言，過(guò)失責(zé)任是否又變成了無(wú)責(zé)任的責(zé)任方式?”6為了避免理性(lxng)

10、人標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，美國(guó)學(xué)者特里嘗試?yán)媒?jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)過(guò)錯(cuò)進(jìn)行界定。7他認(rèn)為過(guò)失是造成損害的不合理的重大風(fēng)險(xiǎn)的行為，僅當(dāng)行為引起的能夠遇見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)(chogu)其預(yù)期效用時(shí)才是不合理的風(fēng)險(xiǎn)。更進(jìn)一步，他利用行為人目標(biāo)的價(jià)值、行為人的行為達(dá)致該目標(biāo)的效用、該行為對(duì)達(dá)致該目標(biāo)的必要性、損害發(fā)生(fshng)的可能性以及侵害客體的價(jià)值等五個(gè)因素來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)是否合理。其中，前三個(gè)因素和后兩個(gè)因素分別反映的是行為的預(yù)期成本和預(yù)期收益。這種思路被漢德法官用于案件審理中，并被歸納成成本收益公式。但是，按照漢德公式行事并不能帶來(lái)有效率的結(jié)果。例如，假設(shè)某項(xiàng)醫(yī)療損害可能造成損失100萬(wàn)元，其發(fā)生概率為5%。按照漢德公式

11、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取成本為5萬(wàn)元的預(yù)防措施，否則他會(huì)被認(rèn)定具有過(guò)錯(cuò)。但是，采取5萬(wàn)元預(yù)防措施帶來(lái)的預(yù)期凈收益恰好為0，法律追求徒勞無(wú)功嗎？鑒于漢德公式的缺陷，波斯納等人將其修正為“邊際漢德公式”，認(rèn)為合理注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是邊際預(yù)防成本等于邊際預(yù)防收益的臨界點(diǎn)上，按此標(biāo)準(zhǔn)行為可能實(shí)現(xiàn)預(yù)防收益的最大化。但是，法院對(duì)自己進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析的能力持懷疑態(tài)度，尤其是很難取得精確的數(shù)據(jù)對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行量化。8因?yàn)?，為了適用邊際漢德公式，法院必須觀察到醫(yī)療損害造成的損失、行為人采取注意的邊際成本、實(shí)際的注意水平以及醫(yī)療損害發(fā)生概率和行為人注意水平之間的函數(shù)關(guān)系。遺憾的是，法院很難觀察到這些數(shù)據(jù)，尤其是醫(yī)療損害發(fā)生概率與行

12、為人注意水平之間的函數(shù)關(guān)系。而且，大多數(shù)法官和行為人都不具備進(jìn)行邊際分析的能力，這造成了邊際漢德公式應(yīng)用上的困難。對(duì)于診療義務(wù)的認(rèn)定，現(xiàn)在有醫(yī)療常規(guī)說(shuō)和醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)兩種觀點(diǎn)。9醫(yī)療常規(guī)說(shuō)認(rèn)為，只要違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范，就應(yīng)認(rèn)定為具有過(guò)失。醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)認(rèn)為，除了遵循醫(yī)療常規(guī)外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為還必須達(dá)到當(dāng)時(shí)通行的醫(yī)療水準(zhǔn)，否則便具有過(guò)錯(cuò)。由于醫(yī)療常規(guī)總是滯后于醫(yī)療實(shí)踐，完全按照醫(yī)療常規(guī)說(shuō)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)對(duì)患者明顯不利。相對(duì)而言，醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)較好地協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)進(jìn)步與醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任之間的緊張關(guān)系，能較公正地處理醫(yī)患糾紛。10侵權(quán)責(zé)任法綜合了上述兩種標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有達(dá)到醫(yī)療常規(guī)的行為肯定是有過(guò)錯(cuò)的，

13、但相反卻不能成立，如果它沒(méi)有達(dá)到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)的話(huà)。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于，在確定醫(yī)療水準(zhǔn)時(shí)要不要考慮地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的特性問(wèn)題。侵權(quán)責(zé)任法第三次審議稿第57條第款規(guī)定：“判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素?！痹摋l文被否決的理由是，如果考慮醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的因素，它容易成為學(xué)藝不精的醫(yī)師推脫責(zé)任的借口。11事實(shí)上，該條文相當(dāng)于支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平”低于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為抗辯理由而否定診療活動(dòng)中存在過(guò)錯(cuò)，進(jìn)而否定侵權(quán)責(zé)任之成立，最終使遭受損害的患者不能獲得賠償,背離侵權(quán)責(zé)任法保護(hù)患者合法權(quán)益的立法目的。因此，全國(guó)人大法律委員會(huì)決定堅(jiān)持以“與當(dāng)時(shí)的

14、醫(yī)療水平相應(yīng)的注意義務(wù)”作為判斷是否存在過(guò)錯(cuò)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。12統(tǒng)一的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化了操作，有助于形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員努力提高醫(yī)療水平的激勵(lì)。同時(shí)，筆者建議在醫(yī)療行業(yè)實(shí)行許可制度，規(guī)定只有具備相應(yīng)資質(zhì)才能提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。二、醫(yī)療(ylio)損害責(zé)任(zrn)的證明(zhngmng)責(zé)任 事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯囊砂甘欠ü俳?jīng)常面臨的挑戰(zhàn)，但法官并不能因此而拒絕裁判，因?yàn)檫@種拒絕將使未解決的沖突變成公開(kāi)的對(duì)抗。13“由于事實(shí)的真相無(wú)法查明，即不能夠揭開(kāi)案件事實(shí)真實(shí)的面紗，就只能以某種人們普遍接受的公正性規(guī)則作出判決。”14具體而言，現(xiàn)代社會(huì)是通過(guò)證明責(zé)任分配制度來(lái)完成該項(xiàng)工作的。按照波斯納的觀點(diǎn)，“證

15、明過(guò)程的社會(huì)目標(biāo)就在于,促使錯(cuò)誤成本以及避免錯(cuò)誤的成本金額最小化”。15相應(yīng)地，將對(duì)某一事實(shí)的舉證責(zé)任就應(yīng)分配給證明成本與判決錯(cuò)誤成本之和最小的一方當(dāng)事人。如此分配舉證責(zé)任的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義在于，它可以為社會(huì)提供一種盡量以較低證明成本避免錯(cuò)誤的恰當(dāng)激勵(lì),其最終目的是節(jié)約社會(huì)總成本。16證明成本是當(dāng)事人為了完成證明任務(wù)而耗費(fèi)的成本，而錯(cuò)誤成本則是錯(cuò)判帶給當(dāng)事人的損失。在醫(yī)療損害案件中，證明成本對(duì)雙方當(dāng)事人而言是不同的，而錯(cuò)誤成本對(duì)雙方當(dāng)事人卻大致相當(dāng)，證明責(zé)任的分配應(yīng)首先考慮的是證明成本的大小。侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以

16、及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（3）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料?！弊⒁鈼l文的用語(yǔ)，“因”字的使用容易使人誤解為患者必須證明損害和法律規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的三種情形之間存在因果關(guān)系，存在混淆因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)的嫌疑。除此以外，上述條文中使用了“推定”，明顯是措辭不當(dāng)。所謂“推定”,是一種技術(shù)性法律概念,是立法者于制定法律規(guī)范時(shí)預(yù)先作出的“假定”,即基于法定的某種事實(shí)之存在而“假定”存在另一種事實(shí)。既然是假定，這意味著被推定人可以用反證將推定予以推翻。很明顯，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在侵權(quán)責(zé)任法第58條所規(guī)定的三種情形，法院即可因此而直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，并不允許醫(yī)

17、療機(jī)構(gòu)提出不存在過(guò)錯(cuò)的抗辯。胡康生在主持審議侵權(quán)責(zé)任法(草案)時(shí)指出,侵權(quán)責(zé)任法第58條所謂“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)”不同于侵權(quán)責(zé)任法第6條第2款所謂“推定過(guò)錯(cuò)”,而是“直接認(rèn)定”。12在法律規(guī)定的三種情形中，違反法律法規(guī)及有關(guān)診療規(guī)范的，本身即是一種過(guò)錯(cuò)行為，予以直接認(rèn)定無(wú)須多言。至于后兩種情形，直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)則是出于節(jié)約證明成本的考慮，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)提供與糾紛相關(guān)的真實(shí)病歷資料幾乎無(wú)須額外付出什么成本。此外，侵權(quán)責(zé)任法第55條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，在實(shí)施接入性措施前必須取得同意。國(guó)內(nèi)學(xué)者在談及該條文時(shí)大多語(yǔ)焉不詳，將違反該條文的責(zé)任與造成損害的賠償責(zé)任混為

18、一談。17在此問(wèn)題上，梁慧星教授的觀點(diǎn)獨(dú)樹(shù)一幟，他認(rèn)為，是否履行說(shuō)明義務(wù)和取得患者一方的書(shū)面同意,是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方是否存在過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。12除了(ch le)侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定的三種情形外，患者都必須承擔(dān)醫(yī)療行為沒(méi)有達(dá)到(d do)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的證明(zhngmng)責(zé)任。這對(duì)他們而言是難以完成的任務(wù)。因?yàn)榛颊咴谠\療過(guò)程中注意力并未放在法律問(wèn)題上，事后在搜集證據(jù)材料時(shí)往往難以克服醫(yī)療機(jī)構(gòu)制造的障礙。而且醫(yī)療行為專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，患者通常難以理解。對(duì)于是否達(dá)到“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的判斷，可能需要鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)診療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。從目前來(lái)看，醫(yī)療事故鑒定方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，鑒定的公正性值得懷疑

19、。因此，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)的證明責(zé)任分配給患者是不合理的。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定曾規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。這種將證明責(zé)任完全分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法實(shí)不可取。有學(xué)者認(rèn)為它會(huì)誘發(fā)防疫性醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。18這是一個(gè)似是而非的觀點(diǎn)。表面看來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于自我保護(hù)的考慮，缺失可能安排過(guò)度檢查等防疫性醫(yī)療措施以應(yīng)對(duì)預(yù)期的醫(yī)療損害訴訟。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能完全是出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，而且迄今為止，過(guò)重侵權(quán)責(zé)任誘發(fā)防疫性醫(yī)療這一判斷尚只是理論推測(cè)，缺乏真實(shí)有效的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)予以證實(shí)。19事實(shí)上，防疫性醫(yī)療

20、本身就是一個(gè)事實(shí)而非的說(shuō)法，正常醫(yī)療和防疫性醫(yī)療之間的界線(xiàn)很難理清。美國(guó)技術(shù)評(píng)價(jià)局的一項(xiàng)調(diào)查表明，要對(duì)防御性醫(yī)療的程度和影響進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估幾乎是不可能的，20因而主張通過(guò)減輕醫(yī)療責(zé)任來(lái)減少防御性醫(yī)療并不恰當(dāng)。21盡管如此，完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)證明責(zé)任也不盡合理，這可能會(huì)誘發(fā)過(guò)多訴訟，加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。筆者建議采用有條件的過(guò)錯(cuò)推定制度，先由患者舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)失，如果基于普通常識(shí)的判斷即可推論醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)失，則此時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須證明他沒(méi)有過(guò)失。三、醫(yī)療(ylio)損害責(zé)任(zrn)的責(zé)任(zrn)承擔(dān)一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療損害，第一重要的事情是對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)償，幫助患者

21、及其家人盡可能恢復(fù)正常的生產(chǎn)生活，減少其對(duì)肇事者的怨恨。對(duì)于實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償功能而言，雇主責(zé)任無(wú)疑是合理的。雇主責(zé)任讓患者從醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部關(guān)系中抽離出來(lái)，簡(jiǎn)化了醫(yī)療損害處理過(guò)程，極大地降低了與此相關(guān)的管理費(fèi)用。并且，與醫(yī)療人員相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有更強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，更可能避免無(wú)力賠償損失給患者造成不利的尷尬局面，這一點(diǎn)也是被“深袋理論”所一直強(qiáng)調(diào)的。而事實(shí)上，承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的“深袋”并不是醫(yī)院，而更可能是患者，甚至是更大范圍的社會(huì)成員?？紤]到可能承擔(dān)損害賠償責(zé)任，醫(yī)院可能在在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中將這種預(yù)期責(zé)任成本通過(guò)更昂貴的治療方案等手段轉(zhuǎn)嫁給患者；而在更多的時(shí)候，醫(yī)院可能會(huì)選擇購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)，使醫(yī)療損害

22、發(fā)生的損失在保險(xiǎn)群體之間分散。也許有讀者會(huì)提出質(zhì)疑，醫(yī)療人員也可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的補(bǔ)償。但是需要注意，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)比由數(shù)量眾多的醫(yī)療人員分別購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的交易成本更低。而更關(guān)鍵的是，醫(yī)療服務(wù)是缺乏價(jià)格彈性的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)一步將保險(xiǎn)成本轉(zhuǎn)嫁給患者?？紤]到患者普遍參加醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這種成本實(shí)際上是在更大范圍的群體之間進(jìn)行了分擔(dān)。最終，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)雇主責(zé)任避免了醫(yī)療損害引起個(gè)別責(zé)任人經(jīng)濟(jì)地位發(fā)生急劇變化所造成的消極影響。但是，有學(xué)者認(rèn)為責(zé)任保險(xiǎn)制度“足以導(dǎo)致行為人注意之疏懈,助長(zhǎng)反社會(huì)行為,危害公益,實(shí)不宜容許其存在?！?2因?yàn)閷⒕哂胁煌瑩p害概率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全區(qū)分開(kāi)來(lái)可能需要

23、很高的管理費(fèi)用，保險(xiǎn)公司通常會(huì)將損失概率大致相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個(gè)細(xì)分市場(chǎng)，收取相同的保險(xiǎn)費(fèi)用。這樣一來(lái)，損失概率較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能將部分損失成本強(qiáng)加給損失概率較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引起外部性問(wèn)題。由于不用承擔(dān)全部的損失成本，這會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取預(yù)防措施的激勵(lì)。這種擔(dān)心并不是多余的，如果保險(xiǎn)公司無(wú)法根據(jù)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失概率單獨(dú)制定保險(xiǎn)費(fèi)率的話(huà)。此外，即使保險(xiǎn)費(fèi)率能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失概率，仍然無(wú)法完全避免外部性問(wèn)題。在很多時(shí)候，受信息不對(duì)稱(chēng)的影響，患者無(wú)法判斷醫(yī)療價(jià)格中是否包含轉(zhuǎn)嫁過(guò)來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)成本及其數(shù)量的多少。筆者進(jìn)行上述的分析，實(shí)無(wú)攻擊責(zé)任保險(xiǎn)制度或者與此類(lèi)似的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制的意圖，而是藉此

24、將讀者的注意力轉(zhuǎn)向雇主責(zé)任在損害預(yù)防方面的表現(xiàn)。正如學(xué)者所言，“損害賠償判決的第一個(gè)目的在于補(bǔ)償患者所受的損失，以便可能使之恢復(fù)到不法行為人的侵權(quán)行為發(fā)生前的原有狀態(tài)。然而，損害賠償還有一個(gè)目的，通過(guò)使不法行為人根據(jù)損害賠償?shù)呐袥Q而承擔(dān)責(zé)任，法院力圖遏制其他人犯類(lèi)似的錯(cuò)誤。”23而且，“補(bǔ)償為滿(mǎn)足患者利益的最低目的，抑制為維護(hù)社會(huì)整體利益的最高目的?！?4補(bǔ)償功能的重心放在患者身上，而預(yù)防功能卻將重心轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，力爭(zhēng)避免和減少醫(yī)療損害的發(fā)生。而且，這種轉(zhuǎn)移也是符合效率標(biāo)準(zhǔn)的，明顯有利于降低與醫(yī)療損害預(yù)防和損失分配相關(guān)的成本?，F(xiàn)在要討論(toln)的問(wèn)題是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)替代責(zé)任對(duì)于預(yù)防醫(yī)療

25、損害是否有效。醫(yī)療損害的防控不僅取決于醫(yī)療人員的合理(hl)注意，同時(shí)依賴(lài)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和控制措施。據(jù)學(xué)者(xuzh)初步統(tǒng)計(jì)，絕大多數(shù)的醫(yī)療損害源于醫(yī)療系統(tǒng)的協(xié)作失效而非某個(gè)醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)，將更多的資源投入到醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的改良是非常有必要的。25有學(xué)者更是宣稱(chēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)師培訓(xùn)、技術(shù)更新、設(shè)備升級(jí)、程序規(guī)范等方面優(yōu)勢(shì)明顯，更有能力去建構(gòu)和駕馭一套復(fù)雜的質(zhì)量管理系統(tǒng)。相比于自行其事的自律模式，相互協(xié)作的他律模式在改善現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上更值得信賴(lài)。26從這個(gè)角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)替代責(zé)任也有其合理性。此外，有很多學(xué)者習(xí)慣用所謂的“控制理論”來(lái)解釋雇主責(zé)任的正當(dāng)性，認(rèn)為雇主對(duì)雇員行為的“控制力”導(dǎo)致

26、了雇主替代雇員承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的正當(dāng)性。27作為擁有控制權(quán)的一方，雇主在法律上負(fù)有避免雇員在職務(wù)行為中損害他人的義務(wù)。學(xué)者相信，法律通過(guò)讓雇主對(duì)雇員的輕率魯莽承擔(dān)責(zé)任可以使雇主成為一個(gè)安全監(jiān)察員，有助于減少類(lèi)似災(zāi)禍的發(fā)生機(jī)率。28但是應(yīng)該看到，醫(yī)療人員始終處于更有利于控制醫(yī)療損害的位置，完全指望通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管制來(lái)預(yù)防醫(yī)療損害無(wú)異于癡人說(shuō)夢(mèng)。當(dāng)然，醫(yī)療人員個(gè)人聲譽(yù)、業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)和職業(yè)發(fā)展等因素也會(huì)刺激他們盡力減少醫(yī)療損害的發(fā)生，但卻無(wú)法將其疏忽大意釀成的醫(yī)療損害成本完全內(nèi)部化。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外承擔(dān)替代責(zé)任后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可就醫(yī)療人員的一般過(guò)失導(dǎo)致的責(zé)任損失進(jìn)行追償，但范圍僅限于醫(yī)療人員應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任份

27、額，這依賴(lài)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療人員的過(guò)錯(cuò)對(duì)于最終釀成醫(yī)療損害的作用力大小而定。參考文獻(xiàn)：1美斯蒂文薩維爾.醫(yī)療損害法的經(jīng)濟(jì)分析M.翟維光譯.北京:北京大學(xué)出版社,2004:7-55.2美羅伯特D.考特,美托馬斯S.尤倫.法和經(jīng)濟(jì)學(xué)M.施少華譯.上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社,2002:210.3鄭雪倩,劉宇,王霞.從醫(yī)療侵權(quán)特殊性角度探討醫(yī)療損害賠償J.中國(guó)醫(yī)院,2009,(8):2-5.4德迪特爾梅迪庫(kù)斯.德國(guó)債法總論M.杜景林譯.北京:法律出版社,2004:40.5張民安.過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任制度研究M.北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社,2002:261.6王成.侵權(quán)損害賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)分析M.北京:中國(guó)人民大學(xué)出

28、版社,2002:132.7Henry T.Tery, NegligenceJ.29 Harv.L.Rev.40,1915,pp.40-41.8John Fleming. The Law of Torts(9th ed.)M. Law Book Company,1995,pp.131-132.9廖煥國(guó).論醫(yī)療(ylio)過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定以醫(yī)療損害(snhi)侵權(quán)責(zé)任的理解與適用為視點(diǎn)J.政治與法律,2010,(5):18-27.10龔賽紅.醫(yī)療(ylio)損害賠償立法研究M.北京:法律出版社,2001:183.11王勝明主編.中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法釋義M.北京:法律出版社,2010:284.12梁慧

29、星.論侵權(quán)責(zé)任法中的醫(yī)療損害責(zé)任J.法商研究,2010,(6):35-39.13美埃爾曼.比較法律文化M.賀衛(wèi)方,高鴻鈞譯.北京:清華大學(xué)出版社,2002:139.14張衛(wèi)平.守望想象的空間M.北京:法律出版社,2003:222.15美理查德A.波斯納.證據(jù)法的經(jīng)濟(jì)分析M.徐昕等譯,北京:中國(guó)法制出版社,2001:44.16桑本謙.對(duì)證明責(zé)任分配的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析A.鄭永流主編.法哲學(xué)與法社會(huì)學(xué)論叢(第4卷)C.北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社,2001:224-230.17胡家強(qiáng).亮點(diǎn)與困惑:侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害賠償部分條款解讀J.中國(guó)海洋大學(xué)學(xué)報(bào),2010,(6):33-37.18楊立新.醫(yī)療損害責(zé)任研究M.北京:法律出版社,2009:3-719Michelle MMelloTroyen ABrennanDeterrence of Medical Errors: Theory and Evidence for Malpractice ReformJ.Texas Law Review，Vol.80，2002,pp.1606-1623.20U.S.Congress，Office of Technology AssessmentDefensive Medicine and Medical MalpracticeM. W