檢驗醫(yī)學及婦產(chǎn)臨床

1、檢驗醫(yī)學及婦產(chǎn)臨床綱要 不孕不育復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕期保健 孕前篩查新生兒篩查第一部分 不孕不育、自然流產(chǎn)不孕不育基礎(chǔ)男性不育女性不孕人抗苗勒氏管激素與女性生育力免疫性不孕與流產(chǎn)自然流產(chǎn)的遺傳學機制1、概念 2、分類 3、發(fā)病率 正常、規(guī)律性生活至少一年（我國是兩年），未采取任何避孕措施，一年內(nèi)（我國是兩年）未能正常受孕。 1）原發(fā)性不孕：原先從沒有懷孕過； 2）繼發(fā)性不孕：原先懷孕過，包括流產(chǎn)和宮外孕。不孕癥在全世界的發(fā)病率:7%-15%。不孕不育的基本知識回顧不孕不育的病因不孕不育男女因素各占一半。卵巢排出正常的卵子精液正常并含有正常精子精子和卵子在輸卵管內(nèi)相遇，結(jié)合為受精卵 受精卵順利進入宮腔子

2、宮內(nèi)膜適合受精卵著床 胚胎正常發(fā)育胚胎形成的過程1、明確一個事實不孕不育的環(huán)節(jié)多而復(fù)雜，所以需要做的檢查內(nèi)容也多而復(fù)雜。2、抓住一個著手點：男方檢查男方因素導(dǎo)致不育所占比例不低檢查內(nèi)容比較少（精液、血液）無痛苦和傷害比較經(jīng)濟3、制定一套方案根據(jù)男方的檢查的結(jié)果，為女方制定一個系統(tǒng)而有序的檢查方案。不孕不育的檢查從何入手？1、精液異常無精子或精子過少精子質(zhì)量差精液理化性狀異常2、生精障礙睪丸本身疾病染色體異常精子發(fā)生功能障礙睪丸局部病變3、精卵結(jié)合障礙精道梗阻逆行射精外生殖器異常男性性功能障礙4、全身性因素精神和環(huán)境因素營養(yǎng)因素內(nèi)分泌疾病男性不育因素1、生精功能檢測：精液分析、抑制素B4、遺傳學

3、檢查3、生殖內(nèi)分泌激素測定2、免疫學檢測：抗精子抗體TLHFSH繼發(fā)性性腺功能減退原發(fā)性性腺功能衰竭N/選擇性生精上皮功能不全NN雄激素耐受綜合癥外周血染色體核型分析男性不育Y染色體微缺失微陣列比較基因組雜交技術(shù)男性不育相關(guān)實驗室檢查 在精子生成的過程中，支持細胞構(gòu)成了特殊的“微環(huán)境”，既對生精細胞起支持作用，又為生精細胞提供多種必要的營養(yǎng)物質(zhì)。 抑制素B對睪丸功能的評價抑制素B是唯一由睪丸產(chǎn)生的，其水平反映睪丸生精功能，在性腺未發(fā)育或睪丸切除的男性血液中不能檢出。抑制素B主要由由男性睪丸支持細胞產(chǎn)生，是男性生精和生殖能力的直接標記物。抑制素B對睪丸功能的評價報告單解讀139pg/ml：提示生

4、精功能下降；100pg/ml:提生精功能較差；80pg/ml:精子密度小于20*10640pg/ml：精子抽吸成功率低；10pg/ml：懷疑原發(fā)性無精子癥；高于正常值：建議結(jié)合臨床排除梗阻性無精子癥。30：男性不育的影響因素較多，由遺傳因素引起的不育占整個影響因素的30，包括染色體異常及與生精相關(guān)基因的異常；10一15：現(xiàn)已明確有3個與精子缺失直接相關(guān)的基因片段一AZFa、AZFb、AZFc，分別位于的近、中、遠端，其缺失可導(dǎo)致無精子癥或嚴重的少精子癥，約占無精子癥或嚴重少精子癥總數(shù)的10一15 。AZFc片段缺失依然具備生成少量精子的能力。田園，肖曉素，江利青男性不育患者Y染色體AzF基因微

5、缺失檢測中國優(yōu)生與遺傳雜志，20lO18(4)：5455男性不育Y染色體微缺失檢測臨床意義查找病因：通過檢查可以使這些原因不明的無精子癥或嚴重少精子癥患者明確病因，減少一些無謂“治療”；遺傳切除：如果上述這些病人希望通過輔助生育技術(shù)達到生育目的者，是一項必須檢測的項目，AZF缺失可以垂直傳遞給男性后代,其后代也存在不育的可能。盡量選擇女嬰，切斷遺傳途徑。男性不育Y染色體微缺失年齡因素年齡是獨立影響女性生育力的重要因素，女性的生育能力隨著年齡的增長而下降。檢測項目臨床意義基礎(chǔ)FSH明顯升高15IU/L基礎(chǔ)E2小于40pg/mlAMH卵巢儲備功能更早更敏感的指標女性不孕因素 卵巢儲備功能：卵巢產(chǎn)生

6、卵子的數(shù)量和質(zhì)量的潛能，即能夠發(fā)育形成卵母細胞的卵泡儲備（始基卵泡數(shù)）。Fanchin et al. Human Reprod, 2003 ,18 : 323原始卵泡池初級卵泡竇前卵泡小竇卵泡大竇卵泡排卵前卵泡破裂卵泡黃體降解黃體 卵巢儲備功能決定著女性的生育能力?？姑缋帐瞎芗に兀ˋMH）是近年來發(fā)現(xiàn)的卵巢儲備功能評估更敏感更穩(wěn)定的血清學指標。AMH與女性卵巢儲備 始基卵泡小竇前 卵泡大竇前 卵泡2-7mm竇卵泡8-12mm 竇卵泡排卵前 卵泡初級募集選擇生長抑制原始卵泡啟動抑制竇卵泡FSH依賴性的增長防止卵泡池過快耗竭AMH與女性卵巢儲備AMH水平在月經(jīng)周期內(nèi)保持穩(wěn)定正常月經(jīng)周期中FSH，I

7、nhibin B和AMH波動水平比較La Marca et al. Human Reprod, 12: 2006臨床特點18AMHFSHLHE2分泌來源竇前卵泡小竇卵泡顆粒細胞 垂體垂體成熟卵泡卵巢儲備直接指標間接指標間接指標間接指標月經(jīng)周期影響變化不明顯變化明顯變化明顯變化明顯激素避孕藥影響不受影響受影響受影響受影響檢測時間正常月經(jīng)周期任意時間月經(jīng)3-5天月經(jīng)3-5天月經(jīng)3-5天臨床特點19AMH 是最早的隨年齡增長發(fā)生變化的卵巢功能評估指標，它可以在早期更準確的預(yù)測婦女卵巢儲備功能；AMH水平在月經(jīng)周期內(nèi)保持穩(wěn)定，采血時間不必考慮月經(jīng)周期；AMH水平在各月經(jīng)周期間保持穩(wěn)定；不受外源性性激素

8、影響（包括避孕藥和其他激素類治療藥物）。AMH與女性卵巢儲備AMH與卵巢儲備圍絕經(jīng)期的預(yù)測；絕經(jīng)的確認；監(jiān)測放療、化療對卵巢功能的影響。AMH與女性卵巢儲備AMH與絕經(jīng)的預(yù)測 目前國內(nèi)臨床AMH值2-7ng/ml通常視為正常，2ng/ml提示不同程度卵巢儲備降低，對年輕未生育女性提示早作生育打算；ng/ml提示卵巢儲備功能較低。 對于育齡女性建立卵巢儲備功能評估檔案，可以指導(dǎo)其進行“計劃”生育，同時及早預(yù)測圍絕經(jīng)期的到來，通過激素補充療法的臨床干預(yù)降低老年病的發(fā)生率。排卵功能異常黃體功能不全高泌乳素血癥多囊卵巢綜合癥閉經(jīng)甲狀腺功能異常女性不孕因素輸卵管因素非感染性（人流史、生殖器結(jié)核等）檢測項

9、目臨床意義淋病菌培養(yǎng)+藥敏輔助診斷淋病引起的輸卵管不通。沙眼衣原體輔助查明輸卵管不通病因。支原體培養(yǎng)+藥敏感染性女性不孕因素子宮因素先天性子宮闕如先天性子宮畸形子宮肌瘤子宮腺肌癥子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜不典型增生精子上行受精卵著床受精卵種植發(fā)生流產(chǎn)比不孕更常見！阻礙女性不孕因素子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥與不孕關(guān)系密切，30%-58%的不孕癥患者合并有子宮內(nèi)膜異位癥，患子宮內(nèi)膜異位癥的婦女中30-50%伴有不孕。CA125測定輔助診斷子宮內(nèi)膜異位癥，亦可用于隨訪、監(jiān)測內(nèi)膜異位癥病變情況抗子宮內(nèi)膜抗體子宮內(nèi)膜異位癥的標志性抗體HE4子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢相關(guān)腫瘤的鑒別診斷女性不孕因素年齡因素

10、與卵巢儲備排卵功能異常輸卵管因素子宮因素子宮內(nèi)膜異位癥下生殖道及宮頸性不孕 免疫性不孕不明原因性不孕女性不孕因素環(huán)境因素內(nèi)分泌 異常感染血栓前狀態(tài)解剖學結(jié)構(gòu)異常免疫因素遺傳因素自然流產(chǎn)是婦產(chǎn)科的一種常見病，其發(fā)生率約占臨床妊娠的1020。絕大多數(shù)發(fā)生于孕早期(孕前3個月)。 迄今所發(fā)現(xiàn)的眾多的復(fù)雜病因中，遺傳因素尤其是染色體異常，通常被認為是最為常見的自然流產(chǎn)誘發(fā)因素。自然流產(chǎn)的病因抗精子抗體抗子宮內(nèi)膜抗體抗卵巢抗體抗HCG抗體抗透明帶抗體抗滋養(yǎng)層細胞膜抗體常見生殖免疫相關(guān)抗體自身免疫型（主要指APS綜合癥所致的流產(chǎn)）同種免疫型免疫性自然流產(chǎn) 自身免疫型自然流產(chǎn)實際上屬于抗心磷脂綜合癥的范疇。

11、抗心磷脂綜合癥的診斷標準：1、至少有以下一項臨床癥狀：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或血栓栓塞；2、抗磷脂抗體陽性試驗：ACL陽性、抗2-GP1抗體（比ACL特異性更強，建議聯(lián)合篩查）；狼瘡抗凝因子。出現(xiàn)兩次以上陽性，且間隔時間6周或以上。2、同種免疫型：該型流產(chǎn)的診斷是排除性診斷，即排除染色體、解剖、內(nèi)分泌、感染等方面的病因，未能發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，篩查封閉抗體陰性，稱之為同種免疫型，也可稱為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。自身免疫型（主要指APS綜合癥所致的流產(chǎn)）同種免疫型免疫性自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)與免疫封閉抗體缺失導(dǎo)致胚胎遭受異常免疫系統(tǒng)的攻擊而造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。注意：封閉抗體陰性的婦女并不一定發(fā)生流產(chǎn)。

12、結(jié)果：97例流產(chǎn)絨毛中培養(yǎng)成功94例(969)，62例出現(xiàn)核型異常。自然流產(chǎn)次數(shù)核型異常比例1762531360 實驗一：廣州地區(qū)97例自然流產(chǎn)絨毛細胞培養(yǎng)及核型分析實驗分析：一、在絨毛染色體異常類型的分析發(fā)現(xiàn)，異常核型以數(shù)目異常為主，達904 （56/62）。其余3例結(jié)構(gòu)異常的染色體核型，實際也為部分三體；3例嵌合體也均為數(shù)目異常的嵌合。二、由此可見，數(shù)目異常是導(dǎo)致胚胎早期流產(chǎn)的最主要原因。這可能是因為數(shù)目異常的胚胎，遺傳缺陷大，致死性高。三、在數(shù)目異常的病例中，三體征最常見，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因是生殖細胞在減數(shù)分裂時染色體出現(xiàn)不分離。結(jié)論：一、胚胎染色體異常是導(dǎo)致早期自然流產(chǎn)的重要原因；

13、二、流產(chǎn)絨毛染色體檢查有利于查明本次流產(chǎn)的原因，并對下次妊娠有較好的指導(dǎo)意義。實驗一：廣州地區(qū)97例自然流產(chǎn)絨毛細胞培養(yǎng)及核型分析17.3%1.9%80.8%染色體非整倍體異常染色體結(jié)構(gòu)異常染色體整倍體異常三倍體：四倍體 （2-3：1）三體型性染色體單體型發(fā)生頻率較高的染色體：16、21、22、15、18、13、X染色體熊麗，曾嶸等.南方醫(yī)科大學學報，2009，29（1）：6467實驗二：早期自然流產(chǎn)絨毛細胞培養(yǎng)及染色體核型分析1 1 0例結(jié)論：一、胚胎染色體異常是自然流產(chǎn)的主要病因，如果能對自然流產(chǎn)絨毛進行常規(guī)染色體檢查，將可以明顯提高檢出率。二、輔助進行有針對性地進行遺傳咨詢及優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)

14、。三、同時，由于常規(guī)染色體檢查方法還存在著一系列的不足，需要致力于新的檢測技術(shù)的研發(fā)?？梢灶A(yù)期的是，隨著技術(shù)手段的進步，染色異常等遺傳因素在自然流產(chǎn)中的發(fā)現(xiàn)比例還會進一步上升。實驗二：早期自然流產(chǎn)絨毛細胞培養(yǎng)及染色體核型分析1 1 0例病例分析病例分析1停經(jīng)105周，B超發(fā)現(xiàn) “胚胎停育”1天就診。要求查明流產(chǎn)原因。既往有2次早期自然流產(chǎn)史，未行任何相關(guān)檢測。 處理：清宮術(shù)中取流產(chǎn)絨毛行染色體核型分析絨毛染色體核型顯示：46，XY,rob(14;21)(q10;q10),+21 (異位型21三體）建議患者夫妻雙方行染色體分析結(jié)果顯示：男方：46，XY，女方：45，XX，rob(14;21)（q

15、10;q10)咨詢意見 建議：1.本次流產(chǎn)胎兒是由母親遺傳的帶有14和21號染色體間的羅氏易位，而產(chǎn)生異位型21三體患兒。2.患者妻子為14和21號染色體攜帶者，其再次生育風險： 1/4的可能是21三體， 1/4的可能是21單體，1/4的可能是攜帶者，1/4的可能為正常者。3.建議下次自然受孕，孕1113周行絨毛染色體產(chǎn)前診斷或孕1622周行羊水染色體產(chǎn)前診斷。病例分析:停經(jīng)12周，陰道出血2天，B超發(fā)現(xiàn) “胚胎停育”2小時就診。要求查明流產(chǎn)原因。曾生育一正常男孩。 處理：清宮術(shù)中取流產(chǎn)絨毛行染色體核型分析絨毛染色體核型顯示：46，XY，rob(21;21)(q10;q10) 夫妻雙方行染色體

16、檢查男方：46，XY女方：46，XX家系分析提示流產(chǎn)胎兒核型為新生突變，女方可繼續(xù)懷孕。流產(chǎn)胎兒的絨毛染色體核型46，XY,rob(21;21)(q10q10) 污染標本污染標本要求漂洗血塊，挑選絨毛組織浸泡于無菌生理鹽水中，4度保存，一周內(nèi)送檢。須同時送檢流產(chǎn)夫婦的EDTA抗凝血各2ml。每份送檢標本需包括：患者病史資料、患者聯(lián)系方式、知情同意書及送檢合格標本。若自然流產(chǎn)物是胎兒組織，可剪取皮膚組織（），其他同上1）指導(dǎo)妊娠，減輕心理負擔：幫助自然流產(chǎn)夫婦找到疾病的原因，能有效指導(dǎo)下次成功妊娠并減輕其心理負擔；2）臨床參考，減輕經(jīng)濟負擔：減少不必要的檢查，避免不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，降低醫(yī)療風險

17、，同時為患者節(jié)省時間和開支；3）風險評估，指導(dǎo)產(chǎn)前診斷：孕婦既往有不良妊娠史，再生育染色體異?；純旱娘L險就會升高?？筛鶕?jù)異常的核型特點結(jié)合孕婦的年齡做出風險評估，指導(dǎo)產(chǎn)前診斷。流產(chǎn)絨毛染色體檢測的意義常見數(shù)目異常唐氏綜合征（21-三體）Patau 綜合征（18-三體）Edwards 綜合征（13-三體）特納綜合征（Turner 綜合征）克氏綜合征（先天性睪丸發(fā)育不良綜合征）超雄綜合征（XYY綜合征）超雌綜合征（XXX綜合征）夫妻雙方染色體異常致不孕及自然流產(chǎn)結(jié)構(gòu)異常夫妻雙方染色體異常致不孕及自然流產(chǎn)染色體多態(tài)性概念：又稱異態(tài)性，是指正常人群中經(jīng)常可見到各種染色體形態(tài)的微小變異。這種變異主要表現(xiàn)

18、為同源染色體大小形態(tài)或著色等方面的變異；發(fā)生部位：主要發(fā)生在結(jié)構(gòu)性異染色質(zhì)區(qū)，染色體多態(tài)性是一種較穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)變異。多態(tài)性是可遺傳的；遺傳效應(yīng)：染色體多態(tài)性一般涉及在遺傳上不活躍的含高度重復(fù)DNA的結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)區(qū),而此區(qū)無遺傳信息傳遞，發(fā)生變異后一般不會引起臨床表型異常，因此傳統(tǒng)認為染色體多態(tài)性一般沒有明顯的表型效應(yīng)和病理學意義，也就是說一般沒有不良的臨床后果。夫妻雙方染色體異常致不孕及自然流產(chǎn) 性染色體三體，不孕概率大，很少有生育正常胎兒的報道。 非同源性相互易位，生育正常胎兒概率1/18。 臂間倒位：1/4正常，1/4攜帶，1/2缺失或重復(fù)。 同源性羅氏易位：一種三體，一種單體。遺傳咨詢易位

19、攜帶者相互易位攜帶者非同源性同源性羅氏易位非同源性同源性倒位攜帶者臂間倒位臂內(nèi)倒位一種正常，一種表現(xiàn)正常的平衡易位攜帶者，其余十六種不正常一種正常，其余三種部分重復(fù)或缺失一種三體型，一種單體型一種正常，一種攜帶，其余染色體異?；蛄鳟a(chǎn)一種正常，一種倒位攜帶，其余兩種部分缺失或重復(fù)一種正常，一種倒位攜帶、另外兩種表現(xiàn)婚后多年不育和早期流產(chǎn)不孕不育詢問病史人流史FSH、LH、T精液分析、抑制素B男方檢查女方檢查自然流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)子宮內(nèi)膜異位癥性生活狀況輸卵管疾病抗精子抗體無精少精癥（AZF微缺失）外周血染色體性激素六項AMH（女性卵巢儲備功能首選標志物）不孕不育抗體封閉抗體2-GP1外周血染色體肝腎

20、、甲狀腺功能流產(chǎn)物染色體異常檢測內(nèi)分泌疾病鑒別診斷：SHBG、17-OHP、DHS綱要 不孕不育復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕期保健 孕前篩查新生兒篩查A項目名稱B檢測時間C檢測意義D適用人群E取樣方法備孕階段用于卵巢儲備功能評估，卵巢相關(guān)疾病輔助檢測，輔助生殖領(lǐng)域備孕女性，患有卵巢疾病的女性，輔助生殖計劃的女性，更年期女性0.4ml血清，月經(jīng)周期內(nèi)任何一天都可抽血抗繆勒氏管激素（AMH）A項目名稱B檢測時間C檢測意義D適用人群E取樣方法孕前、孕早期明確夫妻雙方地貧類型，淘汰重型和中間型地貧胎兒夫妻雙方全血2.0ml EDTA抗凝地中海貧血檢查血常規(guī)血紅蛋白電泳基因分析確診篩查診斷南大一附院數(shù)據(jù)：江西省地貧基因

21、攜帶率20%常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦血液學參數(shù)陽性者（MCV82fl和/或MCH27pg）Hb電泳分析地貧或HPFH等Hb A2升高HbA2降低或臨值Hb F升高正常懷疑-地貧及地貧基因正常地貧或地貧復(fù)合地貧血清鐵測定正?；蜉p型地貧胎兒重型地貧胎兒高風險胎兒產(chǎn)前基因診斷夫婦雙方均為同類型地貧(或)配偶進行血紅蛋白電泳分析遺傳咨詢可以終止妊娠遺傳咨詢建議繼續(xù)妊娠血常規(guī)血紅蛋白電泳血紅蛋白成分分析地貧基因診斷A項目名稱B檢測時間C檢測意義D適用人群E取樣方法備孕階段、孕早期指導(dǎo)人群葉酸攝入，能夠及時檢測葉酸代謝能力基因可篩查出容易生育神經(jīng)管缺陷的風險人群，強化神經(jīng)管缺陷產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷備孕女性，孕早期女性

22、EDTA抗凝血1-3ml葉酸代謝能力基因的檢測A項目名稱B檢測時間C檢測意義D適用人群E取樣方法備孕階段、孕早期避免人群引起多種疾病外，通過胎盤垂直傳播給胎兒，引起胎兒感染以及胎兒分娩時的圍產(chǎn)期感染 。備孕女性血清或血漿1mlTORCHIgM/IgGIgM/IgGIgM/IgGIgM+/IgG- 3W后復(fù)查IgM+/IgG- 20W 隨訪/衛(wèi)生教育 既往感染 不需處理非特異性IgM 20W 低親和力IgG親和力 可進一步檢測高親和力早孕血樣IgM/IgGIgM/IgG 高風險IgM/IgG 低親和力IgM/IgG 高親和力IgM/IgG 高親和力不需處理不需處理 評估胎兒 超聲、MRI 產(chǎn)前診

23、斷 羊水定量PCR 激活感染 不需處理綱要 不孕不育復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕期保健 孕前篩查新生兒篩查A項目名稱B檢測時間C檢測意義D適用人群E取樣方法早期（9-13周+6天）中期（15-20周+6天）及早發(fā)現(xiàn)21三體、18三體、神經(jīng)管缺陷高風險患兒孕期女性血清唐氏綜合征篩查孕：913+6假陽性率3%檢出率8287%孕：1520+6假陽性率58%檢出率6575%臍帶血穿刺羊水診斷絨毛膜取樣項目取樣處取樣時間優(yōu)劣勢絨毛膜取樣(CVS)胎盤11-12周穿刺地方為胎盤非胎兒，感染風險相對小些大概為0.1%-0.5%。報告周期長，存在培養(yǎng)風險。羊水診斷羊水15-18周進入胎兒生活的地方，感染率相對大些，大概為0.

24、5%-1%，但臍帶穿刺對醫(yī)生的技術(shù)要求更高些。報告周期長，存在培養(yǎng)風險。臍帶血管穿刺胎兒臍帶血管19周以上A項目名稱B檢測時間C檢測意義D適用人群E取樣方法 孕期、or出生3-7天及早預(yù)防母嬰血型不合引起的溶血病采血 新生兒溶血病孕期夫婦、新生兒A項目名稱B檢測時間C檢測意義D適用人群E取樣方法孕35-37周及時檢測，進行干預(yù)治療可預(yù)防胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒敗血病孕35-37周女性，目前為陽性患者的新生兒陰道以及職場取樣B族鏈球菌檢查兼性厭氧的革蘭氏陽性鏈球菌 取樣部位：陰道和直腸 陰道口1 / 3 肛門括約肌25cm（肛周）專用（Amies）艾米斯拭子母親陽性，新生兒送檢鼻咽拭子A項目名稱B檢測時間C檢測意義D適用人群E取樣方法孕前、孕期監(jiān)測孕婦vd，避免新生兒低鈣血癥、先天性佝僂病、嬰兒手足抽搐、牙齒萌出延遲、牙釉質(zhì)發(fā)育不良、牙齒排列不整齊血清維生素D婦女、兒