廈門聽障兒童植入人工耳蝸康復(fù)救助申請表-廈門殘疾人聯(lián)合會

1、附件廈門市聽障兒童植入人工耳蝸康復(fù)救助申請表聽障兒童姓名：出生日期：年月_日申報日期：年月_日廈門市殘疾人聯(lián)合會印制知情告知在您決定是否申請人工耳蝸救助項目之前須仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并簽署知情同意書。1、申報審核流程定點醫(yī)院檢查通過簽署知情同意書填寫申請表逐級審核登記市殘聯(lián)確定受助資格定點醫(yī)院手術(shù)康復(fù)訓(xùn)練2、申請需要做好以下準(zhǔn)備：（1）提供真實有效的申請材料（如：照片、身份證、經(jīng)濟收入證明、各項檢查結(jié)果等）。（2）家庭有能力承擔(dān)與救助補貼之外的相關(guān)費用。（3）要詳細(xì)了解人工耳蝸植入術(shù)的風(fēng)險及手術(shù)禁忌癥。（4）要了解人工耳蝸植入后調(diào)機的重要性以及調(diào)機的頻次、費用。人工耳蝸植入術(shù)一個月后要在手術(shù)醫(yī)院

2、開機，開機后按專業(yè)人員要求進行調(diào)機，術(shù)后開機及4次調(diào)機免費，以后調(diào)機按相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)付費。調(diào)機對于孩子的術(shù)后康復(fù)有非常重要的作用，原則上建議患者應(yīng)在手術(shù)醫(yī)院或有條件的康復(fù)機構(gòu)進行術(shù)后調(diào)機。（5）為了保障每位接受人工耳蝸救助的孩子得到科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)服務(wù)，申請人工耳蝸項目的孩子必須由市殘聯(lián)安排在康復(fù)機構(gòu)接受一定時間的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，并配合項目術(shù)后長期的跟蹤評估。（6）家庭要有專人陪伴孩子配合康復(fù)機構(gòu)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。人工耳蝸植入后孩子要想得到好的康復(fù)效果，需要長期的康復(fù)，家長在此過程中起著重要的、不可替代的作用，要求家長在植入前及康復(fù)過程中接受機構(gòu)的培訓(xùn)。（7）家長要對術(shù)后康復(fù)效果有適當(dāng)?shù)钠谕怠Ｐg(shù)后康

3、復(fù)效果與多種因素有關(guān)，如患者聽力損失程度、術(shù)前及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況、家長配合程度、孩子智力水平和個體差異以及目前的醫(yī)療水平難以預(yù)測的問題等，因此，如術(shù)后康復(fù)效果未能達到預(yù)期目標(biāo)，家長應(yīng)予理解并堅持長期的康復(fù)訓(xùn)練。（8）產(chǎn)品的長期維護、保養(yǎng)。人工耳蝸本身是一種電子裝置，使用時要注意維護和保養(yǎng)。使用中如遇問題應(yīng)及時與實施手術(shù)的醫(yī)院或人工耳蝸公司聯(lián)系處理，在保修期內(nèi)產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障導(dǎo)致使用者不能正常使用的，由耳蝸公司負(fù)責(zé)免費維修；在保修期外產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障的由申請家庭自行承擔(dān)維護修費用。（9）由于招標(biāo)采購或跟標(biāo)采購的時間、批次不同，人工耳蝸產(chǎn)品到貨存在不同產(chǎn)地、不同品牌。申請人領(lǐng)取耳蝸產(chǎn)品的具體產(chǎn)地、

4、品牌，根據(jù)申請時間及到貨批次，隨機發(fā)放，不能挑選。否則視同自行放棄申請。知情同意書我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)項目的介紹，知道人工耳蝸植入可能產(chǎn)生的風(fēng)險和申請的準(zhǔn)備及要求。我自愿申請并做以下承諾：我承諾自愿承擔(dān)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險；我能夠積極配合手術(shù)植入后調(diào)機工作，并做好相關(guān)費用的準(zhǔn)備我們會陪伴孩子做好術(shù)后長期的康復(fù)訓(xùn)練；我對人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果已有適當(dāng)?shù)钠谕?，對術(shù)后康復(fù)效果能否達到預(yù)期目標(biāo)有心理準(zhǔn)備。我自愿接受市殘聯(lián)安排的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項目的長期術(shù)后跟蹤評估。我承諾無償提供孩子評估音像資料用于項目宣傳和學(xué)術(shù)交流報告。我自愿申請聽障兒童人工耳蝸康復(fù)項目，遵守項目的有關(guān)要求，服從項目的審核、耳蝸產(chǎn)品、手

5、術(shù)醫(yī)院等內(nèi)容的安排。聽障兒童姓名（申請人）：法定監(jiān)護人簽字（申明人）：簽字日期：年月日廈門市聽障兒童植入人工耳蝸康復(fù)救助申請表、聽障兒童一般情況：是否單親：是口否口父母父親姓名學(xué)歷工作單位聽力狀況聯(lián)系電話母親姓名學(xué)歷工作單位聽力狀況聯(lián)系電話家庭其他成員稱謂姓名職業(yè)家庭經(jīng)濟狀況1家庭總?cè)丝跀?shù)人，家庭年人均收入元（家庭年人均收入二上年度家庭總收入F家庭總?cè)丝跀?shù)）2家庭承擔(dān)能力家庭無力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費用口家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機、設(shè)備維護費用口家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費用口三、病史詢問（以下內(nèi)容由定點醫(yī)院醫(yī)生填寫）（一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正常畸形;右耳：正常

6、畸形耳道：左耳：正常畸形;右耳：正?；喂哪ぃ鹤蠖赫？诖┛卓诔溲?；右耳：正?？诖┛卓诔溲诙剖中g(shù)史：有口無口唇裂：有無口腭裂：有無口（二）孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史母孕期：早孕感染史：有口無口用藥史：有口藥物名稱：無口長期接觸噪聲史：有口無口經(jīng)常桑拿史：有口無口長期接觸有毒物質(zhì)史：有口無口外傷史有口無口TOC o 1-5 h z個人史：足月產(chǎn)口早產(chǎn)口順產(chǎn)口難產(chǎn)助產(chǎn)口引產(chǎn)口剖腹產(chǎn)口出生時缺氧有無口體重g生長發(fā)育是否正常是口否口（）既往疾病史：傳染病史有無口其他疾病史有口無口遺傳性耳聾史：有口（與患者關(guān)系：）無口其它發(fā)育障礙:無口有（口自閉癥智力視力口肢體其它）（三）助聽器使用情況耳聾確診時間：是

7、否佩戴助聽器：否口是口配戴耳：左口右口選配年齡：歲個月；助聽器配戴時間：3個月口36個月口6一12個月口12個月口助聽器類型：模擬機口數(shù)碼編程機口全數(shù)字機口助聽器功率：中功率口大功率口特大功率口助聽器品牌型號：左耳；右耳（四）申請人目前所在機構(gòu)：機構(gòu)康復(fù)（康復(fù)時間個月）康復(fù)起始時間：年月至年月現(xiàn)在所在康復(fù)機構(gòu)名稱：家庭訓(xùn)練未接受康復(fù)普通幼兒園或?qū)W校（就讀時間個月）就讀起始時間：年月至年月現(xiàn)在所在普通幼兒園或?qū)W校名稱：現(xiàn)所在普通幼兒園或?qū)W校出具就讀證明原件及成績單復(fù)印件：（五）家長評價申請者目前語言能力：簡單交流能說幾個詞無任何語言（六）家庭康復(fù)認(rèn)識及術(shù)后期望值家長是否接受過康復(fù)培訓(xùn)：是否家長對手術(shù)植入風(fēng)險和術(shù)后康復(fù)的重要性的認(rèn)識：有無家長對人工耳蝸植入后的期望值：能聽到聲音口能簡單交流口能正常交流口家庭中是否有專人陪伴康復(fù)：有口（與兒童的關(guān)系）無口法定監(jiān)護人簽字：日