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文檔簡(jiǎn)介

1、國(guó)家基本藥物處方集及合理使用2021/10/23 星期六1國(guó)家基本藥物概述處方集2021/10/23 星期六22012年3月基藥目錄發(fā)布,突顯?;?,強(qiáng)基層的理念,力求通俗易懂,簡(jiǎn)明扼要。全書(shū)分總論、各論,共25章??傉摚汉侠碛盟幐攀觥⑺幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測(cè)、藥物的體內(nèi)過(guò)程,影響藥物作用的因素,特殊人群的用藥,肝腎功能不全的患者用藥2021/10/23 星期六3各論:結(jié)合疾病探討用藥,作用機(jī)理和臨床應(yīng)用方面進(jìn)行敘述。在此部分中帶“”的表示藥品具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。2021/10/23 星期六4基本藥物概念及其內(nèi)涵是什么?1975年 WHO提出基本藥物的概念1977年 定義為公眾醫(yī)療衛(wèi)生需

2、要的最重要的、基本的和不可缺少的藥物2002年 WHO修改后的基本藥物概念包含定義,遴選標(biāo)準(zhǔn)及目的2021/10/23 星期六5國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)規(guī)定: 基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,劑型適宜,價(jià)格合理,能夠保障供應(yīng),公眾可公平獲得的藥品。 -2009年8月18日施行2021/10/23 星期六6遴選原則:.防治必需、安全有效.價(jià)格合理、使用方便.中西藥并重、基本保障.臨床首選、基層能夠配備.合理確定品種(劑型)和數(shù)量2021/10/23 星期六7國(guó)家基藥的構(gòu)成國(guó)家基本藥物目錄、臨床應(yīng)用指南和處方集是WHO推行基本藥物理念,確?;舅幬锕娇杉?、安全有效、合理使用所必需的基礎(chǔ)性

3、技術(shù)文件,是實(shí)施基本藥物制度的重要載體2021/10/23 星期六8國(guó)家基本藥物目錄(2012版):520種第一部分:化學(xué)藥品與生物制品317種; 第二部分:中成藥203種 第三部分:飲片2021/10/23 星期六9國(guó)家基本藥物目錄、臨床應(yīng)用指南和處方集的編寫(xiě)注重與臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病的防治,覆蓋了19大類疾病,254個(gè)病種。有針對(duì)性地增加適用于老年、婦女、兒童的合理用藥內(nèi)容。2021/10/23 星期六10國(guó)家基本藥物分類23大類 抗微生物藥 解熱、鎮(zhèn)痛、抗痛風(fēng)藥 心血管系統(tǒng)用藥:抗高血壓 調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥 胰島素及口服降糖藥 消化系統(tǒng)用藥2021/10/23 星

4、期六11意義:1.有效降低醫(yī)療費(fèi)用,使國(guó)家大部分人口得到基本藥物供應(yīng)2.減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)3.促進(jìn)臨床合理用藥2021/10/23 星期六12如何讓醫(yī)務(wù)人員積極使用政策配套藥改促進(jìn)醫(yī)改配比和使用規(guī)定40%-50%各種評(píng)審檢查的配套等級(jí)評(píng)審指南的定位和法律意義治療指南收入結(jié)構(gòu)調(diào)整藥品零差率取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員2021/10/23 星期六13如何讓醫(yī)務(wù)人員積極使用政府轉(zhuǎn)變觀念關(guān)門(mén)制定外圍銜接目錄制度形式成效低價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)2021/10/23 星期六14如何讓醫(yī)務(wù)人員積極使用醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念中國(guó)是一個(gè)政府主導(dǎo)型國(guó)家基本藥物低效藥物,不安全藥物滿足臨床治療并不是藥品品種數(shù)越多越好用藥是疾病治療過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)化程

5、度最好的環(huán)節(jié)“三素一湯”的濫用是錯(cuò)誤的2021/10/23 星期六15 推行基本藥物政策是促進(jìn)合理用藥水平提高和控制藥費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)的有力手段。 合理用藥是國(guó)家推行基本藥物制度的目標(biāo)之一。 通過(guò)基本藥物臨床合理使用,保障患者用藥安全, 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。國(guó)家基本藥物與合理用藥的關(guān)系2021/10/23 星期六16目前合理用藥水平現(xiàn)狀 我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng), 其中 40%死于抗菌藥物濫用; 每年約有3萬(wàn)名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素; 1998年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明, 僅不合理使用第三代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國(guó)每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元以上。

6、1984年中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合召開(kāi)首屆全國(guó)合理用藥專題學(xué)術(shù)討論會(huì)與會(huì)專家普遍認(rèn)為: 我國(guó)不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重存在! 25年后不僅沒(méi)有改善而且更趨嚴(yán)峻!2021/10/23 星期六17醫(yī)院存在不合理用藥現(xiàn)象 過(guò)度醫(yī)療 抗菌藥物濫用 注射劑的濫用 新、貴、特藥的濫用2021/10/23 星期六18激素的不合理應(yīng)用臨床中大約有100余種原發(fā)性疾病和急難頑癥使用激素治療。 激素是一個(gè)富有爭(zhēng)議性的藥物,其顯著療效和嚴(yán)重的副作用,以及激素依賴性,使得臨床醫(yī)生對(duì)激素是“又愛(ài)又恨”。 由于激素具有很強(qiáng)的抗炎作用,一些醫(yī)生為了追求“起效迅速”而濫用激素。2021/10/23 星期六19維生素使用并非多多益善

7、維生素C:大量口服或注射VitC(日劑量1g),可引起腹瀉、皮膚紅而亮、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐、胃痙攣等。 維生素A:長(zhǎng)期大量服用會(huì)出現(xiàn)疲勞、全身不適、發(fā)熱、顱壓增高、夜尿增多、毛發(fā)干枯或脫發(fā)、皮膚干燥瘙癢、食欲不振、四肢痛、貧血、眼球突出、劇烈頭痛、惡心、嘔吐等中毒現(xiàn)象。 維生素B1:用量過(guò)大會(huì)引起頭痛、眼花、煩躁、心律失常、水腫和神經(jīng)衰弱 。2021/10/23 星期六20輸液反應(yīng)輸液速度:離子成分/體溫變化/滲透壓/基礎(chǔ)性疾病輸液環(huán)境:季節(jié)/花卉/通風(fēng)/空氣/光線藥物:質(zhì)量/熱原/配伍/微粒輸液器材:質(zhì)量/專用/吸附患者因素:疾病種類/患者年齡/個(gè)體差異2021/10/23 星期六21藥

8、物的合理應(yīng)用合理用藥系指在明確指征下選用適宜的藥物,并采用適當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)膭┬汀⑦m當(dāng)?shù)慕o藥途徑和療程,以達(dá)到消除臨床癥狀和治愈疾病的目的,同時(shí)采用各種措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。2021/10/23 星期六22一、合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)1、根據(jù)患者的病情并結(jié)合患者的全身情況, 選用適當(dāng)?shù)乃幬?,?yīng)用適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng) 的療程;2.長(zhǎng)期用藥時(shí),選用的藥物必須是既能減 輕癥狀,又能改善預(yù)后,至少對(duì)預(yù)后無(wú) 不利的影響。2021/10/23 星期六23合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)3、多種藥物合用時(shí),要注意藥物之間的相 互作用,應(yīng)盡量避免增加不利的副作用 和減弱療效。4、考慮到藥物的價(jià)格效益比,盡量選用療 效相似而價(jià)格低

9、廉的藥物。應(yīng)用藥物經(jīng) 濟(jì)學(xué)原理選擇合適的藥物。2021/10/23 星期六24我國(guó)不合理用藥現(xiàn)狀超療程、超量、不對(duì)癥用藥等不合理現(xiàn)象非常普遍。據(jù)報(bào)道大約有12%32%的用藥者存在不合理用藥現(xiàn)象,每年有8萬(wàn)人死于抗生素濫用;因藥物致聾的聽(tīng)覺(jué)殘疾人在300萬(wàn)以上,其中近3萬(wàn)是兒童,已經(jīng)嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量。2021/10/23 星期六25(一)不規(guī)范處方1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng),書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的; 2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的; 3、藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行

10、雙簽名規(guī)定); 4、新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的; 5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的; 6、未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的; 7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的; 2021/10/23 星期六26(一)不規(guī)范處方8、處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的; 9、開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的; 10、單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的; 11、無(wú)特殊情況下,門(mén)診處方超過(guò)7日用量,急診處方超過(guò)3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的; 12、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理

11、藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的; 13、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的; 14、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列,或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。 2021/10/23 星期六27(二)不適宜處方1、適應(yīng)證不適宜的;案例一2、遴選的藥品不適宜的; 感冒與抗生素 3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的;甲硝唑外用 4、無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的; 5、用法、用量不適宜的;頭孢呋辛的頻次 6、聯(lián)合用藥不適宜的; 輕度感染聯(lián)合使用抗生素7、重復(fù)給藥的; 成分相同的復(fù)方制劑8、有配伍禁忌或者不良相互作用的; 9、其它用藥不適宜情況的。 2021/10/23

12、星期六28案例解析(1)適應(yīng)癥不適宜診斷: 急性咽炎、 上呼吸道感染、急性化膿性扁桃體處方用藥:氨曲南解析: 氨曲南對(duì)大多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性,對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬等革蘭氏陽(yáng)性菌及厭氧菌無(wú)效。2021/10/23 星期六29案例解析(2)遴選藥品不適宜診斷: 內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷、顱骨骨折頭皮血腫、口唇挫裂傷處方:頭孢他啶 預(yù)防使用解析:顱骨骨折繼發(fā)感染的致病菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和A組溶血性鏈球菌為主。頭孢他啶對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌耐藥,故不宜選用,宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟。2021/10/23 星期六30案例解析(3)用法不適宜診斷:社區(qū)獲得性肺炎處方:乳糖酸

13、紅霉素1.8g+0.9%氯化鈉注射液解析:氯化鈉注射液中含大量的氯離子可置換乳糖酸根離子,結(jié)合后形成溶解度比乳糖酸紅霉素溶解度小5倍的鹽酸紅霉素而沉淀。不能直接用含鹽輸液溶解。乳糖酸紅霉素滴注液的配制,應(yīng)將乳糖酸紅霉素溶于10ml滅菌注射用水中,用力振搖至溶解,再用5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋為0.1%濃度緩慢靜脈滴注。2021/10/23 星期六31案例解析(4):重復(fù)用藥診斷:脂血癥處方:辛伐他汀+血脂康(0.6 tid)血脂康為紅曲制劑,有效成分含洛伐他汀,1日合計(jì)洛伐他汀約24mg 。洛伐他汀單藥成人常用量為1次10-20mg,1日1次二者均為他汀類藥物,合用可能增加“橫紋肌溶解、肝炎”

14、等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2021/10/23 星期六32案例解析(5):聯(lián)合用藥不適宜診斷: 急性膽囊炎處方:頭孢西丁+甲硝唑解析:頭孢西丁對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和陰性桿菌及厭氧菌均有良好活性,完全可覆蓋需氧菌和厭氧菌混合的膽源性感染病原菌,沒(méi)有必要聯(lián)合使用甲硝唑。2021/10/23 星期六33(三)超常處方1、無(wú)適應(yīng)證用藥; 2、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的; 3、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的; 4、無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。 2021/10/23 星期六34超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題按說(shuō)明書(shū)使用(labeled use)超說(shuō)明書(shū)使用(unlabeled use,Off-label us

15、e) 即藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法, 是指藥品使用的劑量、病人群體、適應(yīng)癥、和給藥途徑不在(S)FDA批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法 2021/10/23 星期六35按說(shuō)明書(shū)使用優(yōu)點(diǎn)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)豐富,安全;被醫(yī)療行為相關(guān)各方認(rèn)可;法律承認(rèn)。缺點(diǎn)知識(shí)滯后性;特殊人群信息缺乏;審批不夠嚴(yán)謹(jǐn)?!局袊?guó)】2021/10/23 星期六36超說(shuō)明書(shū)使用優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)最新進(jìn)展;滿足特定病人的醫(yī)療需求;為醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做貢獻(xiàn)。缺點(diǎn)使用確證工作量大;醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高;法律風(fēng)險(xiǎn)高。2021/10/23 星期六37超說(shuō)明書(shū)使用普遍存在;衛(wèi)生行政部門(mén)默認(rèn),但不提倡;SFDA不支持;法律不承認(rèn)。2021/10/23 星期六38二)對(duì)病人基本病理生

16、理情況了解不夠循環(huán)系統(tǒng)病變; 消化系統(tǒng)疾病; 泌尿系統(tǒng)疾病; 特殊人群:老年人; 新生兒 兒童 孕婦授乳婦2021/10/23 星期六39二、臨床用藥不合理的現(xiàn)象一)、藥物不合理的配伍: 如理化配伍禁忌的藥物合用; 藥理作用機(jī)制相同的藥物配伍; 藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。2021/10/23 星期六40三)未強(qiáng)調(diào)給藥方案的科學(xué)合理 劑量 途徑 次數(shù) 療程2021/10/23 星期六41三)未強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦授乳婦 特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷2021/10/23 星期六42老年人用藥的特點(diǎn) 疾病的復(fù)雜性 合用的品種多 不良反應(yīng)較多 病情的

17、變化快2021/10/23 星期六43小兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 藥物酶系不成熟,血濃度偏高 腎發(fā)育不全,藥物排泄減少 胞外溶液量大,藥物消除慢 藥物與血漿蛋白的結(jié)合松,游離藥物2021/10/23 星期六44孕婦藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 血容積大,腎血流量大,分布容積大; 劑量宜增,對(duì)藥物毒性敏感; 藥物通過(guò)胎盤(pán),影響胎兒;2021/10/23 星期六45小結(jié):規(guī)范書(shū)寫(xiě)處方嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥注意藥品的禁忌癥注意用法用量的規(guī)范、準(zhǔn)確注意嬰幼兒、老年人、肝腎功能異常等特殊生理、病理情況下用藥2021/10/23 星期六46一、國(guó)家基本藥物分類- 抗微生物藥 青霉素類 頭孢菌素類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類其他類抗

18、病毒類2021/10/23 星期六47臨床使用抗生素的誤區(qū)抗生素抗菌藥物臨床抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重:抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染以廣譜抗菌藥對(duì)付常見(jiàn)感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理2021/10/23 星期六48附基本藥物目錄 抗微生物藥(一)青霉素類 青霉素 Benzylpenicillin 注射劑 苯唑西林 Oxacillin 注射劑 氨芐西林 Ampicillin 注射劑 哌拉西林 Piperacillin 注射劑 阿莫西林 Amoxicillin 口服常釋劑型 阿莫西林克拉維酸鉀口服常釋劑型2021/10/23 星期六49(二)頭孢菌素類 頭孢唑林 Cefazo

19、lin 注射劑 頭孢氨芐 Cefalexin 口服常釋劑型、顆粒劑 頭孢呋辛 Cefuroxime 口服常釋劑型、 注射劑 頭孢曲松 Ceftriaxone 注射劑2021/10/23 星期六50二、各類抗菌藥物的特點(diǎn)青霉素類:繁殖期殺菌劑 水溶性好,組織分布廣 毒低 對(duì)敏感菌感染療效肯定 價(jià)廉2021/10/23 星期六51青霉素在治療腦膜炎和流行性腦脊髓膜炎時(shí)可作為首選藥物與磺胺嘧啶聯(lián)用;氨芐西林次選藥。 氯霉素、紅霉素、四環(huán)素、磺胺等抑菌劑可干擾青霉素的殺菌活性,不宜聯(lián)合使用。2021/10/23 星期六52苯唑西林主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。對(duì)肺炎球菌、其它鏈球菌及對(duì)青霉素敏感

20、的葡萄球菌感染不宜采用本品,對(duì)中樞感染不宜使用。2021/10/23 星期六53氨芐西林廣普,對(duì)G+ 、G-均有作用,但不耐酶。對(duì)G+菌抗菌作用不及青霉素G,對(duì)G-菌的抗菌作用較磷霉素、四環(huán)素略強(qiáng),但不及慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素B。2021/10/23 星期六54哌拉西林 主要用于綠膿桿菌和各種敏感G-菌所致感染,也用于腸球菌和類桿菌所致的敗血癥、腹腔感染等。 與氨基糖苷類聯(lián)合用于粒細(xì)胞減少癥免疫缺陷患者的感染。2021/10/23 星期六55頭孢唑啉 對(duì)G+菌作用在第一代頭孢 菌中最強(qiáng)。頭孢羥氨芐 一般不用于嬰兒和新生兒。2021/10/23 星期六56一、青霉素類品 名耐酸耐酶抗G+菌

21、抗G-菌作用特點(diǎn)青霉素 抗菌譜窄:不產(chǎn)酶的G+球菌、螺旋體卞星青霉素 芐星青霉素為一長(zhǎng)效青霉素,吸收較慢,維持時(shí)間長(zhǎng),不能替代青霉素用于急性感染。苯唑西林 一般限用于產(chǎn)青霉素酶并對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌感染 氨芐西林 抗菌譜較廣,對(duì)耐酶菌無(wú)效,對(duì)流感桿菌作用稍強(qiáng) ,皮疹發(fā)生率高2021/10/23 星期六57一、青霉素類品 名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特點(diǎn)阿莫西林 抗菌譜較廣,口服吸收完全。殺菌作用更強(qiáng)更快 阿莫西林克拉維酸鉀加入酶抑制劑后提高對(duì)產(chǎn)酶菌的抗菌活性哌拉西林 口服不吸收-抗銅綠假單胞菌作用強(qiáng)阿洛西林 對(duì)腸桿菌科作用強(qiáng),對(duì)銅綠假單胞菌有良好作用2021/10/23 星期六58二、頭

22、孢菌素類分 代基本藥物抗菌活性作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)G+菌G-菌第一代頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定+ + 對(duì)葡萄菌屬效果好;腸球菌屬、MRS對(duì)其耐藥;有一定腎毒性第二代頭孢呋辛鈉、頭孢克洛+ +對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有作用;對(duì)銅綠假單胞菌和非發(fā)酵G-桿菌無(wú)效第三代頭孢曲松鈉、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑肟、頭孢克肟 + + G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的全身感染;病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染可作為經(jīng)驗(yàn)用藥;對(duì)球菌、厭氧菌作用不理想;頭孢哌酮可抗銅綠假單胞菌;頭孢哌酮可引起凝血酶減少2021/10/23 星期六59青霉素類和頭孢菌素類使用注意 一、皮試: 此類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過(guò)敏性休克。皮試

23、對(duì)預(yù)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)有重要作用,皮試陰性者不排除過(guò)敏反應(yīng)可能。有此類藥物過(guò)敏者不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。含有酶抑制劑的青霉素和頭孢菌素類最好以原液配制皮試液。 對(duì)青霉素過(guò)敏者(過(guò)敏性休克和皮疹)和過(guò)敏體質(zhì)者頭孢類慎用,用頭孢唑林代替所有的頭孢類抗菌藥物的皮試是不科學(xué)的。2021/10/23 星期六60青霉素類和頭孢菌素類使用注意二、溶媒和用藥次數(shù) 青霉素類和頭孢菌素類的適宜溶媒:嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)所指明溶媒溶解。 溶媒使用量要適宜:不宜過(guò)多,以免分解。 用藥次數(shù): 青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時(shí)間依賴性且半衰期較 短的藥物,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間有關(guān)。此類藥物除頭孢曲松可以每日一次用藥外,其他注射劑均需要每日2-

24、3次給藥,口服制劑每日34次空腹給藥(個(gè)別藥物除外)。2021/10/23 星期六61青霉素類和頭孢菌素類使用注意 對(duì)抗凝藥如華法林作用的影響 長(zhǎng)期用藥引起二重感染,特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物 注意一代頭孢的腎毒性,特別是和氨基糖苷類合用,腎毒性加大。 用藥要足量使用,用藥4872h評(píng)估療效。 頭孢曲松可影響乙醇的代謝,使血中乙醛濃度升高,出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng) 某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用,可減少青霉素的排泄,增加血藥濃度。 2021/10/23 星期六62氨基糖苷類使用注意 使用前需了解患者腎功能情況 不宜作為門(mén)診一線用藥,兒童和65歲以上人群一般不選用 試用期間定

25、期檢查尿常規(guī)、腎功能,注意聽(tīng)力變化。 療程不宜超過(guò)二周 為濃度依賴性藥物,在一定濃度范圍內(nèi)濃度愈高,抗菌活力愈強(qiáng)??擅咳找淮谓o藥。與具有肌肉松弛作用的藥物合用,可能出現(xiàn)肌肉軟弱、呼吸抑制2021/10/23 星期六63三、氨基糖苷類品 名作用特點(diǎn)不良反應(yīng)慶大霉素 對(duì)革蘭陰性桿菌作用強(qiáng);對(duì)革蘭陰性球菌作用差,對(duì)鏈球菌、厭氧菌細(xì)菌無(wú)效有耳、腎毒性;神經(jīng)肌肉阻滯作用阿米卡星 作用同上,細(xì)菌對(duì)之耐藥較少同上依替米星 對(duì)部分假單胞桿菌、不動(dòng)桿菌屬等具有一定抗菌活性對(duì)產(chǎn)生青霉素酶的部分葡萄球菌有一定抗菌活性耳毒性比其他氨基糖苷類抗菌藥品低2021/10/23 星期六64氨基糖甙類抗生素重要的常用抗生素 靜

26、止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h穩(wěn)定不需作過(guò)敏試驗(yàn)?zāi)外g化酶品種對(duì)耐藥菌有效不同程度的耳、腎毒性價(jià)格便宜2021/10/23 星期六65四、大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 作用特點(diǎn): 抗菌譜與青霉素類似,可作為青霉素的替代首選藥物;對(duì)非典型致病菌 如軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有強(qiáng)的抗菌作用。 使用注意: 紅霉素片是腸溶片,應(yīng)整片吞服; 靜脈滴注速度宜緩慢,應(yīng)大于1小時(shí),減少胃腸道反應(yīng); 紅霉素在酸性溶液中破壞降解,一般不應(yīng)與低Ph值的 葡萄糖輸液配伍。 2021/10/23 星期六66紅霉素與其他藥物的相互作用1. 與-內(nèi)酰胺類藥物合用,一般認(rèn)為可發(fā)生降效作用2. 可阻擾性

27、激素類的腸肝循環(huán),與口服避孕藥合用使之降效3. 與阿司匹林合用,兩者都有一定的耳毒性,可使毒性增強(qiáng),易致耳鳴、聽(tīng)力減弱4. 紅霉素是肝藥酶抑制劑,與卡馬西平、丙戊酸鈉、環(huán)孢素、洛伐他汀、咪達(dá)唑侖、三唑侖等藥合用,可使后者血藥濃度升高,毒性增強(qiáng)5. 與華法林合用增加出血的危險(xiǎn)2021/10/23 星期六67四、新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素 作用特點(diǎn):對(duì)陰性桿菌(淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌)的抗菌活性比紅霉素強(qiáng)48倍;對(duì)金黃色葡萄球菌抗菌作用比紅霉素強(qiáng)。本藥在肺、扁桃體及前列腺組織內(nèi)濃度高于最低抑菌濃度。對(duì)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體作用更強(qiáng); 使用注意: 該藥半衰期長(zhǎng)41h,作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),有抗菌藥物后效應(yīng)(P

28、AE)。一般連服3-5日停藥。因食物對(duì)其吸收有影響,宜在飯前1小時(shí)飯后2小時(shí)口服。呼吸道感染:首劑500mg,然后每日250mg再服4天。單純皮膚和皮膚附件感染,服用同上。2021/10/23 星期六68新大環(huán)內(nèi)酯克拉霉素:抗菌譜與阿奇霉素相同。作用特點(diǎn):口服吸收作用快,扁桃體內(nèi)濃度為血藥濃度的1倍,肺組織中的濃度為血藥濃度的5倍。本品特點(diǎn):具有酶抑制作用,與下列藥物聯(lián)合使用會(huì)引起其他血藥濃度升高:地高辛、氨茶堿等??诜皇苁澄镉绊?。2021/10/23 星期六69五、喹諾酮類藥 品作用特點(diǎn)諾氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星(第三代)共性是此類藥抗菌譜廣,對(duì)腸桿菌科。個(gè)別品種銅綠假單胞菌

29、、不動(dòng)桿菌等及MRSA具抗菌活性,可序貫治療。諾氟沙星、環(huán)丙沙星主要作用于革蘭陰性桿菌,對(duì)陽(yáng)性菌作用較弱,與青霉素合用有協(xié)同抗菌活性;適用于泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸道感染、胃腸道感染等。洛美沙星、左氧氟沙星對(duì)葡萄球菌屬抗菌活性是環(huán)丙的24倍;對(duì)革蘭陽(yáng)性及陰性菌均有作用。2021/10/23 星期六70左氧氟沙星特點(diǎn):1.等量本品口服或靜脈注射后的藥時(shí)曲線相似可相互轉(zhuǎn)換,減少靜脈療程采取序貫治療。2.除了用于治療非復(fù)雜性尿路感染應(yīng)用250mg外,對(duì)社區(qū)獲得性肺炎、上呼吸道感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染均可加大日劑量(500750mg)進(jìn)行有效治療。腎功能正常情況下成年患者劑量:1.口服500750mg

30、/d,每24小時(shí)口服一次。2.靜脈滴注500不少于60分鐘750mg,不少于90分鐘。這個(gè)很重要!2021/10/23 星期六71喹諾酮類藥物使用注意喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,因此: 一般 不應(yīng)作為術(shù)后預(yù)防感染用藥; 不將本類藥物作為局部外用藥; 滴注時(shí)間不少于1h,老人用藥要注意出現(xiàn)精神異常; 原則上不用于兒童(18歲以下);與茶堿、華法林、地高辛等藥物合用,會(huì)影響后者的血藥濃度2021/10/23 星期六72國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于修訂左氧氟沙星口服和注射劑說(shuō)明書(shū)的通知 國(guó)食藥監(jiān)注2012373號(hào)警告:在所有年齡組中,氟喹諾酮類藥物,可導(dǎo)致肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。在60歲以上老年患者

31、,或接受糖皮質(zhì)激素治療、接受器官移植的患者,此風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。光敏反應(yīng)2021/10/23 星期六73抗菌藥物的分布分布 主要全身分布。但下列部位特殊。骨:克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺:氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁:大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、 曲松; 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔:大多藥可入,除包裹積液或膿稠2021/10/23 星期六74六、其他類藥品作用特點(diǎn)注意事項(xiàng)克林霉素對(duì)葡萄球菌、肺炎鏈球菌等G+菌、厭氧菌等抗菌活性好;骨組織中濃度高大劑量快速靜脈滴注可引起血壓下降和心電圖變化,有神經(jīng)肌肉阻滯作用磷霉素抗菌譜較廣;與青霉素、頭孢菌素?zé)o交叉過(guò)敏;可與萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用治療M

32、RSA感染用于對(duì)內(nèi)酰胺類過(guò)敏者,可用于孕婦和哺乳婦女復(fù)方磺胺甲惡唑SMZ-TMP是治療肺孢菌病的首選藥物;可作為腦膜炎腦膜炎的預(yù)防用藥應(yīng)用時(shí)必須密切注意可能發(fā)生的皮疹等過(guò)敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)及肝腎等毒性反應(yīng),與口服降糖藥、抗凝藥有相互作用2021/10/23 星期六75抗菌藥物的排泄排泄 大部分抗菌藥物主要由腎排泄,部 分藥物由肝膽系統(tǒng)排泄。 腎排泄 青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品 種和氨基糖苷類等藥物主要自腎臟排泄。糞排泄 紅霉素、四環(huán)素、利福平等糞中濃度 可較高。2021/10/23 星期六76抗菌藥物的聯(lián)合用藥 -內(nèi)酰胺類 與 氨基糖苷類 合理 -內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類 不推薦,但 可與阿奇霉素

33、聯(lián)和用藥治療CAP 克林霉素與氨基糖苷類 不合理 青霉素類與青霉素類 不推薦(阿莫西林可與氟氯西林聯(lián)用) 青霉素類與頭孢菌素類 不推薦 抗菌藥物種類很多,聯(lián)合應(yīng)用是否合理最終以臨床效果判定2021/10/23 星期六77指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容 抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥(內(nèi)、外科) 針對(duì)病原菌選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安 全的品種 科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 特殊(生理、病理狀態(tài))人群的用藥2021/10/23 星期六78葡萄球菌感染的藥物選擇首選 可選不產(chǎn)酶青G 紅、林可、青V產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬(wàn)

34、古耐甲氧西林萬(wàn)古 阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷霉素 利福平(合用) 氟喹諾酮2021/10/23 星期六79抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 大腸桿菌 哌拉西林、慶大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 類、氟喹諾酮類大腸桿菌(尿路感染)諾氟沙星、頭孢氨芐 復(fù)方SMZ-TMP、其 他氟喹諾類腸桿菌屬(產(chǎn)氣、陰溝) 氨基糖甙類 三代頭孢菌素、氟 喹諾變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌素、氟 喹諾酮類2021/10/23 星期六80抗菌藥物的不良反應(yīng)毒性反應(yīng) 腎毒性;肝臟;血液系統(tǒng);胃腸道。 神經(jīng)精神系統(tǒng);如“青霉素腦病”

35、,氨基糖苷類對(duì)第8對(duì)腦神經(jīng)的損害,氨基糖苷類、多粘菌素類、林可霉素及四環(huán)素類偶可發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。 變態(tài)反應(yīng):過(guò)敏性休克;皮疹;藥物熱。二重感染; 細(xì)菌的耐藥性。2021/10/23 星期六81抗病毒類抗病毒藥在某種意義上說(shuō)只是病毒抑制劑(virustatic agentis),不能直接殺滅病毒和破壞病毒體,否則也會(huì)損傷宿主細(xì)胞??共《舅幍淖饔迷谟谝种撇《镜姆敝?使宿主免疫系統(tǒng)抵御病毒侵襲,修復(fù)被破壞的組織,或者緩解病情使之不出現(xiàn)臨床癥狀。至今,某些病毒性疾病如脊髓灰質(zhì)炎和狂犬病還沒(méi)有抗病毒治療藥,只能靠疫苗預(yù)防,一旦錯(cuò)過(guò)防疫期,后果十分嚴(yán)重。2021/10/23 星期六82臨床治療病

36、毒感染的策略抑制病毒復(fù)制的抗病毒藥增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的免疫調(diào)節(jié)劑針對(duì)臨床癥狀的止咳、鎮(zhèn)痛、解熱和消炎等治療藥防止繼發(fā)感染的抗感染藥預(yù)防病毒感染的疫苗及阻斷病毒傳播的消毒藥等。2021/10/23 星期六83抗病毒藥大分類一、抗非逆轉(zhuǎn)錄病毒藥:阿昔洛韋、利巴韋林二、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥:齊多夫定、拉米夫定等另外一種分類方法:抗DNA、抗RNA2021/10/23 星期六84常用抗病毒藥物的臨床應(yīng)用阿昔洛韋(Aciclovir,無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷,Zivirax)人工合成的嘌呤類抗病毒藥,抑制HSV的DNAP,對(duì)細(xì)胞的DNAP也有輕度抑制作用?!具m應(yīng)證】HSV-、HSV-、VZV、EBV、CMV治療,對(duì) HBV也有

37、作用。主要用于單純皰疹病毒感染 和免疫缺陷患者的水痘帶狀皰疹病毒感染 【劑 量】口服200mg,1次/4h或每日1g,分次給予;靜滴每次5mg/kg,緩慢滴注持續(xù)1h,1次/8h7天【不良反應(yīng)】一時(shí)性肌酐升高、皮疹、出汗、血尿、低血壓、頭痛、惡心等。不能與青霉素、丙磺舒、頭孢菌素合 用,以免增加毒性。2021/10/23 星期六85利巴韋林(病毒唑,Ribavirin, Virazole)【藥理作用】 本品為鳥(niǎo)苷類似物。進(jìn)入細(xì)胞后磷酸化為三氮唑核苷單磷酸,能競(jìng)爭(zhēng)性的抑制多種細(xì)胞酶,阻斷鳥(niǎo)苷單磷酸的合成,因而抑制多種RNA、DNA病毒的復(fù)制。其抗病毒譜較廣,體外對(duì)甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道

38、合胞病毒、麻疹病毒、乙型腦炎病毒、流行性出血熱病毒等均有抑制作用。 【臨床應(yīng)用】 作為氣霧劑用于幼兒呼吸道合胞病毒肺炎,但價(jià)貴,操作不便,并不實(shí)用,氣霧劑不推薦用于成人;本品靜滴或口服治療拉沙熱或流行性出血熱(具腎病綜合征或肺炎表現(xiàn)者);本品口服聯(lián)合干擾素a-2b可用于治療慢性丙型肝炎的治療。2021/10/23 星期六86神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋,該藥是一種強(qiáng)效的高選擇性的流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑。磷酸奧司他韋的作用機(jī)理是,競(jìng)爭(zhēng)性地與流感病毒神經(jīng)氨酸酶的活動(dòng)位點(diǎn)結(jié)合,通過(guò)干擾病毒從被感染的宿主細(xì)胞中釋放,從而減少甲型或乙型流感病毒的傳播。只有在可靠的流行病學(xué)資料顯示社區(qū)出現(xiàn)了流感病毒感染后才

39、考慮使用磷酸奧司他韋治療和預(yù)防流感。2021/10/23 星期六87奧司他韋流感的治療 在流感癥狀開(kāi)始的第一天或第二天(理想狀態(tài)為36小時(shí)內(nèi))就應(yīng)開(kāi)始治療。 劑量指導(dǎo) 成人和青少年 磷酸奧司他韋在成人和13歲以上青少年的推薦口服劑量是每次75毫克,每日2次,共5天。 磷酸奧司他韋用于與流感患者密切接觸后的流感預(yù)防時(shí)的推薦口服劑量為75毫克,每日1次,至少7天。同樣應(yīng)在密切接觸后2天內(nèi)開(kāi)始用藥。磷酸奧司他韋用于流感季節(jié)時(shí)預(yù)防流感的推薦劑量為75毫克,每日1次。2021/10/23 星期六88二、國(guó)家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕總稱:非甾體抗炎藥(NSAIDs)??寡鬃饔媒鉄嶙饔面?zhèn)痛作用NSAI

40、Ds的致命缺陷?消化性潰瘍2021/10/23 星期六89代表藥物介紹對(duì)乙酰氨基酚:無(wú)抗炎性;解熱優(yōu)于阿司匹林。阿司匹林:抑制血小板聚集、抗炎布洛芬雙氯芬酸鈉:抗炎解熱鎮(zhèn)痛作用明顯吲哚美辛2021/10/23 星期六90國(guó)家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕藥理作用 解熱鎮(zhèn)痛 :具有顯著的解熱鎮(zhèn)痛作用,能使發(fā)熱者的體溫降低到正常,而對(duì)體溫正常者一般無(wú)影響.其鎮(zhèn)痛作用對(duì)輕,中度體表疼痛,尤其是炎癥性疼痛有明顯療效.臨床常用于感冒發(fā)熱頭痛,偏頭痛,牙痛,神經(jīng)痛,關(guān)節(jié)痛,肌肉痛和痛經(jīng)等. 抗風(fēng)濕: 大劑量使用有明顯的抗炎,抗風(fēng)濕作用,能使急性風(fēng)濕熱患者在用藥后2448h內(nèi)臨床癥狀緩解,血沉下降,因此常作

41、診斷性用藥和治療;也能明顯減輕風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥和疼痛.2021/10/23 星期六91國(guó)家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng): 惡心、嘔吐、胃痛,消化性潰瘍和消 化道出血,飯后服用本藥可減輕胃腸道反應(yīng). 過(guò)敏反應(yīng): 少數(shù)患者可出現(xiàn)為蕁麻疹和血管神經(jīng)性水 腫等皮膚黏膜過(guò)敏反應(yīng).罕見(jiàn)過(guò)敏性休克和“aspirin哮 喘”,同類藥物之間存在有交叉過(guò)敏 凝血障礙: 本藥在一般劑量下長(zhǎng)期使用可抑制血小板聚集功能,使出血時(shí)間延長(zhǎng).大劑量可抑制肝臟合成凝血酶原. 水楊酸反應(yīng): 為本藥過(guò)量時(shí)出現(xiàn)的中毒反應(yīng),表現(xiàn)為頭痛,頭暈,耳鳴,視力障礙,出汗,精神恍惚,惡心,嘔吐等,甚至出現(xiàn)驚厥

42、和昏迷.應(yīng)靜脈滴注碳酸氫鈉堿化尿液,加快本藥從尿中排出. 其他: 血液系統(tǒng)、皮膚2021/10/23 星期六92國(guó)家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛藥物間相互作用要特別注意 兩種非甾體類藥物合用 與抗凝血藥、溶栓藥、其他可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低或胃腸潰瘍出血的藥物合用時(shí),有加重凝血障礙或引起出血、增加出血 與糖皮質(zhì)激素合用,增加胃潰瘍和出血的危險(xiǎn)性 與胰島素或口服降糖藥合用,增強(qiáng)降糖作用2021/10/23 星期六93國(guó)家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛藥物間相互作用要特別注意 與地高辛合用,升高地高辛的血藥濃度 與維拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、鋰鹽合用,減少排泄,血藥濃度升高,毒性增

43、加 與利尿劑合用,降低利尿和降壓作用;與氨苯蝶呤合用可致腎功能損害。 可引起水鈉潴留,影響降壓藥的作用2021/10/23 星期六94國(guó)家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛用藥注意點(diǎn) 同一種藥物由于用藥的目的不同,用藥的劑量和選擇的劑型可能不同。 解熱可小劑量服用,選用的劑型可以是速釋,宜選普通片、泡騰片、混懸劑、栓劑,避免選用腸溶和緩釋劑型。 一般有明確診斷的輕中度的鈍痛,可小劑量按需服用、但兩次給藥間隔至少要4小時(shí),選用緩釋劑型,服藥時(shí)間不宜超過(guò)一周;對(duì)診斷不明的疼痛,不能使用,以防延誤和掩蓋疾病。2021/10/23 星期六95國(guó)家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛用藥注意點(diǎn) 用于骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的

44、炎癥和疼痛治療,一般所需劑量較大(23倍),如選基本藥物目錄中的藥,只宜短時(shí)間間歇使用,長(zhǎng)期使用還是建議選擇對(duì)COX2選擇性高的抑制劑類藥物和控釋制劑藥 同類藥物,在解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎三方面的作用強(qiáng)度不一樣,適應(yīng)的人群不一樣,特別要注意對(duì)兒童使用的年齡限制,在臨床使用中應(yīng)有側(cè)重地選擇 如:小兒退熱,一般選用布洛芬,而不選用阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸等;緩解關(guān)節(jié)疼痛,可選用雙氯芬酸、消炎痛;老年人退熱宜小劑量,注意補(bǔ)充水分。2021/10/23 星期六96國(guó)家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛用藥注意點(diǎn) 用藥前要問(wèn)清伴隨疾病和伴隨用藥,特別是老年人用藥,對(duì)下列情況禁用: 1. 對(duì)非甾體類藥物過(guò)敏或高過(guò)敏體質(zhì)

45、 2. 有活動(dòng)性消化道潰瘍者 3. 有失血傾向者、凝血障礙者 4. 哮喘患者 5. 孕婦和哺乳婦女2021/10/23 星期六97國(guó)家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛用藥注意點(diǎn) 服藥期間不宜飲酒 為了減少對(duì)胃的刺激,可餐后服用,食物可減慢藥品的 吸收,但不影響總吸收量 復(fù)方感冒藥中常含有對(duì)乙酰氨基酚,注意重復(fù)用藥2021/10/23 星期六98國(guó)家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥痛風(fēng)的藥物治療:一、治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物:主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥(如雙氯芬酸)、促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素。二、促進(jìn)尿酸排泄的藥物:主要用于痛風(fēng)伴高尿酸血癥的治療。如水楊酸類藥物、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬龍、堿性藥物等。三、抑

46、制尿酸生成的藥物:別嘌呤醇2021/10/23 星期六99國(guó)家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥秋水仙堿的用法和用量: 在急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)初始量為12毫克,以后每小時(shí)0.5毫克,直到疼痛癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、腹瀉等胃腸道副作用。24小時(shí)內(nèi)治療總量不超過(guò)6毫克。并在48小時(shí)內(nèi)不許服用本藥如有胃腸疾病亦可使用靜脈給藥,2毫克溶于20毫升生理鹽水中,緩慢靜脈推注,24小時(shí)不超過(guò)4毫克。 2021/10/23 星期六100國(guó)家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥秋水仙堿的不良反應(yīng): 腹瀉是最常見(jiàn)的副作用; 惡心、嘔吐對(duì)于很多耐受性差的痛風(fēng)病患者容易發(fā)生; 肝損注意黃疸的發(fā)生也是常見(jiàn)的。大劑量使用可引起骨髓抑制、肝細(xì)胞破壞及神經(jīng)系統(tǒng)毒性

47、; 腎損害通常會(huì)發(fā)現(xiàn)尿液變黃,甚至血尿,蛋白尿; 脫發(fā)、皮膚過(guò)敏這些副作用也很常見(jiàn); 對(duì)于年老體弱、心血管及腸道疾患者、肝腎功能異常者應(yīng)慎用。 2021/10/23 星期六101國(guó)家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥別嘌呤醇作用特點(diǎn)如下: 別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物的作用不在腎臟,故腎臟有損害的痛風(fēng)患者仍可使用。 因其不增加尿酸的排泄,故對(duì)有痛風(fēng)結(jié)石的患者作用更佳。 別嘌呤醇對(duì)繼發(fā)性痛風(fēng)患者有特效。 別嘌呤醇有促進(jìn)丙磺舒對(duì)尿酸的排泄作用,二 者合用對(duì)結(jié)節(jié)腫縮小或消失效果加快。 2021/10/23 星期六102國(guó)家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥別嘌呤醇的不良反應(yīng): 常發(fā)生于用藥后數(shù)周,有發(fā)熱、皮疹、剝脫性皮炎,嚴(yán)重者可導(dǎo)致

48、肝腎功能衰竭。同時(shí),該藥還可抑制骨髓引起白細(xì)胞和血小板降低。研究還發(fā)現(xiàn),別嘌呤醇可降低肝臟微粒體藥物代謝的活性,減緩雙香豆素的代謝。因此,同時(shí)服用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血酶原。特別要注意此藥引發(fā)的嚴(yán)重皮膚粘膜損害的不良反應(yīng),一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)。 2021/10/23 星期六103國(guó)家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥別嘌呤用藥注意點(diǎn): 藥物相互作用很多,要特別注意如:與降糖藥合用、與鐵鹽合用、與華法林等抗凝劑合用、與ACEI和氨氯地平合用等等; 盡量避免與一些可以增加血清尿酸濃度的藥物合用,如呋塞米或噻嗪類利尿劑、氯胺酮等,一定要用注意調(diào)整抗痛風(fēng)藥的劑量; 用藥期間要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血尿酸; 痛風(fēng)

49、強(qiáng)調(diào)綜合治療:有效配合休息、飲食控制、多飲水 。2021/10/23 星期六104三、國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓藥利尿劑:呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶呤、復(fù)方阿米洛利、 吲達(dá)帕胺-受體阻滯劑:比索洛爾、美托洛爾CCB(鈣拮抗劑):非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑):依那普利葉酸、卡托普利、依那普利ARB(血管緊張素受體拮抗劑):纈沙坦-受體阻滯劑:哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明其他:硝普鈉、復(fù)方降壓制劑2021/10/23 星期六105國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓利尿劑 噻嗪類利尿劑價(jià)格便宜、療效肯定,是很有價(jià)值的降壓藥物

50、。 特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 在聯(lián)合用藥中,其它降壓藥單藥治療無(wú)效時(shí),加用利尿劑,療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。2021/10/23 星期六106國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓利尿劑不良反應(yīng): 低鉀血癥、陽(yáng)痿、肌肉痙攣、尿酸升高。 大劑量長(zhǎng)期使用時(shí): 胰島素抵抗:糖、脂質(zhì)代謝紊亂。 吲達(dá)帕胺沒(méi)有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng)2021/10/23 星期六107國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓利尿劑 注意事項(xiàng) 伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。 劑量宜小,不宜大,常

51、與其他藥物聯(lián)合應(yīng) 用。 定期檢測(cè)血鉀,鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果,如芹菜、香蕉、桔汁等。 孕婦禁用2021/10/23 星期六108國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑 阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物,是臨床上常用的降血壓藥物之一。臨床推薦美托洛爾,比索洛爾作為降血壓治療的首選用藥。 對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病,且無(wú)無(wú)心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者,以及60歲以上的老年患者,不推薦阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。2021/10/23 星期六109比索洛爾本品是高選擇性的1受體阻斷劑,對(duì)血管平滑肌的1受體有高親和力,對(duì)支氣管和調(diào)節(jié)代謝的2受體僅有很低的親和力。本

52、品不會(huì)影響呼吸道阻力2021/10/23 星期六110國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑受體阻滯劑對(duì)高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位: 交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會(huì)心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等); 妊娠高血壓(懷孕患者); 禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者; 快速性的心律失常(如心房顫動(dòng))、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后)、心力衰竭合并高血壓患者。2021/10/23 星期六111國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑不良反應(yīng) 疲勞、肢體寒冷,常見(jiàn)于非選擇性受

53、體阻滯劑。 糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。 少見(jiàn)的副作用:對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣,也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等。 相對(duì)罕見(jiàn)的副反應(yīng)包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)萎及性功能減退等。2021/10/23 星期六112國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑注意事項(xiàng): 用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),不用受體阻滯劑。 停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象,故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。 應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用,但若心率低于50次/分,應(yīng)減量或停藥。 哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用 心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重

54、的血脂紊亂患者慎用。 因影響胎盤(pán)關(guān)注新生兒、妊娠要慎用。2021/10/23 星期六113國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓鈣離子拮抗劑臨床應(yīng)用指征 適用于各種類型的高血壓患者 尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。 對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響。2021/10/23 星期六114國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓鈣離子拮抗劑不良反應(yīng) 二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過(guò)速,頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等,但長(zhǎng)效及控釋制劑的副作用輕微。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。2021/1

55、0/23 星期六115國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓鈣離子拮抗劑注意事項(xiàng) 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。2021/10/23 星期六116國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ACEI 臨床應(yīng)用的指征:可用于治療各級(jí)高血壓,尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚;2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu);4)糖尿病伴微量蛋白尿; ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn): 1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后;2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進(jìn)展;3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚;4)降低血壓的同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂

56、代謝。2021/10/23 星期六117國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ACEI不良反應(yīng) 最常見(jiàn)干咳。 其它副作用包括首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥,皮疹,少見(jiàn)味覺(jué)異常 嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。2021/10/23 星期六118國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ACEI注意事項(xiàng) 妊娠高血壓者禁用,因可致胎兒畸形; 腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄者禁用; 重度血容量減少;重度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄;縮窄性心包炎;重度充血性心衰;腎功不全(肌酐3 mg/dL)時(shí)慎用或禁用; 一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥,與噻嗪類利尿劑合用無(wú)需常規(guī)補(bǔ)鉀。2021/10/23

57、星期六119依那普利葉酸復(fù)合制劑:依那普利+葉酸。前者通過(guò)抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)而產(chǎn)生降壓作用。葉酸能夠促進(jìn)同型半光氨酸(hcy)甲基化過(guò)程,降低血漿同型半胱氨酸。Hcy的臨床意義Hcy在臨床上的應(yīng)用主要作為心血管疾病,尤其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗塞的危險(xiǎn)指標(biāo),它的濃度升高程度與疾病的危險(xiǎn)性成正比??茖W(xué)研究證實(shí)Hcy血癥與心血管疾病性密切相關(guān),Hcy濃度升高損傷冠狀動(dòng)脈及其它血管最終引起動(dòng)脈粥樣硬化及其他心血管疾病。維生素B6、B12及葉酸,通過(guò)參與hcy代謝,起調(diào)節(jié)與減少Hcy,由此降低心血管疾病的危險(xiǎn)性。用于治療伴有同型半光氨酸水平升高的高血壓2021/10/23 星期六120國(guó)家

58、基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ARB ARB是最新使用的一類降壓藥物,其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。注意事項(xiàng)見(jiàn)ACEI2021/10/23 星期六121纈沙坦強(qiáng)力特異性血管緊張素受體阻斷劑,它選擇性作用于AT1受體亞型,在使用本品之后,AT1受體封閉,達(dá)到降壓效果。單劑口服2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生降壓效果,46小時(shí)達(dá)高峰。優(yōu)勢(shì):突然停藥不反跳。與利尿劑合用增強(qiáng)降壓效果。2021/10/23 星期六122抗高血壓藥物治療策略 根據(jù)高血壓危險(xiǎn)因素分層,決定治療策略 降壓治療應(yīng)逐漸開(kāi)始,在數(shù)周內(nèi)(24周)逐漸達(dá)到目標(biāo)血壓; 盡早開(kāi)始聯(lián)合治療,大部分高血壓患者,尤其是老年患者,需要聯(lián)合

59、用藥使血壓達(dá)標(biāo),推薦使用復(fù)合制劑 如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg以上,應(yīng)考慮選用2種降壓藥為起始用藥,其中一種通常為噻嗪類利尿劑 推薦使用每天服用一次的長(zhǎng)效藥物或療效持續(xù)24小時(shí)的制劑,達(dá)到24h平穩(wěn)降壓 使用指南推薦的強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物 考慮降壓的同時(shí),還應(yīng)考慮對(duì)心腦血管、腎的保護(hù)作用2021/10/23 星期六123高血壓治療中的聯(lián)合用藥問(wèn)題 單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機(jī)制 而增加單藥劑量,雖可稍稍增加控制率,但往往使副作用大幅度升高 因此提出:小劑量聯(lián)合治療原則2021/10/23 星期六124不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合利尿劑ARBCCBACE I-受體阻滯劑-受體阻滯劑:表達(dá)

60、最合理的聯(lián)合實(shí)線表示肯定合理的聯(lián)合2021/10/23 星期六125不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)發(fā)布聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見(jiàn)書(shū) ACEI/利尿劑:復(fù)方卡托普利 ARB/利尿劑:氯沙坦鉀氫氯噻嗪 ACEI/CCB:貝那普利/氨絡(luò)地平 ARB/CCB:纈沙坦、氨氯地平2021/10/23 星期六126國(guó)家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓硝普鈉強(qiáng)力速效血管擴(kuò)張劑,能直接松弛小動(dòng)脈、靜脈平滑肌。適應(yīng)癥:高血壓急癥、急性心力衰竭、急性肺水腫使用注意事項(xiàng): 不可靜脈注射,應(yīng)緩慢滴注或使用微量輸液泵 用藥期間要做心電監(jiān)護(hù),使用時(shí)應(yīng)小劑量初步遞增,根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整 靜脈滴

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