燒傷科護理的常規(guī)

1、外科一般護理常規(guī)1、熱情接待病人，安置病床，保持病房清潔、整齊及適宜的溫濕 度。2、測T.PR.BP、體重，做好入院介紹，通知主管（值班）醫(yī)生。3、及時采集病史，評估病人，按要求規(guī)范書寫護理記錄。4、一般病人每日測T.PR兩次，每周測體重1次，每天記錄大便次 數(shù)，如有異常，通知醫(yī)生，予以處理；危重病人及大手術體溫超過 38C,每天測丁衛(wèi)日四次，如體溫超過39C,應予以物理或遵醫(yī)囑 藥物降溫，半小時再測T,做好記錄。5、評估自理能力，填寫自理能力評估表，依據(jù)病情及患者自理能 力做好病人生活護理。6、危重病人做好口腔和皮膚護理，安全管理，防止護理并發(fā)癥的 發(fā)生。7、做好術前各項準備工作。燒傷科一般

2、護理常規(guī)1、立即將病人送清創(chuàng)室，評估傷情，了解致傷原因，傷口處理經(jīng)過、 尿量、轉(zhuǎn)運過程，準備清創(chuàng)器械滅菌物品，配合醫(yī)生對病人進行早期 處理、清創(chuàng)。2、根據(jù)燒傷病人的病情安排病床，準備床單位。3、病室需有消毒、隔離設施，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，室溫 維持在 28C32C。4、了解燒傷的原因、面積、面部和深度等，對有面、頸深度燒傷者應 備氧氣和氣管切開包，觀察呼吸情況，必要時配合醫(yī)生氣管切開術。5、大面積燒傷或危重病人應立即建立靜脈通路。穿刺困難者立即準備 配合醫(yī)生深靜脈置管術，同時抽血標本送生化常規(guī)和配血，留置尿管。6、在病情穩(wěn)定情況下，清潔健康皮膚，修剪指甲，頭面部燒傷剃除毛 發(fā)。7、嚴

3、格執(zhí)行消毒隔離制度，進出病室需換鞋，流水洗手。病室內(nèi)每日 進行消毒。向病員和陪護做好宣傳工作，禁止探視。8、講解胃腸道營養(yǎng)的重要性，根據(jù)病情早期進食及高蛋白、高熱量、 多維生素、易消化的食物。9、心理護理：了解病人的思想情緒變化，掌握病人的心理狀態(tài)，在燒 傷早期護理人員要根據(jù)受傷后具體情況給予心理疏導，消除其顧慮， 同時做好家屬的思想工作，讓其協(xié)助護理人員共同做好病人的思想工 作。在燒傷回復期護理人員要注意病員之間的談話，誘導病員多作樂 觀積極的談論，鼓勵其加強功能鍛煉，幫助致殘病人樹立戰(zhàn)勝傷殘的 信心。燒傷休克期護理常規(guī)1、評估患者，合理安置病人，必要時床邊備好急救藥品和物品如： 氧氣、負壓

4、吸引器、監(jiān)護儀、氣管切開包、深靜脈置管包等；2、密切監(jiān)測生命體征，休克期內(nèi)每一小時測體溫、脈搏、呼吸、血 壓1次，根據(jù)病情應隨時增加測試次數(shù)，熟悉燒傷休克期臨床表 現(xiàn)，并準確記錄病情變化，異常及時報告醫(yī)生；3、熟悉抗休克的補液知識，掌握補液方法，注意補液的質(zhì)、量和速 度；4、輸液是防治燒傷休克的最有效措施，應迅速建立靜脈通路，妥善 固定，保持靜脈管路通暢，躁動患者要做好約束，保證準確無誤 的完成補液計劃；5、尿的監(jiān)測 留置尿管，保持尿管通暢，觀察尿液的性質(zhì)、量， 發(fā)生少尿、無尿，應先檢查尿管是否阻塞、脫出等，排除導尿管 因素，再報告醫(yī)生，記每小時尿量，必要時觀察每15分鐘或30 分鐘的尿量，成

5、人尿量不少于30ml/小時，小兒每kg體重不少 于1ml/每小時，成人有血紅蛋白尿者不少50-100ml/每小時，尿 的PH值維持在7左右；6、嚴密觀察病情，熟悉有效循環(huán)血容量不足性休克的癥狀，不可無 原則地滿足病員口渴飲水要求；7、注意保暖，夏季室溫維持2628度，冬季2832度為宜；8、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，保持床單位清潔干燥，做好創(chuàng)面護理， 取休克臥位，病情允許，每2小時翻身一次，抬高患肢；9、因燒傷的特殊性（48-72小時為休克期），從病人傷后第一各24 小時按每八小時一小計，24小時一總計，詳細記錄出入量和病 情變化。10、健康宣教（1）向家屬及患者解釋燒傷后48-72小時為休克期，

6、體液滲出多， 水腫嚴重，休克期主要是輸液補充血容量，監(jiān)測生命體征及尿量，讓 家屬心中有數(shù)，以取得合作；（2）向家屬及患者說明休克期雖然口渴，但必須禁大量飲水，以取得 家屬及患者的理解，必要時少量多次口服燒傷飲料，若過多、過急可 誘發(fā)嘔吐等不良反應。嚴重燒傷感染期（回吸收期）的護理常規(guī)1、責任護士對感染期患者的全身癥狀及創(chuàng)面變化要嚴密觀察并詳 細記錄；2、觀察體溫變化，弛張或稽留熱型或體溫36以下者提示有可能 感染及時報告醫(yī)生。高熱者先予物理降溫，無效再遵醫(yī)囑用藥物降 溫，體溫36以下者給予保暖。3、觀察脈搏、心率、呼吸的變化，注意節(jié)律、頻率。脈搏增快在 130次/分以上，注意是否有感染存在，特

7、別出現(xiàn)脈搏和體溫分離現(xiàn) 象時，提示有嚴重感染可能病情危重，及時報告醫(yī)生。4、觀察呼吸變化，注意頻率、深度。凡在病程中出現(xiàn)不明原因呼 吸困難，表示有創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥可能，及時報告醫(yī)生。5、嚴密觀察創(chuàng)面的色澤、滲液、氣味、水腫、疼痛等情況，隨時 記錄并報告醫(yī)生協(xié)同處理。6、鼓勵病人多進食，少食多餐，給予高蛋白、高熱量、多維生素 消化食物。密切觀察胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便血 等，必要時禁食，必要時留取標本，并通知醫(yī)生及時處理。7、密切觀察精神癥狀。躁動者注意安全，防止墜床。8、做好基礎護理，保持床單位清潔干燥。協(xié)助定時翻身，預防壓 瘡發(fā)生。9、保證各種導管通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)

8、醫(yī)囑合理使用抗 菌素，控制感染。10、床邊進行嚴格的消毒、隔離，以免交叉感染。包扎創(chuàng)面的護理1、注意包扎肢體的功能位及注意觀察肢端的血液循環(huán)，當包扎過緊 會出現(xiàn)肢端發(fā)涼、青紫，麻木或劇痛等癥狀，應及時報告醫(yī)生處 理；2、抬高患肢，減輕水腫，經(jīng)常變換受壓部位，防止創(chuàng)面受壓，潮濕；3、保持敷料清潔干燥，防止污染，敷料滲液多時應及時添加外敷料 或及時更換，大腿根部內(nèi)側敷料應注意勿被大小便污染，可用消 毒衛(wèi)生紙或凡士林油紗布保護；4、患者出現(xiàn)高熱、疼痛加劇、包扎部位有異味時，應通知醫(yī)生及時 檢查；5、炎熱季節(jié)，注意室內(nèi)通風。特殊部位燒傷護理常規(guī)一、頭面部燒傷1、剃凈燒傷部位及其周圍的頭發(fā)，使之不與滲出

9、物粘著。保持創(chuàng)面清 潔、干燥。2、燒傷部位應避免長期受壓，特別是枕后，要定時改變頭部位置，避 免因頭部水腫，長時間受壓而產(chǎn)生褥瘡。3、嚴密觀察神志、生命體征及有無聲音嘶啞，合并吸入性損傷的患 者，應注意呼吸道通暢，備氧氣、氣管切開包等急救物品。4、在生命體征穩(wěn)定的情況下可采用抬高床頭或半坐臥位，以利水腫消 退。5、有頸部燒傷時，頸部應予以過伸位，充分暴露頸部創(chuàng)面。二、眼的護理1、經(jīng)常清除眼周圍創(chuàng)面的滲出物及眼分泌物，按醫(yī)囑正確使用各種抗 生素眼藥水、眼藥膏，防止感染。2、眼瞼燒傷水腫嚴重使眼瞼外翻者，應予以保護，可用抗生素眼膏或 生理鹽水濕紗布覆蓋保護。3、眼瞼水腫明顯，視物不清者做好預防跌倒

10、/墜床的護理措施。三、夕卜耳的護理1、避免外耳受壓：仰臥時腦后用小枕頭，使耳廓懸空。側臥時睡在有 孔的枕頭上或枕在耳廓上部。2、保持外耳創(chuàng)面清潔干燥，及時用無菌干棉簽清除積聚在耳廓內(nèi)的分 泌物。3、夕卜耳道燒傷時要保持外耳道引流通暢，每日可先用3%過氧化氫溶 液滴耳。四、口鼻腔護理1、保持鼻腔清潔通暢，去除鼻腔塵埃和痂皮，應及時用棉簽吸凈分泌 物。2、鼻粘膜可涂石蠟油，防止干燥或分泌物粘結阻塞。3、由于早期水腫可使上下唇外翻魚口狀，伴有口腔黏膜燒傷，要保持 唇周局部創(chuàng)面干燥及口唇濕潤（用冷開水棉球濕潤），及時拭去分泌 物及脫落黏膜，進餐宜用小湯匙防止損傷唇周創(chuàng)面及食物殘渣污染創(chuàng) 面。每次進食后

11、需行口腔清潔。4、經(jīng)常觀察口腔黏膜的情況，有潰瘍、真菌生長時遵醫(yī)囑可局部涂藥 或作口腔噴霧。5、飲食以軟食為主，給流質(zhì)或飲水時用吸管。手部燒傷的護理常規(guī)1、抬高患肢超過心臟平面，以利消腫和減輕疼痛。2、保持手的功能位，防止腕下垂或戶口痙攣。3、經(jīng)常觀察指端的血液循環(huán)和指溫。4、手指創(chuàng)面基本愈合后，鼓勵和指導病員早期進行功能鍛煉。會陰部燒傷的護理常規(guī)1、雙下肢外展，暴露會陰部創(chuàng)面。2、便器應清潔、干燥，每次大便后用溫開水洗凈肛周。3、女病人仰臥排尿時在恥骨聯(lián)合處蓋上無菌紗布，使尿液流入便器內(nèi)， 小便后及時更換。4、陰莖燒傷的病員應用無菌尿瓶、塑料袋或留置導尿管。電擊傷護理常規(guī)1、休克期護理觀察同

12、一般燒傷。對嚴重電擊傷患者，休克期尿量 要求每小時大于80ml，并嚴密觀察肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿，發(fā)現(xiàn)尿 量、尿色異常應及時通知醫(yī)師處理，避免引起急性腎功能衰竭。2、嚴密觀察電擊傷后繼發(fā)性出血（多發(fā)生在傷后2-3周）:（1）床邊和治療室備專用止血帶。（2）加強巡回，特別是在患者用力、哭叫、屏氣時容易出血，夜 間患者入睡后更應嚴密觀察。(3 )電擊傷肢體必須制動，搬動患者時要平行移動，防止因夕卜力引起的出血。(4 )出現(xiàn)大出血，立即通知醫(yī)師，根據(jù)出血部位及時給予正確緊急止血。3、嚴密觀察受傷肢體遠端的血液循環(huán)，并抬高患肢。如肢端冷、 紫紺、充盈差及腫脹嚴重時，應通知醫(yī)師早期行焦痂和筋膜切開術。4

13、、電擊傷患者都有不同程度的傷殘，要做好患者的心理護理，鼓勵患 者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。小兒燒傷護理常規(guī)1、護理人員應熱情耐心，對較大病兒盡量講明道理，消除恐懼， 配合治療?？摁[、煩躁不安者必要時適量應用鎮(zhèn)靜劑，四肢使用約 束帶固定。2、注意大小便的護理，防止污染創(chuàng)面。3、加強營養(yǎng)、注意保暖、避免受驚、防止肺部感染。4、小兒服藥困難，一般采用注射。小兒靜脈不顯露，對每一根靜 脈要妥善保護，以保證治療需要。5、小兒易哭鬧而影響頭面部創(chuàng)面的愈合，應加強眼耳口鼻護理， 定時更換體位及頭部位置，以免枕后壓瘡的發(fā)生。6、做好正常皮膚的清潔護理，保持床單位的清潔干燥。7、勤修指甲，防止抓破創(chuàng)面。吸入性損傷護理

14、常規(guī)1、嚴密觀察，防止窒息：輕度的呼吸道燒傷，保持呼吸道通暢，保 持鼻腔，口腔清潔，及時清潔或吸出口、鼻腔內(nèi)的分泌物，中、重度 呼吸道燒傷的患者，需做氣管切開術。對未行氣管切開術的患者要密 切觀察其是否呼吸費力、急促、聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀， 及時報告醫(yī)生，要做到一準備二觀察三切開。2、床頭抬高15-3 0度以減輕頭面部水腫。3、做好患者的心理護理：減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4、鼓勵咳嗽、深呼吸及幫助翻身：鼓勵患者咳嗽和深呼吸，它是治療 呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助患者改變臥位，左右側臥、臥 翻身床的患者，在翻身俯臥時，扣拍背部，作體位引流。5、給氧：一般可用鼻導管或面

15、罩給氧，每分鐘流量為2-3L。遵醫(yī)囑 進行霧化吸入以減輕呼吸道干燥刺激，促進呼吸道分泌物的排出。6、在吸入性呼吸道損傷后的314天，為壞死黏膜脫落階段，當發(fā) 生脫落物堵塞呼吸道引起窒息時，應立即行氣管內(nèi)沖洗吸引。氣管切開護理常規(guī)準備好氣管切開護理盤置于床旁桌上，用物每天消毒更換，吸痰時 執(zhí)行無菌操作規(guī)程。保持呼吸道通暢，氣管內(nèi)分泌物及時吸凈，痰液黏稠時在患者吸氣 時用無菌注射器取下針頭滴入生理鹽水2-5ml沖洗氣道，刺激咳嗽， 使壞死的黏膜與分泌物松動，從而易于吸出。每次吸引不超過15秒。3 .指導有效咳嗽，定時翻身拍背。4、吸口鼻導管與氣管內(nèi)導管不能交叉使用，每吸一次必須更換導管， 當導管觸

16、及套管周圍創(chuàng)面時應及時更換。5、氣管切開傷口襯墊的紗布，保持清潔干燥，每班至少更換一次，如 有滲液或痰液污染需及時更換。6、保持套管口清潔，禁用棉簽擦拭，外套管口蓋生理鹽水紗布1-2層。7、經(jīng)常保持內(nèi)套管清潔通暢，金屬內(nèi)套管每4小時清洗消毒一次（一 次性除外）。8、按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥。9、系結套管的系帶松緊要適宜，應根據(jù)病員頸部水腫程度及其消退情 況調(diào)節(jié)松緊度，以松緊一指為宜，防止套管脫出。10、傷后3-14天是氣管內(nèi)壞死黏膜脫落時期，要隨時吸出脫落壞死 黏膜及分泌物，防止氣道阻塞。植皮手術的護理常規(guī)一、術前準備：1、做好病人思想工作，解除顧慮及恐懼，盡可能使病人手術前一 夜休

17、息好。2、術前遵醫(yī)囑備血，告知目的3、詳細了解切痂范圍及供皮部位，用肥皂，溫水擦洗、清潔切痂 周圍皮膚。4、術前一日更需要密切觀察病情變化，尤其是呼吸，神志等生命 體征的變化，如有異常及時報告醫(yī)師。5、供皮區(qū)的準備：術晨須剃去供皮區(qū)及受皮區(qū)周圍毛發(fā)，用溫水再次清潔供皮區(qū)。 操作時注意切勿損傷皮膚。頭皮做為供皮區(qū)時，需用剃刀刮除毛發(fā)，用肥皂清水洗凈，如 反復供皮的頭皮做為供皮區(qū)時，手術后3-4天后用無菌石蠟油浸濕后， 輕輕揭去痂皮。瘢痕部位手術皮膚準備 瘢痕凹凸不平處術前2天可用棉簽清 除污垢。二、手術后的護理1、了解手術全過程，與手術室人員做好交接工作。做好麻醉術后 護理。2、密切觀察病人術后

18、微細的病情變化，做好詳細記錄。3、肢體供皮區(qū)采用包扎法，如有滲出、疼痛劇烈者應及時檢查。4、嚴密觀察供皮區(qū)有無滲液滲血，外敷料有明顯滲血用無菌紗布 加壓包扎。5、嚴密觀察切削痂的肢體末梢血運，肢體應抬高制動，防止皮片 移位，避免受壓，軀干部焦痂切除者，注意有無因包扎過緊而影響呼 吸。6、不可在切痂肢體上測血壓或扎止血帶，盡量不在切痂肢體遠端 尋找淺靜脈，建立輸液通路。7、健康教育 創(chuàng)面愈合后在活動鍛煉過程中會反復出現(xiàn)小水泡，破潰 后易感染，保持創(chuàng)面清潔，必要時予以換藥，告訴病人功能鍛煉后出 現(xiàn)水泡是正常反應，不應停止鍛煉而失去有利時機。燒傷整復手術護理常規(guī)（一）術前護理：1、了解病人的病情及對

19、手術的要求，根據(jù)具體情況配合醫(yī)生制定手術治療計劃，做好病人及家屬的解釋工作。2、整復手術前一天洗澡，疤痕隱窩處用棉簽沾肥皂擦去其中污垢， 再用清水刷洗干凈。3、手足整復手術前修剪指甲，在手術日晨用溫水再浸泡半小時。4、整復手術的皮膚準備范圍應擴大至切口四周外1015厘米。余同植皮術前護理。5、肛周、會陰部手術前三天無渣流質(zhì)飲食。6、根據(jù)手術要求，指導術前交腿皮瓣的訓練，床上排便訓練。（二）術后護理：1、護理人員要了解手術及麻醉方式，并嚴密觀察脈搏、血壓、呼 吸并做好記錄。2、經(jīng)常觀察包扎敷料有無滲血，觀察患肢末梢血運情況及皮管或 皮瓣的血運情況，抬高患肢并制動，與主管醫(yī)生溝通，注意體位擺 放、

20、姿勢固定，防止皮瓣牽拉、受壓、扭曲和減輕張力。3、避免在患側測血壓。4、飲食：口周、頸部手術后，給予流質(zhì)飲食710天。肛周、會陰 部手術后給無渣流質(zhì)，最好在拆線后再排大便，以免污染傷口，必要 時遵醫(yī)囑口服適量阿片酊。一般患者鼓勵進食，加強營養(yǎng)。5、術后45天出現(xiàn)體溫上升，局部疼痛加劇，腫脹明顯，敷料有滲 出、異味，提示有可能感染、靜脈回流受阻、或血栓形成，及時報告 醫(yī)生檢查處理。6、受皮區(qū)要制動，下肢植皮的病員特別是膝部手術病人應臥床休息。710 天。7、患指關節(jié)克氏針固定者要防止鋼針回縮或脫出，每天用75%酒精 或碘伏消毒2次，鋼針固定期間嚴禁下水浸泡。一般固定34周左 右。8、皮管成型手后一般需要34周左右才能斷蒂，肢體固定時間較長，常引起關節(jié)功能性僵硬可給予熱敷、按摩。VSD負壓封閉引流術后護理常規(guī)1、護理人員術前給予心理疏導，并向患者解釋VSD的原理及使用 方法、