心血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理(第4版)課件

1、心、腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理教學(xué)目的與要求了解心、腦血管疾病的社區(qū)管理及家庭保健、康復(fù)醫(yī)療和周期性健康檢查；熟悉心、腦血管疾病的流行病學(xué)特征、病人教育和全科醫(yī)師的職責(zé)；掌握心、腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素、三級預(yù)防。本章重點(diǎn)是心、腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素、三級預(yù)防。本章難點(diǎn)是心、腦血管疾病的病人教育。 第一節(jié) 心、腦血管疾病是人類健康的主要威脅疾病(2004/2013年）2013年占死亡總數(shù)的%2004年占死亡總數(shù)的%1冠心病12.912.22中風(fēng)和其它腦血管疾病11.49.73下呼吸道感染5.97.14圍產(chǎn)期疾病/慢性阻塞性肺病5.45.45慢性阻塞性肺病/腹瀉3.55.16腹瀉病/艾滋病2.9

2、3.77艾滋病/氣管、支氣管、肺部癌癥2.73.58結(jié)核/糖尿病2.62.59氣管、支氣管、肺部癌癥/道路交通事故2.32.310道路交通事故/早產(chǎn)2.22.2預(yù)計(jì)2020年全球死亡數(shù)冠心?。?30萬 1100萬（上升74.6%）腦卒中：440萬 770萬（上升75%） 致殘 100萬一.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征世界各國差別 ： 西方發(fā)病較高：芬蘭 匈牙利 保加利亞 美 國 發(fā)病較低：瑞典 荷蘭 瑞士 加拿大 東方 發(fā)病較高:日本 中國 發(fā)病較低:泰國 印尼(一)、地區(qū)分布中國發(fā)病的流行趨勢北方高于南方城市高于農(nóng)村漢族高于少數(shù)民族(二)、季節(jié)分布冬季夏季冠心病 122月 頻發(fā) 1月 高峰腦卒

3、中 一年四季均可發(fā)病(三)、人群分布冠心病腦卒中年齡男40歲，每增加10歲上升1倍，女發(fā)病晚10年，絕經(jīng)后接近男性隨年齡增加，患病率、死亡率升高性別50歲前男：女=7：160歲后男女男女二.心腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素（一）高血壓 Hypertension 高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素之一并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素研究資料表明： SBP每10mmHg_冠心病危險(xiǎn)性28% DBP每5mmHg_冠心病危險(xiǎn)性24 SBP每10mmHg_腦卒中危險(xiǎn)性54 流行病學(xué)研究證明：當(dāng)血壓偏高水平或正常高值時(shí)，冠心病、腦卒中

4、的發(fā)病率、及相對危險(xiǎn)度已顯著增高2005年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓：14090 1級高血壓（輕度）1401599099 2級高血壓（中度）160179100109 3級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140體重的25% 女體重的30%體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2BMI（kg/m2）體重過低 18.5正常 18.523.9超重 24.027.9肥胖 28.0腰圍 診斷向心性肥胖的指標(biāo) 大于分界點(diǎn)，考慮向心性肥胖性別分界點(diǎn)（cm）男性90女性8

5、5肥胖者攝入熱量過多體力活動(dòng)減少體重膽固醇胰島素抵抗,血糖血壓動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán)冠心病心肌梗死前瞻性研究資料表明向心性肥胖(腹部肥胖)較周圍性肥胖有較大的危險(xiǎn)性脂肪分布指數(shù)(WHR)（腰臀比）與高血壓、總膽固醇等冠心病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)男性0.90，女性0.85為異常腰圍測量方法：受檢者身體直立。腹部放松，兩臂自然下垂，雙足并攏。測量者立于受檢者正前方，以腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測量點(diǎn)，用皮尺輕貼皮膚，經(jīng)雙側(cè)測量點(diǎn)，勿壓入軟組織，在平靜呼氣時(shí)讀數(shù)。 肋弓下緣骼嵴腹部中線宰相肚里能撐船好命？?。┐x綜合癥個(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象糖尿病或

6、糖調(diào)節(jié)受損高血壓血脂紊亂全身或腹部肥胖高胰島素血癥伴胰島素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血癥高纖溶酶原激活抑制物具備以下4 項(xiàng)組成成分中的3 項(xiàng)或全部者可診斷代謝綜合癥1.超重和(或)肥胖 BMI25.02.高血糖 FPG6.1 mmol/L(110 mg/dl) 及（或）2HPG7.8 mmol/L(140 mg/dl), 及（或）已確認(rèn)為糖尿病并治療者3.高血壓 SBP/DBP140/90mmHg, 及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者4.血脂紊亂 空腹血TG17 mmol/L(150 mg/dl) ,及（或）空腹血HDL-C 男性0.9 mmol/L(35 mg/dl),女性1.0 mmol/L(39

7、 mg/dl)摘自中華糖尿病雜志2004 年第12 卷第3 期（七）其他因素 Other Factors遺傳 有家族史占4060體力活動(dòng)不足不良生活方式 高鹽飲食 高脂飲食 酗酒第二節(jié) 心腦血管疾病患者的全科醫(yī)學(xué)照顧一、社區(qū)管理及家庭保健高血壓、腦卒中、缺血性心臟病列入社區(qū)慢性病管理，全科醫(yī)生提供以個(gè)人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合性醫(yī)療保健，方便就醫(yī)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。二.心腦血管疾病的三級預(yù)防（一）一級預(yù)防 Primary Prevention發(fā)病前預(yù)防，以無病防病健康促進(jìn)為主要手段 1. 合理飲食 （1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食 低脂脂肪總熱量30 低膽固醇膽固醇300

8、mg/日 （2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量 每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)250毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克35歲，首診應(yīng)測量血壓 （3）高血壓高危人群：1次/半年 （4）高血壓者：經(jīng)常測高血壓高危人群 具有下列一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，均可列為高危人群：有高血壓病家族史者；體重指數(shù)25或體重（kg）1.1（身高（CM）-105）的超重肥胖者，包括少年兒童；攝鹽量10g/d者；飲高度白酒100g/d，且飲酒4次/周者；血壓值偏高：SBP17.3318.53kPa和/或DBP11.3311.87

9、kPa者吸煙量20支/d，超過一年者；經(jīng)常接觸噪聲、緊張度高、情緒不穩(wěn)定者；連續(xù)口服避孕藥物一年以上者； 少運(yùn)動(dòng)者。不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至130/85或120/80mmHg腦卒中： 1、既往有腦血管史者血壓140/90mmHg 2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160180/90-105mmHg 急性腦出血，血壓維持在150160/90-100mmHg (一旦病情穩(wěn)定血壓控制在140/90mmHg)血脂篩檢對象： （1）20歲以上成年人：1次/5年 （2）40歲男性，絕

10、經(jīng)后女性，有冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次 （3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：每36月測1次3. 血糖篩檢對象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動(dòng)脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異?；蚍磸?fù)小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史心血管健康“手機(jī)號碼”140-6-543-0-268第一、高壓不能超過140毫米汞柱。理想血壓是高壓低于120毫米汞柱，低壓低于80毫米汞柱。高壓140毫米汞柱是輕度高血壓高壓的起點(diǎn)，一定不能超過這個(gè)值。（記住數(shù)字140）第二、空腹血糖值不超過6。糖尿病絕不是“不吃糖”那么簡單，它是誘發(fā)全身并發(fā)癥的重要因素，被稱為“百病之源”。建議空腹血糖

11、一定要保持在6毫摩爾/升以下。（記住數(shù)字6）第三、總膽固醇值不能超過5。不具有家族史、肥胖等危險(xiǎn)因素的人總膽固醇值應(yīng)降到5以下，有糖尿病或者有冠心病者，二者居其一的要降到4以下；而同時(shí)有這兩種疾病的，則應(yīng)降到3以下。 （記住數(shù)字543） 第四、“0”戒煙。無論何時(shí)，煙草都是人們健康的大害，徹底戒煙該成為所有人的“座右銘”。（記住數(shù)字0） 第五、控制腰圍。所謂“人與腰帶同壽”，就是說要長壽，得時(shí)刻關(guān)注自己的腰圍，女的最粗不能超過2尺6寸，男的須在2尺8寸以下。這是因?yàn)檠鼑梢泽w現(xiàn)出內(nèi)臟脂肪堆積的情況，腰越粗，對心臟的危害就越大。（記住數(shù)字268）（三）三級預(yù)防 Tertiary Preventi

12、on臨床預(yù)防，發(fā)病后期預(yù)防 指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復(fù)，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量三級預(yù)防的內(nèi)容采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時(shí),提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復(fù)治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復(fù)其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加重第三節(jié) 心腦血管疾病防治中全科醫(yī)師的職責(zé)?？浦委熐暗墓ぷ鲗？浦委熀蟮墓ぷ??？浦委熐暗墓ぷ鲗Σ∪嗽谡麄€(gè)醫(yī)學(xué)譜中進(jìn)行篩選，快速收集信息并邏輯性很強(qiáng)地組織這些資料，鑒別病人所有重要問題。 對于既往無心、腦血管疾病的患者 ，密切觀察病情變化，隨訪，盡早作出

13、正確診斷 ；必要推薦至相應(yīng)的?？漆t(yī)生處進(jìn)行進(jìn)一步的診斷治療。 已確診的心、腦血管疾病患者 ，應(yīng)堅(jiān)持隨訪，定期復(fù)診。 對于在治療過程中反復(fù)發(fā)作或病情急變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)請專家會(huì)診或轉(zhuǎn)有關(guān)醫(yī)院 未分化疾病癥狀胸痛頭痛呼吸困難暈厥全面分析病情仔細(xì)詢問病史體檢常規(guī)檢查手段及早作出初步診斷病情嚴(yán)重或不能確診應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診心源性典型的心絞痛癥狀結(jié)合年齡、危險(xiǎn)因素、癥狀嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長、疑心肌梗死ECGECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG改變心肌酶譜改變轉(zhuǎn)心內(nèi)科冠脈造影及時(shí)轉(zhuǎn)心臟?？芇TCA或CABG心律失常心跳驟?，F(xiàn)場急救穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)診肺、胸膜發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀胸片胸部CT轉(zhuǎn)肺科皮膚、神經(jīng)、肋骨肋軟骨炎帶狀皰疹胸 痛?？浦委熀?/p>

14、的工作經(jīng)?？漆t(yī)生診斷確立或經(jīng)?？浦委熀蟛∏榉€(wěn)定，病人出院回家，在社區(qū)和病人家庭中治療，以后長時(shí)間的后續(xù)治療將繼續(xù)由全科醫(yī)生完成。 應(yīng)注意了解和記錄病人在?？漆t(yī)生處治療的情況及結(jié)果包括診斷意見和處理的建議。 在治療中并應(yīng)注意藥物的副反應(yīng)及疾病的合并癥，隨時(shí)調(diào)整治療方案，并給予相應(yīng)的對癥處理。 在治療中發(fā)現(xiàn)新的問題應(yīng)立即與?？漆t(yī)生聯(lián)系，反映病情變化并爭取?？漆t(yī)生的指導(dǎo)。 三早措施的落實(shí)1. 及早作出診斷2. 適時(shí)轉(zhuǎn)診3. 嚴(yán)重病人現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診第四節(jié) 心腦血管疾病的健康教育和康復(fù) （一）患者教育 患者教育原則：反饋、強(qiáng)化、個(gè)體化、易行、相關(guān)性及利用多方面教育渠道。1.健康生活教育 養(yǎng)

15、成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，避免情緒波動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，消除不良心理、行為和習(xí)慣2.心理教育引導(dǎo)他們正確認(rèn)識，樹立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，面對現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)、提高對醫(yī)囑的順從性腦卒中遺留不同程度肢體癱瘓，功能障礙，語言障礙，常有悲觀、抑郁心肌梗死恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動(dòng)不當(dāng)、過早，致心臟破裂3.防治教育1. 一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測和防治水平，使患者主動(dòng)介入自己的健康管理中2. 訓(xùn)練高血壓患者和家屬學(xué)會(huì)測血壓，以便及時(shí)了解服藥療效3. 重視先兆癥狀，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病4. 及時(shí)有效控制有關(guān)的疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高血脂等）防止心腦血管病的相互影響

16、后續(xù)治療和長期隨訪1. 了解記錄在?？浦委煹那闆r、療效。（包括診斷意見及處理建議），幫助病人熟悉所服用藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)2. 協(xié)助病人及家屬制訂康復(fù)目標(biāo)（1）康復(fù)目標(biāo)個(gè)體化 根據(jù)不同年齡、職業(yè)、身份及不同病情階段，制定康復(fù)目標(biāo)（2）根據(jù)疾病不同階段，循序漸進(jìn)，促使體力、體能恢復(fù)3.嚴(yán)重病人需嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防心肌梗死再發(fā)或再次腦梗、腦出血，及時(shí)再次轉(zhuǎn)?？疲ǘ┛祻?fù)治療腦卒中： 腦梗發(fā)病后23天左右開始床邊訓(xùn)練，腦出血1周左右酌情床邊訓(xùn)練 做好早期康復(fù)：關(guān)節(jié)活動(dòng)維持，體位變換，良性肢體位置保持 后期康復(fù)：日常生活訓(xùn)練，功能訓(xùn)練（排尿，語言等）心肌梗死病情穩(wěn)定出院前謹(jǐn)慎安排一次活動(dòng)平板試驗(yàn)，核素心肌顯像，判斷心功能情況制訂運(yùn)動(dòng)處方，增加心臟儲備功能心血管疾病的康復(fù)目標(biāo)最大程度地預(yù)防并減輕由于殘疾而造成的功能障礙最大程度地恢復(fù)患者的生活自理能力,提高生活質(zhì)量,使之最大程度地回歸到比較正常的生活方式,特別是回到社會(huì)生活中去三、周期性健康檢查 目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減少可避免的死亡原