炭疽培訓(xùn)材料

1、炭疽診療防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)材料炭疽（anthrax）是由炭疽桿菌（Bacillus anthracis）弓I起的動(dòng)物源性傳染病。炭疽桿 菌主要從皮膚侵入引起皮膚炭疽，使皮膚形成焦痂潰瘍與周圍膿腫和毒血癥，也可引起吸入 性炭疽或胃腸炭疽，均可并發(fā)敗血癥。炭疽桿菌有可能作為生物武器被恐怖分子所利用，因 而近年來得到國際社會(huì)的普遍關(guān)注。病原學(xué)炭疽桿菌是形體最大的革蘭氏陽性桿菌。炭疽桿菌繁殖力、抵抗力與一般細(xì)菌相同，但 芽胞抵抗力較強(qiáng)。常規(guī)消毒劑如石炭酸、煤酚水、新潔爾滅等季銨鹽類消毒效果較差；過氧 乙酸、甲醛、環(huán)氧乙烷、0.1%碘液和含氯制劑殺芽胞效果較好。炭疽桿菌對青霉素敏感。流行病學(xué)人類主要經(jīng)接觸牲畜

2、的毛皮和肉類獲得感染，食肉動(dòng)物也可從食草動(dòng)物獲得感染，并輾 轉(zhuǎn)感染人類。與牲畜接觸頻繁的人如牧民、獸醫(yī)和屠宰工人的感染機(jī)會(huì)較多。被炭疽桿菌污 染的毛皮進(jìn)入加工企業(yè)，或感染的肉類進(jìn)入市場，也可能造成暴發(fā)流行。人類感染炭疽桿菌主要通過接觸途徑，以皮膚炭疽最為常見。通常散發(fā)，病死率不高， 可以徹底治愈，部分甚至能夠自愈。但是，由于嚴(yán)重污染造成的吸入感染，或感染牲畜的肉 類引起的食入感染，可能造成吸入性炭疽及胃腸炭疽的暴發(fā)流行，病死率甚高。嚴(yán)重感染者 有時(shí)發(fā)生炭疽性腦膜炎。炭疽的診斷時(shí)往往需要流行病學(xué)證據(jù)的支持，但由于炭疽桿菌在自然界存在時(shí)間非常 長，這種流行病學(xué)證據(jù)有時(shí)難以獲得。特別是在診斷皮膚炭疽

3、時(shí)，不應(yīng)要求必須具備流行病 學(xué)證據(jù)。在受到炭疽桿菌作為生物武器的襲擊情況下，炭疽的流行病學(xué)可能與和平條件下完 全不同。病理學(xué)及發(fā)病機(jī)理一、炭疽發(fā)病機(jī)理炭疽桿菌的致病性與其產(chǎn)生的外毒素和多肽莢膜有關(guān)。炭疽桿菌繁殖體或芽胞進(jìn)入人體 后，被吞噬細(xì)胞吞噬，芽胞即復(fù)蘇繁殖，產(chǎn)生外毒素并形成抗吞噬的莢膜。外毒素直接引起 局部組織水腫，出血、壞死，并可引起全身毒血癥狀?？雇淌傻那v膜則使細(xì)菌更易于擴(kuò)散， 引起導(dǎo)流的淋巴結(jié)出血壞死，甚至侵入血流引起敗血癥。如侵犯腦膜，可致腦膜出血、水腫。二、炭疽的病理學(xué)變化根據(jù)感染途徑不同，人類炭疽分為皮膚炭疽、吸入性炭疽和胃腸道炭疽3種主要原發(fā) 病類型。（一）皮膚炭疽主要發(fā)生

4、在皮膚暴露部位，如手臂、面頸。當(dāng)炭疽桿菌或芽胞從損傷的皮膚進(jìn)入體內(nèi)后， 首先在局部大量繁殖，產(chǎn)生外毒素，致局部皮膚水腫、出血、組織壞死。（二）吸入性炭疽由吸入炭疽芽胞引起感染，潛伏期尚未完全確定，估計(jì)高劑量吸入潛伏期為16天， 中位數(shù)為4天。（三）胃腸炭疽在自然感染中，胃腸道炭疽較多見，系由于食入炭疽桿菌污染嚴(yán)重的未熟肉類感染。胃 腸道炭疽分為2型：口咽型及胃腸型（腹型）。臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為15日，也有短至12h,長至2周者。隨炭疽桿菌侵入途徑及部位的不同，臨床上主要分為皮膚炭疽、吸入性（肺型）炭疽和 食入性（胃腸型）炭疽。一、皮膚炭疽約占95%98%，病變多見于手、腳、面、頸、肩等裸露部

5、位皮膚。皮膚炭疽發(fā)病同 時(shí)，多出現(xiàn)發(fā)熱（38C39C）、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適以及局部淋巴結(jié)和脾腫大等中 毒癥狀和體征。少數(shù)病例皮膚局部無水皰和黑痂形成而表現(xiàn)為大塊狀水腫，患處腫脹透明、 微紅或蒼白，擴(kuò)展迅速，多見于眼瞼、頸、大腿及手部等組織疏松處。全身中毒癥狀嚴(yán)重， 表現(xiàn)為高熱、頭痛、惡心、嘔吐，若貽誤治療，預(yù)后不良。二、吸入性炭疽因暴露于芽胞或吸入污染芽胞塵埃所致。急性起病。多在暴露后25天出現(xiàn)低熱、疲 勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)23天后，癥狀突然加重，輕者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、 咯帶血黏液痰。重者寒戰(zhàn)、高熱、由于縱膈淋巴結(jié)腫大、出血并壓迫支氣管造成呼吸窘迫、 氣急喘鳴、咳嗽、紫紺、血

6、樣痰等，并可伴有胸腔積液。肺部體征與病情常不相符。聽診肺 部僅可聞及散在的細(xì)小濕羅音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎體征。X線檢查見縱隔增寬、 胸水及肺部浸潤性陰影。常并發(fā)敗血癥及腦膜炎，若不能及時(shí)診斷、積極搶救，患者多在急 性癥狀出現(xiàn)12天內(nèi)發(fā)生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循環(huán)衰竭而死亡。三、胃腸型炭疽主要由于食入未煮熟的被炭疽桿菌污染的病蓄的肉類食品而引起，偶而可因飲入被炭疽 病菌污染的水或牛奶而患病，與患者一起進(jìn)食的人可相繼發(fā)病。四、其他臨床表現(xiàn)炭疽性敗血癥：吸入性炭疽、胃腸型炭疽和嚴(yán)重的皮膚炭疽可繼發(fā)敗血癥，除局部癥狀 加重外，表現(xiàn)為全身毒血癥加重，高熱、寒戰(zhàn)、衰竭等。炭疽性腦膜炎：繼發(fā)于

7、皮膚炭疽的病例小于5%。極個(gè)別病例可繼發(fā)于吸入性和胃腸型 炭疽。臨床表現(xiàn)為化膿性腦膜炎，起病急驟，有劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，明顯腦膜刺 激癥狀，腦脊液多呈血性，少數(shù)為黃色，壓力增高，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。病情發(fā)展 迅猛，常因誤診得不到及時(shí)治療而在發(fā)病后24日內(nèi)死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)檢查主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。一般為1020 x109/L，病情嚴(yán)重時(shí)高達(dá)6080 x109/L。分 類顯示中性粒細(xì)胞增高，可達(dá)70%以上。二、病原學(xué)檢查炭疽桿菌的病原學(xué)操作，應(yīng)在生物安全二級實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。標(biāo)本采集時(shí)注意事項(xiàng)此操作規(guī)范應(yīng)在生物安全二級實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。采集的標(biāo)本不得用解剖的方式獲取。所需 的血液與

8、組織標(biāo)本，均應(yīng)以穿刺方式取得。盡可能在抗生素治療開始前采取標(biāo)本。根據(jù)炭疽 病例的不同型別酌情采集病灶標(biāo)本。1、皮損部位標(biāo)本的采集：皮膚炭疽水泡期時(shí)，注意無菌操作，以無菌棉簽從未破潰水 泡內(nèi)沾取水泡液（水泡期內(nèi)以革蘭氏染色法較易發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌）；在結(jié)痂期時(shí)，收集焦痂組 織時(shí)需小心提起外層的焦痂組織，以無菌棉簽取焦痂組織轉(zhuǎn)動(dòng)棉簽23s，以保證有足夠的 標(biāo)本。2、血培養(yǎng)：無菌條件下采集全血510ml。3、糞便：運(yùn)送大便標(biāo)本應(yīng)注意放置在清潔、干燥，無菌和密閉的容器內(nèi)，標(biāo)本應(yīng)大于 5g。對部分無法收集糞便標(biāo)本的患者，可以肛試子插入肛門1英寸采取標(biāo)本。4、痰培養(yǎng)：收集痰標(biāo)本應(yīng)大于1ml，應(yīng)以無菌密封容器運(yùn)送

9、。無痰液者，應(yīng)取培養(yǎng)基、 打開平皿蓋，將積液置于距離患者口鼻10cm處；令患者對平皿咳嗽，然后迅速蓋上平皿。5、其他體液標(biāo)本：胸腔積液或腦脊液等標(biāo)本，按照規(guī)定的程序穿刺取得。6、尸體標(biāo)本：患者死于炭疽時(shí)，可通過穿刺心臟獲得血液或穿刺肝臟等實(shí)質(zhì)臟器獲得 組織標(biāo)本。標(biāo)本運(yùn)輸及儲(chǔ)存1、拭子：室溫直接運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室，如運(yùn)輸時(shí)間超過1h，在28C運(yùn)輸。2、糞便：1h內(nèi)運(yùn)輸新鮮大便至實(shí)驗(yàn)室，如運(yùn)輸時(shí)間超過1h，在28C運(yùn)輸。3、痰液：以無菌有蓋的容器常溫運(yùn)送，如運(yùn)輸時(shí)間超過1h，在28C運(yùn)輸。4、血培養(yǎng)標(biāo)本：室溫直接運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室。診 斷一、流行病學(xué)資料在炭疽的診斷中占有重要地位，了解患者職業(yè)、工作和生活情況

10、，如與食草動(dòng)物密切接 觸的農(nóng)、牧民及皮毛、皮革加工工人；在疫區(qū)生活或可能施放生物武器的環(huán)境中停留和接觸 的可疑物者。需要注意的是，流行病學(xué)調(diào)查可能無法發(fā)現(xiàn)接觸史，而在受到生物攻擊的情況 下，可疑的接觸史可能與自然感染完全不同。因而流行病學(xué)線索不是診斷的必需條件。二、臨床表現(xiàn)典型皮膚炭疽的皮損特點(diǎn)（具有黑痂的淺潰瘍，周邊有小水皰，附近組織較為廣泛的非 凹陷性水腫）而無明顯疼痛感覺。發(fā)生吸入性炭疽時(shí)可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、紫紺等； 發(fā)生胃腸型炭疽時(shí)可出現(xiàn)急性腹瀉、急腹癥等表現(xiàn)。三、臨床檢驗(yàn)外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性升高，在分泌物、組織液和排泄物等標(biāo)本中，涂片鏡檢發(fā)現(xiàn) 大量、均一的革蘭氏陽性粗大的

11、桿菌，為臨床診斷最有力的證據(jù)。吸入性炭疽時(shí)胸部X線 表現(xiàn)貧乏，與沉重的臨床表現(xiàn)不相稱，主要表現(xiàn)為縱隔增寬、胸膜炎癥、肋膈角變鈍、胸腔 積液及胸膜刺激表現(xiàn)等。綜合考慮以上三方面因素，可作出本病的臨床診斷。四、微生物檢驗(yàn)檢出具有毒力的（即通過PCR檢驗(yàn)pag和cya基因均為陽性）的炭疽桿菌，或者恢復(fù) 期血清中針對炭疽桿菌毒素的抗體較急性期血清升高4倍以上，可作出本病的確切診斷。鑒別診斷患者的職業(yè)、工作和生活狀況，對本病的診斷和鑒別診斷有重要的參考價(jià)值。一、皮膚炭疽1、皮膚感染及蜂窩織炎：癰、癤和蜂窩織炎均為局部皮膚感染而有局部紅腫熱痛，重 者亦伴有全身中毒癥狀，血白細(xì)胞亦可明顯增高。鑒別點(diǎn)：局部疼

12、痛明顯，皮損處無焦痂 及周圍水腫；而皮膚炭疽局部形成焦痂，周圍明顯水腫，病灶處呈壞死出血而非化膿性炎癥 特點(diǎn)，但局部無明顯疼痛，此為重要鑒別點(diǎn)。引起病變之致病菌不同，局部取材做涂片及 培養(yǎng)可得不同細(xì)菌。2、恙蟲?。阂嗫捎芯植科つw損害及焦痂，亦伴有發(fā)熱及頭痛等癥狀。鑒別點(diǎn)：去過 該病疫區(qū)，而無病畜接觸史。伴皮疹及肝脾腫大。白細(xì)胞正常。血清學(xué)檢查外斐反應(yīng) 變形桿菌OXx凝集試驗(yàn)大于1 ：160。5恙蟲病的焦痂多在皮膚潮濕及較隱蔽處，如會(huì)陰、 肛門、腋窩等處，皮膚炭疽則多在皮膚裸露處。二、吸入性炭疽應(yīng)與上呼吸道感染、大葉肺炎、肺鼠疫及鉤端螺旋體病肺大出血型鑒別。1、上呼吸道感染：肺炭疽早期與一般上呼

13、吸道感染相似，至急劇出現(xiàn)呼吸障礙，此時(shí) 與肺鼠疫在臨床上很難區(qū)分，主要依靠流行病學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查、血清學(xué)檢查及分子生物學(xué)方 法檢查的結(jié)果。2、重癥社區(qū)獲得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、軍團(tuán)軍肺炎等。病例無病畜接觸史；臨床 表現(xiàn)可能有咳鐵銹色痰，痰內(nèi)無炭疽桿菌；查體肺部可有肺實(shí)變體征；肺部X線檢查有大 片狀陰影。3、肺鼠疫：近期曾到過鼠疫疫區(qū)，接觸過鼠疫患者、病鼠；臨床表現(xiàn)重，為咳血為主 的出血性肺炎表現(xiàn)；痰細(xì)菌學(xué)檢查可查出鼠疫桿菌。4、鉤端螺旋體病肺大出血型：病例近期到過疫區(qū)及有疫水接觸史，而無病畜接觸史； 除了咳血等呼吸道癥狀外，可有發(fā)熱、乏力、腓腸肌疼痛、淋巴結(jié)腫大及結(jié)膜充血表現(xiàn)；鉤端螺旋體凝集溶

14、解試驗(yàn)陽性。三、胃腸型炭疽與出血性腸炎及急性細(xì)菌性痢疾等腸道感染相鑒別。1、出血性腸炎：無病畜接觸史；臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，腹部明顯壓痛，大便多為血便， 而腸炭疽多為水樣便或血水樣便。大便培養(yǎng)無炭疽桿菌。2、急性細(xì)菌性痢疾：除有進(jìn)食不潔食物與痢疾患者接觸等流行病學(xué)史外，臨床表現(xiàn)為 腹部下墜、里急后重；大便多為膿血黏液便，少數(shù)患者可為血便。糞便鏡檢多數(shù)紅、白細(xì)胞 或膿細(xì)胞；培養(yǎng)可有痢疾桿菌。不同病原菌是重要鑒別點(diǎn)。治 療一、一般治療患者應(yīng)臥床休息，易消化飲食，注意入量和水及電解質(zhì)平衡。給與足量維生素B、C。對不能進(jìn)食者或有吐、瀉的患者，應(yīng)予補(bǔ)液。出血者可酌情選用維生素K1、氨基己酸或氨 甲苯酸，嚴(yán)

15、重者可予以輸血治療。有明顯毒血癥癥狀者，可給氫化可的松100-300mg/天 或地塞米松510mg/天，分12次靜脈滴入，或潑尼松3060mg /天，分12次口 服，療程約13日。合并DIC依不同病情酌用肝素，或用6-氨基己酸（抗高溶）等對癥治 療。高熱、驚厥患者可給予退熱藥鎮(zhèn)靜藥。有呼吸困難者，應(yīng)予吸氧，并保持呼吸道通暢。 感染性休克者，應(yīng)給予抗休克治療。二、皮膚炭疽的局部處理皮損處切忌撫摸、擠壓，以免病原菌擴(kuò)散產(chǎn)生敗血癥。眼鼻危險(xiǎn)三角區(qū)擠壓還可引發(fā)腦 膜炎。皮損不作外科切開引流，以防感染擴(kuò)散?？捎孟疽?，如1： 2000高錳酸鉀液，或2% 的過氧化氫液洗，涂1 %龍膽紫液，或抗生素軟膏，創(chuàng)

16、面用四環(huán)素軟膏紗布片覆蓋后包扎。 患肢可予以固定和抬高。出現(xiàn)嚴(yán)重、彌漫性的水腫，在有效抗菌藥應(yīng)用前提下可酌用皮質(zhì)類 固醇減輕炎癥。重度頸部腫脹影響呼吸道通暢者，可考慮氣管插管或氣管切開。三、病原治療病原學(xué)治療是關(guān)鍵。用藥前應(yīng)采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，并及時(shí)合理進(jìn)行 抗菌藥物治療的試驗(yàn)性。青霉素G為治療本病的首選藥物，迄今為止僅發(fā)現(xiàn)極個(gè)別炭疽桿菌對青霉素G耐藥。及時(shí)足量應(yīng)用青霉素是改善預(yù)后，取得根治的關(guān)鍵。如有過敏史，選用其他抗菌藥如氨基糖 苷類阿米卡星、四環(huán)素類強(qiáng)力霉素或喹諾酮類左氧氟沙星0.2, 一日2次，靜滴或口服。重 癥可合用其他如林可霉素、亞胺培南、克拉霉素、阿齊霉素、萬古霉

17、素、替考拉寧、多黏菌 素B等可按藥敏結(jié)果選藥。皮膚型炭疽可以口服給藥，其他型炭疽開始均須靜脈點(diǎn)滴，病 情控制后可序貫口服給藥。1、皮膚炭疽及輕癥胃腸型炭疽：青霉素G，每日240萬U320萬U，分34次， 肌注；療程710天。惡性水腫病例用青霉素G，每次200萬U300萬U，加入葡萄糖2 00ml內(nèi)靜滴，一日4次。青霉素過敏病例，可用氧氟沙星400mg或環(huán)丙沙星500mg，每日2次；強(qiáng)力霉素0.1， 每日2次或頭抱唑啉每次0.51g，一日34次，肌肉或靜脈注射。2、吸入性炭疽：重癥胃腸型炭疽，炭疽敗血癥及炭疽性腦膜炎：青霉素G每日1000 2000萬U，分為4次，加入5%葡萄糖200ml內(nèi)靜脈滴

18、注，療程延長至23周?；蜞Z 酮類加頭抱唑啉治療。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類阿米卡星，每次0.10.2g，一日0.20.4 g，肌注或靜脈滴注。頭抱唑啉，一日24g，肌肉或靜脈注射也有效果。腦膜炎患者則必 須選用能透過血腦屏障藥物如青霉素、頭抱三嗪、左氧氟沙星等靜脈滴注治療。四、免疫治療因抗生素只對炭疽桿菌有效，而對炭疽毒素?zé)o效，故重癥病例可在應(yīng)用抗生素治療的同 時(shí)加用抗炭疽血清中和毒素。原則應(yīng)是早期給予大劑量，第1天2mg/kg，第2、3天1mg/ kg，應(yīng)用3天。應(yīng)用前必須先做過敏試驗(yàn)。消毒防護(hù)一、隔離炭疽患者所有類型的炭疽患者，都需要在隔離狀態(tài)下進(jìn)行治療。隔離炭疽患者的目的，主要是為 了防止

19、污染環(huán)境引起感染以至傳染的擴(kuò)大。皮膚炭疽病例隔離至創(chuàng)口痊愈、痂皮脫落為止。 其它類型病例應(yīng)待癥狀消失、分泌物或排泄物培養(yǎng)兩次陰性后出院。炭疽患者的接觸者，在 其沒有發(fā)病之前沒有傳染力，因此，不需要隔離。皮膚炭疽的接觸者以及接觸患者的醫(yī)護(hù)人 員，更不需要區(qū)域封鎖。主張就地隔離治療，也是為了減少污染：患者活動(dòng)越多，污染的面 積就越大，消毒處理就越困難。我國的傳染病防治法規(guī)定，吸入性炭疽病例應(yīng)當(dāng)按照甲類傳染病管理，因此，對肺炭疽 患者需要實(shí)行較為嚴(yán)格的隔離措施。應(yīng)當(dāng)采取以下早期處理措施：原則上應(yīng)就地隔離，避免遠(yuǎn)距離運(yùn)送患者。如發(fā)生較多患者，或必須集中隔離治療的， 應(yīng)選定適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)或場所，要求事先

20、騰空隔離病房，再收治吸入性炭疽患者。將患者留 置在獨(dú)立的房屋中，盡可能減少其他人員與患者的接觸；如果患者為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn) 患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括個(gè)體開業(yè)醫(yī)師）則應(yīng)將患者隔離在獨(dú)立的病房內(nèi)， 騰空與患者所在病房毗鄰的病房。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入該病房前應(yīng)防護(hù)著裝。治療、護(hù)理肺炭疽患 者的醫(yī)務(wù)人員在接觸患者時(shí)，直接處理患者污染材料的人員在工作時(shí)必須防護(hù)著裝，著裝按 照呼吸道傳染病的防護(hù)要求。上述人員應(yīng)視為患者的密切接觸者，在工作期間及結(jié)束工作后 的12天內(nèi)，與其他人員隔離。二、患者周圍環(huán)境的消毒措施患者的衣物和用品，盡可能采取高壓消毒或焚毀，不能采取上述措施的有價(jià)值的物品， 可以使用環(huán)氧

21、乙烷熏蒸消毒；隔離治療患者的環(huán)境，只需要保持清潔，可用低毒性的消毒劑 如新潔而滅等擦拭。炭疽患者死亡，有出血跡象的孔道應(yīng)以浸透消毒劑的棉花填塞，尸體以 塑料袋裝或以浸透消毒劑的床單包裹后火化?；颊叱鲈夯蛩劳?，應(yīng)對病房環(huán)境進(jìn)行終末消毒， 應(yīng)使用含氯消毒劑反復(fù)進(jìn)行，直到隔日檢查連續(xù)3次無有致病能力的炭疽桿菌檢出為止。發(fā)生炭疽患者時(shí)的衛(wèi)生學(xué)措施：在和平時(shí)期，通常只散在發(fā)生患者，除了防止環(huán)境的污 染進(jìn)一步引起牲畜和人的發(fā)病外，無須采取其他的預(yù)防措施。然而，在受到生物攻擊時(shí)，常 常會(huì)因同一次攻擊造成較多的后續(xù)患者，采取相應(yīng)的病原學(xué)檢測及預(yù)防措施是必要的。三、隔離觀察肺炭疽患者的密切接觸者發(fā)現(xiàn)可疑的吸入性炭疽患者時(shí)，首診醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)了解自患者出現(xiàn)最初癥狀以來的密切接 觸者（患者的家人、護(hù)理患者者、直接接觸患者的醫(yī)護(hù)人員或接觸患者污物的人員、與患者 同處一室或相處距離5米以內(nèi)達(dá)30min以上者），并列出接觸者名單，開始最初的觀察。 吸入性炭疽患者自出現(xiàn)最初癥