壓瘡護(hù)理最新進(jìn)展及指南-PPT課件

1、壓瘡護(hù)理新進(jìn)展呼吸一 劉金鳳 主要內(nèi)容壓瘡概述壓瘡最新定義 壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn) 壓瘡好發(fā)部位壓瘡治療護(hù)理原則 壓瘡的預(yù)防壓瘡概述壓瘡是活動(dòng)障礙、慢性病及老年患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一壓瘡的發(fā)生率是評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)壓瘡的預(yù)防護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理工作的重中之重壓瘡是長(zhǎng)期困擾護(hù)理領(lǐng)域的難題褥瘡Bedsores壓力性潰瘍Pressure ulcer壓瘡概述壓瘡的危害 對(duì)病人而言 肉體：局部疼痛，感染，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命 精神：不良情緒，影響患者的進(jìn)一步治療 經(jīng)濟(jì)：治療費(fèi)用增加 對(duì)醫(yī)務(wù)工作而言 影響醫(yī)護(hù)質(zhì)量，增加人力和時(shí)間的額外投入，造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系壓瘡概述國(guó)內(nèi)目前現(xiàn)狀對(duì)壓瘡

2、認(rèn)識(shí)不足，存在誤區(qū)，新發(fā)壓瘡漏報(bào)、瞞報(bào)情況嚴(yán)重，沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值（國(guó)內(nèi)無(wú)具體發(fā)生率數(shù)據(jù)）在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄卧趬函彽闹委熯^(guò)程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制缺乏壓瘡治療的專(zhuān)業(yè)人才.壓瘡概述壓瘡的國(guó)際新認(rèn)識(shí)壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部（5的壓瘡不可預(yù)防）若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，入院后2448小時(shí)就有可能發(fā)生壓瘡護(hù)理不當(dāng)能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理壓瘡概述壓瘡發(fā)生率（國(guó)外）一般醫(yī)院的發(fā)生率為34急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2脊髓損傷病人的發(fā)生率在2585，且8與死亡有關(guān)住院老年人的發(fā)生率為1025，患病未入

3、院而在家中治療發(fā)生率為50手術(shù)患者壓迫超過(guò)2小時(shí)發(fā)生率為4.76.6壓瘡病人的護(hù)理量增加50壓瘡的最新定義 1989年 （NPUAP） 由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死2007年（NPUAP） 皮膚或深部組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷 2009年（ NPUAP）壓瘡是一種皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常出現(xiàn)在骨隆突部位，常因壓力或壓力與剪切力或摩擦力聯(lián)合所致。與壓創(chuàng)有關(guān)的成因或混淆因素很多，并且已經(jīng)證實(shí)了此類(lèi)因素的重要性壓瘡發(fā)生的原因壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)

4、壓力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮濕。內(nèi)在因素包括高齡、體重、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動(dòng)減少等 NPUAP 發(fā)生機(jī)制 壓力外因 內(nèi)因壓瘡的發(fā)生原因-三力作用壓力剪切摩擦皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過(guò)易發(fā)生缺血壞死。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。壓力剪切摩擦這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。壓瘡的危險(xiǎn)因素潮濕也可以造成皮膚的損傷（大小便失禁、引流液及出汗引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切力、摩擦力等損傷）壓瘡的發(fā)生機(jī)制-三

5、力作用損傷深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮損傷肌肉組織壓瘡的最新分期NPUAP and EPUAP,2009年期壓瘡 Stage I 期壓瘡 Stage II期壓瘡 Stage III期壓瘡 Stage IV 可疑深層組織損傷 Suspeected deep tissue injury不可分期壓瘡 Unstageable壓瘡的分期及臨床表現(xiàn) Stage 113 皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（通常在骨隆突出等易受壓部位）。與周?chē)M織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。 期壓瘡對(duì)于膚色較深的患者可能難以鑒別，因?yàn)樯钌つw可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)期壓瘡，

6、需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡。Stage 1皮膚完整，沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過(guò)30分鐘不消退若以指壓紅斑印移開(kāi)時(shí)，紅斑印不會(huì)消退Stage 215 表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。 此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。 Stage-2 表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口 基地部 呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）Stage 31

7、7 全層皮膚組織缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。 此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期壓瘡，潰瘍也可能侵犯了深部的組織。 Stage-3 即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋 膜層有深坑，基本無(wú)痛感Stage 4:19 全層表皮組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。 此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下

8、組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。 Stage-4 傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨頭21可疑深部組織損傷期： 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷，與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。 此期壓瘡對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。此期壓瘡可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳的治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍?？梢缮畈拷M織損傷特征臨床表現(xiàn)紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整

9、皮膚或血泡局部在之前較周?chē)M織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低23不可分期階段 缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆蓋，無(wú)法確定其實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面 基底可幫助確定其實(shí)際深度和分期。 清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應(yīng)當(dāng)注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。不可分期階段失去全層皮膚組織特征臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋壓瘡的治療護(hù)理原則創(chuàng)面局部處理 改善局

10、部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓。 選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療 潛在性疾病的治療 營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充 抗感染的措施外科手術(shù)治療 手術(shù)清創(chuàng) 手術(shù)植皮或者皮瓣 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！常見(jiàn)壓瘡高危因素來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中壓瘡的高危人群疼痛：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒?dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)

11、間受壓老年人肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的好發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起的部位。壓瘡的最常見(jiàn)部位為：坐骨（29.4）、骶尾骨（27）、大粗隆部（23）、足跟（7.6）、外踝（5）、其他（8）壓瘡預(yù)防現(xiàn)代護(hù)理觀念壓瘡需要防治結(jié)合預(yù)防勝于治療壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后治療更為重要壓瘡預(yù)防美國(guó)臨床研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（BradenScale)以及采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施可以使：國(guó)家節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支4億壓瘡發(fā)生率50%60%壓瘡的預(yù)防 易感人群的評(píng)估 壓瘡 危險(xiǎn)因素的評(píng)估 患者無(wú)壓瘡發(fā)生 患者及家屬獲得預(yù)防 壓瘡

12、的知識(shí)和措施評(píng)估預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表 Norton Scale: 諾頓評(píng)估表 Braden scale: 布雷登評(píng)估表 Waterlow Scale:滑特盧評(píng)估表 Anderson Scale:安德森評(píng)估表 Jackson Scale: 杰克遜評(píng)估表 Cubbin Scale: 卡賓評(píng)估表 . 用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)患者的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的第一步，自20世紀(jì)60年代起，國(guó)外不斷研制出了多種評(píng)估工具，目前國(guó)內(nèi)最常用的是前3種！Norton Scale: 諾頓評(píng)估表 適用于評(píng)估老年患者壓瘡危險(xiǎn)因素缺陷：欠缺對(duì)患肢的營(yíng)養(yǎng)狀況 Braden scale: 布雷登評(píng)估表18分是

13、臨界值，1518分提示輕度危險(xiǎn)，1314分提示中度危險(xiǎn)，1012分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)！感官知覺(jué)度：對(duì)與壓力相關(guān)的不適有反應(yīng)能力1.完全受限：對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)2.非常受限：只對(duì)疼痛刺激有呻吟或躁動(dòng)反應(yīng)3.輕微受限：對(duì)口頭指令反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需求4.無(wú)感知障礙：對(duì)口頭指令有反應(yīng)，沒(méi)有感覺(jué)限制及表達(dá)疼痛不適的感覺(jué)缺陷評(píng)分潮濕度：皮膚暴露于潮濕的程度1.持續(xù)潮濕：由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當(dāng)病人更換體位或翻身時(shí)均能觀察到潮濕2.非常潮濕：皮膚經(jīng)常，但不總是潮濕的。每班至少更換一次床單位3.偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需更換至少一次床單位4.幾乎不潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥

14、，只需常規(guī)更換床單位活動(dòng)度：體力活動(dòng)的程度1.臥床：限制于床上2.坐椅：不能獨(dú)立站立，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上3.行走：能步行一段短距離，大部分時(shí)間臥床或坐在椅子上4.經(jīng)常走動(dòng)：每天至少在房外活動(dòng)2次，日間每2小時(shí)在房間至少活動(dòng)一次可動(dòng)性：改變和控制體位的能力1.完全不能移動(dòng)：沒(méi)有幫助時(shí)，身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任何輕微的移動(dòng)2.非常受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能偶爾輕微移動(dòng)，但不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或作明顯的動(dòng)作3.輕微受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的頻繁的移動(dòng)4.無(wú)限制：無(wú)需幫助即可進(jìn)行大而頻繁的移動(dòng)動(dòng)作營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食情況1.非常差：從未吃完一份飯，很少能進(jìn)食超過(guò)三分之一份飯。喝水很少，未進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食

15、，或只能喝水，或靜脈補(bǔ)液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃12份食物。偶爾能吃完一份飯3.均衡：能進(jìn)食半份以上的食物?；蛞员秋暬蛉改c營(yíng)養(yǎng)以維持營(yíng)養(yǎng)需求4.很好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜。從不拒絕進(jìn)食摩擦和剪切力1.問(wèn)題：活動(dòng)時(shí)需要中等到大部分幫助。不借助床單的磨擦，不能完全抬起身體的某個(gè)部分。經(jīng)?；麓埠鸵?。痙攣/攣縮和振動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)的摩擦2.潛在問(wèn)題：自主移動(dòng)微弱或需要幫助。在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其他器械摩擦。相對(duì)來(lái)說(shuō)，大部分時(shí)間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會(huì)滑下來(lái)3.無(wú)明顯問(wèn)題：在床或椅子上能獨(dú)立移動(dòng)，在移動(dòng)時(shí)肌肉有足夠的力量支持。所有的時(shí)間都能保持良好的體位 Wa

16、terlow Scale:滑特盧評(píng)估表 適用于所有的住院患者如何預(yù)防？預(yù)防措施全面檢查皮膚在早晨及晚上睡覺(jué)前檢查皮膚用手的背面來(lái)感覺(jué)柔軟或發(fā)熱的區(qū)域，發(fā)紅區(qū)域不要按摩當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂皮膚護(hù)理預(yù)防皮膚過(guò)分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑皮膚護(hù)理 預(yù)防措施經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域避免直接壓迫在骨隆突處不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡出及骨隆突處（膝蓋、肘部）經(jīng)常改變體位經(jīng)常改變體位 預(yù)防措施使用泡沫、膠體或氣墊床來(lái)減少壓力根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)使用枕頭來(lái)避免膝部和足踝的相互壓迫保持床單平整穿的衣服不要有

17、粗大的縫合處使用設(shè)備來(lái)減少壓力熱水袋不要用于沒(méi)有感覺(jué)的身體部分使用設(shè)備來(lái)減少壓力預(yù)防措施 常用的減壓措施 預(yù)防措施健康飲食以保持皮膚的健康攝入水分充足營(yíng)養(yǎng)的健康教育一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷口的愈合 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防措施 健康教育 讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓床的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，使其參與其中主動(dòng)配合從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部： 面頜部顳耳區(qū)頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部： 胸部腹部雙腋區(qū)肩岬區(qū)脊柱區(qū)腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)手掌背手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝會(huì)陰股骨大轉(zhuǎn)子尾骶部坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會(huì)陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足跟足背底足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏