體格檢查-胸部課件

1、呼吸系統(tǒng)評估溫弗樂 2010-03-12學(xué)習(xí)目標(biāo)指出胸部的特征性體表標(biāo)志 說出胸壁、乳房、肺部的評估內(nèi)容 認(rèn)識(shí)胸廓、 肺正常狀態(tài)； 理解和描述異常改變的臨床意義。一胸部和胸廓評估胸部范圍：頸部以下和腹部以上的區(qū)域評估環(huán)境：安靜、溫度適宜、光線充足評估體位：坐、臥評估順序：視、觸、扣、聽，前胸部、兩側(cè)胸部、背部（左右對比）一、胸部的體表標(biāo)記骨骼標(biāo)志自然陷窩人工劃線和分區(qū)作用：標(biāo)記正常胸廓臟器的位置和輪廓描述異常體征的位置和范圍標(biāo)記胸部穿刺的部位等、骨骼標(biāo)志標(biāo)志評價(jià)胸骨角Louis角由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，其兩側(cè)分別與左右第二肋骨相聯(lián)接，為前胸壁計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。劍突Xiphoid

2、 process胸骨體下端突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。腹上角Epigastric angle左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角。正常70。110 。瘦長者銳，矮胖者鈍。肋間隙Intercostal space兩肋之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。由胸骨角確定第2肋骨，其下的間隙稱為第2肋間隙。前胸壁的骨骼標(biāo)志標(biāo)志評價(jià)肩胛骨Scapula后胸壁脊柱兩側(cè)第28肋骨間。其下端稱肩胛下角（雙上肢自然下垂時(shí)肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋間隙，為后胸壁計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。脊柱棘突Spinous process后正中線的標(biāo)志。以第7頸椎棘突最為突出，其下為第1胸椎，常以此作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)

3、志。肋脊角costal-spinal angle第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前方為腎臟和輸尿管上端所在的區(qū)域。、骨骼標(biāo)志（背部）后胸壁的骨骼標(biāo)記、自然陷窩胸骨上窩Suprasternal fossa：胸骨柄上方的凹陷，氣管位于其后正中。鎖骨上窩Supraclavicular fossa：左右所骨上方的凹陷，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。腋窩Axillary fossa ：上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。肩胛上區(qū)Suprascapular region ：為左右肩胛岡上方的區(qū)域。肩胛下區(qū)Infrascapular region ：兩肩胛下角連線與第胸椎水平線之間的區(qū)域。肩胛間區(qū)Interscapula

4、r region ：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。由后正中線區(qū)分左右。、人工劃線前正中線anterior midline: 通過胸骨正中的垂直線鎖骨中線midclavicular line:通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線胸骨線sternal line:通過胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。胸骨旁線parasternal line:通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。后正中線posterior midline:為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。、人工劃線（續(xù)）腋前線anterior axillary line:通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。 腋后線posterior axillar

5、y line:通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。 腋中線midaxillary line:自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。 肩胛線scapular line:兩臂自然下垂時(shí)通過肩胛下角的垂直線。前胸壁自然陷窩和人工劃線 后胸壁自然陷窩和人工劃線 側(cè)胸壁二、胸壁、胸廓、乳房（一）胸壁chest wall評估：視診inspection、觸診palpation靜脈上腔靜脈堵塞，血流自上而下；下腔靜脈堵塞，血流自下而上皮下氣腫subcutaneous emphysema即氣管、肺或胸膜破裂后，氣體逸至胸部皮下組織（捻發(fā)感或握雪感）。多見于自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、胸部外傷、肋骨骨折（一）胸

6、壁評估：視診、觸診（續(xù)）胸部壓痛多見于肋骨骨折、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋間神經(jīng)炎；白血病、骨髓異常增生者胸骨下端常有壓痛和叩擊痛。肋間隙回縮和膨隆吸氣時(shí)肋間隙回縮：提示呼吸道阻塞肋間隙膨?。憾嘁娪趶埩π詺庑?、大量胸腔積液、嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時(shí)。其他：營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育情況（二）胸廓評估 正常成人：兩側(cè)大致對稱、呈橢圓形。 前后徑：左右徑為：. 小兒和老年人：兩側(cè)大致對稱、呈圓柱形。 前后徑左右徑1扁平胸 flat chest前后徑1/2左右徑多見于瘦長體型者或慢性消耗性疾病（肺結(jié)核、腫瘤晚期）2桶狀胸 barrel chest前后徑左右徑；肋骨斜度肋間隙腹上角 多見于肺氣

7、腫患者、老年人或矮胖體型者（二）胸廓評估（續(xù)）3胸廓一側(cè)變形 單側(cè)隆起：見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫一側(cè)平坦、塌陷：見于肺不張、胸膜或肺纖維化、廣泛胸膜增厚和粘連等4胸廓局部隆起 見于胸壁炎癥、腫瘤、心臟擴(kuò)大、心包積液或主動(dòng)脈瘤等5脊柱畸形spinal deformity 見于先天性畸形、外傷或脊柱結(jié)核等（二）胸廓評估（續(xù)）6佝僂病胸rachitic chest 佝僂病所致，多見于兒童。包括：佝僂病胸特點(diǎn)雞胸pigeon chest前后徑略長于左右徑，上下距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側(cè)胸壁肋骨凹陷佝僂病串珠 rachitic rosary前胸部各肋軟骨與肋骨交界處串珠狀隆起肋

8、膈溝Harrisons groove下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶漏斗胸funnel chest胸骨劍突處明顯內(nèi)陷呈漏斗狀，多先天性（三）乳房breast評估 照明良好、先視診后觸診、臥位或坐位、充分暴露胸部視診 兒童和男性乳房不明顯；乳頭位置在鎖骨中線第4 肋間 1. 對稱性symmetry 正?；緦ΨQ；異常見于乳房發(fā)育不良、先天畸形、囊腫、炎癥或腫瘤等 2. 乳房皮膚 發(fā)紅：提示局部炎癥或癌性淋巴管炎水腫：腫瘤浸潤癌細(xì)胞堵塞乳房淋巴管（橘皮樣）回縮：乳腺癌早期體征（雙臂上舉或雙手叉腰更明顯） 3. 乳頭nipple 位置、大小、對稱、有無回縮與分泌物 4.

9、 腋窩和鎖骨上窩 （乳房淋巴引流區(qū)）（三）乳房評估（續(xù)）觸診 1. 體位 坐位：雙手下垂，必要時(shí)雙手高舉過頭或叉腰 仰臥位：肩下置一小枕，手臂置于枕后。 2. 手勢：示指、中指、無名指并攏，以指腹觸診，先健側(cè)后患側(cè) 3. 乳房分區(qū)： 以乳頭為中心作一垂直線和水平線將其分為四個(gè)象限 4. 檢查順序：（由淺入深觸診） 外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭（三）乳房評估（續(xù)） 5. 內(nèi)容a.質(zhì)地和彈性(consistency and elasticity) 有彈性、呈模糊的顆粒感或柔韌感b.壓痛(tenderness) 炎癥局部有壓痛，惡性病變較少壓痛c.包塊(masses) 注意其部位、大小、數(shù)目、外形、

10、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛等還應(yīng)仔細(xì)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)有無腫大疾病臨床特點(diǎn)急性乳腺炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于某一象限。觸診有硬結(jié)包塊，伴寒顫、發(fā)熱等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女。乳腺癌一般無炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)，并與皮下組織粘連，局部皮膚成橘皮樣，乳頭常回縮。多見于中年以上婦女，晚期常伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺良性腫瘤質(zhì)地較軟，界限清楚并有一定活動(dòng)度，常見者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等男性乳房增生常見于內(nèi)分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及肝硬化等附：乳房常見病變的臨床特點(diǎn)二肺臟Lung評估評估環(huán)境：安靜、溫度適宜、光線充足評估體位：坐、臥評估順序：視、觸、扣、聽，前胸部、兩

11、側(cè)胸部、背部（左右對比）一、視診inspection呼吸運(yùn)動(dòng)respiratory movement 膈肌和肋間肌 1.類型：腹式呼吸diaphragmatic respiration 以膈肌運(yùn)動(dòng)為主 男性&兒童胸式呼吸thoracic respiration 以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主 女性腹式呼吸胸式呼吸 見于肺、胸膜、胸壁疾病（如肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋骨骨折等）腹式呼吸胸式呼吸 見于腹部疾病 （如大量腹水、腹膜炎、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫瘤、妊娠晚期等） 一、視診（續(xù)）呼吸運(yùn)動(dòng) 2.呼吸困難：依據(jù)病變部位不同分為呼吸困難類型病變部位表現(xiàn)常見于何種疾病吸氣性上呼吸道堵塞吸氣時(shí)間延長、吸氣費(fèi)力（

12、三凹癥）氣管堵塞呼氣性下呼吸道堵塞呼氣時(shí)間延長、呼氣費(fèi)力支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性廣泛胸肺病變呼氣吸氣均費(fèi)力、頻率淺快伴有呼吸音異常或病理性呼吸音重癥肺炎及肺結(jié)核、大面積肺梗塞、大量胸腔積液、氣胸、廣泛胸膜增厚一、視診（續(xù)）呼吸頻率和深度 正常 成人 16-20次/分 新生兒44次/分 異常 頻率和深度改變：呼吸改變常見原因呼吸過速20發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等呼吸過緩12顱內(nèi)壓過高、麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量呼吸淺快呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、腹水、肥胖等呼吸深快代謝性酸中毒(kussmaul呼吸)、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)一、視診（續(xù)）呼吸節(jié)律 正常 均勻而整齊 異常 節(jié)律改變：(

13、video)模式特征常見原因潮式呼吸Cheyne-Stokes 呼吸呼吸頻率和深度逐漸增加、減小和呼吸暫停交替出現(xiàn)的周期性不規(guī)則呼吸。藥物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、腦損傷（腦皮質(zhì)水平）間停呼吸Biot不規(guī)則呼吸伴長周期呼吸暫停顱內(nèi)壓升高、藥物引起的呼吸抑制、腦損傷（延髓水平）Kussmaul呼吸呼吸深快代謝性酸中毒二、觸診胸廓擴(kuò)張度thoracic expanision 呼吸時(shí)胸廓的動(dòng)度，于呼吸動(dòng)度最大處（胸廓前下部和背部）檢查 雙拇指位置：前胸（兩側(cè)肋緣）、背部（第10肋骨水平） 囑患者做深呼吸，觀察比較雙手的動(dòng)度一致性。 異常發(fā)現(xiàn)： 一側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低：該側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸膜粘

14、連增厚、肺不張等 雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低：阻塞性肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、胸膜增厚等二、觸診（續(xù)）語音（觸覺）震顫vocal/tactile fremitus： 聲波沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，手掌可觸及。 雙手掌或雙手掌的尺側(cè)緣輕放胸壁對稱部位 囑患者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi” ，觀察比較其對稱、增強(qiáng)、減弱。 語音震顫取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好 異常發(fā)現(xiàn)：語音震顫減弱或消失：肺泡含氣量增多（氣胸）、支氣管堵塞（阻塞性肺不張）、大量胸腔積液或氣胸、嚴(yán)重胸膜增厚粘連、胸壁皮下氣腫等語音震顫增強(qiáng)：肺實(shí)變（大葉性肺炎、肺梗死）、靠近胸壁的大空腔及周圍有炎性浸潤（肺膿腫、肺結(jié)

15、核空洞）、壓迫性肺不張等語音震顫檢查方法二、觸診（續(xù)）胸膜摩擦感sense of pleural friction 正常情況下呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)沒有摩擦感 異常發(fā)現(xiàn)： 胸膜炎癥時(shí)，纖維蛋白沉積于胸膜令其表面粗糙，呼吸時(shí)觸診有皮革摩擦感，于胸廓下前側(cè)部最易觸及。三、叩診叩診方法 間接叩診和直接叩診 檢查順序：前胸、側(cè)胸、背部，自上而下、由外向內(nèi)、左右對照 叩診順序叩診順序叩診音分類 叩音 音響 音調(diào)持續(xù)時(shí)間 可能出現(xiàn)部位 鼓音 強(qiáng) 更低 長 胃、腸過清音 較強(qiáng) 低 長 肺氣腫 清音 中間 中間 較長 正常肺濁音 弱 高 短 心肝被肺遮蓋的部分 實(shí)音 更弱 更高更短 肌肉、心、肝正常肺部叩診音清音（強(qiáng)弱高

16、低與肺臟含氣量多少、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)） 1.肺上界： Kronig峽約46cm 右側(cè)34cm并靠近胸壁（空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等）四、聽診auscultation （最重要）正常呼吸音 normal breath sound異常呼吸音 abnormal breath sound啰音 語音共振 vocal resonance胸膜摩擦音 pleural fricition sound聽診順序四、聽診 （最重要）正常呼吸音 （video）類型發(fā)生機(jī)制及聽診特點(diǎn)聽診部位支氣管呼吸音Ha音，空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音；管樣響亮高調(diào)吸氣相：呼氣相為1:3胸骨柄、喉部、胸骨上

17、窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近支氣管肺泡呼吸音吸氣音與肺泡呼吸音相似音調(diào)較高且較響亮；呼氣音與支氣管呼吸音相似強(qiáng)度較弱音調(diào)較低，吸氣相：呼氣相為1:1主支氣管、胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部肺泡呼吸音Fu音，空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出；柔和沙沙音低調(diào)、吸氣相：呼氣相為3:1大部分肺野（乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)、腋窩下部其次、肺尖和肺下緣處最弱四、聽診異常呼吸音異常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音減弱/消失:空氣流量流速呼吸音傳導(dǎo)障礙 常見于胸廓活動(dòng)受限（胸痛）、呼吸肌疾病（重癥肌無力）、支氣管阻塞（阻塞性肺氣腫）、壓迫性肺膨脹不全、腹部疾病 肺泡呼吸音增強(qiáng): 呼吸運(yùn)動(dòng)通氣功能空

18、氣流量流速 常見于機(jī)體需氧量增加（發(fā)熱）、缺氧興奮呼吸中樞、血液酸度增高刺激呼吸中樞（代謝性酸中毒）、一側(cè)變強(qiáng)則見于一側(cè)胸肺病變。 呼氣音延長：下呼吸道部分阻塞、痙攣、狹窄 常見于慢支、哮喘、阻塞性肺氣腫 斷續(xù)呼吸音：局部炎癥或小支氣管狹窄；常見于肺結(jié)核和肺炎 粗糙型呼吸音：支氣管黏膜水腫或驗(yàn)證浸潤造成關(guān)閉不光滑或狹窄，常見于支氣管和肺部炎癥早期四、聽診異常呼吸音異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音） 正常肺泡呼吸音部位聞及支氣管呼吸音 常見于肺組織實(shí)變（大葉性肺炎實(shí)變期）、肺內(nèi)大空腔（肺結(jié)核空洞、肺膿腫）、壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音 正常肺泡呼吸音部位聞及支氣管肺泡呼吸音 常見于支氣管肺炎、肺

19、結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全 四、聽診啰音為呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在（video）類型干啰音濕啰音（水泡音）形成機(jī)制管腔狹窄、管腔內(nèi)有分泌物、管腔內(nèi)有異物或受壓吸氣時(shí)氣流通過分泌物所形成的水泡令其破裂；吸氣時(shí)氣流使因分泌物黏著而陷閉的小支氣管重新張開充氣聽診特點(diǎn)吸氣呼氣均可聞及、呼氣時(shí)明顯、持續(xù)時(shí)間長，強(qiáng)度、部位、性質(zhì)易變多出現(xiàn)于吸氣相和呼氣早期、吸氣末明顯、一次連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)部位、性質(zhì)較恒定，咳嗽后可減輕/消失四、聽診啰音為呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在類型干啰音濕啰音（水泡音）分類低調(diào)（鼾音，起源于氣管、支氣管）；高調(diào)（哮鳴音，起源于細(xì)支氣管；起源于主支氣管為喘鳴）大水泡音（發(fā)生于吸氣早期，在氣管、主支氣管、空洞部位）;中水泡音（發(fā)生于吸氣中期，在中等大小支氣管部位） ;小水泡音（發(fā)生于吸氣后期，在小支氣管） ;捻發(fā)音（均勻一致濕啰音）臨床意義局限分布（支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管異物）；廣泛分布（慢性喘息型支氣管炎、哮喘等）局部分布（局部病變：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺炎等）；兩肺底部分布（左心功能不全：肺淤血、支氣管肺炎；兩肺布滿濕啰音（急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎）干啰音和濕啰音的區(qū)別干啰音濕啰音音響特點(diǎn)樂性水泡連續(xù)連續(xù)斷續(xù)與呼吸關(guān)系呼氣明顯吸氣末明顯范圍較廣局限改變易變頻較固定四、聽