兒童鐵缺乏癥課件

1、 兒童鐵缺乏癥 前言 缺鐵是世界各國(guó)最為常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，全世界有21.5億人存在鐵缺乏。患病人群中以?xún)和?、婦女（特別是孕婦和乳母）多見(jiàn)。其患病率長(zhǎng)期未見(jiàn)明顯降低。 缺鐵性貧血是最常見(jiàn)的一種貧血，1名貧血患兒的周?chē)辽儆?名缺鐵患兒。婦幼鐵缺乏癥流行病學(xué) 鐵缺乏癥 缺鐵性貧血6月6歲兒童(1981年) 43.1%7個(gè)月7歲（2004年） 40.3% 712個(gè)月（2004年） 65.2 % 20.8%1017歲青少年 13.2% 9.84%育齡婦女 43.2% 11.39%妊娠3個(gè)月以上婦女 66.3% 19.28%鐵缺乏癥流行病學(xué)美國(guó)1999-2000年： 12歲 缺鐵 7% 缺鐵

2、性貧血 2%發(fā)展中國(guó)家 5歲以下貧血 39% 514歲 貧血 48%鐵缺乏的三個(gè)高發(fā)群體624個(gè)月齡嬰幼兒；1117歲青少年；孕婦和乳母。一條危險(xiǎn)的缺鐵鏈孕婦缺鐵乳母缺鐵 嬰兒缺鐵少女缺鐵7存在一些問(wèn)題小毛病，在防治上不夠重視；停留在缺鐵性貧血的口子上，對(duì)鐵缺乏的危害尚未足夠重視；防治上有一些誤區(qū)；鐵缺乏癥防治的手段尚貧乏（鐵強(qiáng)化食物、鐵缺乏治療藥物）；缺乏定期的監(jiān)測(cè)。鐵在人體中的作用1.參與血紅蛋白合成和氧的運(yùn)輸與儲(chǔ)存；2.促進(jìn)DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成；3.與大腦功能相關(guān)，影響認(rèn)知能力；4.含鐵酶或鐵依賴(lài)性酶活力，影響體內(nèi) 重要代謝過(guò)程。嬰幼兒期缺鐵的影響1、血紅蛋白合成減少，嚴(yán)重缺鐵可

3、使DNA合 成受阻，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。2、含鐵酶活性降低，代謝功能受阻；3、認(rèn)知能力下降，注意力不集中。4、抵抗力下降：含鐵酶活性，巨噬細(xì)胞功能 自然殺傷細(xì)胞活性， 細(xì)胞免疫力降低。鐵的來(lái)源鐵的吸收鐵的運(yùn)輸鐵的分布鐵的儲(chǔ)存鐵的排泄鐵代謝鐵代謝 人體缺乏有效的鐵排泄機(jī)制，機(jī)體鐵的穩(wěn)態(tài)（包括鐵攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用和儲(chǔ)存）的維持主要靠腸道鐵吸收的調(diào)控來(lái)實(shí)現(xiàn)。鐵的來(lái)源 正常人每天制造紅細(xì)胞需鐵約 2025mg內(nèi)源性鐵：來(lái)自衰老和破壞的紅細(xì)胞 ( 21mg )食物中鐵：每天食物中供鐵量1015mg， 5%10%被吸收鐵的吸收（1）鐵吸收包括： 腸絨毛細(xì)胞刷狀緣吸收鐵； 鐵的胞漿內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)； 跨基底膜進(jìn)入血液中。

4、鐵的吸收（2）吸收部位:主要在十二指腸及空腸的上段腸絨毛細(xì)胞。腸粘膜上皮細(xì)胞56天更新一次，起到調(diào)節(jié)和暫時(shí)保存鐵的作用。大劑量補(bǔ)充鐵劑時(shí)，小腸粘膜內(nèi)鐵蛋白可迅速達(dá)到飽和，從而對(duì)繼續(xù)吸收鐵有阻滯作用（腸粘膜阻滯效應(yīng)）。對(duì)此，提出了“間隔補(bǔ)鐵”的新概念。鐵的吸收（3）正常人鐵吸收率約為10%；動(dòng)物性食物鐵吸收率高，當(dāng)缺鐵時(shí)吸收率可增加。人乳 50 牛乳 10肉類(lèi) 22 豬肝 22蔬菜 1.3 大豆 7 蛋 3.0 大米 1%鐵的吸收形式 無(wú)機(jī)鐵 血紅素鐵無(wú)機(jī)鐵的攝?。?）：近年發(fā)現(xiàn)幾種與腸道鐵吸收密切相關(guān)的蛋白分子：參與腸粘膜鐵吸收： 十二指腸細(xì)胞色素b (Dcyt ) 二價(jià)金屬轉(zhuǎn)運(yùn)體（DMT）參

5、與基底膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)：鐵轉(zhuǎn)運(yùn)輔助蛋白 鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白參與鐵穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)：遺傳性血色病蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白受 體，Hepcidin 無(wú)機(jī)鐵的攝?。?）2個(gè)途徑植物性食物中的鐵以Fe+3形式存在，被十二指腸細(xì)胞色素b還原為Fe+2，然后被刷狀緣上的二價(jià)金屬轉(zhuǎn)運(yùn)體（DMT）轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞漿內(nèi)。Fe3+被胃中黏液素螯合，與3整合素和木比耳鐵蛋白（mobilferrin，Mf）一起經(jīng)腸細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，在酶的作用下完成向Fe2+的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入胞漿內(nèi)的“可變鐵池”中。血紅素鐵的吸收形式 來(lái)自動(dòng)物食物中的血紅蛋白、肌紅蛋白經(jīng)胃酸和胃蛋白酶消化，游離出血紅素鐵，是可溶性二價(jià)鐵，直接被腸粘膜細(xì)胞上的受體（？）吸收，經(jīng)血紅素氧化酶將

6、卟啉環(huán)打開(kāi)，將鐵釋放入胞漿內(nèi)的可變鐵池。鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程進(jìn)入胞漿內(nèi)的鐵因機(jī)體對(duì)鐵的不同需求有兩種轉(zhuǎn)運(yùn)形式：體內(nèi)儲(chǔ)鐵豐富，以鐵蛋白形式儲(chǔ)存在腸粘膜細(xì)胞中，少量進(jìn)入血液，隨腸粘膜細(xì)胞脫落而排出。在體內(nèi)缺鐵時(shí)，鐵從腸粘膜細(xì)胞大量進(jìn)入血流，并與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)到需鐵的器官（骨髓）。完成鐵的吸收過(guò)程。很少由腸道排出。以Fe+2被吸收。維生素C、氨基酸、果糖等有利于鐵的吸收。每日鐵的需要量（WHO,1972） 對(duì)象 鐵需要量（mg） 嬰兒 512個(gè)月 0.7 兒童 112歲 1.0 1316歲 1.82.4 經(jīng)期婦女 2.8 孕婦 （中期） 0.8 哺乳期婦女 2.4 每日鐵需求量Mg/day嬰兒按體重的鐵

7、需要量ug/kg鐵的每日膳食供給量以鐵的吸收率10計(jì)： 成年男子 12mg 成年女子 18mg 孕婦、乳母 28mg 青少年 1824mg 兒童 06個(gè)月 10mg 6個(gè)月3歲 15mg 410歲 10mg鐵缺乏的原因嬰幼兒鐵缺乏的原因先天儲(chǔ)鐵不足生長(zhǎng)發(fā)育因素飲食含鐵不足鐵的吸收障礙；鐵丟失增多。先天儲(chǔ)鐵不足妊娠期孕母的鐵跨胎盤(pán)主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)至胎兒，在妊 娠晚期母胎間鐵轉(zhuǎn)運(yùn)量最大，因此，早產(chǎn)、雙 胎、胎兒出血和孕母嚴(yán)重貧血均可導(dǎo)致胎兒先 天性?xún)?chǔ)鐵不足。出生體重越低，體內(nèi)鐵的總量 越少，發(fā)生貧血的可能性越大。貧血孕婦所生嬰兒雖然出生時(shí)Hb含量正常，但 鐵蛋白含量低，影響鐵的儲(chǔ)備。孕母缺鐵對(duì)嬰兒的影響傳

8、統(tǒng)觀念：“孕母會(huì)無(wú)私地向胎兒供鐵，即使 缺鐵極重也要保證供給胎兒足夠的鐵?！毕盗醒芯堪l(fā)現(xiàn)：孕母輕度缺鐵者，胎盤(pán)轉(zhuǎn)鐵功 能上升，嬰兒不存在缺鐵性貧血; 若孕母患 中、 重度貧血時(shí)，自身儲(chǔ)鐵能力上升，胎盤(pán)轉(zhuǎn) 鐵能力下降，嬰兒會(huì)發(fā)生缺鐵性貧血。 母嬰間的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)是 “有限無(wú)私”的。生長(zhǎng)速度與貧血的關(guān)系 嬰兒和青春期兒童生長(zhǎng)速度快。需要的鐵也多，但飲食不能滿(mǎn)足鐵的需要。早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育更快，故早產(chǎn)兒對(duì)鐵的需要量遠(yuǎn)超過(guò)正常嬰兒。 嬰兒飲食含鐵不足嬰兒以乳類(lèi)食品為主，此類(lèi)食品中鐵的含量 很低。母乳含鐵為 1.5mg/L, 牛乳為 0.51.0mg/L.在不能用母乳喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)喂強(qiáng)化鐵的配方奶, 并及時(shí)添加輔食，

9、否則在體重增長(zhǎng)1倍后， 儲(chǔ)存的鐵消耗完，即發(fā)生貧血。母乳喂養(yǎng)兒于6個(gè)月后如不添加鐵強(qiáng)化輔 食，亦可發(fā)生貧血。 鐵的吸收少、丟失或消耗過(guò)多嬰兒食物除母乳外，鐵含量低、吸收差。動(dòng) 物性食物少，植物性食物鐵吸收差。疾病引起鐵消耗或丟失過(guò)多： 牛奶過(guò)敏致慢性腸道出血 （每天失血 0.71ml，丟失鐵0.5mg）； 腸息肉、鼻出血、鉤蟲(chóng)??； 慢性感染或腹瀉 吸收 消耗 缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn) 貧血 組織缺鐵 發(fā)生缺鐵的基礎(chǔ)疾病兒童貧血的表現(xiàn)發(fā)病多在6個(gè)月至3歲，起病緩慢早期沒(méi)有癥狀或癥狀很輕煩躁不安、精神不振，不愛(ài)活動(dòng)，食欲減退，疲乏無(wú)力，心悸等。反復(fù)呼吸道感染和腹瀉。組織缺鐵的表現(xiàn)發(fā)育延緩 體格發(fā)育和智

10、力發(fā)育受阻。學(xué)習(xí)能力降低。認(rèn)知能力下降，容易興奮、注意力不集中，煩躁、脾氣大。異食癖 喜食生米、墻壁灰、泥土。鉛中毒的機(jī)率增加。缺鐵導(dǎo)致嬰幼兒吸收重金屬包括鉛的能力增加.體征一般表現(xiàn)：皮膚、粘膜、指甲床蒼白；肝、脾、淋巴結(jié)腫大（骨髓外造血增加）；重度貧血出現(xiàn)心率增快、氣促、心臟擴(kuò)大和雜音。鐵缺乏癥的診斷鐵缺乏癥的分期第一期：儲(chǔ)鐵減少期 (iron deficiency，ID)第二期：紅細(xì)胞生成缺鐵期 (iron- deficient erythropoiesis，IDE)第三期：缺鐵性貧血期 (iron deficiency anemia，IDA) 鐵蛋白（SF）測(cè)定缺鐵時(shí)血清鐵蛋白如遇炎癥、

11、腫瘤或肝病時(shí)，鐵蛋白增高會(huì)掩蓋了缺鐵的表現(xiàn)應(yīng)結(jié)合臨床或骨髓鐵染色加以判斷紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)測(cè)定FEP表示血紅蛋白的合成有障礙。但缺鐵或鐵利用障礙(如慢性疾病)時(shí)，F(xiàn)EP/HB 應(yīng)結(jié)合臨床及其他生化檢查鑒別儲(chǔ)鐵減少期(ID)血清鐵蛋白（15g/L）伴感染時(shí)50g/L紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)正常血紅蛋白（Hb）正常骨髓涂片鐵染色：鐵粒幼細(xì)胞 15， 細(xì)胞外鐵 0紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE）血清鐵蛋白(SF500g/L）血紅蛋白正常缺鐵性貧血 (IDA)血清鐵蛋白(SF500g/L）血紅蛋白減少 (小細(xì)胞低色素性貧血) 3個(gè)月6歲 110g/L 714歲 120g/L小兒缺鐵性貧血診斷1、

12、血紅蛋白降低：6個(gè)月6歲 110g/L 614歲 120g/L2、外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變；3、有明確缺鐵原因；4、鐵劑治療4周后Hb上升20g/L以上；5、鐵代謝指標(biāo)符合IDA: SF降低，F(xiàn)EP升高，血清鐵降低。鐵缺乏癥的防治策略重點(diǎn)目標(biāo)人群的防治：對(duì)嬰幼兒/青少年/孕婦和乳母。 （1）定期檢查 （2）間斷補(bǔ)鐵法治療和預(yù)防宏觀長(zhǎng)期措施：鐵強(qiáng)化食物的應(yīng)用。 瑞典近30年使用鐵強(qiáng)化面粉（6mg/100g面粉），使育齡婦女IDA從30%降至8%。缺鐵性貧血的治療（1） 病因治療； 鐵劑治療：補(bǔ)足所需鐵量以及 鐵儲(chǔ)存； 一般治療和對(duì)癥治療。缺鐵性貧血的治療（2）目標(biāo)：指標(biāo)正常后 23 月（

13、補(bǔ)充儲(chǔ)存鐵）方法：無(wú)吸收障礙者以口服補(bǔ)鐵為最佳。鐵劑治療方法 每日補(bǔ)鐵法：元素鐵26mg/kg .d（12周） 每日小劑量短期補(bǔ)鐵法：12mg/kg .d (9周) 間斷補(bǔ)鐵法：4mg/kg.w (12周) 間斷小劑量補(bǔ)鐵法：2mg/kg.w （12周） 或每周2次。鐵劑的劑量補(bǔ)鐵劑量：鐵元素4.56mg/kg.d，可達(dá)到吸 收的最高限度， 超過(guò)此量吸收下降，增加對(duì) 胃粘膜的刺激，劑量過(guò)大可產(chǎn)生中毒現(xiàn)象。相當(dāng)于: 2.5%硫酸亞鐵溶液1.2ml/kg.d， 蛋白琥珀酸鐵1.72.2ml/kg.d 硫酸亞鐵 0.03g/kg.d 富馬酸鐵 0.02g/kg.d 口服補(bǔ)鐵（4）鐵劑維生素C口服鐵劑

14、的評(píng)價(jià)： - 療效（指標(biāo)恢復(fù)正常） - 依從性（胃腸道反應(yīng)）常用的鐵劑硫酸亞鐵（含鐵量20）（2.5%硫酸亞鐵合劑）富馬酸鐵（含鐵量33）葡萄糖酸亞鐵（含鐵量12%）琥珀酸鐵薄膜片（每片0.1,含鐵35mg）蛋白琥珀酸鐵（含鐵量5%） 40mg/15ml，1ml=2.7mg (Fe+3) 常用鐵制劑特點(diǎn) 鐵制劑 鐵含量（%） 生物利用 硫酸亞鐵 20 100 葡萄糖酸鐵 12 89 枸櫞酸鐵銨 18 97 富馬酸亞鐵 33 100 琥珀酸鐵 35 92-119 焦磷酸鐵 25 2174 依地酸鈉鐵 14 28- 416 血紅素鐵 0.34 100-700 鐵劑的比較 硫酸亞鐵 蛋白琥珀酸鐵鐵離

15、子 Fe+2 Fe+3補(bǔ)鐵效果 肯定、快速 肯定、快速、持久胃刺激 明顯、耐受性差 無(wú)，耐受性好兒童接受度 鐵味重難接受 味好易接受 價(jià)格 價(jià)廉 稍高 蛋白琥珀酸鐵的特點(diǎn):意大利進(jìn)口；肯定療效，長(zhǎng)期效果優(yōu)于其他鐵劑；良好的耐受性，尤其適用于孕婦及兒童；獨(dú)特的口味，患者依從性更高；蛋白琥珀酸鐵口服溶液良好的耐受性周日補(bǔ)鐵治療兒童 IDA(辛榮，等.中國(guó)兒童保健雜志，2000，8（3）：155157)方法：蛋白琥珀酸鐵2mg/kg，每周1次，共12周。效果：治療9周檢查指標(biāo)恢復(fù)到正常水平。與正常對(duì)照組無(wú)差別。療效與每日療法無(wú)明顯差異。副作用： 惡心、嘔吐占3，無(wú)退出治療。 鐵劑治療效果觀察服用鐵劑

16、后1224小時(shí)后，細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開(kāi) 始恢復(fù)，臨床癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，食欲增加、煩 躁減輕。3648小時(shí)后骨髓出現(xiàn)紅細(xì)胞系統(tǒng)增生現(xiàn)象。34天后網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，710天達(dá)高峰。治療34周貧血糾正，用藥4周Hb應(yīng)上升20g/L以上。23個(gè)月儲(chǔ)存 鐵達(dá)到正常值。心臟雜音消失，脾臟縮小。 服用鐵劑的注意事項(xiàng)1、服鐵劑最好在兩餐之間，利于吸收，對(duì)胃的刺 激小。2、避免與牛奶、茶、咖啡同服，影響鐵的吸收。3、加服維生素C，可使三價(jià)鐵還原成二價(jià)鐵，使 其容易溶解，可使鐵的吸收增加3倍。4、定期檢查血象，觀察治療效果。如治療3周未 見(jiàn)血紅蛋白增加,應(yīng)查其他原因。5、鐵劑治療須應(yīng)用至Hb達(dá)到正常水平后至少68 周。孕期鐵

17、缺乏癥的預(yù)防重視孕期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的教育。妊娠3個(gè)月后開(kāi)始補(bǔ)鐵。孕期要進(jìn)行鐵缺乏癥的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正鐵缺乏癥，保障母嬰健康。哺乳期婦女應(yīng)予鐵劑補(bǔ)充。在鉤蟲(chóng)流行地區(qū)應(yīng)大規(guī)模地進(jìn)行防治工作，及時(shí)治療各種慢性失血性疾病孕期推薦補(bǔ)鐵非孕婦女：15mg/日孕婦： 30mg /日（最小量） 60100mg/日（推薦量） 同時(shí)補(bǔ)充葉酸和維生素。孕中期間斷補(bǔ)鐵預(yù)防孕期鐵缺乏西安醫(yī)大肖延風(fēng)等報(bào)道：孕2226周開(kāi)始，每4周補(bǔ)充元素鐵120mg (蛋白琥珀酸鐵) ，分3次口服。能夠有效預(yù)防孕期鐵缺乏，阻止鐵儲(chǔ)備下降。依從性好。 孕母間斷補(bǔ)鐵預(yù)防嬰兒IDA (杜娟，等.中國(guó)兒童保健雜志。2006，14（3）：274275)孕20周開(kāi)始補(bǔ)充鐵劑，直至孕36周；間隔一周用藥一次，共8次。 每周用速立菲0.1X3,分3天口服。效果：新生兒期SF、Hb明顯優(yōu)于對(duì)照組。 6個(gè)月貧血以Hb105g/L: 預(yù)防組貧血患病率 6.25% 對(duì)照組 23.68%乳母補(bǔ)鐵預(yù)防嬰兒 IDA （張風(fēng)，等.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2001,13(3):171-172 )乳母產(chǎn)后4個(gè)