醫(yī)療和護(hù)理文件記錄群-PPT課件

1、護(hù)理記錄的原則體溫單的繪制與要求護(hù)理記錄單的記錄要求 醫(yī)囑的分類、處理原則和注意事項(xiàng)出入量的內(nèi)容、交班報(bào)告的順序 重點(diǎn)1課程內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫2 第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義二、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要求四、病案排列順序3一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義提供信息為診療及護(hù)理計(jì)劃的制定提供理論依據(jù)提供質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供法律依據(jù)4二、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求及時(shí) 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 客觀 實(shí)事求是,而不是主觀看法和解釋準(zhǔn)確 文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確(時(shí)間、 內(nèi)容）

2、，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書面清潔 完整 按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，簽全名 簡(jiǎn)要 簡(jiǎn)潔、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)例：體溫可能為 36 忌涂改、剪貼、濫用簡(jiǎn)化字 （ 錯(cuò)誤時(shí)如何辦？）5三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要求1.按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回2.保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失6 放置位置病歷夾護(hù)士辦公室病案室病歷車7三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理3.因教學(xué)、科研需要查閱醫(yī)療和護(hù)理文件，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門同意，閱后立即歸還，不得泄露患者的隱私。 4.患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。8三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理5.患者、家屬或有關(guān)代理人和

3、代理機(jī)構(gòu)需復(fù)印相關(guān)醫(yī)療護(hù)理文件，必須確認(rèn)該醫(yī)療護(hù)理文件為允許復(fù)印資料 , 并要求其按規(guī)定履行申請(qǐng)手續(xù)，批準(zhǔn)后方可復(fù)印。 6.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。9三、醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求7.醫(yī)療與護(hù)理文件妥善保存：（1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長(zhǎng)期保存。（2）病區(qū)交班報(bào)告本由病室保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。10醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序住院患者病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃 病程記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄文件 住院病歷首頁(yè)住院證 門急診病歷11醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序出院（轉(zhuǎn)院

4、、死亡）患者病案排列順序住院病歷首頁(yè)住院證（死亡者加死亡報(bào)告單）出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃。 病程記錄會(huì)診記錄 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄文件 醫(yī)囑單體溫單12第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單出入液量記錄單特別護(hù)理記錄單病室（交班）報(bào)告護(hù)理病歷1314一、體溫單記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面只能用藍(lán)、紅色筆書寫1516120/39100/3880/3760/3640/35 重復(fù)測(cè)試物理降溫體溫中斷體溫不升 體溫的繪制與要求 v每格0

5、.2 17一、體溫單眉欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號(hào)及日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目。填寫“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日?！白≡喝諗?shù)”從入院第一天開始填寫，直至出院。18一、體溫單用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫。 19一、體溫單4042之間填寫用紅鋼筆在4042橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制 20一、體溫單體溫、

6、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫為藍(lán)“”，腋溫為藍(lán)“x”，肛溫為藍(lán)“O”相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相同兩次體溫間可不連接。如體溫不升，與35線處劃一藍(lán)“”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“”，長(zhǎng)度不超過(guò)兩小格，并與相鄰溫度相連。21一、體溫單物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，重測(cè)體溫。重測(cè)的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測(cè)得的溫度仍用藍(lán)線與降溫前溫度相連。體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無(wú)誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實(shí))22一、體溫單患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫的，則在

7、體溫單4042橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等，前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。 需每2h測(cè)一次體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上。 23一、體溫單脈搏曲線的繪制用紅“”表示，相鄰脈搏用紅線相連，實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線。 脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O”。脈搏短絀時(shí)，心率用紅“O”表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。24一、體溫單呼吸曲線的繪制呼吸用藍(lán)“”實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，相

8、同兩次呼吸間可不連線。 呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸藍(lán)“”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”。呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行。 25一、體溫單底欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位。大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“”，灌腸符號(hào)用“E”表示，1/E。尿量：記前一日的總量。出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量。26一、體溫單體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。其他：作

9、為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫頁(yè)碼：用藍(lán)鋼筆逐頁(yè)填寫 27二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（physicians order）：是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，為患者擬定的各種診療的具體措施的書面囑咐。28二、醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。包括日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時(shí)間（或次數(shù)）29二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類長(zhǎng)期醫(yī)囑(standing order)：有效時(shí)間在24h以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。臨時(shí)醫(yī)囑(STAT order)：有效時(shí)間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)

10、行，一般只執(zhí)行一次。30二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑(standby order)： 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn order) 臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos order)31二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn order)：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。 臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos order)：醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則自動(dòng)失效。32醫(yī)囑的種類長(zhǎng)期醫(yī)囑 立即執(zhí)行醫(yī)囑 （st） 臨時(shí)備用醫(yī)囑 （sos）時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 長(zhǎng)期執(zhí)行醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 定義： 有效時(shí)間超過(guò)24h以上，必須注明停止后方才失效。 如： 內(nèi)科護(hù)理

11、常規(guī) 流質(zhì)飲食 安茶堿 0.1 po T.i.d 5%GS 250 先鋒 3gIV drip BID定義： 病情需要時(shí)才執(zhí)行，每次執(zhí)行后需記錄(臨時(shí)醫(yī)囑單)，停止后方失效。有效時(shí)間在24h以上，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制。如： 哌替啶50mg im q6h prn 如： 哌替啶 50mg im st 指： 在12h內(nèi)有效的備用醫(yī)囑，病情需要時(shí)執(zhí)行，只執(zhí)行一次。 過(guò)時(shí)未執(zhí)行即失效(未用)則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。 如： 哌替啶 50mg im sos哌替啶 50mg im sos 未用指： 需在一定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時(shí)間處理。 如: 奎尼丁 0.2g po q8h3 33醫(yī)院常用的外文縮

12、寫及中文意譯縮寫中 文 意 譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯sos需要時(shí)（限用一次） bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時(shí)tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌內(nèi)注射biw每周二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am, AM上午ac飯前hs臨睡前pm, PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點(diǎn)po口服qd每日一次12mn午夜12點(diǎn)DC停止3435二、醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理方法醫(yī)生開寫長(zhǎng)期醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時(shí)須注明執(zhí)行的具體時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的

13、長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時(shí)間。36二、醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理方法護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時(shí)間，并簽全名。37二、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑處理醫(yī)生開寫臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時(shí)間并簽上全名。38二、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑處理有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士及時(shí)轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)送到相應(yīng)科室。 39二、醫(yī)囑單備用醫(yī)囑的處理方法長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)生寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單，必須注明執(zhí)行時(shí)間。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一班參考。臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨

14、時(shí)醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。若過(guò)時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。40二、醫(yī)囑單停止醫(yī)囑處理把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名41 醫(yī)囑的處理 轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑： 停止醫(yī)囑： 重整醫(yī)囑： 輸液治療單服藥治療單其它護(hù)理執(zhí)行單 長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到各類治療單和執(zhí)行單，轉(zhuǎn)錄者需簽名、時(shí)間（長(zhǎng)期醫(yī)囑單）；執(zhí)行者在相應(yīng)的執(zhí)行單上簽全名與時(shí)間。 臨時(shí)醫(yī)囑(st)不需轉(zhuǎn)抄，應(yīng)直接執(zhí)行，執(zhí)行者簽全名和時(shí)間（臨時(shí)醫(yī)囑單）。 臨時(shí)醫(yī)囑中如檢查類、sos 以及一定時(shí)間內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑（*q2h3)，需轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)的臨時(shí)執(zhí)行單上。 直接在

15、長(zhǎng)期醫(yī)囑前寫“DC” ，簽上時(shí)間與全名（醫(yī)生） 注銷所停醫(yī)囑的執(zhí)行單，簽全名與時(shí)間(醫(yī)囑單和執(zhí)行單) 醫(yī)囑中調(diào)整項(xiàng)目較多或醫(yī)囑多達(dá)3頁(yè) 手術(shù)后、分娩后、轉(zhuǎn)科后42重整醫(yī)囑（1）重整醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 “在最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一紅線，在下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” 再將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)的日期順序，抄在新的醫(yī)囑單上。43重整醫(yī)囑（2）手術(shù)后醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 術(shù)前、分娩前、轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下面劃一紅線，在下面用紅筆寫上“手術(shù)后醫(yī)囑”等，并注銷原醫(yī) 囑的一切治療。 在其下繼續(xù)書寫新醫(yī)囑44200612.88：00王新張雨張雨重整醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑45醫(yī)囑處理原則二、醫(yī)囑單先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期先執(zhí)行后抄寫 46每項(xiàng)

16、醫(yī)囑只包含一個(gè)主題，注明下達(dá)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑及治療時(shí)間記錄以24h計(jì)。醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)醫(yī)囑單47醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名注意事項(xiàng) 錯(cuò)誤時(shí)或臨時(shí)醫(yī)囑不需執(zhí)行時(shí)如何？取 消 李麗 9am 醫(yī)囑單48醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，在護(hù)士交班記錄上注明醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)醫(yī)囑單49如使用醫(yī)囑本，從左至右依次為鉛筆勾、紅鋼筆勾、藍(lán)鋼筆勾。所有勾應(yīng)劃成對(duì)等勾：“” 。 醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)醫(yī)囑單50三、出入液量記錄單常用于休

17、克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水患者 51入量 經(jīng)口攝入的飲食、靜脈或管道途徑輸入的液體量。出量 排泄(小便、大便)量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量。 三、出入液量記錄單52四、特別護(hù)理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的病人，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。53內(nèi)容 體溫、脈搏、 呼吸、血壓、 神志、瞳孔、 出入量、 病情動(dòng)態(tài)、 護(hù)理措施、 用藥情況、 藥物治療效果及 反應(yīng)54記錄中的幾個(gè)“不宜” 不宜用主觀判斷語(yǔ)言 如：病情穩(wěn)定無(wú)變化、生命體征尚穩(wěn)定 不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 如：雙側(cè)瞳孔同前 不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語(yǔ)言

18、如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位 不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作 如：開窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單55五、病室（交班）報(bào)告56五、病室（交班）報(bào)告值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人動(dòng)態(tài)變化。57五、病室（交班）報(bào)告交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者新入院或轉(zhuǎn)入的病人58五、病室（交班）報(bào)告交班內(nèi)容危重患者：生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及其效果。59五、病室（交班）報(bào)告交班內(nèi)容手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)的患者，寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過(guò)程，麻醉清醒時(shí)間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。 6061五、病室（交班）報(bào)告交班

19、內(nèi)容產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露情況。老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理。62五、病室（交班）報(bào)告交班內(nèi)容其他：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反應(yīng)和需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目;注意事項(xiàng)及完成的事項(xiàng)。63書寫的順序 交班報(bào)告根據(jù)下列順序再按床號(hào)順序書寫 （1） 離開病室的患者 （出院、轉(zhuǎn)出、死亡）（2）進(jìn)入病室的患者 （新入院、轉(zhuǎn)入）（3） 重點(diǎn)護(hù)理的患者 (手術(shù)、分娩、危重、有異常情況)64五、病室（交班）報(bào)告書寫要求在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫書寫內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼

20、筆書寫65六、護(hù)理病歷有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等方面的記錄主要內(nèi)容入院評(píng)估表住院評(píng)估表護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理記錄單健康教育計(jì)劃6667686970六、護(hù)理病歷入院評(píng)估表對(duì)新入院患者進(jìn)行的初步護(hù)理評(píng)估，通過(guò)評(píng)估找出患者的健康問(wèn)題，確立護(hù)理診斷。主要內(nèi)容包括患者的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會(huì)狀況。 71六、護(hù)理病歷住院評(píng)估表及時(shí)、全面掌握患者病情的動(dòng)態(tài)變化，護(hù)士對(duì)其分管的患者視病情每班、每天或數(shù)天進(jìn)行評(píng)估。 72六、護(hù)理病歷護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理的具體方案。包括護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。73六、護(hù)理病歷護(hù)理記錄

21、單護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的方法為患者解決問(wèn)題的記錄。包括患者的護(hù)理診斷問(wèn)題、護(hù)士所采取的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后的效果。74六、護(hù)理病歷護(hù)理記錄單常采用的記錄格式有兩種：PIO格式 P（problem）、I（intervention）、O（outcome）SOAPE 格式： S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）75六、護(hù)理病歷健康教育計(jì)劃單為恢復(fù)和促進(jìn)患者健康，而制定和實(shí)施幫助患者掌握健康知識(shí)的學(xué)習(xí)計(jì)劃與技能訓(xùn)練計(jì)劃包括住院期間的健康教育計(jì)劃出院指導(dǎo)76小結(jié)：體溫單醫(yī)囑單出入液量記錄單特別護(hù)理記錄

22、單病室（交班）報(bào)告護(hù)理病歷 醫(yī)療與護(hù)理文件 及時(shí) 客觀 準(zhǔn)確 完整 簡(jiǎn)要長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑77思考題1. 醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義。2. 醫(yī)療護(hù)理文件記錄的要求。3. 醫(yī)囑處理的原則和注意事項(xiàng)。 78選擇題1.不屬于醫(yī)囑內(nèi)容的是（ ）。A.給藥途徑 B.護(hù)理級(jí)別 C.藥物劑量 D.生理鹽水 E.測(cè)量生命體征的方法2.應(yīng)抄寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑是（ ）。A.流質(zhì) B.一級(jí)護(hù)理 C.安定5mg Hs D.測(cè)Bp qd3天 E.半坐臥位1.E 2.C 793.醫(yī)療文件書寫要求不正確的是（ ）。 A.記錄及時(shí)，準(zhǔn)確 B.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要 C.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切 D.眉欄、頁(yè)碼必須填寫完整 E.有錯(cuò)誤應(yīng)用紅筆寫“注銷”二字，并簽名4.床頭交接班的主要內(nèi)容是（ ）。A.對(duì)所有患者進(jìn)行護(hù)理查房 B.交接患者出入院的情況 C.檢查病房衛(wèi)生情況 D.交待危重患者病情 E.征求患者和家屬的意見選擇題3.E 4.D 805.重整醫(yī)囑錯(cuò)誤的是（ ）。A.長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3頁(yè) B.在原醫(yī)囑最后一欄用紅筆劃一橫線 C.書寫字跡清楚，準(zhǔn)確 D.按原醫(yī)囑日期、時(shí)間順序抄錄 E.手術(shù)轉(zhuǎn)科需重整醫(yī)囑6.臨時(shí)備用醫(yī)囑的有效期是（