由圍產(chǎn)期觀點(diǎn)來看新生兒照護(hù)的發(fā)展課件

1、由圍產(chǎn)期觀點(diǎn)來看新生兒照護(hù)的最新發(fā)展 徐任甫廈門長(zhǎng)庚 主任醫(yī)師臺(tái)灣長(zhǎng)庚兒童醫(yī)院美國NIH對(duì)晚期早產(chǎn)的報(bào)告美國的健康照護(hù)目標(biāo)之一是在2010年之前把早產(chǎn)的發(fā)生率降到7.6%,但是過去十年中,早產(chǎn)的發(fā)生率卻是以0.2%的速度上升. 2004年發(fā)生率高達(dá)了12.4%比起1981年的9.1%上升的37%其中2/3的早產(chǎn)是所謂的near term, late pretermLate preterm定義還沒有全面共識(shí), 但目前提出妊娠34到37週的這個(gè)說法,來取代過去的near term, 免得誤解為足月產(chǎn)而低估了早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和較不完善的處置和追蹤.相較早產(chǎn)兒會(huì)有較多的死亡率和併發(fā)癥,如呼吸窘迫,低血糖,低

2、體溫,黃疸,呼吸暫停和嬰兒猝死癥.AAP也指出較早出院對(duì)晚期早產(chǎn)兒Late preterm 是有風(fēng)險(xiǎn)的.Late preterm 長(zhǎng)期預(yù)後妊娠35週的腦重量?jī)H達(dá)足月的60-65%,而且腦回的數(shù)目明顯較少,雖然仍然需要更多的追蹤.但是已有一個(gè)對(duì)869個(gè)低體重兒的追蹤(19-20%為GA:34-37週),在八歲時(shí)比起相同族群的足月兒,有較高的比例會(huì)有臨床上有意義的行為問題.神經(jīng)發(fā)展功能異常目前我們長(zhǎng)庚醫(yī)院自己的追蹤,這些早產(chǎn)兒日後的神經(jīng)認(rèn)知表現(xiàn)也會(huì)比較有問題,甚至可能提早到六個(gè)月就可以偵測(cè)的到.Early detection of minor neuro-developmental dysfunc

3、tions at age 6 months in prematurely born neonatesJen-Fu Hsu Early Human development 2012早產(chǎn)與宮內(nèi)感染如果羊膜完整,絨毛膜羊膜炎的發(fā)生會(huì)增加早產(chǎn)的機(jī)會(huì)3-4倍,而早期破水會(huì)增加早產(chǎn)的機(jī)會(huì)4倍.而早產(chǎn),腦室出血和大腦白質(zhì)損傷有相關(guān)感染與腦室內(nèi)出血和大腦白質(zhì)軟化也有關(guān)係,發(fā)現(xiàn)有過羊膜急性感染的早產(chǎn)兒,發(fā)生腦室內(nèi)出血的比例是未感染的3-4倍,未來發(fā)生腦式週圍白質(zhì)的軟化癥和腦室擴(kuò)大也上升到60-70%益生菌和早產(chǎn)兒Lin HC, Hsu CH, Chen HL, Chung MY, Hsu JF, Lien RI

4、, Tsao LY, Chen CH, Su BH. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants: a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008 Oct;122(4):693-700.早產(chǎn)兒使用益生菌以預(yù)防壞死性腸炎的統(tǒng)合分析的更新 Pediatric 2010系統(tǒng)回顧在極低出生體重早產(chǎn)兒(GA:34wk, BBW: 2,000公克嬰兒。123喉頭面罩式氣道使用時(shí)機(jī)使用面罩無法達(dá)到

5、有效正壓換氣呼吸也插管困難時(shí)先天顏面結(jié)構(gòu)或上呼吸道異常無法以面罩密合有先天口腔結(jié)構(gòu)異常無法以喉頭鏡看清喉部構(gòu)造小下巴及舌頭較大(如Robin sequence或trisomy 21)使用面罩或及T-piece甦醒器效果不佳同時(shí)也氣管內(nèi)插管困難何時(shí)需要進(jìn)行喉頭罩式氣道 “不能進(jìn)行正壓換氣或插管時(shí)” ，如：顏面結(jié)構(gòu)發(fā)育異常 (例如唇顎裂)下頷細(xì)小舌頭過大喉頭罩式氣管插管組的限制不能進(jìn)行胎便抽吸。配合進(jìn)行有效胸部壓迫或由氣管內(nèi)管給藥時(shí)，成效未知。因喉頭罩式氣管插管周邊可能有漏氣現(xiàn)像，故未能使用較高壓力進(jìn)行正壓換氣。不適用於極低體重兒(32週或2,000 g)如何進(jìn)行喉頭罩式氣道 (I)如握筆一樣，以

6、左或右手握著已洩?dú)饧皾櫥嶂畾夤懿糠萑会岽蜷_嬰兒嘴巴，把喉頭罩式氣管之喉罩部份(開口向下)，沿上顎往內(nèi)放入使用食指作導(dǎo)引，使喉頭罩式氣管之喉罩部份，沿上顎往內(nèi)放入至喉部，直致遇到阻力為止用另一手固定好喉頭罩式氣管後，再把食指從口中移出如何進(jìn)行喉頭罩式氣道 (II)5. 使用5-mL 空針，連接充氣閥後，用“推及轉(zhuǎn)”方法，打入2至4 mL空氣，使喉頭罩式氣管喉罩外周圍充氣。同時(shí)，充氣線上之氣球部份也會(huì)澎漲起來6. 把正壓換氣甦醒球連接於15-mm連接頭上：CO2 監(jiān)示必須置於兩者中間7.固定喉頭罩喉氣管特殊急救方式低溫療法新生兒腦病變經(jīng)低溫療法治療後於兒童時(shí)期之預(yù)後New England J M

7、ed 2012Dr. Shankaran在2005發(fā)表過全身的低溫療法,當(dāng)時(shí)的結(jié)論是死亡的比率和成長(zhǎng)到18-22個(gè)月大時(shí)有中重度障礙的比例上是明顯比較低的.最新預(yù)後結(jié)果到六七歲時(shí)統(tǒng)計(jì),兩組間死亡的個(gè)案數(shù)極智商小於70的,有接受低溫療法的比例較低,但是沒有統(tǒng)計(jì)上的明顯差異.但是低溫可以讓死亡率降低同時(shí)並不會(huì)讓嚴(yán)重障礙的增加.早產(chǎn)兒在產(chǎn)房急救的特別注意事項(xiàng)實(shí)施早產(chǎn)兒甦醒術(shù)所需要額外的準(zhǔn)備（I）1. 具備相關(guān)知識(shí)訓(xùn)練良好的急救人員：氣管插管、監(jiān)視器、呼吸器之架設(shè)及運(yùn)用2. 維持早產(chǎn)兒體溫的方法及相關(guān)環(huán)境與設(shè)備： 提高產(chǎn)房溫度 預(yù)熱輻射處理檯 放暖包於檯上毛巾下 預(yù)備容量4公升之夾鏈塑膠袋-懷孕週 數(shù)

8、小於29週者，可不擦乾即放入，但體 溫不宜高於36.5。C 以避免過熱塑膠袋拉鍊封口另一端剪開套頭需要額外的急救設(shè)備面對(duì)懷孕週數(shù)小於32週的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房應(yīng)具備 高壓的供氣來源(Compressed air source)氧氣混合器 (Oxygen blender)血氧監(jiān)測(cè)儀 (Pulse oximeter) 維持早產(chǎn)兒體溫之必要的措施1.提高產(chǎn)房的室溫；當(dāng)預(yù)期會(huì)處理早產(chǎn)兒時(shí)，室溫應(yīng)迅速增加至約250-260C。2.新生兒出生前事先預(yù)熱放射加溫急救臺(tái)3.使用溫暖的毛巾包裹 4.對(duì)於週數(shù)小於29週的早產(chǎn)兒,考慮使用聚乙烯成份的密封夾鍊塑膠袋來維持體溫5.接受復(fù)甦術(shù)後欲轉(zhuǎn)移至其他單位時(shí)，可使用已加熱好的移動(dòng)輸送臺(tái)，維持胎兒體溫。關(guān)於氧氣的給予高濃度氧氣/再灌注 (Hyperoxic/reperfusion)傷害對(duì)早產(chǎn)兒而言更為嚴(yán)重建議應(yīng)提供小於32週的早產(chǎn)兒用氧氣氣體混合機(jī)調(diào)整出合適的氧氣濃度，並且以血氧偵測(cè)儀隨時(shí)監(jiān)控血氧飽和率。關(guān)於氧氣的調(diào)整在母親的子宮內(nèi)，胎兒體內(nèi)的血氧飽和度(血氧濃度)