治療精神障礙藥課件

1、第十三章抗精神病藥第一節(jié) 抗精神病藥第二節(jié) 抗抑郁藥 第三節(jié) 抗焦慮藥 第四節(jié) 抗躁狂藥 第五節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥 內(nèi)容精神病的癥狀 型-陽性癥狀妄想、幻覺、思維紊亂 ； 型-陰性癥狀思維貧乏、情感淡漠、意志減退、社交能力降低。藥物：對(duì)陽性癥狀效果較好焦慮癥 精神分裂癥 躁狂癥 抑郁癥 第一節(jié) 抗精神病藥抗精神病藥（神經(jīng)安定藥） 抗精神病藥：用于治療精神分裂癥及其他精神精神失常的躁狂癥狀。藥物：對(duì)型效果較好 吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜等 硫雜蒽類：泰爾登、氟哌噻噸 丁酰苯類：氟哌啶醇、氟哌利多等 其他：五氟利多、舒必利、氯氮平等 第18章直流電動(dòng)機(jī) 18.1 直流電動(dòng)機(jī)的基本方程式 18.2 直流電動(dòng)

2、機(jī)的機(jī)械特性 18.3 直流電動(dòng)機(jī)的啟動(dòng)和調(diào)速 18.4 直流電動(dòng)機(jī)的常見故障及處理方法 習(xí)題 18.1 直流電動(dòng)機(jī)的基本方程式18.1.1 電動(dòng)勢(shì)平衡方程式圖18-1是并勵(lì)直流電動(dòng)機(jī)的原理圖，U是電源的輸入電壓，I是輸入電流，Ea是電樞感應(yīng)電動(dòng)勢(shì)，Ia是電樞電流。因?yàn)镋a和Ia是反向的，所以稱Ea為反電動(dòng)勢(shì)。根據(jù)給定的參考方向可列出以下電動(dòng)勢(shì)平衡方程式：U=Ea+Iara+2Ub=Ea+IaRa (18-1) 式中：ra為電樞回路所有繞組的總電阻；2Ub為正、負(fù)電刷的接觸總壓降；Ra為電樞回路總電阻。圖18-1 并勵(lì)直流電動(dòng)機(jī)的原理18.1.2 轉(zhuǎn)矩平衡方程式由直流電動(dòng)機(jī)的工作原理可知，電磁

3、轉(zhuǎn)矩T是由電樞電流Ia與氣隙磁場(chǎng)相互作用產(chǎn)生的。電動(dòng)機(jī)的電磁轉(zhuǎn)矩T是驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)矩。電動(dòng)機(jī)在轉(zhuǎn)速一定條件下要穩(wěn)定運(yùn)行，必須滿足驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)矩與軸上的制動(dòng)轉(zhuǎn)矩相平衡。電動(dòng)機(jī)軸上的制動(dòng)轉(zhuǎn)矩由兩部分組成：一小部分為空載制動(dòng)轉(zhuǎn)矩T0，它由空載損耗來決定；大部分為負(fù)載制動(dòng)轉(zhuǎn)矩T2，它由電動(dòng)機(jī)拖動(dòng)的生產(chǎn)機(jī)械所產(chǎn)生。故T=T2+T0 (18-2) 可見，直流電動(dòng)機(jī)中TT2，其轉(zhuǎn)向由T決定；而在發(fā)電機(jī)中，原動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)矩T1T，其轉(zhuǎn)向由T1決定。18.1.3 功率平衡方程式我們知道，轉(zhuǎn)矩和轉(zhuǎn)子的機(jī)械角速度的乘積等于機(jī)械功率。給式(18-2)兩邊乘以得T=T2+T0 Pm=P2+P0 (18-3)式中: Pm為電磁功率,

4、Pm=T; P2為電動(dòng)機(jī)軸上輸出的機(jī)械功率。P0=pFe+pmec+pad (18-4)式中: pFe為鐵耗，主要包括電樞軛部和齒部的磁滯損耗及渦流損耗，它們是由主磁通在旋轉(zhuǎn)的電樞鐵芯內(nèi)部交變所引起的；pmec為機(jī)械損耗，包括軸承、電刷的摩擦損耗和空氣摩擦損耗；pad為附加損耗，是由于電樞的齒槽等因素引起的，因其產(chǎn)生的原因復(fù)雜，難以準(zhǔn)確計(jì)算，因此通常取額定功率的0.5%1%。 (18-5)上式說明，電磁功率是電機(jī)功率與機(jī)械功率相互轉(zhuǎn)換的部分，它既可以表示成機(jī)械功率T，也可表示成電功率EaIa。將式(18-1)變形為Ea=U-Iara-2Ub, 兩邊乘以電樞電流Ia，可得對(duì)并勵(lì)電動(dòng)機(jī)而言，Ia=

5、I-If代入上式中，可有 (18-6)式中：P1=UI為電動(dòng)機(jī)的輸入電功率； 為電樞繞組的銅耗；pCub=2UbIa為電刷接觸損耗; pCuf=UIf為勵(lì)磁繞組的銅耗。Pm=P2+pmec+pFe+pad (18-7)將式(18-6)和式(18-7)合并可得并勵(lì)直流電動(dòng)機(jī)的功率平衡方程式為P1=pCua+pCub+pCuf+pmec+pFe+pad+P2=P2+p (18-8) 并勵(lì)直流電動(dòng)機(jī)的功率流程圖如圖18-2所示?！纠?8-1】 一臺(tái)并勵(lì)直流電動(dòng)機(jī)，其額定電壓UN=220 V，額定電流IN=80 A， 電樞電阻ra=0.01 ，電刷接觸壓降2Ub=2V，勵(lì)磁回路總電阻rf=110 ，附

6、加損耗pad=0.01PN，效率N=85%，額定轉(zhuǎn)速nN=1000 r/min。求：(1) 額定輸入功率P1及額定輸出功率P2。(2) 總損耗P和(pFe+pmec)。(3) 電磁功率和電磁轉(zhuǎn)矩。解(1) 額定輸入功率為P1=UNIN=22080=17 600 W 額定輸出功率為P2=P1N=17 60085%=14 960 W (2) 總損耗。P=P1-P2=17 600-14 960=2640 W因?yàn)轭~定功率為PN=P2，所以附加損耗為pad=0.01PN=0.01P2=0.0114 960=149.6 W 額定勵(lì)磁電流 額定電樞電流 IaN=IN-If=80-2=78 A pCub=2U

7、bIaN=278=156 WpFe+pmec =PpadpCua pCub pCuf =2640 149.6 60.84 156-440 =1833.56 W(3) 電磁功率。Pm =P1-P0=P1-(pad+pFe+pmec) =17 600-(149.6+1833.56)=15 616.84 W電磁轉(zhuǎn)矩18.2 直流電動(dòng)機(jī)的機(jī)械特性機(jī)械特性是指直流電動(dòng)機(jī)的電樞電壓UN、勵(lì)磁電流If和電樞回路電阻ra+rj (rj為電樞回路所串電阻)均為定值時(shí)，n=f(T)的關(guān)系曲線。因?yàn)檗D(zhuǎn)速和轉(zhuǎn)矩都是機(jī)械量，所以把它稱為機(jī)械特性。當(dāng)U=UN，If=IfN，rj=0時(shí)的機(jī)械特性稱為固有機(jī)械特性，此特性是電

8、動(dòng)機(jī)自然具有的。改變上面三個(gè)量中的一個(gè)所得的機(jī)械特性，叫做人為機(jī)械特性。機(jī)械特性是直流電動(dòng)機(jī)的一個(gè)重要特性。18.2.1 并勵(lì)電動(dòng)機(jī)的機(jī)械特性用Ia=T/CT代入轉(zhuǎn)速特性公式可得并勵(lì)電動(dòng)機(jī)的機(jī)械特性為 (18-10) 當(dāng)忽略電樞反應(yīng)的影響時(shí)，If=常數(shù)，則為常值，故機(jī)械特性為一直線。式 (18-10)又可表示為n=n0-kT (18-11)式中： 為理想空載轉(zhuǎn)速；為機(jī)械特性的斜率。1. 自然機(jī)械特性當(dāng) , 時(shí)，自然機(jī)械特性是一條略向下傾斜的直線，如圖18-3所示，又稱硬特性。2. 人工機(jī)械特性 (1) U=UN, If=IfN, rj0，與自然機(jī)械特性相比，n0不變，k隨rj增大而增大，n隨T

9、增加而明顯下降，而且rj越大，特性曲線下降越快，見圖18-3(a)。即隨rj增大，特性變軟。腦內(nèi)的DA能神經(jīng)通路黑質(zhì)-紋狀體通路：影響錐體外系中腦-邊緣葉通路：精神，情緒，行為 中腦-皮質(zhì)通路：精神，情緒，行為 結(jié)節(jié)-漏斗通路：下丘腦激素分泌 氯丙嗪（冬眠靈）【作用及適應(yīng)癥】 （一）抑制CNS 1、抗精神病 控制興奮躁動(dòng)，緩解幻覺、妄想及躁狂 改善思維障礙，恢復(fù)理智及生活自理 鎮(zhèn)靜安定（神經(jīng)安定）： 鎮(zhèn)靜、表情淡漠、對(duì)外界事物不感興趣 理智正常。 2 、鎮(zhèn)吐：強(qiáng)大機(jī)制：小劑量阻斷延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ） DA受體；大劑量直接抑制嘔吐中樞對(duì)前庭刺激引起的嘔吐無效對(duì)頑固性呃逆有一定作用 機(jī)制：

10、可能是抑制位于延髓CTZ旁的呃逆調(diào)節(jié)中樞 氯丙嗪（冬眠靈）3、影響體溫調(diào)節(jié)對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有很強(qiáng)的抑制作用，使體溫調(diào)節(jié)功能失靈既可抑制產(chǎn)熱過程，又可抑制散熱過程，使體溫隨環(huán)境溫度的變化而變?cè)诘蜏丨h(huán)境中：不僅能使發(fā)熱者體溫降低，還能使正常人的體溫降低在高溫條件下：則可使體溫升高 增強(qiáng)中樞抑制藥的作用 氯丙嗪（冬眠靈）(二)自主神經(jīng)系統(tǒng)(植物NS)受體阻斷作用： 能翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓效應(yīng) M受體阻斷作用 可引起口干、便秘、視物模糊等，無臨床治療意義氯丙嗪（冬眠靈）（三）內(nèi)分泌系統(tǒng) 阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路 D2 R： 催乳素：溢乳、乳腺腫大 促性腺激素：閉經(jīng)、性欲改變 生長(zhǎng)激素：兒童生長(zhǎng)緩慢、巨人癥

11、 ACTH：腎上腺皮質(zhì)萎縮氯丙嗪（冬眠靈）【不良反應(yīng)】1錐體外系反應(yīng)： 1）帕金森綜合征 急性肌張力障礙 阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路D-R， 靜坐不能 用苯海索防治 2）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙： 長(zhǎng)期用藥阻斷D-R導(dǎo)致D-R數(shù)量所致。氯丙嗪（冬眠靈）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：特殊、持久 主要表現(xiàn)為口-面部不自主的刻板運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)吸吮、舐舌、咀嚼等口-舌-頰三聯(lián)征，也可表現(xiàn)為廣泛性舞蹈樣手足徐動(dòng)癥 發(fā)生機(jī)制：DA受體敏感性或DA釋放防治措施：若早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)停藥，部分患者可恢復(fù)，但仍有部分患者停藥后仍持久存在甚至惡化難以治療，抗膽堿藥反使之加重，抗DA藥可使之減輕 氯丙嗪（冬眠靈）2精神異常、驚厥、癲癇： 注意與原有疾病

12、癥狀的鑒別，若發(fā)生立即減量或停藥。3. 其他： 視力模糊、少汗、口干、便秘、排尿困 難等；鼻塞、體位性BP、心率； 乳房腫大、閉經(jīng)、性功能、生長(zhǎng)緩慢； 嗜睡、無力、頭暈、皮疹、肝損害， 偶有粒細(xì)胞等氯丙嗪（冬眠靈）氟哌啶醇（haloperidol） 特點(diǎn)： 抗精神病作用強(qiáng)于氯丙嗪，因抗躁狂、抗幻覺、抗妄想作用顯著 鎮(zhèn)靜、降溫、降壓作用較弱 止吐作用強(qiáng) 可用于疾病和藥物引起的嘔吐和頑固性呃逆 錐體外系反應(yīng)發(fā)生率高、程度嚴(yán)重，以急性肌張力障礙和靜坐不能多見 氯氮平（clozapine，氯扎平）、奧氮平（olanzepine） 屬苯二氮卓類為非典型抗精神病藥，能特異性阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)及中腦-皮層通

13、路的DA受體，也阻斷5-HT2受體氯氮平的作用特點(diǎn)： 抗精神病作用快而強(qiáng)，對(duì)精神分裂癥的療效與氯丙嗪接近，但見效迅速，多在一周內(nèi)見效，且對(duì)陽性癥狀和陰性癥狀都有治療作用，尤其對(duì)其他藥物無效的病例仍有效，也適用于慢性患者；其他抗精神病藥 嚴(yán)重的不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏。用藥前及用藥期間須做白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查 主要用于其他抗精神病藥無效或錐體外系反應(yīng)過強(qiáng)的病人，也可用于長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪等抗精神病藥引起的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙奧氮平主要用于有嚴(yán)重陽性癥狀或陰性癥狀的精神分裂癥和其他精神病的急性期及維持期 其他抗精神病藥突出優(yōu)點(diǎn)是幾乎無錐體外系反應(yīng)第二節(jié)抗抑郁藥躁狂癥和抑郁癥是一種以病態(tài)情感為主要

14、癥狀的精神失常，表現(xiàn)為情緒高漲或情緒低落，或單獨(dú)反復(fù)發(fā)作（單相型），或兩者交替發(fā)作（雙相型）其發(fā)病可能與腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平改變有關(guān)，但5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT）缺乏是共同的生化基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，去甲腎上腺素能神經(jīng)功能亢進(jìn)為躁狂癥（發(fā)作時(shí)患者情緒高漲、煩躁不安、活動(dòng)過度），去甲腎上腺素能神經(jīng)功能不足為抑郁癥（表現(xiàn)為情緒低落、言語減少、自責(zé)自罪，甚至企圖自殺）。 躁狂癥與抑郁癥躁狂癥和抑郁癥躁狂抑郁癥可能病因：與腦內(nèi)單胺類功能失調(diào)有關(guān)單相型雙相型5-HT缺乏NA功能亢進(jìn)NA功能不足躁狂抑郁第二節(jié) 抗抑郁藥1950s年代末始應(yīng)用，此前，主要電抽搐治療抑郁癥1960s80年代末，主要應(yīng)用三環(huán)類抗

15、抑郁藥（TCAs）1970s年代出現(xiàn)四環(huán)類抗抑郁藥1990s年代選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRIs）第二節(jié) 抗抑郁藥抑郁癥：一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，臨床特征：顯著而持久的心境低落為主要，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。WHO統(tǒng)計(jì)：抑郁癥已成為世界第4大疾患,預(yù)計(jì)到2020年,可能成為僅次于冠心病的第二大疾病。 第二節(jié) 抗抑郁藥病因、病理：尚不明確。 可能是腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的缺乏?？挂钟羲帲耗苤苯踊蜷g接增強(qiáng)5-羥色胺能神經(jīng)和去甲腎上腺素能神經(jīng)功能而振奮精神的

16、藥物。分類： 三環(huán)類，如氯米帕明、阿米替林、多塞平、丙米嗪等 單胺氧化酶抑制劑，如苯乙肼、異卡波肼。 選擇性5-HT在攝取抑制劑，如帕羅西汀、氟西汀等。 非典型抗抑郁藥，如安非拉酮、阿莫沙平、馬普替林、米塔扎平、米安色林、曲唑酮等。第二節(jié) 抗抑郁藥 一、三環(huán)類抗抑郁藥 氯米帕明（丙米嗪）1. 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：提高抑郁患者的情緒，但起效慢； 2. 抗膽堿作用：與其它抗精神病藥合用時(shí)，抗膽堿作用加強(qiáng) ；3. 心血管系統(tǒng)：作用類似CPZ，產(chǎn)生降壓作用，對(duì)心血管系統(tǒng)的直接抑制作用?！咀饔眉斑m應(yīng)證】安全可靠、起效迅速的三環(huán)類抗抑郁藥。 有抗抑郁作用，還有抗焦慮與鎮(zhèn)靜作用。用藥后能明顯提高情緒，振奮

17、精神。 主要用于治療各型抑郁癥和強(qiáng)迫癥。【不良反應(yīng)】最常見：阿托品樣作用的口干、便秘、視力模糊、心悸等。心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)直立性低血壓、心律失常、心肌梗死、心衰等。可自抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁狂興奮狀態(tài)，劑量大時(shí)尤易發(fā)生。 【用藥指導(dǎo)】因易致尿潴留及升高眼內(nèi)壓，故前列腺肥大及青光眼患者禁用。肝、腎功能嚴(yán)重不全、老年或心血管疾患者慎用，使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖。忌與單胺氧化酶抑制劑合用。第二節(jié) 抗抑郁藥 氯米帕明【典】【基】【醫(yī)保（甲、乙）】 Clomipramine（氯丙米嗪，安那芬尼）。三環(huán)類（傳統(tǒng)）抗抑郁藥作用比較藥物 半衰期（小時(shí)） 鎮(zhèn)靜作用 抗膽堿作用 用途丙米嗪Imipramin 9-20 + +

18、+ + 各種類型抑郁癥地昔帕米Desipramine 14-76 + + 多種類型抑郁癥阿米替林Amitriptyline 17-40 + + + + + + 治療抑郁癥多塞平Doxepin 8-24 + + + + + + 抑郁癥、焦慮 癥、神經(jīng)官能癥注：+為弱 +為中等強(qiáng)度 + + +為強(qiáng)【作用及適應(yīng)證】治療抑郁癥。亦可治療強(qiáng)迫癥、驚恐障礙或社交焦慮障礙?！静涣挤磻?yīng)】可有胃腸道不適，如惡心、厭食、腹瀉等。亦可出現(xiàn)頭痛、不安、無力、嗜睡、失眠、頭暈等。少見不良反應(yīng)有過敏性皮疹及性功能減退。然停藥可見撤藥綜合癥，如失眠、焦慮、惡心、出汗、眩暈或感覺異常等?！居盟幹笇?dǎo)】閉角型青光眼、癲癇病、肝腎

19、功能不全等患者慎用或減少用量。出現(xiàn)轉(zhuǎn)向躁狂發(fā)作傾向時(shí)應(yīng)立即停藥。用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。第二節(jié) 抗抑郁藥 帕羅西汀【典】【基】【醫(yī)保（乙）】Paroxetine（帕羅克賽 ，氟苯哌苯醚，樂友，賽樂特）第三節(jié) 抗焦慮藥焦慮癥（又稱焦慮性神經(jīng)癥），以焦慮為主要特征的一種神經(jīng)官能癥表現(xiàn)：提心吊膽、恐懼不安，植物神經(jīng)癥狀和肌肉緊張，以及運(yùn)動(dòng)性不安、睡眠障礙。 抗焦慮藥：用于治療焦慮癥和焦慮狀態(tài)的藥物，以往也稱弱安定劑。第三節(jié) 抗焦慮藥抗焦慮藥特點(diǎn)：具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、中樞性肌肉松馳及抗驚厥作用。臨床主要于抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠及抗驚厥。對(duì)精神病人無效，也不引起錐體外系癥狀。長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生精

20、神依賴性，大多按精神藥品管理。目前常用：地西泮、氯氮卓、艾司唑侖、硝西泮、氟西泮、阿普唑侖等 第三節(jié) 抗焦慮藥【作用及適應(yīng)證】為苯二氮卓類藥物，具有廣譜抗癲癇和抗驚厥作用，適用于各種類型的癲癇。還具有抗焦慮、催眠及中樞性肌肉松弛作用，適用于焦慮性神經(jīng)癥和失眠，對(duì)舞蹈癥亦有效。對(duì)藥物引起的多動(dòng)癥、慢性多發(fā)性抽搐、僵人綜合征、各類神經(jīng)痛也有一定療效?！静涣挤磻?yīng)】常見嗜睡、頭昏、頭痛、興奮、不安、乏力、共濟(jì)失調(diào)及行為紊亂、言語不清等。長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生耐受性和依賴性。長(zhǎng)期服藥可致體重增加、抑郁狀態(tài)和性功能異常等。 【用藥指導(dǎo)】孕婦、哺乳期婦女、新生兒應(yīng)禁用。老年人、兒童、尤其幼兒應(yīng)慎用。氯硝西泮【典】【

21、基】【醫(yī)保（乙）】Clonazepam (氯硝安定，利福全)艾司唑侖【典】【基】【醫(yī)保（甲）】Estazolam (舒樂安定，三唑氯氮氨)。第三節(jié) 抗焦慮藥第三節(jié) 抗焦慮藥【作用及適應(yīng)證】為短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮藥。 具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠作用。主要用于抗焦慮、失眠。也用于緊張、恐懼及癲癇大、小發(fā)作和抗驚厥。 【不良反應(yīng)】常見口干、嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可有共濟(jì)失調(diào)、震顫。罕見的有皮疹、白細(xì)胞減少。個(gè)別病人發(fā)生興奮，多語，睡眠障礙，甚至幻覺。停藥后，上述癥狀很快消失。有依賴性，但較輕，長(zhǎng)期應(yīng)用后，停藥可能發(fā)生撤藥癥狀，表現(xiàn)為激動(dòng)或憂郁。 【用藥指導(dǎo)】用藥期間不宜飲酒。重癥肌無力，老

22、年高血壓、孕婦及肝、腎功能不全者慎用。長(zhǎng)期使用本品，停藥前應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。第三節(jié) 抗焦慮藥阿普唑侖【典】【基】【醫(yī)保（甲）】Alprazolam(安寧神，佳樂定，安適定，三唑安定，佳靜安定)【作用及適應(yīng)證】為短效苯二氮卓類具抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜、催眠、減少?zèng)_動(dòng)、肌肉松弛以及抗痙攣?zhàn)饔弥饕糜诮箲]、緊張、激動(dòng)，也可用于催眠或焦慮的輔助用藥，也可作為抗驚恐藥，并能緩解急性酒精戒斷癥狀等?！静涣挤磻?yīng)】乏力、頭暈；少數(shù)人可 出現(xiàn)頭痛、嗜睡、視覺模糊及便秘。偶有精神依賴性?！居盟幹笇?dǎo)】孕婦慎用。長(zhǎng)期用藥的患者可定期檢查血象和尿常規(guī)。長(zhǎng)期大劑量服藥的病人，停止治療時(shí)要在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步停藥。18歲以下

23、兒童應(yīng)慎用。服用者不宜駕駛車輛或操作機(jī)器。第四節(jié) 抗躁狂藥 躁狂癥：指以心境顯著而持久的高漲為臨床表現(xiàn)，并伴有相應(yīng)思維和行為異常的一類精神疾病。是躁狂抑郁癥的一種發(fā)作形式。以情感高漲、思維奔逸、以及言語動(dòng)作增多為典型癥狀。通常有反復(fù)發(fā)作的傾向。病因可能與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關(guān)，但5-羥色胺缺乏的基礎(chǔ)上，若去甲腎上腺素、腎上腺素增多功能不足則表現(xiàn)為躁狂。 第四節(jié) 抗躁狂藥抗躁狂藥又稱情緒穩(wěn)定藥，有調(diào)整情緒穩(wěn)定作用，防止雙相情感障礙的復(fù)發(fā)作用。作用：治療和預(yù)防躁狂發(fā)作。特點(diǎn)：專屬性強(qiáng)，對(duì)精神分裂癥無效。目前最常用抗躁狂藥：碳酸鋰。（卡馬西平、丙戊酸鹽也有療效，氯丙嗪、氟奮乃靜、氟哌丁醇和氯氮平等常

24、用來控制躁狂狀態(tài)）。 碳酸鋰知識(shí)拓展1817年發(fā)現(xiàn)。原先用于治療痛風(fēng)1949年Cade發(fā)現(xiàn)鋰的鎮(zhèn)靜作用，首先應(yīng)用于躁狂病人1960s年代，有了血鋰濃度的測(cè)定后，其價(jià)值重新得到肯定至今仍是雙相情感障礙躁狂發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。第四節(jié)抗躁狂藥 抗躁狂癥藥 1. 控制情緒高漲、煩躁不安、活動(dòng)過度、思維、語言不能自制等躁狂表現(xiàn)。 機(jī)制：促進(jìn)5-HT釋放；阻滯NA、DA釋放促進(jìn)NA攝取。 2. 顯效慢，與氯丙嗪合用治療躁狂癥、精神分裂癥的興奮躁動(dòng)癥狀；躁郁癥。 碳酸鋰3. 鋰鹽中毒預(yù)防每日進(jìn)行血鋰濃度監(jiān)測(cè)，并調(diào)整劑量。安全范圍：0.8-1.2mmol/L（治療濃度） 1.5mmol/L 出現(xiàn)中毒 2

25、.0mmol/L 嚴(yán)重中毒碳酸鋰抗躁狂癥藥一、關(guān)于睡眠時(shí)相1、分快動(dòng)眼睡眠時(shí)相（REM)和慢動(dòng)眼睡眠時(shí)相（NREM)。2、目前的鎮(zhèn)靜眠藥主要是縮短REM而相對(duì)延長(zhǎng)NREM。3、失眠病人停藥后REM會(huì)反跳性延長(zhǎng)！-依賴性第五節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥 生理睡眠 根據(jù)腦電圖特點(diǎn)和睡眠中眼球運(yùn)動(dòng)的情況分為兩個(gè)時(shí)相：非快動(dòng)眼睡眠（NREM-S）和快動(dòng)眼睡眠（REM-S）；分別歷時(shí)90和20分鐘，一夜間兩種時(shí)相交替4-6次。目前認(rèn)為，NREM-S與保證肌肉組織的休整和保證體力活動(dòng)有關(guān)。其又分為淺睡眠和深睡眠階段。若在淺睡眠階段被喚醒會(huì)影響下一個(gè)睡眠期的進(jìn)行；若長(zhǎng)期干擾深睡眠階段，易導(dǎo)致有自殺傾向、白天有恐

26、懼等反應(yīng)。另外夜驚和夢(mèng)游也大多發(fā)生在深睡眠階段。知識(shí)鏈接睡眠和失眠REM-S在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和維持正常腦功能和精神活動(dòng)中起重要作用，夢(mèng)境大多發(fā)生在這個(gè)時(shí)相。若在此時(shí)相被喚醒，易呈現(xiàn)焦慮不安、暴飲暴食、學(xué)習(xí)能力降低與精神不集中，且易導(dǎo)致癲癇發(fā)作。失眠 可分為暫時(shí)性、短期、長(zhǎng)期慢性失眠。暫時(shí)性和短期失眠的原因常較明確，治療也無問題；慢性失眠可伴有1個(gè)或數(shù)個(gè)誘因，治療也較困難。也可分為入睡困難型、早醒型及混合型失眠。 鎮(zhèn)靜催眠藥定義：是一類通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而緩解過度興奮和 引起近似生理性睡眠的藥物。特點(diǎn)：對(duì)CNS具有劑量依賴性的抑制作用。 小劑量 鎮(zhèn)靜、抗焦慮； 中等劑量 催眠； 大劑量 麻醉、抗

27、驚厥二、常用鎮(zhèn)靜催眠藥分類及代表藥（一）苯二氮 類：地西泮（安定）、氟西泮、三唑侖、艾司唑侖（二）巴比妥類：苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥（三）其他類：水合氯醛、甲丙氨酯、甲喹酮、H1-受體阻斷藥（苯海拉明，異丙嗪）苯二氮 類 長(zhǎng)效類（大于24h）：地西泮、氟西泮 中效類（6-24h）：艾司唑侖（舒樂安定）、阿普唑侖（佳靜安定）、奧沙西泮、硝西泮 短效類（小于6h）：三唑侖 具有鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等作用的藥物，是目前臨床最常用的抗焦慮藥。 地西泮作用與適應(yīng)證 抗焦慮作用 小劑量用于治療焦慮癥（精神科） 鎮(zhèn)靜催眠作用（延長(zhǎng)NREM，對(duì)REM影響?。?縮短入睡時(shí)間，減少叫醒次數(shù) 抗驚厥（臨床上用于

28、輔助治療破傷風(fēng)、藥物中毒和小兒高熱驚厥）抗癲癇（持續(xù)狀態(tài)） 中樞性肌肉松弛 其他（暫時(shí)性記憶缺失、呼吸抑制）地西泮不良反應(yīng)中樞抑制-昏睡、乏力、記憶力下降大劑量共濟(jì)失調(diào)（開車），震顫呼吸抑制、循環(huán)抑制（靜脈給藥緩慢）長(zhǎng)期使用耐受性、依賴性（生理、心理）、戒斷癥狀地西泮用藥指導(dǎo)宜小劑量用起口服一次2.5-5mg,一次量不超過10mg，1日3次,1日總量不得超過25mg.每片2.5mg,即不可超過10片（超過30片可能有生命危險(xiǎn)）慎用：老年患者、肝腎、呼吸衰竭、駕駛員、高空作業(yè)、重癥肌無力者。禁用：孕婦（易透過胎盤屏障）、新生兒、哺乳期婦女。中毒處理：1 洗胃；2 氟馬西平 患者，女，38歲，近兩

29、年來易激惹，常心煩意亂，頭痛頭暈，診斷為廣泛性焦慮癥，處方如下，分析是否合理，為什么？ Rp 地西泮片 2.5mg 100 Sig 10mg p.o. h.s. 處方分析分析：本處方選藥正確，但劑量、用法和藥物總量錯(cuò)誤。地西泮小劑量即具有良好的抗焦慮作用，常用于焦慮癥，抗焦慮劑量為2.55mg，t.i.d.。此外，地西泮屬二類精神藥品，每次處方量不應(yīng)超過7日常用量?；颊卟∏榧坝盟幒?jiǎn)介 患者，女，56歲。近1個(gè)月來入睡困難，夜間覺醒次數(shù)多，白天頭昏乏力、疲勞思睡。診斷為失眠。給予艾司唑侖1mg睡前30分鐘口服，夜間覺醒次數(shù)減少，但缺乏熟睡感，加至2mg，連續(xù)用藥2周，睡眠質(zhì)量明顯改善，遂減至1m

30、g，未見反復(fù)。繼續(xù)用藥1周，減至0.5mg，睡眠良好，遂停藥。案例分析用藥分析與指導(dǎo) 根據(jù)患者入睡困難、夜間覺醒次數(shù)多的癥狀，選用中效苯二氮卓類藥物艾司唑侖，以誘導(dǎo)入睡、減少覺醒次數(shù)，并從小劑量開始，盡可能應(yīng)用能控制癥狀的最低劑量，以防止耐受性和依賴性的發(fā)生。患者服用1mg后癥狀有所改善，但仍缺乏熟睡感，表明所用劑量尚顯不足，將劑量增至2mg后癥狀明顯改善。在療效不減的情況下，逐漸減少劑量，最終停藥。案例分析 患者，女，31歲，教師。因入睡困難睡前服用三唑侖，療效較好，1周后試著停藥，發(fā)現(xiàn)變得易興奮，并且入睡困難更加嚴(yán)重。 課堂討論： 1選用三唑侖治療是否合理？為什么？ 2如何解釋患者停藥后的

31、失眠加重? 3三唑侖用藥期間可引起怎樣的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)?課堂活動(dòng)本例患者的失眠表現(xiàn)為入睡困難，選用三唑侖治療是恰當(dāng)?shù)摹Ｒ蛉騺隹诜昭杆俣耆?，在苯二氮卓類藥物中吸收最快，故起效快?530min），可使患者迅速入睡，尤適用于入睡困難者；且其t1/2短，僅1.55.5h，屬短效苯二氮卓類藥物，故引起后遺效應(yīng)的可能性很小，這一點(diǎn)對(duì)于作為教師的本例患者保持白天清醒是很重要的?；颊咄Ｋ幒蟪霈F(xiàn)的易興奮和入睡困難加重為失眠反彈，可在停用任何一種苯二氮卓類藥物后發(fā)生，因藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特性尤其容易發(fā)生在停用三唑侖后。從藥效學(xué)方面看，三唑侖與BZ受體親和力高，不易分離，可能既是其催眠作用強(qiáng)也是停藥困難的原

32、因；從藥動(dòng)學(xué)方面看，三唑侖的短半衰期和血藥濃度的迅速降低可激發(fā)暫時(shí)性的、表現(xiàn)為焦慮和失眠癥狀的戒斷綜合征。三唑侖不良反應(yīng)中最常見的是中樞抑制，如困倦、頭暈、疲乏等，也可引起近期記憶受損、譫妄及抑郁等。三唑侖屬一類精神藥品，其他藥物屬二類精神藥品類型藥物名稱化學(xué)結(jié)構(gòu)主要用途長(zhǎng)效苯巴比妥（Phenobarbital）抗驚厥抗癲癇麻醉前給藥中效異戊巴比妥（Amobarbital）鎮(zhèn)靜催眠麻醉前給藥短效司可巴比妥（Secobarbital）鎮(zhèn)靜催眠超短效硫噴妥（Thiopental ）麻醉麻醉前給藥常用的巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類作用與適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜催眠小劑量鎮(zhèn)靜，中等劑量催眠，縮短REM（依賴性）大劑量

33、抗驚厥（小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇、腦膜炎、腦炎及中樞興奮藥引起的驚厥）抗癲癇苯巴比妥-可用于癲癇大發(fā)作和癲病持續(xù)狀態(tài)及局限性發(fā)作的治療麻醉前給藥及麻醉鎮(zhèn)靜劑量的巴比妥類與解熱鎮(zhèn)痛藥合用，使后者的鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)，故各種復(fù)方止痛片中常含有巴比妥類 不良反應(yīng)后遺效應(yīng) 服用催眠劑量藥物，次晨可致頭暈、乏力、困倦，精細(xì)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等癥狀，亦稱“宿醉”反應(yīng)。耐受性和成癮性 耐受性與其自身藥酶誘導(dǎo)作用有關(guān)。長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴性，突然停藥，戒斷癥狀明顯，表現(xiàn)為激動(dòng)、失眠、焦慮，甚至驚厥。 苯巴比妥、異戊巴比妥屬二類精神藥品 司可巴比妥屬一類精神藥品 巴比妥類過敏反應(yīng) 偶可見皮疹、剝脫性皮炎等。急性中毒 口服10倍催

34、眠量或靜脈注射速度過快，可引起急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、呼吸抑制、血壓下降、體溫降低、多種反射減弱或消失，最后因呼吸衰竭而死亡。搶救原則：應(yīng)立即排除毒物、維持呼吸、循環(huán)功能；包括洗胃、導(dǎo)瀉、利尿，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液加速藥物排泄；必要時(shí)可進(jìn)行血液透析。 巴比妥類 患者王某，女性，30歲，發(fā)現(xiàn)2小時(shí)前因故服用數(shù)十片苯巴比妥，導(dǎo)致昏迷，呼吸淺慢而入院。 查體：呼吸深度抑制，瞳孔縮小，兩側(cè)對(duì)稱，紫紺，體溫36，血壓90/60mmHg。 診斷：急性巴比妥藥物中毒。 問題： 1.上述病人的搶救措施及應(yīng)該選擇的藥物有哪些？ 2.如果患者服用的是異戊巴比妥，在搶救過程中靜脈給予5%碳酸氫鈉效果如何？為什麼？ 課堂活動(dòng) 1.除給予人工呼吸、給氧治療及用1：5000