婦產(chǎn)科學課件：子宮肌瘤

1、子 宮 肌 瘤 uterine myoma子宮肌瘤概述是女性生殖器常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。主要由平滑肌細胞增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。多見于3050歲的婦女，以4050歲最多見，20歲以下少見。20育齡婦女有子宮肌瘤。臨床病例病例：患者，女，41歲，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長半年，經(jīng)量約為原來的2倍，經(jīng)期由原來的67天延長到89天，周期無明顯改變。查體：一般情況可，貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：宮體如孕兩個半月大，活動可，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。B超示：子宮大于正常，子宮內(nèi)見多個低回聲結(jié)節(jié)，較大者34cm。雙附件區(qū)未見異常。問題（1）診斷是什么？

2、診斷依據(jù)？ （2）如何處理？主 要 內(nèi) 容病因分類病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠病 因病因不明確與雌、孕激素有關(guān) 證據(jù) 研究發(fā)現(xiàn)細胞遺傳學異常 7、12、17號染色體異常分子生物學研究分 類根據(jù)肌瘤的部位分類宮體肌瘤（占92%）宮頸肌瘤（占8%）宮頸肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤分 類根據(jù)肌瘤與肌壁的關(guān)系分類肌壁間肌瘤(intramural myoma) 6070漿膜下肌瘤(subserous myoma) 20粘膜下肌瘤(submucous myoma) 1015多發(fā)性子宮肌瘤病 理巨檢：實質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，呈白色，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，肌瘤周圍肌壁纖維受壓形成假

3、包膜，肌瘤切面呈旋渦狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。病 理鏡檢：子宮肌瘤鏡檢鏡下：平滑肌細胞和纖維結(jié)締組織細胞，細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深肌瘤變性玻璃樣變（hyaline degeneration）囊性變（cystic degeneration）紅色變（red degeneration）：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期為一種特殊類型的壞死肉瘤變（sarcomatous change）：肌瘤惡變即為肉瘤變鈣化（degeneration with calcification）玻璃樣變（hyaline degeneration）剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失 鏡下肌細胞消失，為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)囊性變

4、（cystic of degeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托 剖面可見單個或多個積液囊腔，液體清亮或膠凍狀 紅色變（red of degeneration）瘤體內(nèi)發(fā)生血管破裂、出血彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質(zhì)軟，螺旋狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞及溶血肉瘤變（sarcomatous of change）鏡下平滑肌細胞增生，排列紊亂，異型性。組織軟、脆，切面灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。臨床表現(xiàn)-癥狀 與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切經(jīng)量增多、經(jīng)期延長 why下腹包塊 子宮增大3個月妊娠子宮白帶增多壓迫癥狀 尿頻、尿急、排尿

5、困難、便秘、腎盂積水其他：腰酸、下腹墜脹、不孕、繼發(fā)性貧血、急性腹痛等臨床表現(xiàn)-體征與肌瘤的大小、數(shù)目及有無變性有關(guān)腹部檢查： 肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物婦科檢查： 肌壁間肌瘤： 漿膜下肌瘤： 粘膜下肌瘤： 肌瘤大多為多發(fā)性診 斷根據(jù)病史，癥狀及體征診斷多無困難 超聲檢查：低回聲實性團塊其他：宮腔鏡，腹腔鏡，輸卵管造影，診斷性刮宮等 宮腔鏡鑒 別 診 斷妊娠子宮卵巢腫瘤 子宮腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性塊物 子宮畸形病例分析患者，女，40歲，孕3產(chǎn)2，因月經(jīng)量增多2年入院。2年前月經(jīng)量增多，由每次用紙2包增加到5包，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)期延長至8-10天，周期縮短為20天左右，經(jīng)期伴頭昏眼

6、花。既往無特殊，平素月經(jīng)4-5/28-30天。檢查：一般情況可，心肺無異常，婦查：外陰、陰道(-)，宮頸肥大，宮體后位，增大如孕3+月大小，表面不平，質(zhì)硬，活動，無壓痛，雙附件(-)?；灒篐GB 74g/L。請作出：(1)初步診斷，診斷依據(jù) (2)進一步檢查 (3)如何治療治 療治療原則：根據(jù)患者年齡生育要求、癥狀、肌瘤部位、數(shù)目、大小的情況綜合考慮治療方法：一、非手術(shù)治療 隨訪觀察 藥物治療 二、手術(shù)治療 三、治療新進展隨訪觀察 適應癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年齡患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每36個月復查一次，隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，應考慮進一步治療。 藥物

7、治療適應癥：增大子宮似妊娠子宮2個月大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不能耐受手術(shù)。藥物選擇：GnRH-a抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血；術(shù)前應用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度；對近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng) 米非司酮競爭孕激素受體拮抗孕激素作用 中藥活血化淤手 術(shù) 治 療手術(shù)指征 ：月經(jīng)過多導致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定肌瘤是不孕或反復流產(chǎn)的唯一原因者；肌瘤生長過快，疑有惡變者。手術(shù)途徑可經(jīng)腹或經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進行肌瘤切除

8、術(shù)（hysterectomy）：適用于35歲以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。注意：術(shù)前行宮頸刮片細胞學檢查治療進展子宮肌瘤的超聲介入治療： 行超聲引導下瘤內(nèi)無水乙醇注射( PETT) 治療 子宮肌瘤的微波治療：粘膜下肌瘤 子宮肌瘤的動脈栓塞治療 子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186） 未來治療方法：生長因子治療，干擾素、，基因治療腹腔鏡手術(shù) Laparoscopy腹腔鏡手術(shù)- 借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進行操作的手術(shù)方式 外科手術(shù)

9、的革命Veress NeedleTrocars - reusableForceps - atraumaticForceps-tooth, graspingScissors以雙極電凝鉗電凝子宮動脈子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者的0.51，占妊娠的0.30.5。妊娠對子宮肌瘤的影響妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色變性。子宮肌瘤對妊娠、分娩的影響可致反復流產(chǎn)、早產(chǎn)；較大肌瘤可致胎位異常、胎盤異常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干預，但要預防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎頭下降應行剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)同時不隨便行肌瘤摘除術(shù)，是否切除肌瘤或子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定本課重點子宮肌瘤的分類子宮肌瘤的主要臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的治療原則癥狀、體征、輔助檢查排除其他疾病子宮肌瘤肌瘤小，無癥狀隨訪觀察肌