藥物安全與臨床實(shí)踐課件

1、用藥安全與臨床實(shí)踐北京協(xié)和醫(yī)院 藥劑科 (100730)李大魁 張繼春Email. dklee17 Dec 2004 Beijing第1頁(yè)，共41頁(yè)?！八沫h(huán)素牙”的中美差異 在美國(guó)，在我們60年代出生的的同齡人中（60年代出生）就絕少發(fā)現(xiàn)有這種“黑牙一族”。美國(guó)在抗生素出現(xiàn)不久就發(fā)現(xiàn)其對(duì)兒童的牙齒有相當(dāng)?shù)奈：?，趕緊立下法規(guī)予以規(guī)避。因此，美國(guó)人的牙可能稀疏，可能偏長(zhǎng)，但絕不渾黑。 兩地情形兩相比較，中國(guó)醫(yī)藥界60年代相對(duì)閉塞的大環(huán)境是中國(guó)“四環(huán)素牙”致命的要害中國(guó)讀書網(wǎng) 第2頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/20222dklee“四環(huán)素牙”年表上市后10年首次發(fā)現(xiàn)-50s/60s(Meylers Sid

2、e effect of drugs 10ed 1984 p473)關(guān)鍵報(bào)告：Weyman J. Tetracycline and teeth. Practitioner,1965;195:661-665Stewart DJ. Br.dent.J 1968;124:318采取措施：要求藥廠停止生產(chǎn)兒科用四環(huán)素（特殊情況例外）(Stewart DJ. Br.med. J 1973,3:320)Australia 1977 撤消兒科用四環(huán)素制劑（Aust.J.harm. 1977.58:275; FDA Drug Bull.1978,8,23）中國(guó)衛(wèi)生部1982/09/04淘汰小兒用四環(huán)素（127種

3、淘汰藥）第3頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/20223dklee藥源性-耳聾第一殺手全國(guó)愛(ài)耳日前夕，哈爾濱一組最新調(diào)查數(shù)字令人震驚：這個(gè)市約有30至40的聾兒是因后天濫用抗生素而被“毒壞”的。 （新華網(wǎng)哈爾濱2004 3月3日電）全國(guó)1770萬(wàn)聽(tīng)力語(yǔ)言殘疾人聾啞人中,由于用藥不當(dāng)造成的約占據(jù)20% 。（陜西省衛(wèi)生廳 2000）60年代以前藥物中毒性聾很少見(jiàn)。而今大約有100種藥物可致聾。在我國(guó)以卡那慶大和鏈霉素等最常見(jiàn)(中國(guó)耳病網(wǎng) 2004/06/16）我國(guó)現(xiàn)有7歲以下聾兒約80萬(wàn)，每年新產(chǎn)生聾兒3萬(wàn)余名 （中國(guó)殘疾人事業(yè)“十五”計(jì)劃綱要與配套實(shí)施方案 ）第4頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/20224dkle

4、e“龍膽瀉肝丸案”時(shí)間表鑒于國(guó)外出現(xiàn)的病例報(bào)告，同仁堂于2001年下半年向國(guó)家有關(guān)部門提出申請(qǐng)，要求用不含馬兜鈴酸成分的“木通”代替“關(guān)木通”2002年7月，國(guó)家藥監(jiān)局已經(jīng)通過(guò)“藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)”，向有關(guān)部門通報(bào)這個(gè)情況 2002 年11月20日，國(guó)家藥典委員會(huì)正式批準(zhǔn)這個(gè)申請(qǐng)，同仁堂已停止生產(chǎn)含有“關(guān)木通”成分的龍膽瀉肝丸 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2003年4月發(fā)出通知，取消了關(guān)木通的藥用標(biāo)準(zhǔn) 今年2月在律師函上聯(lián)名簽字的20多位受害者最終的索賠數(shù)額將達(dá)到5000多萬(wàn)元。第5頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/20225dkleeProducts include：Single-ingredientGu

5、an Mu TongMa Dou Ling (Mi) Herbal combinations Ba Zheng SanDang Gui Si Ni Tang Dao Chi SaFu Fang Di Hu TangGan Lu Xiao Du DanKou Yan NingLong Dan Xie Gan TangPai Shi TangXiao Ji Yin ZiXin Yi San Yang Yin Xiao Yan Tang 部FDA June 20, 2001 第6頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/20226dklee二氫埃托啡(DHE)成癮風(fēng)暴3月30日 楊某，男，34歲，太原某食品廠下崗工人

6、。多年前因病痛而吸食鹽酸二氫埃托啡成癮。他去河南進(jìn)藥。以28000元購(gòu)買了1840片埃托啡。（新華網(wǎng)山西 2003 月日電）從黑龍江省戒毒中心收治的戒毒病人分析，哌替啶依賴者占34，多藥濫用者占27，海洛因依賴者占23，二氫埃托啡依賴者占11，濫用其它物質(zhì)者占5。(中國(guó)藥物依賴性雜志 1999;8(3)藥物濫用種類 359例絕大多數(shù)為多藥濫用成癮者,藥物濫用種類涉及8種。最多的3種阿片類物質(zhì)分別是海洛因341例(占95.0%),二氫埃托啡(DHE)153例(42.6%)和度冷丁152例(42. 中華心理衛(wèi)生雜志 000405第7頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/20227dklee關(guān)于鹽酸二氫埃托啡管理

7、的規(guī)定衛(wèi)生部 一類新藥。鹽酸二氫埃托啡有軀體依賴性和精神依賴性，但相對(duì)輕于鹽酸嗎啡和度冷丁。 原料按麻醉藥品管理，其制劑參照精神藥品二類管理衛(wèi)藥發(fā)1992 第72號(hào)鹽酸二氧埃托啡原料及其舌下含片屬麻醉藥品管理品種衛(wèi)藥發(fā) 1996 第65 號(hào)鹽酸二氫埃托啡制劑臨床僅限用于創(chuàng)傷、手術(shù)后及診斷明確的各種劇烈疼痛的止痛。 第8頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/20228dklee政府加強(qiáng)各行業(yè)安全管理國(guó)務(wù)院緊急通知開(kāi)展全國(guó)煤礦安全生產(chǎn)大檢查2004年12月15日新華網(wǎng)我國(guó)從明年元旦起將對(duì)紡織品基本安全作出新規(guī)2004年12月12日 時(shí)代商報(bào)我國(guó)將修訂食品標(biāo)準(zhǔn) 列出禁止添加物質(zhì)的名單 2004年12月12日 北京

8、娛樂(lè)信報(bào)第9頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/20229dklee行業(yè)間安全觀念差異在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直沒(méi)能建立起“安全”的概念。習(xí)慣的思路是：如果醫(yī)護(hù)人員有好的專業(yè)水準(zhǔn)，有現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療質(zhì)量水平就能達(dá)到，病人就會(huì)是安全的與此相對(duì)照，在其他領(lǐng)域，許多年以前，人們?cè)缇吞岢隽恕鞍踩谝弧钡挠^點(diǎn)第10頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202210dklee病人安全的關(guān)鍵曾經(jīng)有一位美國(guó)醫(yī)生，在研究了許多醫(yī)療事故之后寫道：現(xiàn)在的醫(yī)院，質(zhì)量管理系統(tǒng)十分薄弱，但大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員卻不接受這個(gè)觀點(diǎn)。他們把自己作為個(gè)體：作出決定，采取行動(dòng)，承擔(dān)責(zé)任。事實(shí)上，周圍的因素、整個(gè)系統(tǒng)才是病人安全和醫(yī)療質(zhì)量的決定性因素第

9、11頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202211dkleeWHO 病人安全聯(lián)盟行動(dòng)計(jì)劃2004/10/27 華盛頓院內(nèi)感染，潔凈的醫(yī)療護(hù)理是病人安全的保障病人是病人安全的核心力量，鼓勵(lì)參與建立病人安全分類，量化體系病人安全研究工作降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提高病人安全的方案，建立評(píng)估機(jī)制建立病人安全隱患監(jiān)測(cè)報(bào)告機(jī)制，全球共享中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào) 2004/11/27第12頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202212dklee英美動(dòng)態(tài)FDA: Strategies to Reduce Medication Errors 2003 JunFDA Patient Safety NewsA Video for HealthProfes

10、sionalsAHSP:Patient Safety Resource CenterInstitute for Safe Medication PracticesJCAHO公布2005年國(guó)家“病人安全目標(biāo)”預(yù)案英建立“病人安全”質(zhì)量管理系統(tǒng) /Article_Show. 2004-10-26第13頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202213dklee衛(wèi)生部王羽副司長(zhǎng)在病人安全世界聯(lián)盟日大會(huì)（Sep 04）中國(guó)面臨挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員教育/培訓(xùn)/素質(zhì)/技術(shù)水平/安全意識(shí)/責(zé)任心有待提高，診療規(guī)范實(shí)施強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，忽視醫(yī)療安全醫(yī)療新技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)，需要規(guī)范化管理病人知情權(quán)保證缺乏有效報(bào)告/監(jiān)測(cè)/評(píng)價(jià)系統(tǒng)不合理用藥第1

11、4頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202214dklee用藥安全實(shí)施要點(diǎn)全民用藥安全意識(shí)提高宣傳/在學(xué)教育/公益活動(dòng)安全第一應(yīng)植入醫(yī)療實(shí)踐中法規(guī)驅(qū)動(dòng)與監(jiān)管各專業(yè)的安全實(shí)踐規(guī)范，反饋監(jiān)督系統(tǒng)工程，吸收其他行業(yè)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)層面完善/研究Benefit/Risk分析應(yīng)貫穿始終第15頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202215dklee藥物安全涉及對(duì)象生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)或銷售商醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售藥店政府監(jiān)管部門病人/消費(fèi)者第16頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202216dklee用藥安全技術(shù)層面工作上市前審評(píng)也要兼顧上市后用藥安全上市后監(jiān)察藥物不良反應(yīng)用藥差錯(cuò)防范合理用藥質(zhì)量監(jiān)督反饋與完善第17頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202217dkle

12、e北京藥學(xué)會(huì) 19 Dec 04 安全用藥主題宣傳日主題：藥師牽著您的手，健康路上大步走主會(huì)場(chǎng)：勁松街道辦事處分會(huì)場(chǎng)：18區(qū)縣藥店特點(diǎn)：醫(yī)院藥師和社會(huì)藥店藥師連手服務(wù)青年藥師志愿者為主體第18頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202218dkleeAm J Health-Syst Pharm 2001;58:1835第19頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202219dkleeAm J Health-Syst Pharm 2001;58:1835第20頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202220dklee27年醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢回顧性研究19721998年間318例醫(yī)療糾紛尸檢中，有99例為醫(yī)療過(guò)失糾紛，其中責(zé)任事故23例

13、（23.23）技術(shù)事故76例（76.77）醫(yī)療事故死因:休克最多見(jiàn)，有40例，占40.40(感染中毒性23、急性失血性14、過(guò)敏性3)；藥物中毒，13例，占17.11（一般藥物7、麻醉藥6）疾病12例，占15.53（心血管3、呼吸1、消化5、CNS1、內(nèi)分泌2）法醫(yī)學(xué)雜志 2000年第4期第16卷 第21頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202221dklee導(dǎo)致糾紛發(fā)生的基本原因處置錯(cuò)誤或失當(dāng)57例（57.58）漏診或診治延誤30例（30.30）用藥錯(cuò)誤12例（12.12）法醫(yī)學(xué)雜志 2000年第4期第16卷第22頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202222dklee商品名：高重復(fù)率麗珠寶樂(lè)上海麗珠制藥麗珠腸

14、樂(lè)珠海麗珠制藥廠麗珠得樂(lè)麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠麗珠感樂(lè)珠海麗珠制藥廠麗珠君樂(lè)麗珠集團(tuán)麗珠刻樂(lè)麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠麗珠賽樂(lè)珠海麗寶生物化學(xué)制藥廠麗珠欣樂(lè)珠海麗珠制藥廠金巖：Drug Code database 2004 第23頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202223dklee仿制藥名更亂：阿齊霉素那琦浙江康裕制藥津博天津市生物化學(xué)制藥廠維宏石家莊制藥集團(tuán)新藥有限公司亞思達(dá)山西亞寶藥業(yè)集團(tuán)派芬山東萬(wàn)杰高科技股份有限公司制藥廠希舒美遼寧大連輝瑞制藥有限公司抒羅康江蘇濟(jì)川制藥集團(tuán)有限公司博抗海南斯達(dá)藥業(yè)泰力特北京太洋藥業(yè)有限公司齊諾北京雙鶴藥業(yè)舒美特PLIVA金巖：Drug Code database 2004

15、第24頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202224dklee易混藥名：配方陷阱貝復(fù)舒Rec. bovine basic fibroblast growth factor）滴眼劑貝復(fù)濟(jì)Rec. bovine basic fibroblast growth factor注射劑恩經(jīng)復(fù)鼠源神經(jīng)生長(zhǎng)因子 NGF注射劑第25頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202225dklee易混藥名：配方陷阱雅施達(dá) Peridopril/Acertil 施維亞 Servier雅司達(dá) Paracetamol 廣州環(huán)球藥廠亞思達(dá) Azithromycin Inj 山西亞保藥業(yè)壓氏達(dá) Amloripine 北京制藥二廠第26頁(yè)，共41頁(yè)。7

16、/29/202226dklee差錯(cuò)實(shí)例-劑型相似4種兩性霉素制劑常用IV劑量比較Amphotericin B 0.25 mg/kg/day as a single dose, with adjusted increments to 1 to 1.5 mg/kg/day Amphotericin B colloidal dispersion3 to 4 mg/kg/dayAmphotericin B lipid complex5 mg/kg once daily Liposomal amphotericin B1 mg/kg/day initially, increasing gradually

17、 to 3 to 5 mg/kg/day.Micormedex 2003.Q3第27頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202227dklee給藥方法差錯(cuò)固體制劑:分片,研碎吸入劑使用方法注射劑:濃度,速度輸液管材選擇配制后藥液穩(wěn)定性外觀(膠塞碎片)第28頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202228dklee藥物差錯(cuò)事故高頻藥物KCl 針化療藥物劑量:治療窗狹藥物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多樣藥物：激素類，MTX交叉過(guò)敏藥物：半合成青霉素，磺胺母核藥物復(fù)雜相互作用藥物：環(huán)孢A,華法令，抗癲癇藥兒童禁止使用藥物：四環(huán)素類，氟喹諾酮類孕婦禁止使用藥物：維甲酸類，甲硝唑等第29頁(yè)，

18、共41頁(yè)。7/29/202229dklee用藥的5正確原則正確的時(shí)間正確的劑量正確的藥物正確的給藥途徑正確的病人李大魁等 常用處方藥使用指南 1999第30頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202230dklee用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)？ 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)藥品說(shuō)明書法定標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)內(nèi)外差異很大，藥典已無(wú)適應(yīng)證和劑量規(guī)定藥物治療指南(guideline)，臨床路徑(Clinical pathway)一般由學(xué)會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門制定公認(rèn)的參考書，數(shù)據(jù)庫(kù)或研究文獻(xiàn)專家委員會(huì)討論專家個(gè)人意見(jiàn)第31頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202231dklee常用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)Micromedex(USA)First databa

19、nk(USA)(華西醫(yī)大 賴琪教授正在漢化中)Martindale(UK)AHFS: Drug Information (USA)PDR (USA)臨床用藥須知(電子版編寫中，藥典會(huì))第32頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202232dklee藥品說(shuō)明書之外的用法-定義 （unlabeled uses, off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）指“藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在FDA批準(zhǔn)的說(shuō)明書之內(nèi)的用法”包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說(shuō)明書中的用法不同“藥品說(shuō)明書之外的用法”通常是經(jīng)過(guò)廣泛研究、已有大量

20、文獻(xiàn)報(bào)道。American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm 1992; 49:2006第33頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202233dkleeMTX的適應(yīng)癥比較-PDR 1988年 第42版 1991年 第45版 惡性腫瘤銀屑病惡性腫瘤銀屑病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 第34頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202234dklee藥品說(shuō)明書之外的用法- FDA態(tài)度FDA明確表示(1982年4月)“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書用法”。藥品說(shuō)明書用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，若“藥品說(shuō)明書之外的用法” 是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見(jiàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒(méi)有欺騙行為，“藥品說(shuō)明書之外的用法”是合理的Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4 第35頁(yè)，共41頁(yè)。7/29/202235dklee“藥品說(shuō)明書之外的用法”-結(jié)論實(shí)施條件：合理的科學(xué)理論基礎(chǔ)對(duì)照的臨床研究資料對(duì)注意事項(xiàng)，禁忌證