腹水診治研究進(jìn)展講解課件

1、腹 水 (Ascites) 第1頁，共79頁。目 錄腹水概述（定義，病因，分類）腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查）新收腹水病人的處理思路？臨床幾種典型腹水處理原則第2頁，共79頁。 腹水概述（定義，病因，分類）第3頁，共79頁。定 義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹水。 第4頁，共79頁。200ml正常代謝的動態(tài)平衡中。中等量腹水1000ml移動性濁音。100ml腹水B超可測出。第5頁，共79頁。第6頁，共79頁。分 類國際腹水協(xié)會無并發(fā)癥的腹水(uncomplicated ascites

2、)難治性腹水(refractory ascites)第7頁，共79頁。腹 水 分 類 外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白與同日內(nèi)測的腹水白蛋白之間的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。 第8頁，共79頁。血清腹水白蛋白梯度 SAAG11g/L提示腹水為門脈高壓所致， SAAG11g/L則為非門脈高壓性腹水。 SAAG對腹水病因診斷的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)高于由腹水蛋白總量(AFTP)定義的滲漏出液概念，二者分別為92%

3、100%及56%76%。第9頁，共79頁。第10頁，共79頁。腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查）第11頁，共79頁。診斷：病 因75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10）、心功能不全（3）、結(jié)核（2）、胰腺炎（1）等； 應(yīng)詢問肝病的危險因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過去史。第12頁，共79頁。診斷：臨床特征腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫；其他常見的癥狀有乏力、食欲減退以及營養(yǎng)狀況差；當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動受限時，可出現(xiàn)呼吸困難。臨 床

4、特 征臨 床 特 征第13頁，共79頁。確定腹水的存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣 陰囊水腫淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）頸靜脈充盈或怒張?jiān)\斷：體格檢查第14頁，共79頁。常 規(guī)選 擇少 用腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)生化革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)白蛋白濃度腺苷脫氨酶甘油三酯淀粉酶診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁，共79頁。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：最有價值的單項(xiàng)試驗(yàn)感染性腹水（白細(xì)胞大于500106/L、多核計(jì)數(shù)大于250）第16頁，共79頁。細(xì)胞學(xué)檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽性革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽性率低LDH：惡性腫瘤升高淀粉酶：胰源性腹水第17頁，共79頁

5、。結(jié)核菌涂片+ 培養(yǎng)：陽性率低 細(xì)菌培養(yǎng)：較難甘油三酯：乳糜腹水第18頁，共79頁。特殊化驗(yàn)檢查對腹水的鑒別腹水LDH與血清LDH之比正常為0.4,腹水有感染或腫瘤時為1.0左右。腹水腺苷脫氨酶（ADA）33 U/L對診斷有意義。結(jié)核性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。腫瘤標(biāo)志物：CA199和CEA升高。 第19頁，共79頁。腹水常規(guī)檢查 包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）等。第20頁，共79頁。 化學(xué)檢查 1、蛋白定量試驗(yàn) 包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水白蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡

6、萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。第21頁，共79頁?；瘜W(xué)檢查 3、 酶活性測定 包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。 4、腫瘤標(biāo)志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測。第22頁，共79頁。化學(xué)檢查 5 、其他 包括-MG（-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等 。第23頁，共79頁。細(xì)胞學(xué)檢查 1、細(xì)胞計(jì)數(shù) 漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常500106/L。 2 、細(xì)胞分類 在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，

7、腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時作巴氏染色和H-E染色檢查。 3、 脫落細(xì)胞檢查 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。第24頁，共79頁。 寄生蟲檢查 乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米巴滋養(yǎng)體。第25頁，共79頁。細(xì)菌學(xué)檢查 對于滲出液應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽性行藥敏試驗(yàn) 第26頁，共79頁。腹水的影像學(xué)檢查 X線檢查 結(jié)核性腹水者腹部平透有時可見腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。第27頁，共79頁。腹水的影像學(xué)檢查 超聲波檢查 一般腹腔內(nèi)有300

8、ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區(qū)可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對診斷下腔靜脈阻塞有較大價值；B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。第28頁，共79頁。腹水的影像學(xué)檢查 CT檢查 診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時是必要的檢查方法。第29頁，共79頁。腹水的影像學(xué)檢查 血管造影 對于血管病變，如下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診 。第3

9、0頁，共79頁。 腹水的影像學(xué)檢查 淋巴管核素顯像 應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時可以提供淋巴液動力學(xué)特點(diǎn)。第31頁，共79頁。腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用 對于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合B超檢查對結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價值。第32頁，共79頁。腹水的鑒別診斷 滲出液 漏出液病因 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激 非炎癥所致外觀 不定，可為血性、膿性、乳糜性等 淡黃，漿液性透明度 多混濁 透明或微混比重 1.018 30g/

10、L 500 x106/L 0.5 0.6 200Iu 500106/L，多型核白細(xì)胞50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性可以確診； 第34頁，共79頁。血性腹水 常見病因 消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腹水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10109/L稱為血性腹水。癌性腹水紅細(xì)胞常100109/L或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值10。第35頁，共79頁。由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水癌細(xì)胞陽性見于90病例。腹水中LDH增高，腹

11、水LDH/血清LDH1。腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。 癌性腹水第36頁，共79頁。癌性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快。 1、癌性腹水比重1.018，ASLR(腹水血清LDH比率)0.5，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）500g/L，溶菌酶5ng/ml提示惡性腹水，膽固醇1.21mmol/L時腫瘤的可能性大，二者聯(lián)合檢測可將診斷準(zhǔn)確率提高到88%。CA（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242和CA724等。單一指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測多個指標(biāo)有更高的診斷價值。第38頁，共79頁。癌性腹水 實(shí)驗(yàn)

12、室檢查特點(diǎn) 3、 端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學(xué)特征，端粒酶陽性對鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，診斷效能優(yōu)于CEA 。第39頁，共79頁。癌性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 4、VEGF（血管內(nèi)皮生長因子） VEGF水平在惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高60倍以上。對于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌的診斷有重要價值 。 第40頁，共79頁。癌性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 5、細(xì)胞學(xué)檢查：核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-NOR）：在正?；蛄夹圆∽兊募?xì)胞核內(nèi)，Ag-NOR顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細(xì)胞核

13、中，Ag-NOR顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，Ag-NOR可鑒別良惡性腹水細(xì)胞。 第41頁，共79頁。癌性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腹水DNA、染色體檢查：應(yīng)用流式細(xì)胞儀可以檢測腹水細(xì)胞DNA多倍體及DNA含量，惡性腹水中細(xì)胞DNA含量和DNA多倍體均增加。高分辨染色技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展迅速，利用各種單克隆抗體檢測腫瘤細(xì)胞及其來源。 第42頁，共79頁。由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤 腹部手術(shù)、損傷 絲蟲病 先天性淋巴管擴(kuò)張 乳糜腹水第43頁，共79頁。乳糜性腹水腹水乳白色，不透明，相對密度多在1.012-1.02

14、1。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣?？偣腆w含量達(dá)4%。鏡檢有脂肪小球，蘇丹III呈紅色，乙醚試驗(yàn)陽性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)5109/L，以淋巴細(xì)胞為主?？偟鞍琢?0 g/l，脂肪含量4-40 g/l，主要為三酰甘油（甘油三酯），少量為膽固醇與磷脂，多因廣泛的腸系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以惡性腫瘤引起者最多，其中淋巴瘤約占半數(shù)。其次為絲蟲病、腹膜結(jié)核、慢性胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。第44頁，共79頁。國內(nèi)報道乳糜性腹水的病因中，肝硬化門靜脈高壓約占50%，其中惡性腫瘤約占30%。對肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服14C或3H標(biāo)記的中-長鏈脂肪酸進(jìn)行測試，證明乳糜性腹水

15、中的乳糜微粒主要來源于腸淋巴，并認(rèn)為肝硬化腹水中也有少量乳糜微粒可能從腸淋巴管溢入腹腔。肝硬化伴有乳糜性腹水者均有門靜脈高壓癥，經(jīng)腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)后，門脈壓力減低，乳糜性腹水最終消失，說明肝硬化乳糜性腹水產(chǎn)生與門靜脈高壓有關(guān)。第45頁，共79頁。乳糜樣腹水屬漏出液，乳白色，靜置后分層不明顯，相對密度1.012，乙醚試驗(yàn)陰性，總固體量占2%，主要為卵磷脂，鏡檢無脂肪小球，脂肪染色陰性，含有很多變性白細(xì)胞與纖維顆?；蚰[瘤細(xì)胞?？偟鞍琢?0g/l，脂肪含量20g/l。乳糜樣腹水系癌腫或囊腫細(xì)胞脂肪變性或漏出液中含有大量膽固醇所引起。見于腹膜癌病、腹部結(jié)核、慢性腎炎、腎病綜合征等，其中75

16、%以上為惡性腫瘤，且半數(shù)為惡性淋巴瘤。第46頁，共79頁。 臨床幾種典型腹水處理原則！第47頁，共79頁。血漿膠體滲透壓減低（低蛋白血癥）門靜脈壓力增高淋巴流量增加、回流受阻腎臟有效循環(huán)血量減少腹膜血管通透性增加 肝硬化腹水第48頁，共79頁。肝硬化腹水治療獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）去除腹水和擴(kuò)容減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑白蛋白）第49頁，共79頁。臥床休息。（非嚴(yán)格性）戒酒。限制Na攝入：0.75g/d限制水分?jǐn)z入:每日小于1500 ml，頑固性腹水500700ml。對稀釋性低血鈉而且鈉130 mmol/L尤應(yīng)限水。出入平衡，調(diào)節(jié)。記出入量，稱體重，量

17、腹圍。一般治療第50頁，共79頁。利尿劑的應(yīng)用 安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量 400mg/d 速 尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常第51頁，共79頁。噻嗪類：雙氫克尿噻，直接引起腎血管收縮，尿素氮排泄減少，易誘發(fā)肝腎綜合癥、肝性腦病，不主張首選。利尿劑的應(yīng)用第52頁，共79頁。腹水病人稀釋性低鈉每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。第53頁

18、，共79頁。補(bǔ)充白蛋白根據(jù)檢查結(jié)果決定，過低者可考慮；一般10g/d。對無低蛋白血癥者補(bǔ)充，可能引起血容量驟生，致食管靜脈破裂出血。增加腹水內(nèi)蛋白的漏出，增加腹水滲透壓。第54頁，共79頁。難治性腹水的定義對限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無應(yīng)答。在治療性腹腔放液后腹水迅速增加。第55頁，共79頁。難治性腹水的治療多次治療性放腹水； 肝移植；TIPS術(shù)(經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù))； 腹腔靜脈分流術(shù)。第56頁，共79頁。排放腹水： 利尿劑無效，腹脹明顯，腹水量多者；頑固性腹水。保證循環(huán)容量的，同時補(bǔ)充膠體溶液； 可用白蛋白，低分子右旋糖酐等擴(kuò)容（一次抽腹水如果500

19、/3。多形核白細(xì)胞（PMN）50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可確診。第62頁，共79頁。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)腹水白細(xì)胞300 /3 ，多形核白細(xì)胞（PMN）50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷SBP。腹水白細(xì)胞300 /3 ，多形核白細(xì)胞（PMN）25%，即使無臨床表現(xiàn)，高度懷疑SBP，并按SBP治療。第63頁，共79頁。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）近年前瞻性資料報告肝硬化腹水患SBP的發(fā)生率為24%，國內(nèi)資料為11%，其發(fā)病機(jī)理為：宿主防御機(jī)制的削弱。門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)形成，細(xì)菌直接繞過肝臟進(jìn)入

20、體循環(huán)。腸道細(xì)菌移位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性增加。其他途徑的感染機(jī)會增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。 第64頁，共79頁。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療SBP的治療不應(yīng)等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中PMN絕對計(jì)數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時，應(yīng)使用相對廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。 5天的治療同10天的治療效果是一樣的。應(yīng)用抗生素的同時，補(bǔ)充白蛋白，可降低死亡率。第65頁，共79頁。下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染。腹水蛋白10 g/L,葡萄糖225U/L或高于血LDH上限。腹水膽紅素102.6 umo

21、l/L(6mg/dl)或高于血中膽紅素水平。腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5倍以上。腹水細(xì)菌培養(yǎng)有多種細(xì)菌生長。經(jīng)治療后，SBP如果抗菌素適當(dāng)，48小時后腹水PMN應(yīng)明顯減少，細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。而繼發(fā)性腹水感染PMN減少不明顯，細(xì)菌培養(yǎng)難轉(zhuǎn)陰。 第66頁，共79頁。繼發(fā)性腹膜炎的鑒別當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者腹水中PMN計(jì)數(shù)250/mm3(0.25109/L)；應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢測總蛋白、LDH、糖及革蘭氏染色以鑒別自發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。第67頁，共79頁。繼發(fā)性腹膜炎的鑒別如患者腹水中PMN計(jì)數(shù)250/mm3，則應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，例如靜脈注射頭孢噻肟（cefotaxime）2g，q8h。病人腹水中PMN計(jì)數(shù)少于250/mm3（即0.25 x 109/L），但有感染的癥狀體征(體溫37.8，或有腹痛、觸痛)，也應(yīng)當(dāng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，并等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。第68頁，共79頁。肝腎綜合征主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)展性慢性或急性肝功能衰竭伴門脈高壓；血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小時肌酐清除率小于40ml/分。無休克、細(xì)菌感染、近期未用腎毒性藥物、沒有大量的經(jīng)胃腸道或經(jīng)腎的液體丟失；在停用利尿劑并用等滲鹽水1.5L擴(kuò)容后腎功能無持續(xù)改善；尿蛋白低于500mg/dL，無B超證據(jù)存在尿路阻塞，或