第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核

1、第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核定 義是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女常見的是輸卵管炎和輸卵管卵巢膿腫一 女性生殖器官的自然防御功能1 解剖方面：左右大小陰唇自然合攏/陰道口閉合，前后壁緊貼/宮頸口封閉且分泌黏液栓/輸卵管向?qū)m腔方向蠕動。2. 生理方面：陰道PH值維持在45之間，有自凈作用/宮頸管黏膜腺體細胞分泌堿性液體，阻止噬酸性細胞上行。/月經(jīng)，沖洗作用。生殖道免疫系統(tǒng)。在月經(jīng)來潮，不潔性生活，分娩，流產(chǎn)，手術(shù)及生殖器官損傷時，以上防御功能被破壞時，病原體入侵而引起炎癥，故多發(fā)生在已婚婦女。 二 病原體 外

2、源性病原體：性傳播疾病的病原體如衣原體、淋球菌。其他有支原體。內(nèi)源性病原體：需氧菌和厭氧菌 厭氧菌感染的特點：易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡70%80%盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌三 感染途徑 上行蔓延：病原體沿生殖器官黏膜上升，即由外陰侵入陰道，沿子宮頸管.子宮內(nèi)膜感染輸卵管黏膜達卵巢及腹膜。 葡萄球菌 、淋病雙球菌 、沙眼衣原體感染常見。經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：病原體經(jīng)由生殖道損傷侵入。產(chǎn)后和流產(chǎn)后感染 、宮內(nèi)節(jié)育器感染的主要途徑。經(jīng)血液循環(huán)傳播：是結(jié)核性盆腔炎的主要傳播途徑 。直接蔓延：生殖器官鄰近臟器感染蔓延，如闌尾炎引起輸卵管炎。 高危因素年齡：1525性活動下生殖道感染宮腔

3、內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良：陰道沖洗致盆腔炎性疾病發(fā)生率高。臨近器官炎癥直接蔓延盆腔炎性疾病急性發(fā)作病理及發(fā)病機制（一）急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫1、炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延：輸卵管管腔和傘端閉鎖、積膿、盆腔廣泛粘連2、病原體經(jīng)過宮頸的淋巴擴散：輸卵管管腔通暢但增粗、彎曲，粘連、變硬3、輸卵管卵巢炎習(xí)稱附件炎病理及發(fā)病機制（二）急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥：后者需經(jīng)血培養(yǎng)證實肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）：淋病奈瑟菌及衣原體感染引起的肝包膜炎癥而無肝實質(zhì)損害的肝周圍炎，表現(xiàn)為下腹痛后或同時右上腹疼痛 臨床表現(xiàn) 癥狀:

4、、下腹痛，發(fā)熱，陰道分泌物增加。重則高熱、寒戰(zhàn)、頭痛。 、消化道癥狀；腹膜炎時出現(xiàn)惡心、 嘔吐、腹脹、腹瀉。 、局部膿腫形成癥狀；膀胱、直腸刺 激癥。體 征：下腹壓痛、反跳痛，腸鳴弱或無。 婦 檢： 陰道充血，大量膿性分泌物 宮頸充血觸痛，子宮稍大、壓痛 附件壓痛，可觸及包塊。 診 斷、病史、癥狀、體征。、細菌培養(yǎng)：血、分泌物診斷標準（一）最低標準：宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛附加標準：體溫0C宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細胞紅細胞沉降率升高血C-反應(yīng)蛋白升高實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性診斷標準（二）特異標準1、子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實為子宮內(nèi)膜炎2、

5、陰道超聲等顯示輸卵管增粗、輸卵管積膿、盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊3、腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)：對單獨發(fā)生的子宮內(nèi)膜炎無價值鑒別診斷、急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂 治療、一般支持療法 半臥位，糾正水電解質(zhì)平衡，降溫、少婦檢。、抗炎治療青霉素，紅霉素， 氨基糖甙類（鏈、慶大、丁胺），滅滴靈，頭孢菌素類。原則： 經(jīng)驗性； 廣譜、聯(lián)合用藥； 及時及個體化，療程14天。 、手術(shù)治療手術(shù)指征：藥物治療無效，膿腫形成。膿腫破裂。持續(xù)存在膿腫。手術(shù)范圍：以切除病灶為主。4、中藥治療5、性伴侶：患者出現(xiàn)癥狀前60天內(nèi)接觸過的性伴侶進行檢查和治療。盆腔炎性疾病后遺癥 盆腔炎性疾病導(dǎo)致的組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢

6、痕形成輸卵管阻塞、輸卵管增粗輸卵管卵巢腫塊輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫盆腔結(jié)締組織炎病 理慢性輸卵管炎與輸卵管積水輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫慢性盆腔結(jié)締組織炎：可致“冰凍骨盆”病 理臨床表現(xiàn)癥狀：多種多樣1、不孕：PID后2030%；2、異位妊娠： PID后是正常婦女的810倍；3、慢性盆腔痛：可有下腹墜脹、隱痛以及腰骶部酸痛，在月經(jīng)、性交、勞累后加重；4、盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作：25%體征：附件區(qū)條索狀增厚、輕度壓痛；或捫及囊性腫塊；或附件區(qū)片狀增厚，宮骶韌帶增粗觸痛；子宮活動欠佳等。處理原則綜合治療：中藥治療、物理治療、藥物治療和手術(shù)治療，并注意增強局部和全身抵抗力。預(yù)防注意性生活衛(wèi)生，減少

7、性傳播疾病及時治療下生殖道感染公共衛(wèi)生教育嚴格掌握婦科手術(shù)指征，嚴格無菌操作。及時治療婦科盆腔炎性疾病。生殖系統(tǒng)結(jié)核定 義由結(jié)核分枝桿菌侵入人體引起的輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官的炎性病變，又稱為結(jié)核性盆腔炎。 2040歲的女性多發(fā)，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女 傳染途徑生殖器結(jié)核常繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等。但潛伏期很長,可達110年血行傳播:主要傳播途徑直接蔓延淋巴傳播:消化道結(jié)核。少見性交傳播:罕見病 理即常見的生殖器結(jié)核的類型：輸卵管結(jié)核：90100%子宮內(nèi)膜結(jié)核：5080%子宮頸結(jié)核：1020%卵巢結(jié)核：2030%盆腔腹膜結(jié)核 ：滲出型以及粘連

8、型臨床表現(xiàn)不孕：由于輸卵管粘膜遭到破壞與粘連，或粘膜纖毛被破壞，使管腔阻塞或輸卵管蠕動受限，子宮內(nèi)膜結(jié)核等導(dǎo)致不孕。月經(jīng)失調(diào)：早期可見月經(jīng)過多或不規(guī)則出血；病程長者可有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。下腹墜痛：是因盆腔的炎癥和粘連，或形成結(jié)核性輸卵管卵巢膿腫引起的。白帶增多：當合并子宮頸結(jié)核時癥狀明顯，白帶可呈膿性或血性。臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱：一般為低熱，個別患者可達39以上，月經(jīng)期明顯。如每次月經(jīng)期均有發(fā)熱，是生殖器結(jié)核的特有癥狀。一般癥狀：盜汗，疲勞，消瘦，食欲減退等。如有腹水時，可感腹脹。在原發(fā)不孕癥的婦女中，生殖器結(jié)核常為主要原因之一，約占10%。近年來有不斷增長的趨勢。 體 征可因病變程度、范圍不

9、同而有較大差異。較輕者可無陽性體征；病情較重者：子宮多因粘連而固定，往往發(fā)育較差兩側(cè)附件增厚、可觸及條索狀或不規(guī)則包塊外陰、陰道和宮頸結(jié)核局部可見表淺潰瘍或乳頭樣增生合并腹膜結(jié)核時，觸診腹部多有柔韌感或腹水征陽性。 診 斷組織病理學(xué)檢查是診斷生殖器結(jié)核、尤其是子宮內(nèi)膜結(jié)核的可靠方法。生殖器結(jié)核以輸卵管結(jié)核最常見，而輸卵管結(jié)核有半數(shù)以上累及子宮內(nèi)膜，因此對懷疑有生殖器結(jié)核的患者均應(yīng)行診斷性刮宮術(shù)。診刮注意事項1、刮宮應(yīng)選擇在月經(jīng)來潮6小時內(nèi)（或經(jīng)前一周）。2、術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌內(nèi)注射鏈霉素0.75 g，口服異煙肼0.3 g，以防止刮宮引起結(jié)核擴散。3、刮宮時應(yīng)注意刮取子宮角部內(nèi)膜，并將全

10、部刮出物送病理檢查，病理切片找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)即可確診，但陰性結(jié)果并不能完全排除結(jié)核的可能，必要時應(yīng)重復(fù)刮宮23次。4、其他部位如外陰、陰道、宮頸的病變可直接做活檢送病理檢查，以明確診斷。診 斷影像學(xué)檢查1、胸腹部X線攝片常規(guī)2、盆腔X線攝片如發(fā)現(xiàn)盆腔孤立鈣化灶，提示曾存在盆腔淋巴結(jié)核病灶。3、子宮輸卵管碘油造影特征：子宮腔呈不同程度的狹窄或畸形，邊緣呈鋸齒狀；輸卵管管腔多處狹窄如串珠樣，或管腔細小而僵直；在相當于盆腔輸卵管、卵巢、淋巴結(jié)的部位有鈣化灶；若造影劑進入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。雖然子宮輸卵管碘油造影對生殖器結(jié)核的診斷意義較大，但該操作有可能將輸卵管管腔中的干

11、酪樣物質(zhì)或結(jié)核菌帶入腹腔，因此造影前后應(yīng)使用抗結(jié)核藥物，結(jié)核活動期應(yīng)避免該項檢查。診 斷腹腔鏡腹腔鏡技術(shù)是診斷生殖器結(jié)核直觀、簡捷、準確的方法。腹腔鏡下生殖器結(jié)核病變的特點有：輸卵管腫脹、硬化、迂曲、僵直，表面呈粟粒樣結(jié)節(jié)，可與卵巢及周圍組織粘連；以輸卵管為中心形成盆腔廣泛粘連；干酪樣壞死等結(jié)核特異性病理產(chǎn)物。腹腔鏡診斷的價值在于：可取腹腔積液做結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處作活檢送病理檢查，避免開腹手術(shù)；直接觀察盆腔情況，在病理陽性診斷率僅50%左右的情況下，腹腔鏡可不依賴病理，根據(jù)鏡檢結(jié)果作出診斷；可作出早期診斷，利于早期治療。 診 斷宮腔鏡宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷有特殊意義。宮腔鏡下典型的

12、子宮內(nèi)膜結(jié)核病變特點為：早期可見子宮角部表淺的黃色潰瘍，后期子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)干酪樣變、纖維化及鈣化，輸卵管子宮口可因病變引起炎性粘連、閉塞、消失。同時取組織做病理檢查可提高陽性診斷率。 結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗若為陰性，一般認為未曾有過結(jié)核菌感染；若為陽性，提示體內(nèi)曾有過結(jié)核菌感染；若為強陽性，提示目前仍有活動性病灶，但不能明確病變部位。 診 斷病原體檢查可取月經(jīng)血、腹水或刮出的子宮內(nèi)膜組織（含兩側(cè)宮角部位的取材）做結(jié)核菌檢查，采用方法有：涂片進行抗酸染色尋找結(jié)核桿菌；結(jié)核桿菌培養(yǎng)，陽性率約50%左右，但此法要求一定的技術(shù)條件，且需68周時間，因此目前臨床上已較少使用對培養(yǎng)陰性者，可采用聚合酶鏈

13、反應(yīng)（PCR）或連接酶鏈反應(yīng)（LCR）檢測結(jié)核菌DNA，是一種簡便、快捷的診斷方法，敏感性可達90%以上，且結(jié)果不受抗結(jié)核治療的影響1，但有時存在假陽性結(jié)果。動物接種法耗時長，操作復(fù)雜，現(xiàn)臨床已很少應(yīng)用。 鑒別診斷盆腔炎性疾病后遺癥子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢腫瘤 治 療抗結(jié)核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則抗結(jié)核藥物治療1、原則：五項原則即早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程2、常用藥物：異菸肼（I）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）及吡嗪酰胺（Z），聯(lián)合治療69個月。推薦兩階段短程藥物治療即前23個月為強化期，后46個月為鞏固期。常用藥物異煙肼(I):每日300mg口服 ,宜加服維生素B630mg/d.每

14、月就診時應(yīng)作肝功能檢測。如SGOT活性升高超過正常值5倍則須立即停藥 。利福平（R）：結(jié)核桿菌對之高度敏感?？诜┝浚?0mg/（kgd）直至600mg/d或1周2次。最常見為胃腸道反應(yīng)及一般過敏反應(yīng)如發(fā)熱、頭痛、筋骨痛（總稱流感綜合征）、皮疹等偶可發(fā)生血小板減少因此應(yīng)囑付病人注意有無皮膚瘀斑、紫癜或血尿出現(xiàn)。鏈霉素（S）：劑量1g/d，如每周2次則日劑量為2030mg/kg體重，肌注常用藥物吡嗪酰胺（Z）：為高效結(jié)核桿菌殺菌劑但僅對細胞內(nèi)菌群有殺滅作用?？诜┝?040mg/kg直至日劑量2g；每周兩次治療的日劑量為5070mg/kg。副反應(yīng)很少發(fā)生以高尿酸血癥及肝毒性多見乙胺丁醇（E）：常

15、用劑量1525mg/（kgd）或50mg/kg1周2次。偶可發(fā)生視神經(jīng)炎但劑量25mg/kg極少發(fā)生停藥后可恢復(fù)。因此用藥期間應(yīng)注意詢問病人的視覺情況對大劑量用藥者須定期檢查視力和綠色視覺常用方案目前常用方案：初治者2HRZE/4HR表示前2個月為強化階段。每日聯(lián)合應(yīng)用異菸肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇；后4個月為鞏固階段每日應(yīng)用異菸肼、利福平?；蜢柟唐诿恐?次應(yīng)用異菸肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)4個月（ 2HRZE/4H3R3E3)治療失敗或復(fù)發(fā)者常用。治 療一般治療 是一慢性消耗性疾病，故急性期病人至少需臥床休息3個月 并加強營養(yǎng)治 療皮質(zhì)甾體激素的應(yīng)用：應(yīng)用皮質(zhì)激素作為治療的輔助用藥以改善病變所發(fā)生的炎性反應(yīng)。其適應(yīng)征：各種結(jié)核性漿膜炎如生殖器結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腹膜炎盆腔結(jié)核且中毒癥狀較重病例。在有效抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療基礎(chǔ)上加服強的松（日劑量3040mg）12周后漸漸遞減療程48周。高度虛弱和全身癥狀嚴重病人較小劑量強的松（日劑量30mg）常能使癥狀及時改善和退熱。 手術(shù)治療生殖器結(jié)核以抗結(jié)核藥物治療為首選一般不作手術(shù)治療。只有在：盆腔包塊藥物治療后縮小但不能完全消退者；藥物治療無效或治療后病變復(fù)發(fā)，或不能排除盆腔惡性腫瘤者；盆