杜廣清：藥物整合在呼吸系統(tǒng)疾病的時(shí)辰藥物治療的實(shí)踐分享 2

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)北京朝陽(yáng)醫(yī)院11共四十五頁(yè)杜廣清首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)北京朝陽(yáng)醫(yī)院dgq- of drugs)用藥不足 (Underuse of drugs)用藥錯(cuò)誤 (Medication error)55共四十五頁(yè)6藥物(yow)整合的依據(jù)循證循證醫(yī)學(xué)的定義 “慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施(cush)?！?David Sackett，1996核心思想 醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù) 研究證據(jù)、臨床醫(yī)生技能和病人意愿的結(jié)合 6共四十五頁(yè)什么(shn me)是藥物整合?藥物整合（Medication Reconciliation，或Med-R

2、ec）是指獲得每個(gè)病人當(dāng)前的完整和準(zhǔn)確的院外用藥清單的規(guī)范的過(guò)程，包括藥品名稱、用藥劑量、次數(shù)及給藥方式，并將其與病人的入院、轉(zhuǎn)院（科）和出院時(shí)所開(kāi)的處方進(jìn)行比較，必要(byo)時(shí)對(duì)處方作修正的過(guò)程； 完整且準(zhǔn)確地獲取患者目前所服用的所有藥物；與醫(yī)囑新開(kāi)的藥物進(jìn)行比較從而解決差異或可能存在的問(wèn)題；用于患者的治療發(fā)生變化的關(guān)鍵時(shí)刻。此時(shí)，患者用藥出現(xiàn)差異的風(fēng)險(xiǎn)很高1) Joint Commission. National Patient Safety Goals effective January 1, 2014. /assets/1/6/HAP_NPSG_Chapter_2014.pdf (a

3、ccessed 2014 Apr 18). 7共四十五頁(yè)在患者監(jiān)護(hù)(jinh)的不同層面的藥物整合過(guò)程藥物整合是藥物治療管理的一個(gè)重要部分藥物整合(zhn h)的意義8共四十五頁(yè) 何時(shí)(h sh)需要藥物整合？藥物(yow)整合 患者護(hù)理要求提高的時(shí)候 患者護(hù)理要求降低的時(shí)候 門診的時(shí)候 患者入院的時(shí)候患者出院的時(shí)候轉(zhuǎn)科的時(shí)候 9共四十五頁(yè)藥物(yow)整合的目的保證病人藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性；通過(guò)持續(xù)的患者監(jiān)護(hù)提高用藥的安全性和有效性維護(hù)(wih)患者準(zhǔn)確和完整的個(gè)體化用藥記錄減少不合適的用藥差錯(cuò)發(fā)生，如遺漏、重復(fù)、劑量不對(duì)或藥物相互作用問(wèn)題；減少對(duì)病人的潛在危害和由此導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2)

4、Greenwald JL, Halasyamani L, Greene J, et al. Making inpatient medication reconciliation patient centered, clinically relevant, and implementable: A consensus statement on key principles and necessary first steps.J Hosp Med. 2010;5(8):477-485.3) American Society of Health-System Pharmacists. ASHP st

5、atement on pharmacists role in medication reconciliation. Am J Health-Syst Phar. 2013; 70:453-6. 10共四十五頁(yè)藥物整合(zhn h)服務(wù)的信息渠道信息可從多種渠道獲得患者或患者家屬(jish)訪談聯(lián)系社區(qū)藥房或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查患者的藥瓶政府的用藥數(shù)據(jù)之前的醫(yī)療記錄應(yīng)該在入院的24h（至少48h）內(nèi)完成最詳細(xì)用藥史（Best Possible Medication History， BPMH）11共四十五頁(yè)時(shí)辰(sh chen)藥物治療1212共四十五頁(yè)13機(jī)體生命活動(dòng)節(jié)律性-人體的各種生理(shn

6、gl)活動(dòng)都有不以人們意志為轉(zhuǎn)移的節(jié)律性：在人與自然相處(xingch)的過(guò)程中，隨自然界的變化，睡眠、覺(jué)醒、體溫、血壓、心率等生理現(xiàn)象都隨時(shí)間的推移發(fā)生有規(guī)律的周期性變化。-細(xì)胞、組織、器官的生理功能;激素與酶的合成、分泌、釋放、物質(zhì)代謝等。遵從嚴(yán)格的時(shí)間順序，以突發(fā)式或脈動(dòng)式周期性地進(jìn)行。13共四十五頁(yè)14是研究藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)隨時(shí)間而發(fā)生(fshng)規(guī)律性變化的一門科學(xué)，是研究“時(shí)間因素”對(duì)生物體影響的一門科學(xué)；從時(shí)辰的角度研究生物體晝夜節(jié)律對(duì)藥物作用的影響，和藥物對(duì)生物體晝夜節(jié)律的影響。人體的生理功能活動(dòng)表現(xiàn)為晝夜節(jié)律性變化，機(jī)體在24小時(shí)內(nèi)的不同時(shí)間對(duì)藥物的敏感性不同；這種節(jié)律

7、特點(diǎn)和潮汐、晝夜有著密切關(guān)系，只要運(yùn)用得當(dāng)，施藥遺方，可防患于未然。時(shí)辰(sh chen)藥理學(xué) -為臨床安全合理用藥，提供了一個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)、新途徑。14時(shí)間藥動(dòng)學(xué)(chronopharmacokinetics).研究藥物動(dòng)態(tài)周期變化的領(lǐng)域時(shí)間藥效學(xué)(chronopharmacodynamics).研究機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性的周期變化共四十五頁(yè)-60歲以上老年人；-各種( zhn)出血性病人（消化道、腦溢血、外傷出血、肺結(jié)核和肺癌咳血等）；-心、肺、腎、肝功能慢性衰竭者；-腦血管意外（中風(fēng)）病人；-心肌梗塞者；-其他急性病者；一日兩度潮可聽(tīng)其自來(lái)自(li z)去；千山萬(wàn)重石莫笑他無(wú)知無(wú)覺(jué)。普陀山15自然

8、現(xiàn)象的節(jié)律性15共四十五頁(yè)藥物因素(yn s)時(shí)間藥效學(xué)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，相同劑量、相同劑型、相同產(chǎn)地、相同批號(hào)的同一藥物在不同的給藥時(shí)間，其產(chǎn)生的治療效果不一樣。臨床用藥考慮到時(shí)間因素，即選擇(xunz)最佳的給藥時(shí)間，以期把藥物的療效和毒副作用分開(kāi)，使療效最好而毒副作用最低。1616共四十五頁(yè)17機(jī)體晝夜節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響表現(xiàn)在對(duì)藥物吸收、分布、代謝與排泄的變化上不同時(shí)間服藥可導(dǎo)致藥物體內(nèi)(t ni)過(guò)程及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異 對(duì)某些藥物藥動(dòng)學(xué)的影響還存在著性別差異。藥物因素(yn s)時(shí)間藥動(dòng)學(xué)17共四十五頁(yè)18機(jī)體(jt)節(jié)律性-藥動(dòng)學(xué)-藥物吸收吸收速度：早晨晚上(大多數(shù)脂溶性藥

9、物(yow)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)描述，在服用相同藥物劑量時(shí)：早晨 吸收快 Cmax高、tmax短晚上 吸收慢 Cmax低、tmax延長(zhǎng)-如硝酸異山梨酯：早晨給藥其達(dá)峰時(shí)間顯著短于傍晚給藥。因此服用這些藥物，尤其是一天服用一次時(shí)，盡量選在晚上給藥。影響藥物吸收的晝夜節(jié)律因素：胃酸分泌、胃液pH值、胃腸蠕動(dòng)強(qiáng)度、胃排空時(shí)間、胃腸血流量等呈節(jié)律性變化，產(chǎn)生藥物吸收時(shí)辰差異 18共四十五頁(yè)191 血容量和組織器官血流量 活動(dòng)期豐富2 組織細(xì)胞膜通透性(分配系數(shù))脂溶性藥物休息期濃度高血腦屏障通透性 白天晚間3 藥物的理化性質(zhì)、溫度、pH等細(xì)胞內(nèi)脂溶性藥物初始(ch sh)濃度暗期高4 血漿蛋白藥物結(jié)合成人血漿蛋

10、白含量水平日節(jié)律：峰值16：00谷值4：00蛋白結(jié)合力:早晨晚上-強(qiáng)的松龍 影響藥物(yow)分布晝夜變化的因素機(jī)體節(jié)律性-藥動(dòng)學(xué)-藥物分布19共四十五頁(yè)呼吸系統(tǒng)疾病(jbng)治療藥物2020共四十五頁(yè)藥物治療(zhlio)要求藥物整合臨床給藥方案的設(shè)計(jì)基于藥動(dòng)學(xué)參數(shù)和具體的給藥方式；藥物的時(shí)間治療：-根據(jù)藥物作用的時(shí)間規(guī)律；-結(jié)合病人的生理和病理過(guò)程的節(jié)律；選擇最佳時(shí)間給藥。-藥物治療方案的選擇應(yīng)囊括(nngku)傳統(tǒng)治療、補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療、時(shí)辰藥物治療。2121共四十五頁(yè)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)疾病急性上呼吸道感染急性感染性喉炎慢性(mn xng)阻塞性肺疾病（COPD）急性支氣管

11、炎支氣管哮喘肺炎支氣管肺炎2222共四十五頁(yè)急性(jxng)上呼吸道感染-藥物的選擇解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬鎮(zhèn)咳祛痰藥：右美沙芬、可待因，復(fù)方干草片、復(fù)方止咳糖漿、溴己新、氨溴索鼻黏膜血管收縮劑：偽麻黃堿咽喉腫痛局部用藥：西地碘含片、杜米芬含片、草珊瑚含片等抗菌藥：青霉素類、頭孢一二代、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類-抗菌藥物使用：全身癥狀嚴(yán)重，高熱不退，血象(xuxing)升高，有膿痰或扁桃體充血腫大有滲出物。2323共四十五頁(yè)肺 炎 -原則：包括抗感染治療、對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療。抗感染治療又分為經(jīng)驗(yàn)性治療和特異性病原學(xué)的治療。肺炎的初始治療一般是經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療，考慮覆蓋面

12、廣、毒副作用輕。在經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)及時(shí)采取標(biāo)本培養(yǎng)，對(duì)提高治愈率非常重要。2424共四十五頁(yè)藥物整合(zhn h)實(shí)踐研究25共四十五頁(yè)1美國(guó)俄亥俄州慢性哮喘患兒哮喘控制(kngzh)藥使用不足背景哮喘控制藥使用不足是兒童哮喘死亡率和發(fā)病率逐年上升的重要原因方法回顧性隊(duì)列研究對(duì)象28561例慢性(mn xng)哮喘患兒結(jié)果盡管指南推薦所有慢性哮喘患兒每天使用哮喘控制藥，但仍有33%47% 患兒在研究期間未使用該類藥結(jié)論俄亥俄州慢性哮喘患兒哮喘控制藥使用不足 Source: Wilson SE, Leonard A, Moomaw C, et al. Underuse of controller

13、medications among children with persistent asthma in the Ohio medicaid population: evolving differences with new medications. Ambul Pediatr, 2005, 5(2):83-89.26共四十五頁(yè)2“大皰性表皮松解藥疹”患者藥物(yow)整合病歷介紹男，52y，腎功能異常 7 年余，全身皰疹 4 天，轉(zhuǎn)至我院。入院診斷：慢性腎功能不全；查因：大皰性表皮松解癥型藥疹?；颊哂捎谀I功能異常原發(fā)病的存在，用藥包括：-激素，如甲潑尼龍粉針-護(hù)腎藥，如腎康注射液-降壓藥，如

14、非洛地平緩釋片-護(hù)胃藥，如泮托拉唑粉針-生血藥，如重組人紅細(xì)胞生成素注射液和多糖鐵復(fù)合物等-活血化瘀藥，疏血通注射液及補(bǔ)鈣劑蘋果酸鈣-先后或同時(shí)使用(shyng)了抗菌藥物：左旋氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液、哌拉西林舒巴坦粉針和頭孢匹胺等。左笑叢，楊夢(mèng)，張畢奎，等.開(kāi)展藥物整合教學(xué) 深化臨床藥學(xué)教育改革J.藥學(xué)教育,2012，28（3）：1518.27共四十五頁(yè)實(shí)踐(shjin)研究方法(fngf)：-患者入院的48 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)診，內(nèi)容主要包括入院前1年期間處方和非處方藥物相關(guān)信息，包括藥品名稱、用法用量、不良反應(yīng)、用藥時(shí)間。-通過(guò)患者病歷獲得對(duì)等的用藥信息，找出之間的差異，分析可

15、能原因。內(nèi)容：-藥師與醫(yī)師問(wèn)診結(jié)果的一致性比較。-藥師問(wèn)診結(jié)果與首日醫(yī)囑一致性的比較。朱孔彩，張亞同，曹國(guó)穎.臨床藥師在藥物整合服務(wù)中的實(shí)踐總結(jié)J.中國(guó)藥房，2013，24（46）：44124413.28共四十五頁(yè)結(jié)果討論-藥師的問(wèn)診似乎并不能提供完整的信息，尤其是在與首日醫(yī)囑的比較中-藥師對(duì)其他藥物的問(wèn)診并未出錯(cuò)-藥師通過(guò)問(wèn)診收集(shuj)到的信息也糾正了醫(yī)囑中的錯(cuò)誤不良反應(yīng)方面：-藥師問(wèn)診結(jié)果與醫(yī)師問(wèn)診結(jié)果差異較大：藥師皆是通過(guò)問(wèn)診獲取不良反應(yīng)信息醫(yī)師主要通過(guò)患者的醫(yī)療記錄獲取信息（可能存在患者記憶的偏差）實(shí)踐(shjin)研究29共四十五頁(yè)用藥(yn yo)整合的過(guò)程2) Greenw

16、ald JL, Halasyamani L, Greene J, et al. Making inpatient medication reconciliation patient centered, clinically relevant, and implementable: A consensus statement on key principles and necessary first steps.J Hosp Med. 2010;5(8):477-485.核實(shí) 確認(rèn) 整合 收集患者用藥史利用醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得該患者在本院以往所有的就診記錄進(jìn)行問(wèn)診可避免患者因自行停藥、換藥導(dǎo)致(do

17、zh)的差錯(cuò)確保藥物選擇和計(jì)量選擇是合適的將總結(jié)的用藥信息與首日醫(yī)囑進(jìn)行比對(duì)用書面材料按順序記錄用藥的變化30共四十五頁(yè)藥物(yow)整合包括主要五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：(1)藥師確認(rèn)患者就診前用藥情況；(2)藥師明確患者當(dāng)前用藥情況；(3)藥師比較患者就診前、后的用藥情況有無(wú)差異；(4)根據(jù)比較的結(jié)果，與醫(yī)生共同制定患者的藥物治療方案；(5)藥師為患者進(jìn)行用藥相關(guān)培訓(xùn)，使患者初步明確基本的用藥知識(shí)，并將更新的用藥信息記錄在患者的用藥信息表。菅凌燕，何曉靜.美國(guó)藥物(yow)整合制度介紹及實(shí)施情況分析J.實(shí)用藥物與臨床，2013，16（8）：760762.用藥整合的過(guò)程31共四十五頁(yè)藥物整合(zhn h

18、)中藥師的作用藥師在藥物治療和用藥安全上是專家，應(yīng)該在用藥整合上發(fā)揮主導(dǎo)作用藥師有權(quán)利去盡可能了解用藥史對(duì)用藥進(jìn)行分析，確保用藥合適和用藥安全需要時(shí)進(jìn)行用藥干預(yù)(gny)出院時(shí)提供用藥教育讓藥師成為患者用藥的支持者，提供給患者合適的個(gè)體化的用藥服務(wù)3) American Society of Health-System Pharmacists. ASHP statement on pharmacists role in medication reconciliation. Am J Health-Syst Phar. 2013; 70:453-6. 32共四十五頁(yè)數(shù)據(jù)結(jié)果和對(duì)未來(lái)(wili)用

19、藥整合實(shí)踐的影響目前入院后立即完成用藥整合的比例有限對(duì)于不合適的用藥記錄，需要藥師更多的跟進(jìn)，以避免(bmin)用藥差異的發(fā)生確保用藥監(jiān)護(hù)有更好的連續(xù)性用藥整合的準(zhǔn)確性有待提高收集用藥記錄醫(yī)療工作者的類型藥師是最有資格的，需要由藥師主導(dǎo)藥師在保證連續(xù)用藥安全性和有效性上可提供很大的幫助33共四十五頁(yè)與時(shí)辰治療相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病(jbng)藥物的整合3434共四十五頁(yè)給藥時(shí)間(shjin)：在睡前服用1次（午夜給藥效果最佳:多數(shù)平喘藥以臨睡前服用效果最佳）；如果使用一天給藥一次的茶堿緩釋制劑，則應(yīng)該選擇晚飯后給藥的方法，這樣可以使血藥濃度從夜間到黎明始終保持在一定的水平上；如茶堿緩釋片、孟魯司特

20、鈉片等；而茶堿素片則以早上7:00服用毒性最低，效果最好。35case1、平喘藥：茶堿(ch jin)緩釋片、孟魯司特等35共四十五頁(yè)CASE2皮質(zhì)激素類藥物給藥時(shí)間：清晨一次給藥或隔日早晨1次給藥。給藥原理：腎上腺皮質(zhì)分泌腎上腺皮質(zhì)激素有晝夜節(jié)律性，早上68點(diǎn)是腎上腺皮質(zhì)分泌激素的高峰期，然后逐漸下降晚上2224點(diǎn)處于(chy)低潮期。在分泌高峰期一次給予全日皮質(zhì)激素總劑量或隔日早晨1次給藥，對(duì)下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)激素釋放的抑制程度比通常的每日34次給藥的方法輕得多若長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素維持治療；且可減輕對(duì)下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)激素的反饋抑制而減少腎上腺皮質(zhì)功能下降，甚至皮質(zhì)萎縮的嚴(yán)重后

21、果，減少了對(duì)機(jī)體內(nèi)源性分泌的抑制如果遠(yuǎn)離峰值夜間給藥，則嚴(yán)重抑制皮質(zhì)激素的釋放。3636共四十五頁(yè)CASE2皮質(zhì)激素類藥物皮質(zhì)激素的臨床正確給藥設(shè)計(jì)是一個(gè)極其重要的問(wèn)題；如果患者需要長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素維持治療(zhlio)，應(yīng)將日服用總量一次性在每日或隔日早晨服用，這樣療效仍然與分次服藥相同，但不良反應(yīng)卻輕得多。3737共四十五頁(yè)CASE5抗菌藥慶大霉素腎毒性：下午2點(diǎn)給予慶大霉素，腎內(nèi)藥物濃度非常(fichng)高，對(duì)腎臟的毒性亦最強(qiáng)，故應(yīng)避開(kāi)此時(shí)用藥。青霉素皮試：7:0011:00陽(yáng)性率最低，23：00陽(yáng)性率最高 ；晚上要防止過(guò)敏性休克發(fā)生。3838共四十五頁(yè)CASE6補(bǔ)鐵劑硫酸亞鐵,

22、原1片 tid；改為1片 qd，即 早7：00或晚19：00；（琥珀酸亞鐵0.1g）鐵劑吸收呈現(xiàn)明顯的晝夜規(guī)律，晚19：00服用較上午7:00服用吸收率可增加一倍;為了減輕副作用,也為了增加或保證吸收,服用鐵劑最好(zu ho)以晚飯后半小時(shí)一次口服0.3g為宜;鐵鹽對(duì)胃腸道有刺激，且必須在胃酸作用下才易吸收,故宜在飯后3060分鐘胃酸分泌最活躍的時(shí)候服用;根據(jù)人體的生物節(jié)律選擇服藥時(shí)間；3939共四十五頁(yè)展望(zhnwng)與挑戰(zhàn)4040共四十五頁(yè)展望(zhnwng)據(jù)報(bào)道，以受體為作用靶點(diǎn)的藥物約占52%；以酶為作用靶點(diǎn)的約占22%；以離子通道為作用靶點(diǎn)的藥物約占6%；以核酸為作用靶點(diǎn)的藥物約占3%；這些藥物若使之更有效，必然要和時(shí)辰藥理學(xué)相結(jié)合，才能取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。即使是基因性藥物，若不掌握時(shí)間(shjin)藥效學(xué)，也不一定能取得理想的療效。4141共四十五頁(yè)42凡是(fnsh)采用扶正祛邪、助陽(yáng)益氣、溫中散寒、行氣和血、消腫散結(jié)等治法時(shí),宜于早晨或上午服用,憑天時(shí)和人體陽(yáng)氣充盛之時(shí),祛除病邪凡需采用滋陰補(bǔ)血,收斂固澀,重鎮(zhèn)安神,安驚熄風(fēng),清熱解毒等治法時(shí),宜于傍晚或午后服用“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”“子午流注”子午言時(shí)間，流注喻氣血運(yùn)行。此