動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識.doc

1、動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識過去的100年，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管疾病導致全球總死 亡的比例從20世紀初的1/10發(fā)展到21世紀初的1/3,已成為全球首位死因， 且流行趨勢不斷加劇。2006年中國衛(wèi)生部統(tǒng)訃信息中心發(fā)布的中國衛(wèi)生事業(yè) 發(fā)展情況統(tǒng)計公報顯示1,我國心血管疾病的流行趨勢與全球完全相符，心 腦血管疾病從1990年起一直是國人的主要死亡原因，LI前已占全國總死亡人數(shù) 的1/3強。如果不加以控制，到2020年我國心血管疾病死亡將再增加50%。因 此控制心血管疾病蔓延成為我國21世紀提高人民健康水平的重中之重。動脈粥樣硬化性疾病包括：冠心病(coronary ar

2、tery disease, CAD)、 腦卒中、腹主動脈瘤和外周動脈疾病，是心血管疾病致殘致死的主要原因。動脈 粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個漫長的過程，無癥狀動脈粥樣硬化早在兒童時 期就已經(jīng)存在2, 3, 4,常在首次發(fā)病就有致死、致殘的高風險，有報道男性 約60%.女性約45%首發(fā)癥狀即為急性心肌梗死【Murab辻o et al Circ 1993 88: 2548 , 70%首發(fā)癥狀即為腦卒中2006stroke。一系列兒童和青年動脈粥樣碩 化早期干預研究和動物研究證實5, 6, 7,在癥狀岀現(xiàn)前的早期病理階段有效 控制致病因素，將延緩或阻止無癥狀動脈粥樣碩化發(fā)展成臨床心血管疾病，即心

3、血管疾病一級預防。ACC/AHA 1997年制定了第一個心血管病及中風一級預防指南,并 于2002年作了更新，此后相繼發(fā)布了大量的一級預防循證證據(jù)，2006年ACC/ASA 聯(lián)合發(fā)布了腦卒中一級預防指南，2006年WHO公布的心血管疾病預防指 南和2007年歐洲心臟病學會更新的心血管疾病預防指南都強調了心血管 一級預防。我國H前尚沒有動脈粥樣硬化性疾病一級預防指導性文件，為推動我 國心血管疾病防治戰(zhàn)線前移，提高中國醫(yī)生對心血管疾病一級預防的重視，合理 規(guī)范應用一級預防治療措施，山中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會發(fā)起，聯(lián)合心 血管專家、神經(jīng)科專家、外周血管病專家、腎內科專家共同討論，最終形成動脈

4、粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識。L前我國尚沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)來 制定一項完全本土化一級預防指導性文件，但近半個世紀不同國家和種族所作的 心血管疾病流行病學研究和臨床研究一致顯示，心血管疾病的預防策略適用于全 球各國，因此本共識借鑒國外相關一級預防指南，同時應用我國已有的一級預防 證據(jù)，使之更具冇本化特乩 二、另強動脈粥樣誡化性疾病一級預防，將心血管疾病防治戰(zhàn)線前移動脈粥樣硬化性疾病導致心血管死亡和事件增加，主要是山于心血管危 險因素的流行。據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)報告，全球因心血管疾病所致死 亡中，大約50%歸因于高血壓，31%歸因于高膽固醇,14%歸因于吸煙，大約63% 的

5、心血管死亡歸因于此三個危險因素的綜合作用。2004年全球52個國家參與的 Interheart研究結果公布，再次證明，個體未來心肌梗死的發(fā)病危險90%可以山 LI前已知的9種傳統(tǒng)心血管危險因素預測：高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、 腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒【8】。歐美發(fā) 達國家心血管疾病的流行趨勢充分證明了心血管疾病的治療中加強心血管危險 因素控制的重要性。美國從20世紀初開始心血管死亡逐年增加，但從1950年代 把心血管病預防、積極控制危險因素納入國家衛(wèi)生工作重點后，近40年來美國 心血管疾病死亡率下降了 25%。2007年美國衛(wèi)生統(tǒng)計報告分析了美國心血管疾病

6、 死亡率下降的原因，發(fā)現(xiàn)44%-76%歸功于心血管危險因素的控制，只有23%-47% 與治療相關。其中強調控制血壓達標、控制膽固醇達標以及吸煙率下降功不可沒, 貢獻值分別為降低膽固醇24%、降低血壓20%.減少吸煙12%o增加體育鍛煉5% o 同樣，英國通過改善醫(yī)療保健措施，近20年間人口死亡率逐年下降，在所減少 死亡人數(shù)中，大約三分之二可歸因于整個人群吸煙、膽固醇和血壓的下降。綜合 分析顯示，英美兩國人口死亡率大幅降低的關鍵因素是將心血管疾病的治療戰(zhàn)線 遷移，加強了心血管疾病的一級預防9。在歐美發(fā)達國家心血管疾病死亡人數(shù)下降的同時，我國心血管疾病的發(fā) 病率死亡率卻急劇增加。2006年心血管疾

7、病年報公布數(shù)據(jù)顯示，LI前我國每年 新發(fā)腦卒中200萬人，現(xiàn)患腦卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患 心肌梗死200萬人，1984-1993年僅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了 111%。； 1990年、1995年、2000年、2005年中國城鄉(xiāng)居民心血管疾病死亡率持 續(xù)居首位10。估計目前每年全國心血管病死亡人數(shù)達300萬人，約占總死亡人 數(shù)的1/3強。心血管疾病造成我國35-64歲人群每年損失300億美元，如果這個 趨勢持續(xù)下去，2005-2015年我國因心血管疾病造成的累計損失將達到5560億 美元11。對我國不同地區(qū)14組人群（年齡3559歲，17 330人）進行的前瞻 性

8、隊列研究，平均隨訪6.4年，結果顯示，我國人群中缺血性心血管?。ü谛牟　?缺血性腦卒中）同樣與LT前公認的心血管危險因素密切相關，約34. 9%歸因于高 血壓，31.9%歸因于吸煙，11.4%歸因于高膽固醇，3%歸因于糖尿病，約24%歸因 于其他因素【12 o我國人群心血管危險因素控制不利。2002年公布的中國城鄉(xiāng)居民健康 營養(yǎng)調查表明，我國煙民達3. 5億，被動吸煙5. 4億，高血壓患者1.6億，血脂 異?；颊?. 6億,糖尿病4000萬，肥胖6000萬，超重2億。1992年至2002年 10年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了 1億，其中18歲以上成年人 超重和肥胖率分別上升40. 7%

9、和97. 2%,同期大城市人群糖尿病患病率上升 40%。2006年中國心血管病報告顯示，中國每年新增高血壓病患或.血脂異常 人數(shù)1000萬人，ttil- 2006年高血壓人數(shù)或血脂異常人數(shù)各達2億。隨著我國經(jīng) 濟發(fā)展，人民生活水平的提高，上述不健康狀態(tài)人群仍將不斷增加。在我國人群 高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖的發(fā)病率增加的同時，控制率卻極低， 2002年調查資料顯示全國血壓控制率僅為6. 1%, 2006年笫二次中國臨床血脂控 制狀況多中心協(xié)作研究表明，血脂控制率僅為50%,高危、極高危人群僅為49% 和38%, 2003、2004和2006調查表明糖尿病患者HbAlc達標（6. 5%

10、）僅占25%。 2002年全國第三次吸煙流行病學調查顯示，男性吸煙率為高達66. 0%o與1996 年比，盡管吸煙率略有下降，隨著總人口的增加，吸煙人數(shù)仍然增加了 3000萬。 吸煙者中只有26%的人希望戒煙，戒煙成功率僅為11.5%,超過70%的吸煙者沒 有意識到吸煙對心血管健康的危害，而吸煙的危害在未來10年會逐漸顯現(xiàn)，將 是我國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔。所以在我國，心血管疾病危險因素的控制任重而 道辺。危險因素評估方法心血管疾病的發(fā)病是多種危險因素共同作用的結果，“整體危險評估” 的概念已經(jīng)為全球心血管預防和控制專家廣泛認可31,從20世紀末以來，國 際上各種心血管疾病控制指南均采用了 “根

11、據(jù)整體危險度大小決定危險因素控 制措施”的策略。這些指南都一致強調，心血管一級預防中危險分層的重要性， 根據(jù)不同危險分層決定干預的強度。雖然危險評估方法并不一定適用于所有年 齡、性別和種族，但作為一種心血管危險初篩工具仍具有明確的臨床價值，已被 廣泛采用，包括Framingham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、WHO提 出的WHO/ISH風險預測圖、中國缺血性心血管病危險評估模型。其中最經(jīng)典的、 被廣泛使用的仍是Framingham危險評估模型，包括評估未來10年發(fā)生冠心病或 腦卒中風險兩種評分方法。評估未來10年發(fā)生冠心病風險的危險因素包括：年 齡、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽

12、固醇、吸煙、血壓；評估未來10年發(fā) 生腦卒中風險的危險因素包括：年齡、高血壓、糖尿病.吸煙、心血管病史、房 顫、左室肥厚。兩種評分方法網(wǎng)上可以免費使用專用的計算器，輸入?yún)?shù)即可(http:/healthlink mew edu/article/923521437. html, www. westernstroke org/ personal stroke riskl. xls)。根據(jù)不同危險分層決定控制目標和干預力 度，不但有益于降低高?；颊咝难茱L險，同時避免了低?；颊叩尼t(yī)療風險和不 必要的醫(yī)療資源浪費。對未來10年心血管事件發(fā)生風險為高危的個體，應進行 強化干預，包括生活方式改變、阿司匹林

13、和降脂治療、降壓、降糖治療；評分在 5-10%之間的中危個體，臨床醫(yī)生要考慮強化干預的風險和獲益大小，選擇治療 方案；評分在5%以下的低危個體應集中在生活方式的改變。曲于這些危險評分工具計算的是個體未來10年發(fā)生心血管事件絕對風 險的大小，對于年輕個體來說，其未來10年心血管事件絕對風險很低，不能準 確識別出危險程度較高的對象，因此2008年內科醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會組織 相關專家制定了 “know you risk”危險評估量表，該量表包括6種元素，分別 為年齡、性別、血膽固醇水平、血壓、糖尿病和吸煙，是與同年齡、同性別、健 康個體比較，評估個體未來10年發(fā)生心血管事件的相對風險。該量表可預

14、測個 體未來10年發(fā)生心血管事件的相對危險，分別增加2倍、3-4倍和5倍以上。共識：危險因素評估：40歲以上或有2個以上危險因素的個體，應該至少每5 年進行一次危險評估。危險評估推薦使用Framingham危險評估模型，所有40 歲以上個體應該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對風險。對絕對風險低的個體推薦使 用know your risk危險評佔量表，了解其心血管疾病的相對危險程度。三、動脈粥樣硬化性疾病一級預防建議具體內容目前公認的心血管危險因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固 醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊 張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可

15、改變，其他9種心血管危險因 素都是可以改變的，因此也是可以預防的。除上述已知的危險因素，血小板的激 活是動脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級預 防的重要內容。我國是衛(wèi)生資源相對匱乏的國家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個方面 “規(guī)范行醫(yī)”,用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾實際面臨的問題。對于心血管疾 病的預防來說規(guī)范行醫(yī)”就是把準確的醫(yī)療保健信息和預防醫(yī)學、循證醫(yī)學 的證據(jù)規(guī)范整合到醫(yī)療行為的每一方面。只有堅持循證醫(yī)學的原則，推行健康的 生活方式，有效控制危險因素，合理使用循證藥物，才能有效預防心血管疾病。一.血脂異常大量的流行病學資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實血漿膽固醇水

16、平與 發(fā)生冠心病風險之間成線性相關，即膽固醇每升高1%,冠心病風險升高2%。反 之，膽固醇每降低1%,冠心病風險降低2%。經(jīng)典研究包括：Framingham研究、 MRFIT硏究、七國研究以及Interheart研究等。亞太地區(qū)隊列研究發(fā)現(xiàn)膽固醇 與缺血性腦卒中的關系，膽固醇每增加lmmol/b缺血性腦卒中風險增加23% 【13】o我國流行病學研究資料表明：血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險因 素，人群歸因危險度為11.4%；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險, 也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險14。有充分的循證醫(yī)學證據(jù)證實降脂治療在冠心病、腦卒中一級預防中的重 要作用，如：woscops研

17、究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和 SPARCL研究，多個大規(guī)模臨床研究從不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或 無明顯升高的心血管高危人群）一致顯示，應用他汀類藥物降脂治療可顯著降低 各種心血管事件約30%降低腦卒中約30%,且心血管事件絕對危險的下降與膽 固醇下降的絕對值密切相關。中美心肺疾病流行病學研究顯示控制血脂水平可減 少人群缺血性心血管病發(fā)病約10% 15 o2007中國成人血脂異常防治指南 強調心血管危險評佔的重要性，不同的危險分層，降脂治療的措施和血脂I標值 不同。用于血脂異常危險評佔的心血管危險因素包括：（1）高血壓（2）吸煙（3） 低HDL-

18、C血癥（4）肥胖（BMI28kg/m2） （5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級 男性親屬發(fā)病亦歲，一級女性親屬發(fā)病65歲）（6）年齡（男性$45歲，女 性$55歲）。危險分層定義為：低危（無高血壓且其他危險因素3個）、中危 （高血壓或其他危險因素孑3）、高危（冠心病或等危癥）和極高危（逍心病合并 糖尿病或急性冠脈綜合征）。共識1、血脂測定正常人群，每2-5年檢測一次血脂；40歲以上人群至少 每年進行一次血脂檢測。2、根據(jù)危險分層決定治療方案和血脂目標值。3、所有血脂異?；颊呤紫冗M行治療性生活方式改變。4、LDL是降脂治療的首要口標，首選他汀類藥物。在LDL達標時，非 HDL成為降脂治療的次級I

19、標（LDL-C的LI標值+0. 78mmol/l）,當TGM5. 65mmol/l（500mg/dl）時，首要目標是降低TG。5、血脂異?；颊逿C和LDL-C 口標值，參照2007中國成人血脂異常 防治指南。見表1危險等級治療目標值中危：10年危險性5%10%TC5. ISmmol / L(200mg / dl)LDL-CV3. 37mmol / L(130mg / dl)禹危：CHD或CHD等危癥.10年危險性 10%-15%TC4. l lmmol / L(160mg/dl)LDL-C V2 59mmol / L(lOOmg / dl)極島危：急性冠脈綜合癥或缺血性心血管病合并糖尿病TC3

20、. llmmol /L(120mg/dl)LDL-C V2 07mmol / L(80mg / dl)二吸煙吸煙是心血管疾病重要的致病因素，原則上也是唯一能夠完全完全控制 的致病因素。大量的流行病學調查和前瞻性臨床研究結果證實吸煙與心血管疾病 的因果關系16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 o戒煙治療所花費用遠遠低于藥物治 療的費用，或者不花費用，因此戒煙是挽救生命最經(jīng)濟的干預描施23 o 一項 III 8個公共場所戒煙研究的薈萃分析顯示，公共場所戒煙顯著降低所在城市心肌 梗死發(fā)病率，證明煙草暴露對心血管病的危害24 o Interheart研究不僅明確 了當詢吸煙是全球范圉心

21、肌梗死笫二大危險因素，同時強調吸煙對年輕人的危 害，吸煙是年輕人心肌梗死的最重要危險因素，與老年人相比，年輕吸煙者心肌 梗死危險進一步增加了 400%。我國現(xiàn)有35億吸煙者，有近1/2的人口遭受被動吸煙的危害25,更 讓人憂心的是開始吸煙年齡較1984年提前了 4-5年，而且15-19歲吸煙和女性 吸煙人數(shù)在增加?？責熜问讲蝗輼酚^，任重道遠。煙草依賴是一種成癮性疾病，戒斷很困難。一系列研究顯示，行為治療、 心理社會支持以及戒煙藥物治療可增加戒斷率26, 27, 28 o約70%-90%的吸煙 者每年與醫(yī)生接觸，約70%的戒煙成功者山醫(yī)生的勸告實現(xiàn)，醫(yī)生僅給予3分鐘 戒煙咨詢，可提高戒斷率30%

22、因此醫(yī)生在勸導吸煙者戒煙中發(fā)揮重要作用。共識勸告所有吸煙者戒煙。每次診視詢問吸煙情況，勸導每個吸煙者戒 煙，評佔戒煙意愿的程度，通過咨詢和擬定戒煙計劃幫助戒煙，進行隨訪，轉至 戒煙專業(yè)部門或給予藥物治療，在工作地點或家中避免被動吸煙避免環(huán)境中二手煙的危害。2、中國癌癥基金會.中國疾病預防控制中心、中國控煙協(xié)會、中華醫(yī) 學會、中國健康教育協(xié)會、中國抗癌協(xié)會、全國腫瘤防治辦公室.2006年中國 “吸煙與健康”報告一一控煙與肺癌防治. 三、糖尿病糖尿病是動脈粥樣硬化性疾病重要危險因素。與無糖尿病患者比較，糖 尿病患者心血管疾病風險增加2-5倍，缺血性腦卒中風險增加1.8-6倍29,有 癥狀的外周動脈

23、疾病風險增加4倍30,未來10年發(fā)生心肌梗死危險高達 20%31o 1999年美國心臟學會（AHA）糖尿病與心血管疾病指南明確提出： “糖尿病是心血管疾病” 2002年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南III （NCEP-ATPIII）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥” o薈萃分析顯示，在 HbAlc水平5%的患者中，HbAlc水平每升拓1%，心血管危險增加21%。英國前瞻 性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）以及DCCT-EDIC 研究報告進一步證實隨著HbAlc的降低，微血管并發(fā)癥顯著下降，心血管疾病風 險有降低趨勢。但2008年ACCORD研究顯示強化降

24、糖組（HbAlc6%）與標準治療 組（HbAlc7. 5%）比較，強化降糖不但沒有降低反而增加心血管事件的風險【32】。 因此訂前認為降糖治療有個底線，即不低于6%,低于這一底線將會弊大于利?！?3】糖尿病多重危險因素綜合干預獲益大于單純控制血糖。Steno-2入選高危 的2型糖尿病患者，針對多種危險因素綜合強化治療（調脂、降壓、降糖及抗血 小板），平均隨訪13. 3年，與單存控制血糖相比，全因死亡絕對風險下降20%, 心血管死亡的絕對風險下降13%34o ADVANCE研究提示糖尿病患者同時嚴格控 制血壓，把血壓降到130 / SOmmHg以下，比單獨控制血糖進一步降低心血管死亡 18%35

25、o CARDS研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者強化降脂治療，將LDL降到1 OOmg/dl甚至 80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37%,腦卒中風險降低48%。有兩 項經(jīng)典研究顯示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病預后方面有獨特作用。 HOPE研究糖尿病亞組應用ACEI進一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死 亡、中風和心肌梗死25%,腦卒中降低33%。LIFE研究糖尿病亞組應用ARB,與 B手體阻滯劑比較，使主要血管事件和腦卒中進一步降低21亂 糖耐量異?；颊?通過生活方式干預和藥物治療可以預防糖尿病的發(fā)生。瑞典MalmoIGT研究和中 國大慶IGT研究，分別證明生活方式干預可使糖尿病發(fā)

26、病危險降低50%和 30%-50%o STOP-NIDDM研究和DPP研究為兩項IGT干預研究，證明阿卡波糖和二 甲雙弧可延緩或預防糖耐量異常進展為糖尿病。共識1、健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時3年檢查一次。有 高血圧或冠心病患者常規(guī)進行糖耐量試驗(0GTT)檢測，正常時每3年檢測一次。(2007中國糖尿病防治指南)2、IGT患者首先進行生活方式改變，無效口服二甲雙肌或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖6mmol/l(108mg/dl),糖化血紅蛋白W6.5%, 在沒有低血糖發(fā)生的情況下，HbAlc的目標要盡可能的接近6%。4、糖尿病患者血壓控制到130/80mmHg以下，首選AC

27、EI或ARB。5、糖尿病患者應用他汀強化降脂治療，使TC4mmol/l,LDL110無其他危險1大1素不需干預不需干預改變生活方式，持 續(xù)數(shù)月后,若血壓 未得到控制.則開 始藥物治療改變生活方式.持 續(xù)數(shù)周后.若血壓 未得到控制,則開 始藥物治療改變生活方式+立即 藥物治彳1、2個危險1大1素改變生活方式改變生活方式改變生活方式持 續(xù)數(shù)周后，若血圧 未得到控制.則開 始藥物治療改變生活方式.持 續(xù)數(shù)周后,若血壓 未得到控?？制,則開始藥物治療改變生活方式+立即 藥物治療33個危險因素.MS, 0D 或 DM改變生活方式改變生活方式并考 慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變

28、生活方式+立即 藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療明確的CV疾病或腎臟疾病改變生活方式+立 即藥物治療改變生活方式+立 即藥物治療改變生活方式+立 即藥物治療改變生活方式+立 即藥物治療改變生活方式+立即 藥物治療五、阿司匹林6項大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級預防臨床研究（美國和英國醫(yī)師研究, TPT, HOT, PPP, HOT, WHS）的薈萃分析顯示43,應用小劑量阿司匹林進行心 血管病一級預防可使所有心血管事件相對風險降低15%,非致死性卒中減少25%, 非致死性心肌梗死減少33孰 使心肌梗死相對風險降低30%但同時發(fā)現(xiàn)阿司匹 林有增加胃腸道岀血和腦出血風險，因此2008年A

29、CCP第8版抗栓和溶栓治療 循證臨床實用指南中在強調阿司匹林一級預防重要性.提高推薦級別的同時 （Ila類提高到I類），強調要權衡獲益和出血的風險，建議阿司匹林用于10 年心血管風險10%的中、高?；颊?，對于10年心血管風險6%的低?；颊?，出 血風險與獲益相抵，不建議應用。該指南還明確推薦心血管一級預防單用阿司匹 林，不需加用氯妣格雷（IA類推薦）。各種心血管相關指南均明確提出阿司匹林用于心血管病一級預防的重 要性。AHA/ASA2006年缺血性卒中一級預防指南建議阿司匹林用于10年心血管 風險6%-10%患者（I類推薦），ESC2007年心血管病預防指南建議阿司匹林 用于糖尿病和10年心血管

30、風險10%的高血壓患者；美國2003JNC VII高血圧 治療指南、2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南、2005年中國高血壓防治 指南、2007年中國糖尿病防治指南和2008年ADA糖尿病防治指南均 建議10年心血管風險10%-20%的高?；颊邞冒⑺酒チ诌M行一級預防。2009年美國預防匸作特別服務小組更新阿司匹林一級預防指南44, 擴大了阿司匹林一級預防的人群，提岀了阿司匹林一級預防的獲益與性別有關， 男性獲益于心肌梗死風險下降，女性獲益于腦卒中風險下降。建議男性10年冠 心病風險4% （相當于45-59歲健康男性）,55歲以上女性10年腦卒中風險3% （相當于55-59歲健康女性），

31、如果不存在胃腸道出血高風險，應用阿司匹林進 行一級預防。胃腸道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道潰瘍病史以及 正在使用NSAID類藥物。對于10年心血管風險6%的中、高?；颊?，如果未使用 NSAID類藥物，建議應用阿司匹林進行一級預防（A級證據(jù)）。關于阿司匹林一 級預防的合適劑量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南 和2009年美國預防工作特別服務小組更新阿司匹林一級預防指南均建議為 75-lOOmg/So共識阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級預防措施45歲以上健康男性和亦歲以上健康女性，沒有胃腸道出血的高危因素10年心腦血管事件危險6%-10%的中?；颊?/p>

32、，未服用NSAIDs藥物10年心血管病危險10%或合并下述三項及以上危險因素，包括血脂異 常、吸煙、肥胖、年齡50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男55歲，女65歲高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酊中度增 高）、糖尿病或10年心腦血管事件風險10%,且血壓控制滿意（130/90mmhg）糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項心血管危險因素，包括冠心 病家族史、吸煙、高血壓、超重或肥胖、白蛋口尿、血脂異常30歲以下人群應用阿司匹林進行心血管疾病一級預防證據(jù)不足80歲以上的老人應用阿司匹林進行一級預防要慎重心房顫動山于心房顫動時，心房喪失有效的機械收縮，易在左心房，尤其是左心耳 形

33、成附壁血栓。血栓脫落可導致動脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞，發(fā)生率高達25%, 可致殘或致死。校正其他危險因素后，房顫可使腦卒中風險增加3-4倍【45 o 因此房顫患者的抗栓治療是重中之重。多個大規(guī)模有關心房顫動血栓栓塞預防的 臨床試驗AFASAK, BAATAF, SPAF, APINAF研究證實，華法林抗凝治療使腦卒 中的相對危險下降52%-86%o 2006年ACC/AHA/ESC房顫指南46和2008年美國 ACCP第8次抗栓指南均建議47 ,根據(jù)危險因素的數(shù)LI給予不同的抗凝治療方 案，陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動均需抗栓治療。有任何1個高危因素（既 往有缺血性腦卒中，TIA,或體循環(huán)血

34、栓栓塞史，二尖瓣狹窄，人工瓣膜）或至少2 個中危因素（年齡鼻75歲，高血壓，心力衰竭，EF W35%，糖尿?。┑幕颊邞?華法林，使INR達2.03.0；只有1個中危因素的患者可以口服華法令（INR 2.03.0）或者阿司匹林（81325mg/d）:低危（女性，65W年齡 74歲，冠心病, 屮狀腺功能亢進）或者無危險因素患者可口服阿司匹林81325mg/do從指南可 以看出，鑒于華法令的出血風險，除高?；蛴袃蓚€以上中危因素的房顫患者必須 口服華法令外，對于僅有1個中危因素或低?；驘o危險因素的房顫患者預防血栓 栓塞，指南不再強調應用華法令，可予小劑量阿司匹林lOOmg/d,且不強調阿司 匹林 3

35、00mg/do共識：1、任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中，TI扎或體循環(huán)血栓栓塞 史，二尖瓣狹窄，人匸瓣膜）或至少2個中危因素（年齡$75歲，高血壓,心力衰竭，EF 35%，糖尿?。┑幕颊邞萌A法林，使IR達2.03.0。2、只有1個中危因素的患者可以口服華法令（IR 2. 03. 0）或者阿司 匹林（81 325mg/d）。3、低危（女性，65W年齡74歲，冠心病，屮狀腺功能亢進）或者無危 險因素患者可口服阿司匹林81325mg/do4、陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動均需抗栓治療。無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄與腦卒中關系忖前不確定。流行病學調查顯示，65歲以上 人群中頸動脈狹窄程度5

36、0%的比例約占總數(shù)的5知10%,其中頸動脈狹窄80% 的比例約占1%48, 49】。一系列關于頸動脈狹窄自然病程的研究，最長隨訪時 間為10-15年，顯示頸動脈狹窄在50%-99%且無癥狀患者，每年卒中風險為 1%3.4% 50, 51, 52, 53, 54, 55。其中男性、頸動脈狹窄超過75%且病變不 斷進展或合并心臟病史，為未來發(fā)生腦缺血事件（短暫性腦缺血發(fā)作或卒中）的 高危因素。上述結果為他汀類藥物應用前數(shù)據(jù)，他汀類藥物在臨床廣泛應用后頸 動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯下降【56, 57, 58, 59, 60, 61】。U前有二項大規(guī)模隨機對照臨床研究，評估頸動脈內膜剝脫術對于無癥狀頸動

37、脈狹窄患者的益處。無癥狀頸動脈粥樣硬化研究（ACAS） 62隨訪5年，結果 顯示手術聯(lián)合藥物治療組腦卒中、任何圍手術期卒中或死亡總發(fā)生率為5%,而 藥物治療組發(fā)生率為11% （PV.004）。該研究因頸動脈狹窄程度與手術獲益與 否無相關性，女性獲益少于男性。但另一項更大規(guī)模隨機對照研究并沒有得到相 同結論，醫(yī)學研究委員會無癥狀頸動脈狹窄手術治療研究（ACST）隨訪7年，結 果顯示手術治療和藥物治療比較，任何中風和死亡終點兩組之間無差別【63】。 兩個研究結果不同的原因可能與ACST研究中多數(shù)患者接受了規(guī)范抗血小板、降 脂和降壓治療有關，兩個研究得到的一致結論是，頸動脈狹窄手術治療的獲益與 手術

38、風險密切相關，當圍手術期并發(fā)癥超過27%3.1%時獲益程度降低，提示該 治療對手術技巧要求很高。頸動脈狹窄支架植入術臨床已應用多年，口前的臨床 研究有限，不能證明該方法優(yōu)于頸動脈內膜剝脫術【64】。對手術治療頸動脈嚴 重狹窄是否獲益尚不能確定。2006AHA/ASA卒中一級預防指南建議，頸動脈 狹窄患者常規(guī)篩查導致卒中的各種危險因素，并給予強化治療。如無禁忌癥，所 有頸動脈狹窄患者推薦應用小劑量阿司匹林。高危頸動脈狹窄患者如手術風險 3%,推薦預防性頸動脈內膜剝脫術。不能耐受手術治療的無癥狀患者，頸動脈 支架成形術可能優(yōu)于頸動脈內膜切除術。共識1、無禁忌癥，所有頸動脈狹窄患者推薦應用小劑量阿司

39、匹林。2、無禁忌癥，所有頸動脈狹窄患者推薦應用他汀類調脂藥物。3、無癥狀頸動脈狹窄如存在如下高危因素：男性、頸動脈狹窄超過75%且病 變不斷進展或合并心臟病史，預防性手術治療仔細評估獲益和手術風險。八、生活方式不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過高、食 鹽攝入過多、大量飲酒）、缺乏運動和吸煙，不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿 病、高膽固醇血癥等慢性病的巫要危險因素，還可以直接導致血管內皮功能損 傷、炎癥和氧化應激加強、促進血栓形成等65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75。研究顯示，70%的總心血管事件、80%的冠心病事件、9

40、0%的新發(fā) 糖尿病與不健康生活方式直接相關76, 77。而改善飲食結構和堅持中等量運動 可以使血膽固醇水平下降20%,糖尿病風險減少30%50%,體重下降5%-10%, 血壓下降 4-9mmHg78, 79, 80, 81。飲食與營養(yǎng)多項研弟證實，飲食中減少飽和脂肪，增加蔬菜水果、海魚和谷類纖維素攝入, 顯著降低已知心血管危險因素的發(fā)病率82, 83, 84, 85, 86, 87,如DASH 研究探討飲食與血壓的關系，證實富含水果、蔬菜、低脂肪飲食具有降圧作用88, 89,婦女健康研究和健康醫(yī)生研究發(fā)現(xiàn)每天增加一種水果和蔬菜的攝取，可降 低卒中危險6%o缺乏體育鍛煉規(guī)律的體育鍛煉有益于延長壽

41、命，降低心血管疾病發(fā)病和死亡危險。體育鍛煉 的保護作用主要通過降低血圧、控制血糖和體重以及改善心血管功能實現(xiàn)。生理 學機制包括減少血漿纖維蛋白原和血小板活性，增加血漿組織纖維蛋白溶解酶原 激活劑活性和HDL濃度。研究顯示，通過體育鍛煉可以降低心血管事件危險達 30%50% 7&80,90,尤其是每天30分鐘的快步行走獲益更大80.90,即使輕到 中等程度的鍛煉如慢走，同樣可使心腦血管獲益91,92。因此美國疾病控制和預 防中心以及國家健康學院公布的運動建議中推薦：每天進行30分鐘以上中等強 度的規(guī)律鍛煉93,94-肥胖和體脂肪分布超重和肥胖癥的發(fā)生除了遺傳因素外，主要原因是進食過量、身體活動過

42、少。 超重和肥胖癥是心血管疾病，2型糖尿病，乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺 癌、結腸直腸癌、膽囊癌等多種腫瘤，睡眠呼吸暫停癥，內分泌及代謝紊亂，脂 肪肝等疾病重要的危險因素?？刂品逝职Y是減少慢性病發(fā)病率和病死率的一個 關鍵因素。Calle EE等對100萬例健康人隨訪16年，亞組分析顯示超重使心血 管死亡增加15倍，肥胖使心血管死亡增加2-3倍95。對21414名健康男性醫(yī) 生隨訪12.5年，與正常體重男性相比，超重和肥胖者缺血性卒中相對危險度分 別增加1.35倍 和1.87倍,出血性卒中相對危險度分別增加1.25倍和1.92倍 96o 25個臨床試驗結果的薈萃分析顯示，體重平均降低5.1kg

43、,收縮壓和舒張 壓分別平均減少4.4和36mmHg97。一項meta分析探討體重指數(shù)（BMI）和 死亡風險的關系，納入全球57個研究，共90 0000例研究對象，平均隨訪8年, 校正年齡、性別、吸煙和不同研究之間的差異，發(fā)現(xiàn)BMI在22.5-25kg/m2之間 死亡率最低，BMI大于25kg/m2后,每增加5kg/m2,總死亡率增加30%,其中心 血管死亡風險增加40%,糖尿病、腎病和肝病總死亡風險增加60-120%,呼吸系 統(tǒng)疾病和其他疾病死亡風險增加20%o 98o國內進行的多個大規(guī)模的前瞻性研 究也發(fā)現(xiàn)，隨著BMI水平的增加，冠心病事件、總腦卒中發(fā)?。ɑ蛩劳觯┪ｋU 顯著增加，但BMI過低

44、（特別是在老年人）總死亡的危險增加，BMI水平與總 死亡呈“LT形關系99o我國超重和肥胖人數(shù)逐年增加，尤其是青少年兒童，因 此控制超重和肥胖是我國心血管一級預防的重要內容，控制肥胖的源頭是改善不 健康生活方式。共識1、平衡膳食每天應攝入蔬菜300g500g,水果200g400g,谷類250-400g,膽固醇少于 300mg/d,食用油少于25-30g,每日飲水量1200ml。限制飲酒。每日啤酒355ml,紅酒2兩，白酒1兩。減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在6g以內，鉀鹽攝入4.7 g/d o2、規(guī)律運動每周至少5天、每天30分鐘的中等強度有氧運動或每周3天、每天20分鐘高 強度的有氧運動，避免連續(xù)2天不運動推薦每天快步走6000步,速度是每分鐘100步。3、控制體重,維持BMI在18