心臟性猝死救治的新進展

1、附2005年美國(mi u)心臟學會(AHA)心肺復蘇與心血管急救指南(簡稱指南)一八四醫(yī)院(yyun)心內(nèi)科曾海珍共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)心臟性猝死(c s)的定義心臟性猝死（sudden cardiac death SCD）是指由于心臟原因引起的無法預料的自然死亡死亡發(fā)生于癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)盡管許多病人既往已被診斷為心臟疾病，處于恢復與穩(wěn)定期，但死亡的時間和形式仍出于意外共六十六頁20min2005-7-2 22:40 胸悶23:03 呼叫(h jio)12023:08 120到達心跳、呼吸(hx)停止心肺復蘇、溶栓2005-7-3 02:15 宣布臨床死亡中國人民

2、解放軍第184醫(yī)院共六十六頁2007年7月26日上午(shngw)8點30遼足主帥王洪禮發(fā)病9點37分在醫(yī)大一院搶救無效死亡(swng)中國人民解放軍第184醫(yī)院2005年8月18日凌晨4時高秀敏在家發(fā)病，4時13分就去世了2007年6月23日傍晚，侯耀文在家中去世從發(fā)病到死亡不到20分鐘2006年12月20日 9點39分馬季在家中發(fā)病十點左右去世共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)心臟(xnzng)性猝死的臨床診斷清醒病人意識突然喪失無呼吸動作（呼吸停止）大動脈（頸動脈或股動脈）搏動不能觸及診斷要迅速果斷，不要反復測血壓、聽心音更不能等心電圖診斷； 呼救要及時共六十六頁中國人民解

3、放軍第184醫(yī)院(yyun)心電圖診斷(zhndun)心室顫動：心電圖無心室活動波形，QRS波消失，代以大小不等, 形態(tài)多變的基線擺動, 頻率為500 1800次/分共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)電機械分離(fnl)：寬而慢的心室自搏，似正常心電圖波形，但心臟已無機械性收縮，失去排血能力，只有電活動。心臟聽診無心音共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)心臟停搏：心臟無電活動(hu dng)和機械收縮能力，心電圖“直線”共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)心臟(xnzng)猝死的發(fā)生率我國近期由阜外醫(yī)院牽頭，全國31家醫(yī)院參加的國家十五科技攻關(guān)項目，SCD

4、預防研究，第一次得出我國的SCD發(fā)生率為41.84/10萬，若以13億人口推算，猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬/年共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)美國(mi u)SCD發(fā)生率在4045萬/年發(fā)病突然，進展迅速，死亡率高，難以預測，80%的SCD是由惡性室性心律失常（室性心動過速或心室顫動）引起加強室性心律失常研究，是SCD防治的重要手段（從二級預防轉(zhuǎn)為一級預防）共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)SCD救治(jizh)進展指南指出：盡早救治、盡早電除顫、盡早進行心肺復蘇（基礎(chǔ)生命支持及盡早進行高級生命支持）降低病死率、病殘率共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun

5、)所謂生命之鏈：盡早救治、盡早進行心肺復蘇、盡早除顫、盡早進行高級生命支持(zhch)，以降低病死率、病殘率共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)我國心肺復蘇(f s)的起源“自縊急救的治法”一人一手按胸上，數(shù)動之，一人磨肘臂脛屈伸之。并用人對口以氣灌之，其活更快。華佗神方“急救奇藥方”共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)口對口(duku)呼吸胸外按壓電擊除顫心肺復蘇的三大里程碑共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)復蘇(f s)包括：1 初期復蘇，即基礎(chǔ)生命支持(Basic Life Support)2 后期復蘇，即進一步生命支持(Advanced Life

6、Support)3 復蘇后處理(post-resuscitation treatment)共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)CPR三階段九步驟1 初期復蘇階段(Basic Life Support)A (Airway)：氣道通暢B (Breathing)：人工呼吸C (Circulation)：人工(rngng)循環(huán)2 后期復蘇階段(Advanced Life Support)D (Drugs)：藥物治療E (Electrocardiogram)：心電監(jiān)護F (Fibrillation treatment)：除顫治療G (Gauge)：病情評估3 復蘇后治療階段(Post-res

7、uscitation therapy)H (Hypothermia)：低溫I（ICU）：重癥治療共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)基礎(chǔ)生命(shngmng)支持（BLS）共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)基礎(chǔ)生命支持 (Basic Life Support)要求迅速有效恢復生命器官的氧合和血流灌注判斷迅速，措施(cush)有效步驟A (Airway)B (Breathing)氣道通暢人工呼吸C (Circulation)人工循環(huán)共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)A (Airway)保持(boch)呼吸道通暢1、仰面抬頸法：使患者平臥，救護者一手抬起患者

8、頸部，另一手以小魚際側(cè)下按患者前額，使其頭后仰，頸部抬起。共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)A (Airway)保持(boch)呼吸道通暢2、仰頭舉頦法搶救者將一手掌小魚際置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開放。必要時拇指可輕牽下唇，使口微微張開。共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)A (Airway)保持(boch)呼吸道通暢3、雙手抬頜法病人平臥，搶救者用雙手從兩側(cè)抓緊病人的雙下頜并托起，使頭后仰，下頜骨前移，即可打開氣道。注意頸部有外傷者只能采用此法開放氣道。共六十六頁中國人民解放軍第18

9、4醫(yī)院(yyun)B (Breathing) 人工呼吸(rngnghx)人工呼吸：是用人工方法（手法或機械）借外力來推動肺、膈肌或胸廓的運動，使氣體被動進入和排出肺臟，以保證機體氧的供給和二氧化碳的排除。共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)B (Breathing) 人工呼吸(rngnghx)方法： 口對鼻人工呼吸 口對口人工呼吸 簡 易呼吸器共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)一般采用口對口(duku)人工呼吸，方法如下：用 按 于 患 者 前 額 一手的 拇指與食指，捏緊患者的鼻孔搶 救 者 深 吸 一 口 氣后， 張開口 貼 近 并 把 患 者 的口部 完全包住用

10、 力 快 而 深 地 向 患者口 內(nèi)吹氣，直至其胸部上抬一 次 吹 氣 完 畢 后 ，應即 與患者 口 部 脫 離 ， 同 時放松 患者鼻 孔 以 便 通 氣 ， 輕輕抬 頭眼視 患 者 胸 部 ，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。共六十六頁每次吹入氣量(qling)約為800ml，吹氣時要暫停按壓患者(hunzh)胸部搶救開始首先全力吹氣2口，以擴張萎縮的肺臟，以后按壓胸部30次后，吹氣2口，即302按以上步驟反復進行。吹氣頻率，成人14-16次/min，兒童18-20次/min，嬰幼兒30-40次/min中國人民解放軍第184醫(yī)院共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)C (Ci

11、rculation) 建立人工(rngng)循環(huán)心臟按壓目的：維持心臟血液的充盈和泵出誘發(fā)心臟自律搏動防止生命器官在較長時間內(nèi)發(fā)生不可逆的改變有節(jié)律、連續(xù)有效的胸外按壓至關(guān)重要共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)心前區(qū)叩擊(ku j)法適用于心跳驟停 6080mmHg5、相關(guān)體征好轉(zhuǎn)：淺反射恢復6、自主呼吸恢復7、意識恢復共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)現(xiàn)場(xinchng)心肺復蘇終止的指征1.患者已恢復自主呼吸和心跳2.醫(yī)務人員確認患者已死亡。心肺復蘇搶救1小時或瞳孔散大固定30分鐘以上，心電活動不恢復。共六十六頁184醫(yī)院(yyun)心肺復蘇(f s)的步驟單

12、擊圖片判斷意識呼救矯正體位怎樣進行心肺復蘇呢？脈搏 打開氣道吹氣胸外按壓中國人民解放軍第繼續(xù)共六十六頁成人基本(jbn)生命支持呼吸(hx)存在置于恢復體位檢查反應性搖晃并呼喊無反應大聲求救保持氣道通暢抬頭、提頦（托下頜）檢查呼吸視、聽、觸（10秒以上）評估循環(huán)動作/脈搏（不超過10秒）存在循環(huán)繼續(xù)呼吸復蘇沒有呼吸進行兩次有效呼吸每分鐘檢查一次循環(huán)狀況循環(huán)停止開始胸外按壓中國人民解放軍第184醫(yī)院共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)持續(xù)吹氣11.5s滿足氣體(qt)需要量，減少吹氣時間共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)心肺(xn fi)復蘇：基礎(chǔ)生命支持（BLS）有效

13、不間斷的胸外按壓提到前所未有的高度單人急救除新生兒外，給予30:2按壓/通氣比室顫導致心臟驟停的第1分鐘內(nèi)，胸外按壓高于通氣支持共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)缺氧性心臟驟停發(fā)生1分鐘后，通氣支持同樣(tngyng)重要人工呼吸應持續(xù)吹氣11.5s，保持氧進入使胸廓起伏，滿足氣體需要量，盡快恢復中斷的胸外按壓共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)心跳(xn tio)檢查在實施5個周期CPR (約2min)后進行，以免影響持續(xù)心臟按壓兒童用單手或雙手，嬰兒用兩手指，于乳頭連線水平按壓胸骨18歲實施小兒CPR，8歲以上為成人CPR，2min更換按壓者共六十六頁中國人民解放

14、軍第184醫(yī)院(yyun)心肺復蘇(f s)：成人高級生命支持(ACLS)依據(jù)2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)除顫：AED：自動體外除顫器降低(jingd)猝死，為奧運護航全國公共場所第一臺AED啟動儀式于08-1-10在北京大學啟動，胡大一教授致詞目擊成人突然意識喪失，應立即除顫（1級推薦），兒童先CPR，并盡快除顫，生存率高共六十六頁郭繼鴻教授(jioshu)致詞胡大一教授致詞(zh c)中國人民解放軍第184醫(yī)院共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)胡大一教授現(xiàn)場講解AED共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyu

15、n)未目擊(mj)院外猝死現(xiàn)場，先給5個周期（約2min）的CPR室顫和無脈室速一次電擊后，立即CPR后電除顫，360J。不主張連續(xù)3次電除顫，影響CPR高質(zhì)量不間斷CPR高于藥物搶救。100次/分，8-10次/min的通氣，減少心律脈搏檢查共六十六頁接電源 選能量(nngling)充電(chng din)除顫點擊中國人民解放軍第184醫(yī)院共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)共六十六頁除顫的目的雜亂無章心肌已完全失去有序有組織的電活動= 心臟已完全失去泵的作用!電擊通過高能量的除顫電流(dinli)結(jié)束心肌的顫動= 所有心肌同時除極NSR竇房結(jié),即生理(shngl)起搏點才有機會重

16、新控制正常的起搏電生理活動一句話概括：糾正患者心律失常。中國人民解放軍第184醫(yī)院共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)成功除顫的機會轉(zhuǎn)瞬即逝 ，隨著時間的推移(tuy)，除顫成功的機會迅速下降，每過1分鐘約下降7-8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達90%； 5分鐘后下降到50%；7分鐘后約30%；9-11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2-5%。共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)電極(dinj)的放置臨床多采用前側(cè)位，即將胸骨除顫電極板放在胸骨右緣第二肋間隙（心底部），將心尖除顫電極板放在乳頭下（心尖部）即左鎖骨中線與第五肋間相間處，兩電極板之間的距離必須10

17、cm在金屬電極板上涂抹導電糊或生理鹽水紗布電極板與病人要壓緊壓實共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)1.除顫前確定患者除顫部位無潮濕(chosh)、無敷料。如患者有植入性起搏器， 應注意避開起搏器部位至少10cm。2.除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。3.操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。4.動作迅速，準確。5.保持除顫器完好備用。共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)實 施1.接通(ji tn)除顫器的電器，打開電源開關(guān)2.在金屬電極板上涂抹導電糊或生理鹽水紗布3.按前側(cè)位或前后位方式放置除顫器的電極板4.觀察心電示波：確定心室顫動（顯示極不協(xié)調(diào)

18、的顫動波同時伴有意識喪失、面色蒼白、抽搐等）或心室停頓5.選擇能量6.除顫器充電：除顫能量確定后，按下除顫器面板或心尖除顫電極上的充電按鈕充電7.除顫器放電：操作者在每個電極板上給予一定的臂壓力，按壓儀器面板上放電按鈕或由術(shù)者同時按壓兩個電極板上的放電按鈕8.除顫后立即觀察或者的心電圖變化繼續(xù)進行人工呼吸和胸外心臟按壓9.如果除顫成功，繼續(xù)監(jiān)測患者的心電圖變化10.將除顫器的能量選擇開關(guān)調(diào)整到“關(guān)”的位置，擦拭干凈緊急情況下再次使用，應將除顫器充電備用共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)進一步生命支持(ALS)藥物(yow)治療給藥途徑：首選肘前靜脈，第二位氣管內(nèi)，心內(nèi)注射為最后一

19、手給藥時機：盡早給藥不中斷CPR藥物：腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉、阿托品共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)進一步生命(shngmng)支持(ALS)藥物治療高級生命支持（用藥）腎上腺素復蘇中最常用，最有效的藥物作用：1）恢復已停跳心臟的心電活動2）心室纖顫由細顫轉(zhuǎn)為粗顫，利于電除顫成功劑量：0.51mg，必要時重復(5min)共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)阿托品：緩慢性心律失常(xn l sh chn)，0.5mg iv（可重復給藥達3mg）靜脈臨時起搏：高度A-VB準備期可考慮用阿托品。臨時起搏無效可用腎上腺素（210g/min）或多巴胺（210g/kg/m

20、in VD）共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)同步直流電復律：快速心律失常不穩(wěn)定患者(hunzh)。如病情穩(wěn)定，可根據(jù)心電圖QRS波寬度、節(jié)律規(guī)整與否進行分類給予不同藥物共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)目前對室性心律失常的防治不容忽視，ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器）可自動監(jiān)測心率、心律的變化，當出現(xiàn)室速、室顫時則立即(lj)除顫。在國內(nèi)外已證實ICD療效已得到充分肯定，其適應證已從二級預防轉(zhuǎn)為一級預防共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)目前(mqin)國內(nèi)尚未普及ICD防治惡性心律失常，費用昂貴，不能從根本上治療SCD。因此，國內(nèi)報道射頻消融治療室性早搏和室速是防治SCD的新方法，預防多種原因引起的室顫共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)復蘇后支持(zhch)治療心功能支持：SCD后缺血，再灌注損傷導致心功能異常、應用血管活性藥物防治肺水腫控制血壓共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)顱高壓處理：腦水腫的防治，適當控制(kngzh)液體入量、吸氧，控制燥動和疼痛，降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注，爭取心腦肺全面復蘇共六十六頁中國人民解放軍第184醫(yī)院(yyun)心跳(xn tio)驟停的預防一、警示征象：低血壓、心動過速、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、躁動不安或意識模糊二、低氧血癥、低血容量和敗