闡述冠脈介入治療常見(jiàn)并發(fā)癥的防治

1、闡述冠脈介入治療常見(jiàn)并發(fā)癥的防治PCI從來(lái)就不是絕對(duì)安全的歷經(jīng)30余年的探索和知識(shí)的進(jìn)步，成功率高，并發(fā)癥率低我們有了更好的指引導(dǎo)管，指引導(dǎo)絲，球囊，支架，抗血小板藥物和抗凝藥物不僅并發(fā)癥的發(fā)生頻率，其類(lèi)型都發(fā)生了改變概 述（一）2010/12/042概 述（二）介入治療并發(fā)癥往往是最受關(guān)注的議題我們稱(chēng)它為“導(dǎo)管室里的噩夢(mèng)”-nightmare首先-如何認(rèn)知（recognition）？進(jìn)而-如何處理（management）？最終-如何預(yù)防（prevention）？2010/12/043并發(fā)癥的類(lèi)型根據(jù)并發(fā)癥的性質(zhì)分類(lèi)冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥非冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥根據(jù)并發(fā)癥引起臨床后果的嚴(yán)重程度分類(lèi)嚴(yán)重（缺血）

2、并發(fā)癥輕度并發(fā)癥2010/12/044急性冠脈閉塞（Acute Occlusion）夾層撕裂（Dissection）冠脈痙攣（Spasm）支架內(nèi)血栓形成（Thrombosis）冠脈穿孔破裂（Perforation）邊支閉塞（Branch Occlusion）遠(yuǎn)端栓塞(Distal embolization)冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥（一）2010/12/045慢血流(Slow Flow)和無(wú)再流現(xiàn)象(No Reflow)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)(造影導(dǎo)管/指引導(dǎo)管)導(dǎo)絲相關(guān)(不能撤出及斷裂，等)球囊相關(guān)(破裂/不能撤出，等)支架相關(guān)(脫載/膨脹不全/毀損/晚期貼壁不良)冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥（二）2010/12/0

3、46再灌注損傷(Reperfusion injure)心律失常(Arrhythmia)腦卒中(Stroke)低血壓(Hypotension)造影劑過(guò)敏(Contrast Allergy)腎功能損害(Renal failure)或造影劑腎病(Contrast Agent Nephropathy)非冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥（一）2010/12/047穿刺部位血管損傷大出血(Hemorrhage)大血腫(Hematoma)假性動(dòng)脈瘤(Pseudoaneurysm)動(dòng)靜脈瘺(A-V fistula)大動(dòng)脈血管夾層撕裂(Dissection)外周血管血栓形成或栓塞(Thrombosis or Embolism)非

4、冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥（二）2010/12/048死亡(Death)新發(fā)生的Q波性心肌梗死(Q-wave myocardial infarction)急診冠脈搭橋術(shù)(Emergency CABG)心包填塞(Tonade)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(Neurologic complication)惡性心律失常-室顫（VF）嚴(yán)重(缺血)并發(fā)癥2010/12/049邊支閉塞（Branch Blocked）非Q波性心肌梗死（Non-Q-MI）各種心律失常（Arrhythmia）房顫（AF）傳導(dǎo)阻滯等（A-V Block, etc）低血壓狀態(tài)（ Hypotension）輕度并發(fā)癥（一）2010/12/0410輕度并發(fā)癥（二

5、）穿刺部位血管損傷(peripheral vascular complications related to vascular access)其他穿刺不成功腹股溝纖維化骼動(dòng)脈過(guò)于彎曲鞘管或?qū)Ч艽蛘矍使苤車(chē)┭?010/12/0411并發(fā)癥的發(fā)生率（一）Scanlon P et al ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography.J Am Coll Cardiol 1999; 33:17562010/12/0412ACC/AHA PCI Guidelines 2001*unadjusted并發(fā)癥的發(fā)生率（二）2010/12/0413并發(fā)癥的發(fā)生率（三）

6、Michael Guiry, RPA-C，TCT20082010/12/0414并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（一）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括患者因素和醫(yī)生因素患者因素又包括臨床因素和解剖因素醫(yī)生因素：術(shù)者年完成介入治療例數(shù)少2010/12/0415并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（二）Smith S et al ACC/AHA/SCAI 2005 PCI Guidelines JACC 2006;47(1):e1-1212010/12/0416并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（三）臨床因素女性 高齡糖尿病不穩(wěn)定性心絞痛(CCS IV級(jí)) 心功能不全(Class IV級(jí)，LV30%)心源性休克急性心梗腎功能不全解剖因素復(fù)雜病變(B2

7、、C型病變)左主干病變多支病變橋靜脈病變CTOs手術(shù)因素高度狹窄小血管殘余狹窄2010/12/0417MAYO CLINIC PCI RISK SCOREPREDICTORS OF DEATH, Q-MI, E-CABG OR CVASingh et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42:17222010/12/0418THE CADILLAC RISK SCORE:MULTIVARIABLE PREDICTORS OF MORTALITY AFTER PRIMARY PCIHalkin et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45(9):1397

8、-14052010/12/0419PCI術(shù)后死亡率逐漸減少Smith S et al ACC/AHA/SCAI 2005 PCI Guidelines JACC 2006;47(1):e1-1212010/12/0420EMERGENCY BYPASS SURGERY IN 1979-2003Yang et al J Am Coll Cardiol 2005; 46: 20042010/12/0421常見(jiàn)冠脈并發(fā)癥的認(rèn)知、預(yù)防及處理 冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥2010/12/0423冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥隨著PCI的穩(wěn)定發(fā)展，并發(fā)癥的類(lèi)型和特點(diǎn)已經(jīng)發(fā)生了一定的改變以下所羅列的并發(fā)癥類(lèi)型，雖然表現(xiàn)不同，但你中有我，

9、我中有你，具有很大的相關(guān)性有時(shí)需要認(rèn)真鑒別，處理千差萬(wàn)別，也有時(shí)互相交叉相似2010/12/0424急性閉塞支架時(shí)代的到來(lái)有效遏制了急性閉塞的不良后果單純PTCA時(shí)代急性閉塞發(fā)生率約1.87.0%急性支架內(nèi)血栓（45 /嚴(yán)重鈣化病變/CTOs /暴力操作2010/12/0431夾層撕裂的分型根據(jù)夾層的影像學(xué)特點(diǎn)分為下述六型： A型：冠脈局限條狀透光區(qū) B型：與冠脈平行的細(xì)條狀透光通道 C型：冠脈外造影劑滯留 D型：螺旋狀?yuàn)A層 E型：明顯充盈缺損，血流緩慢 F型：完全閉塞 E+C、E、D、F型夾層的急性閉塞發(fā)生率高達(dá)26.337%，應(yīng)立即行有效的干預(yù)性處理2010/12/0432各種器械引起的冠

10、脈內(nèi)膜撕裂指引導(dǎo)管致LM夾層指引導(dǎo)絲致LAD近端夾層球囊擴(kuò)張致LCX遠(yuǎn)端夾層2010/12/0433主動(dòng)脈撕裂并發(fā)癥造影導(dǎo)管致LM及主動(dòng)脈竇巨大夾層左Amplatz指引導(dǎo)管致RCA及主動(dòng)脈竇夾層2010/12/0434支架邊緣夾層撕裂（一）嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流受阻多項(xiàng)研究證實(shí)支架邊緣夾層撕裂發(fā)生率約為10 20%(STRUT Trial，Hong, et al. n=327 pts，SHERIS Trial . n=150 pts )多數(shù)需要支架處理，并不增加住院期間和6個(gè)月的事件率6個(gè)月時(shí)IVUS證實(shí)夾層均可愈合2010/12/0435支架邊緣夾層撕裂（二）2010/12/0436夾層撕裂的識(shí)別

11、、處理和預(yù)防注意鑒別各種假象-造影劑充盈不良/導(dǎo)管過(guò)深刺激迂曲部位輕度夾層無(wú)需特殊處理，術(shù)后可使用肝素可暫時(shí)使用球囊低壓擴(kuò)張一段時(shí)間自遠(yuǎn)端至近端放置支架無(wú)法放置支架同時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙者需緊急CABG操作謹(jǐn)慎、輕柔，保持導(dǎo)管同軸性2010/12/0437冠脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生率15%(平均4.2%)2010/12/0438處理措施常規(guī)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200-300ug，可反復(fù)使用效不佳時(shí)可冠脈內(nèi)注射維拉帕米(100mcg/min up to 1.0-1.5 mg)或地爾硫卓(0.5-2.5mg/min up to 5-10mg)上述仍無(wú)效者可應(yīng)用乙酰膽堿類(lèi)藥物(0.5mg/5min,總量

12、2.0mg)注意指引導(dǎo)管或?qū)Ыz導(dǎo)致的冠脈激惹性痙攣2010/12/0439支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生-災(zāi)難性并發(fā)癥一度成為風(fēng)靡世界的話題曾幾何時(shí)，隨著DES越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，遲發(fā)性支架內(nèi)血栓引起了人們的廣泛擔(dān)憂隨著對(duì)支架的高壓釋放和充分長(zhǎng)期抗血小板治療，支架內(nèi)血栓已不再是困擾介入醫(yī)師選擇DES的恐懼2010/12/0440支架內(nèi)血栓的概念急性：支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)亞急性：發(fā)生于術(shù)后130天內(nèi)晚期：發(fā)生于術(shù)后30天1年以內(nèi)遲發(fā)性：發(fā)生于術(shù)后1年以上一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓 - 心肌梗死 60%90% 死亡率 20%48%2010/12/0441較少見(jiàn)，易見(jiàn)于AMI或ACS患者，

13、或肝素化不完全者多發(fā)于內(nèi)膜夾層、痙攣或支架術(shù)后冠脈造影可見(jiàn)擴(kuò)張或支架部位充盈缺損、血栓染色、或造影劑分布不均勻而呈花斑樣但血栓形成的影像學(xué)改變有時(shí)常常缺乏特異性，確診有賴于冠脈內(nèi)超聲或血管鏡PCI術(shù)中血栓形成2010/12/0442支架后突發(fā)急性血栓，導(dǎo)致回旋支、對(duì)角支急性閉塞2010/12/0443術(shù)中可疑血栓形成，檢查確定肝素用量及時(shí)間，檢查ACT同時(shí)I.V替羅非班 -IIb/IIIa受體拮抗劑發(fā)現(xiàn)明確血栓，使用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓如疑為急性血栓，又受條件限制，可冠脈內(nèi)注射溶栓劑如rt-PA、UK進(jìn)行溶栓用球囊低壓擴(kuò)張?jiān)噲D恢復(fù)血流盡量避免直接植入支架注意患者是否存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗發(fā)現(xiàn)血

14、栓處理措施2010/12/0444 冠脈穿孔與破裂 冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率為0.12.5是PCI術(shù)中術(shù)后少見(jiàn)但非常重要和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一可引起急性心包填塞、AMI或需緊急CABG等若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)可危及患者生命2010/12/0445冠狀動(dòng)脈穿孔分為三型（ELLIS分型）型：較為常見(jiàn)，造影劑滲漏僅限于動(dòng)脈外膜下，造影時(shí)可見(jiàn)局部潰瘍狀或蘑菇狀突出，多由導(dǎo)絲或旋切裝置引起型：心肌內(nèi)或心包內(nèi)局限性片狀造影劑滲流、滲漏，大多由導(dǎo)絲引起，球囊或旋切裝置也參與其中型：造影劑經(jīng)穿孔持續(xù)外流，球囊或旋切裝置是造成此類(lèi)穿孔的主要原因。型又可以進(jìn)一步分為A和B兩型A型：指造影劑流向心包B型：指造影劑流向心室腔

15、或其它部位2010/12/0446處理措施（一）導(dǎo)絲操作不當(dāng)引起的冠脈穿孔較少引起心包填塞，一般使用球囊在穿孔近端擴(kuò)張 35分鐘，并注射魚(yú)精蛋白中和肝素即可如果多次短時(shí)球囊擴(kuò)張仍不能封閉破口，可使用彈簧栓，或使用微導(dǎo)管注射凝血酶球囊擴(kuò)張引起的血管破裂可引起心包填塞及致命性心律紊亂、低血壓，多需立即處理立即用帶膜的冠脈內(nèi)支架放置于穿孔處，封住破口2010/12/0447如無(wú)帶膜支架，應(yīng)立即靜注1/41/2量魚(yú)精蛋白中和肝素，原球囊在出血近端低壓擴(kuò)張，間斷阻斷血流10分鐘，觀察是否有效閉合破口發(fā)生心包填塞應(yīng)及時(shí)行心包穿刺或切開(kāi)引流經(jīng)上述處理，90%以上患者出血停止，5%患者需行急診CABG 處理措

16、施（二）2010/12/0448冠脈穿孔的預(yù)防操作時(shí)注意觀察指引導(dǎo)絲的頭端表現(xiàn)特別是加硬導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲CTO病變需確認(rèn)球囊等是否在真腔不要使用過(guò)大尺寸的球囊或支架?chē)?yán)重鈣化病變?nèi)绻麛U(kuò)張不滿意，避免使用大半號(hào)-一號(hào)順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張2010/12/0449邊支閉塞較常見(jiàn)，發(fā)生率約為14%41% 多與術(shù)后非Q波性心肌梗死相關(guān) 小分支閉塞可無(wú)缺血癥狀大分支閉塞則可引起嚴(yán)重后果胸痛發(fā)生率約13%，AMI 14%33%， 急診CABG 11%，死亡1%3% 2010/12/0450邊支閉塞的類(lèi)型閉塞 指介入治療后分支前向血流TIMI0級(jí)瀕臨閉塞 指介入治療后分支前向血流TIMI12級(jí)延遲性分支閉塞 指介

17、入治療后分支血流從TIMI1級(jí)變?yōu)門(mén)IMI 0級(jí) 2010/12/0451處理和預(yù)防分支閉塞應(yīng)以預(yù)防為主原則上根據(jù)分支大小、分支和主支角度以及分支開(kāi)口本身有無(wú)病變來(lái)確定方案決定是否使用雙鋼絲技術(shù)保護(hù)分支僅預(yù)擴(kuò)張邊支支架后對(duì)吻球囊技術(shù)擴(kuò)張分支必要性支架術(shù)雙支架技術(shù)-分支很大，閉塞可能性較大分支一旦閉塞，可在保護(hù)導(dǎo)絲的引導(dǎo)下迅速放置另一根導(dǎo)絲，進(jìn)行擴(kuò)張等一系列可能步驟2010/12/0452冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率為15血管病變中的粥樣斑塊、斑塊中的脂質(zhì)碎片或附壁血栓不慎脫落到正在進(jìn)行PCI的冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端 不慎將上述碎片或血栓拖出掉進(jìn)其他非PCI的冠狀動(dòng)脈里 其他部位的栓子、碎片或血栓不慎掉入冠狀

18、動(dòng)脈中 不慎將氣泡推入冠狀動(dòng)脈支架脫落或其他介入性器材脫落入冠脈 2010/12/0453臨床表現(xiàn)輕微冠脈遠(yuǎn)端栓塞常無(wú)任何癥狀而被忽略是無(wú)復(fù)流發(fā)生的主要機(jī)制之一 伴有或不伴有胸痛或心電圖變化冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣體栓塞易于識(shí)別，經(jīng)造影圖象或透視可見(jiàn)氣泡，嚴(yán)重者可阻斷血流AMI時(shí)如將碎片或血栓拖出掉入非梗死相關(guān)動(dòng)脈，后果極其兇險(xiǎn)，多數(shù)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至死亡2010/12/0454處理措施（一）硝普鈉-100200g，緩慢I.C，效果好，可重復(fù)鈣拮抗劑 -維拉帕米100200g，I.C，可重復(fù)，尼克地爾可改善循環(huán)，但少用GPIIb/IIIa拮抗劑靜脈內(nèi)使用，常?？筛纳蒲ㄐ运ㄈ麣馑òl(fā)生時(shí)，往往情況危

19、急，在盡可能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可向冠脈內(nèi)反復(fù)推注血液，盡快將氣泡擠碎沖走2010/12/0455對(duì)較大的血栓栓塞，可考慮使用抽吸導(dǎo)管將血栓盡可能抽出體外脫落的導(dǎo)絲一般不引起栓塞脫落的支架引起的栓塞，只要未引起嚴(yán)重的后果，不必強(qiáng)行取出如以上措施不能奏效時(shí)，應(yīng)放置IABP，盡快送外科CABG對(duì)存在不穩(wěn)定斑塊的病變使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置處理措施（二）2010/12/0456慢血流和無(wú)再流現(xiàn)象PCI術(shù)中及術(shù)后無(wú)再流現(xiàn)象發(fā)生率高達(dá)1330.9無(wú)再流現(xiàn)象是指PCI后冠狀動(dòng)脈原狹窄病變處無(wú)夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄, 但血流明顯減慢 (TIMI0 I級(jí))的現(xiàn)象若血流減慢為 TIMI II級(jí)時(shí)稱(chēng)為慢

20、血流(slow flow)現(xiàn)象2010/12/0457臨床表現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈急性閉塞相同發(fā)生無(wú)血流現(xiàn)象時(shí)死亡率增高10倍多見(jiàn)于粗大的功能不良的冠脈（RCA居多）血栓性病變 (如AMI)退行性大隱靜脈旁路移植血管病變 (SVGs)彌漫長(zhǎng)病變使用斑塊旋磨、旋切吸引導(dǎo)管人為誤推入空氣時(shí)2010/12/0458認(rèn)知和鑒別診斷具有一定的難度需要與夾層撕裂、遠(yuǎn)端栓塞、痙攣、不明了的空氣栓塞以及低血壓狀態(tài)鑒別而且以上因素與慢血流和無(wú)再流也存在密不可分的聯(lián)系伴隨血液動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)更沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行多方判斷2010/12/0459處理措施冠脈內(nèi)推注硝普鈉100200mg，可反復(fù)使用如果血壓不允許，可使用微導(dǎo)管置于無(wú)血流部

21、位的遠(yuǎn)端進(jìn)行緩慢推注I.C鈣拮抗劑(異搏定，總量；或地爾硫卓，總量5-10mg)或腺苷循環(huán)支持(包括多巴胺升壓、IABP)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定若為氣栓可通過(guò)引導(dǎo)管加壓注入動(dòng)脈血，清除微循環(huán)內(nèi)氣栓子2010/12/0460慢血流獲無(wú)再流的預(yù)防對(duì)SVG、AMI病變或富含血栓的病變要盡量減少不必要的任何動(dòng)作減少不必要的預(yù)擴(kuò)張對(duì)已知可能“掉渣”的病變預(yù)先使用IIb/IIIa受體拮抗劑（不包括SVG）和鈣拮抗劑2010/12/0461支架脫載發(fā)生率約為0.8-1.2%病變未充分預(yù)擴(kuò)張、近端血管過(guò)于迂曲及鈣化嚴(yán)重是主要原因用1.5mm球囊穿入支架，輕輕打起一點(diǎn)壓力，將支架盡可能推至病變處釋放就地釋放如果不能

22、將其展開(kāi)，可將其推至血管遠(yuǎn)端必要時(shí)可用抓取器將其取出2010/12/0462非冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥2010/12/0463腦血管意外介入治療相關(guān)腦血管意外的發(fā)生率大約為0.040.1%其中一半十分輕微，或僅影響小范圍難以判斷與抗栓治療的相關(guān)性發(fā)生原因可能與使用抗凝劑存在不對(duì)等關(guān)系造影術(shù)者技術(shù)生疏，用時(shí)長(zhǎng)，刮蹭主動(dòng)脈斑塊所致部分患者存在MI后左室心尖部血栓脫落2010/12/0464缺血性與出血性腦卒中與PCI屬相關(guān)腦卒中多為缺血性腦卒中出血性腦卒中在2008年中國(guó)PCI指南中已不包括在并發(fā)癥中可能相關(guān)患者各種抗栓治療的必要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他治療，甚至不可或缺加之考慮諸多無(wú)法控制的因素對(duì)出血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展結(jié)局影響過(guò)于復(fù)雜，而PCI對(duì)其影響則微乎其微2010/12/0465過(guò)敏反應(yīng)主要對(duì)造影劑、魚(yú)精蛋白過(guò)敏罕見(jiàn)有局部麻醉劑過(guò)敏者罕見(jiàn)免疫特異性過(guò)敏反應(yīng)（無(wú)IgE）既往有特異性過(guò)敏癥、海鮮過(guò)敏史(?)、造影劑過(guò)敏史者存在較高