肝功不全概述

1、肝功不全概述病 例患者，男，62歲，20年前患過甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不適伴隱痛及食欲不振入院，檢查肝大肋下1cm，肝功能正常，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。5年前上述癥狀加重，進(jìn)食時(shí)上腹部不適感加重，有時(shí)伴惡心、嘔吐，癥狀反復(fù)持續(xù)至今。1d前在飯店進(jìn)食大量肉類后出現(xiàn)惡心、嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)神志恍惚、煩躁不安。遂急診入院。查 體查體：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜黃染，頸靜脈怒張，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可觸及，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動(dòng)性濁音（+）。心肺無異常。食道鋇餐顯示食道下段靜脈曲張?；?yàn)：膽紅素mol/L，SGPT120u，血氨120 g/dl。

2、問 題1. 患者可能患什么疾??？2. 患者主要臨床表現(xiàn)是如何產(chǎn)生的？3. 針對(duì)該患者可采取哪些治療措施？4. 治療措施的理論依據(jù)是什么？肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病肝功能不全 (hepatic insufficiency) 肝功能衰竭(hepatic failure) 是指肝功能不全的晚期階段，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭(肝腎綜合征)。 (Manifestation and pathogenesis of hepatic insufficiency) 第一節(jié) 肝功能不全的表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制一、物質(zhì)代謝障礙 (Dysfunc

3、tion of substance metabolism) (一) 糖代謝 (Carbohydrate metabolism) 低血糖 (hypoglycemia) 肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備減少肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄 糖-6-磷酸酶破壞高胰島素血癥 (hyperglycemia) 高血糖(hyperglycemia) 門-體分流肝細(xì)胞從門靜脈攝糖血糖濃度(二) 蛋白質(zhì)代謝 (Protein metabolism) 白蛋白(albumin)減少，球蛋白(globulin)增加，兩者比值 (A/G) 小于1，提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。 低白蛋白血癥(hypoalbuminemia)(三)脂質(zhì)代謝 (Lipid met

4、abolism)當(dāng)肝內(nèi)脂類含量超過肝重的5%時(shí)，稱為脂肪肝(fatty liver)。 二、凝血與纖維蛋白溶解障礙(Dysfunction of coagulation and fibrinolysis) 凝血因子合成減少 凝血因子消耗增多 抗凝血物質(zhì)增多 原發(fā)性纖維蛋白溶解 血小板量與功能異常三、免疫功能障礙 (Dysfunction of immunity) 腸源性內(nèi)毒素血癥 (Intestinal endotoxemia)通過肝竇的血流量減少枯否細(xì)胞功能受到抑制內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過多內(nèi)毒素吸收過多四、生物轉(zhuǎn)化功能障礙 (Dysfunction of biotransformation) (

5、一) 藥物代謝障礙 (Dysfunction of drug metabolism) 酶誘導(dǎo)作用(effect of enzyme induction) 某些藥物可使肝內(nèi)藥物相反應(yīng)的藥酶合成增加，從而對(duì)其它藥物的代謝能力增加，稱為酶的誘導(dǎo)。 毒性較低的化合物 相反應(yīng) 無毒的產(chǎn)物相反應(yīng) 毒性較強(qiáng) 的產(chǎn)物 2. 酶抑制作用(effect of enzyme inhibition) 某些藥物通過抑制藥酶，使另一藥物的代謝延遲，藥物的作用加強(qiáng)或延長(zhǎng)，稱為酶的抑制。 各種藥物與酶結(jié)合部位的競(jìng)爭(zhēng)，與藥酶親和力高的藥物可抑制藥酶對(duì)親和力低藥物的代謝。(二) 毒物的解毒障礙(Dysfunction of no

6、xious substances detoxification)(三) 激素的滅活減弱(Diminished clearance of hormone)五、膽汁分泌和排泄障礙(Dysfunction of excretion and secretion of bile)未結(jié)合膽紅素 (血漿) (肝臟) 攝取、結(jié)合 結(jié)合膽紅素 排泄 腸道高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia) 黃疸(jaundice)肝臟疾病肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸 是指因肝細(xì)胞受損而發(fā)生的黃疸，血中結(jié)合膽紅素(conjugated bilirubin)濃度升高。肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸肝外梗阻性黃疸肝內(nèi)梗阻性黃疸結(jié)石

7、或腫瘤阻塞或壓迫膽總管肝外梗阻性黃疸肝細(xì)胞功能紊亂和膽小管阻塞肝內(nèi)梗阻性黃疸六、門脈高壓癥 (Portal hypertension) 是指各種原因引起的門靜脈壓力超過正常1.59kPa)的臨床綜合征。 七、肝性腹水(Hepatic ascites) 腹腔內(nèi)液超過 200ml正常腹腔內(nèi)液 50ml腹水 Albuminsynthesis Hormoneclearance Portal hypertensionCapillary oncoticpressureCapillary filtration Pressure AldosteroneAntidiuretic hormoneAscitesCi

8、rrhosis Lymph production 第二節(jié) 肝性腦病(Hepatic encephalopathy) 是繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征。 肝性腦病輕微性格、行為改變睡眠障礙、行為失常 撲翼樣震顫Flapping tremor (asterixis)昏 睡、精 神 錯(cuò) 亂 肝性昏迷 (hepatic coma)一、病因和分類(Etiology and classification)(一)病因(Etiology)嚴(yán)重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病(二)分類 (Classification) 由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死引起，毒性

9、物質(zhì)在通過肝臟時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。 內(nèi)源性肝性腦病 多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。外源性肝性腦病二、發(fā)病機(jī)制 (Mechanism) 氨中毒學(xué)說 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 血漿氨基酸失衡學(xué)說 -氨基丁酸學(xué)說(一) 氨中毒學(xué)說 (Theory of ammonia intoxication) 1. 血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing) (1) 氨清除不足 肝受損代謝障礙ATP肝內(nèi)酶系統(tǒng)鳥氨酸循環(huán)(2)氨的產(chǎn)生過多 75%的氨來源于腸道 蛋白質(zhì)氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶腸道產(chǎn)氨增多上消化道出血血液蛋白質(zhì)分解氨

10、產(chǎn)生增加腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多腎臟產(chǎn)氨增多肝腎綜合征氮質(zhì)血癥胃腸道的尿素產(chǎn)氨增多肌肉產(chǎn)氨增多肌肉收縮加劇 腺苷酸分解產(chǎn)氨增多2.氨對(duì)腦組織的毒性作用(intoxication effect of ammonia on brain tissue) (1) 干擾腦組織的能量代謝 GlucosePyruvateAcetylCoAOxaloacetat Citrate-ketoglutatrateSuccinateGlutamateGlutamineReduction of pyruvate oxygenatingDeminished NADHIncrease of ATP

11、consuming(2) 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少乙酰輔酶A膽堿乙酰膽堿興奮性遞質(zhì)谷氨酸增多高濃度氨星形細(xì)胞攝取谷氨酸腦細(xì)胞外谷氨酸 細(xì)胞外谷氨酸增多可激活突觸后谷氨酸離子型受體，特別是NMDA型受體，NMDA受體介導(dǎo)腦細(xì)胞損傷。 Glutamate突觸前突觸后Na+Ca2+細(xì)胞內(nèi)Na+ 增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多ATP生成減少線粒體氧化磷酸化抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多 谷氨酸氨谷氨酰胺抑制性遞質(zhì)-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨-氨基丁酸(3) 氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用 與K+競(jìng)爭(zhēng)，影響K+在神經(jīng) 細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、 K+-AT

12、P酶的活性(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(Theory of false neurotransmitter) 1. 假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生 (synthesis of false neurotransmitter)苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺 False neurotransmitters CHOHCH2NH2 HOOctopamine CH2CH2NH2 HOHODopamine Norepinephrine CHOHCH2NH2 HOHOCHOHCH2NH2 Phenylethanolamine True neurotransmitters 2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(false neu

13、rotransmitter and hepatic encephalopathy)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒外周感受器的神經(jīng)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)維持大腦皮層興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)增多取代正常神經(jīng)遞質(zhì)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能失常(三) 血漿氨基酸失衡學(xué)說(Theory of plasma amino acid imbalance) 1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn) (manifestation of plasma amino acid imbalance) 血漿芳香族氨基酸(AAA)升高 支鏈氨基酸(BCAA)減少肝功能障礙2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制 (pathogenesis of plasma amino ac

14、id imbalance)血漿胰高血糖素血漿胰島素胰高血糖素增強(qiáng)組織蛋白分解代謝芳香族氨基酸釋放入血血漿胰島素增高組織攝取和利用支鏈氨基酸3. 血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy) 腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸多巴多巴胺羥苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺(四) - 氨基丁酸學(xué)說(Theory of -amino butyric acid ) 大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細(xì)胞層含量較高谷氨酸-氨基丁酸（GABA）谷氨酸脫羧酶GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepine

15、ssiteGABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-肝功能衰竭腸源性GABA血中GABA中樞神經(jīng)系統(tǒng)三、肝性腦病的誘發(fā)因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy) (一)胃腸道出血(Gastrointestinal bleeding)曲張的食管下端靜脈破裂血液中蛋白分解氨產(chǎn)生增加(二) 酸堿平衡紊亂 (Acid-base disturbance) NH3NH4+H+OH-腎小管上皮細(xì)胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞血液管腔堿中毒時(shí)OH-NH3(三) 鎮(zhèn)靜

16、藥、麻醉藥使用不當(dāng) (Abuse of sedative and anaesthetics) 藥物蓄積抑制中樞毒性物質(zhì)吸收增多電解質(zhì)丟失(四)腹腔放液 (Removing of ascites)腹腔內(nèi)壓(五)感染(Infection)感染組織蛋白分解內(nèi)源性氮負(fù)荷氨產(chǎn)生增多(六)氮質(zhì)血癥和外源性氮負(fù)荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous overload) 肝性腦病腎功能不全血尿素濃度腸腔內(nèi)尿素四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiological base of prevention and treatment) (一)去除誘因 (Eliminat

17、ing of precipitating factors) 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量 防止食道下端靜脈破裂出血 慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑 保持大便通暢(二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia) 口服乳果糖控制腸道產(chǎn)氨 乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收腸道血液pHNH3NH3H+NH4+經(jīng)腸道排出(三) 促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能恢復(fù) (Promoting recovery of normal neurotransmitter function)左旋多巴中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障正常神經(jīng)遞質(zhì)(四) 氨基酸治療(Treatment with amino acid) 矯正血漿氨基酸失衡第三節(jié) 肝

18、腎綜合征(Hepatorenal syndrome) 是指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。肝腎綜合征(hepatorenal syndrome)一、肝腎綜合征的類型(Classification of hepatorenal syndrome)(一) 肝性功能性腎衰竭 (Hepatic functional renal failure) 患者腎臟無器質(zhì)性病變，但腎血流量明顯減少，腎小球?yàn)V過率降低，而腎小管功能正常。(二)肝性器質(zhì)性腎衰竭(Hepatic parenchymal renal failure) 器質(zhì)性腎衰竭的主要病理變化是腎小管壞死。主要與腸源性內(nèi)毒素血癥和大出血有關(guān)。二、肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制 (Mechanisms of hepatic functional renal failure) 肝硬變患者在失代償期發(fā)生的少尿是功能性的(一) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 (Excitement of renin- angiotension system)腎血流量減少激活腎素-血管