齊魯醫(yī)學(xué)Lisfranc-損傷

1、跖跗關(guān)節(jié)損傷（Lisfranc Injuries）2021/10/23 星期六1概述Lisfranc 關(guān)節(jié)即跖跗關(guān)節(jié)，其命名來(lái)源于法國(guó)軍醫(yī)Jaqcues Lisfranc de Saint Martin 在為一位士兵治療前足壞疽截肢時(shí)，發(fā)現(xiàn)通過(guò)這個(gè)關(guān)節(jié)可以不用截?cái)喙趋蓝焖俳刂isfranc 損傷發(fā)生率低，約占全身骨折的0.2%。但是隨著工業(yè)化進(jìn)程的迅速發(fā)展，Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷呈逐年上升的趨勢(shì)。Lisfranc 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨關(guān)節(jié)面重疊大，臨床存在較高的漏診率，高達(dá)20%2基本概念Lisfranc 韌帶：是指起于內(nèi)側(cè)楔骨外側(cè)，止于第2 跖骨基底跖內(nèi)側(cè)的韌帶，在足部穩(wěn)定中起著重要作

2、用。其強(qiáng)度約為背側(cè)韌帶的3 倍跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體：其組成主要包括跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)和前跗骨間關(guān)節(jié)、韌帶及周圍軟組織Lisfranc損傷：發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)的損傷，包括涉及跖跗關(guān)節(jié)的任何骨性或韌帶組織的損傷3跖跗關(guān)節(jié)作用跖跗關(guān)節(jié)參與組成足內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓和中間橫弓跖跗關(guān)節(jié)在行走時(shí)活動(dòng)很少，其主要功能是負(fù)重力調(diào)節(jié)和分散，使足部受力均衡，使步態(tài)后期由柔韌變僵直，推動(dòng)人體向前行走。正常步態(tài)周期中，足弓是減輕振蕩，吸收應(yīng)力的重要彈性結(jié)構(gòu)第1 跖骨，內(nèi)側(cè)楔骨第5 跖骨，骰骨內(nèi)、中、外楔骨和骰骨4解剖整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)可以劃分為三個(gè)柱：內(nèi)側(cè)柱：第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨中柱：第2、3跖骨和中外側(cè)楔骨外側(cè)柱：第4、5跖骨和

3、骰骨5解剖第二跖骨基底部深入到3個(gè)楔骨形成的馬蹄形凹槽中，在跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起重要作用。跖骨的基底及楔骨、骰骨形成一拱形結(jié)構(gòu)，也有較好的穩(wěn)定作用。6解剖 軟組織的穩(wěn)定性：跖骨頸部由骨間橫韌帶將相鄰的跖骨連接在一起；跖骨基底部除第1、2跖骨外也有骨間橫韌帶連接；側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊；腓骨長(zhǎng)肌腱、脛前肌腱、和脛后肌腱提供動(dòng)力穩(wěn)定。7解剖第1、2跖骨基底間無(wú)韌帶相連，使第一跖骨具有一定的活動(dòng)度，也是一應(yīng)力薄弱部位。Lisfranc韌帶在內(nèi)、中柱的穩(wěn)定性中起重要的作用，手術(shù)從背側(cè)不能將其修復(fù)，只能使用內(nèi)固定使其達(dá)到穩(wěn)定。8解剖足底韌帶的強(qiáng)度明顯大于足背側(cè) ，維持足弓。受到外力易發(fā)生背側(cè)損傷或脫位。除第一

4、跖骨外，其余四個(gè)跖跗關(guān)節(jié)均為向外的斜面，與中軸傾斜約為60，在矢狀面上，向前下方傾斜。各跖骨基底呈上寬下窄倒三角形。9損傷機(jī)制 直接暴力多為重物墜落砸傷及車輪碾壓所致。由于外力作用方式不同，導(dǎo)致不同的骨折、脫位類型，常合并開(kāi)放傷口及嚴(yán)重的軟組織碾挫傷，重者甚至可以影響前足或者足趾的存留10損傷機(jī)制 間接暴力前足外展外旋損傷：當(dāng)后足固定，前足受到外展外旋應(yīng)力時(shí)，其作用點(diǎn)位于第二跖骨基底內(nèi)側(cè)。外展外旋應(yīng)力如不能引起第二跖骨基底或骨干骨折，則整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)仍可保持完整。在力量逐漸增大時(shí)，可以發(fā)生第二跖骨基底部骨折，隨之發(fā)生第2-5跖骨的外側(cè)脫位，因此第二跖骨骨折是外展外旋損傷的病理基礎(chǔ)。11損傷機(jī)制

5、足跖屈暴力當(dāng)踝關(guān)節(jié)以及前足強(qiáng)力跖屈時(shí)，例如芭蕾舞演員用足尖站立的姿勢(shì)，此時(shí)脛骨、跖骨、跗骨處在一條直線上。因中足、后足有強(qiáng)有力的肌腱及韌帶保護(hù)，且跖跗關(guān)節(jié)的背側(cè)是在結(jié)構(gòu)上是薄弱區(qū)，其骨性的穩(wěn)定作用主要由第二跖骨來(lái)提供，此時(shí)若施加縱軸壓縮暴力，就會(huì)導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)脫位12損傷機(jī)制 伴隨骨折第2跖骨基骨折足舟骨撕脫骨折內(nèi)側(cè)楔骨骨折骰骨骨折13 臨床表現(xiàn)中足疼痛、負(fù)重困難足背腫脹由于可能的自行復(fù)位可致畸形多變14臨床表現(xiàn)足底瘀青可出現(xiàn)較晚跖跗關(guān)節(jié)局部壓痛輕度跖屈、背伸和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力可顯示不穩(wěn)15臨床表現(xiàn)血管神經(jīng)檢查：足背動(dòng)脈腓深神經(jīng) 預(yù)防骨筋膜室綜合癥16影像學(xué)診斷 在足正位X線上，第1、2、3跖骨的內(nèi)外側(cè)

6、緣分別和它相對(duì)應(yīng)的楔骨的內(nèi)外側(cè)緣呈一直線排列第一、二跖骨基底間隙和內(nèi)中楔骨間隙相等17影像學(xué)診斷 30斜位上第四跖骨內(nèi)側(cè)緣和骰骨內(nèi)側(cè)緣連續(xù)成一條直線第三跖骨內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣連續(xù)成一條直線第二、三跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等。18影像學(xué)診斷側(cè)位上，跖骨不超過(guò)相應(yīng)楔骨背側(cè)緣。從遠(yuǎn)端的跖骨經(jīng)過(guò)跖跗關(guān)節(jié)到近端的跗骨，應(yīng)該是一條不間斷的連線19影像學(xué)診斷2005年P(guān)earse等提出“ABC”的方法來(lái)閱讀足部X 線片, 以減少中、前足的漏診。 A ( alignment)檢查跖骨與相應(yīng)楔骨的對(duì)應(yīng)線 B ( bone)檢查每一塊骨的輪廓 C ( congruity )檢查整體一致吻合, 在正位片上

7、觀察內(nèi)柱, 在斜位片上觀察中、外柱。側(cè)位片的常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)Lisfranc關(guān)節(jié)矢狀面的半脫位及撕脫性骨折20影像學(xué)診斷 特殊放射學(xué)檢查應(yīng)力位攝片：評(píng)價(jià)跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性負(fù)重位攝片：評(píng)價(jià)足的縱弓的穩(wěn)定性，以及明確第1跖骨 間隙的增寬 外側(cè)斜位：診斷細(xì)微的第1跖骨間隙的增寬CT 掃描：診斷不明顯的跖跗關(guān)節(jié)半脫位對(duì)照位攝片：明確細(xì)微的損傷21非負(fù)重位負(fù)重位影像學(xué)診斷站立負(fù)重位攝片22影像學(xué)診斷應(yīng)力試驗(yàn)23損傷分型 根據(jù)X線表現(xiàn)，可以分為三型：A型 同向型脫位即所有五個(gè)跖骨同時(shí)向一個(gè)方向脫位，通常向背外側(cè)脫位，常伴有第二跖骨基底部或骰骨骨折。24損傷分型 B型 單純型脫位：僅有1個(gè)或幾個(gè)跖骨脫位，常為前

8、足旋轉(zhuǎn)應(yīng)力引起?？稍俜譃閮蓚€(gè)亞型：B1：?jiǎn)渭兊谝货殴敲撐唬籅2：外側(cè)數(shù)個(gè)跖骨脫位，并常向背外側(cè)脫位。25損傷分型 C型 分離型脫位：第一跖骨與其他四個(gè)跖骨向相反方向脫位。外力沿足縱軸傳導(dǎo)，但作用點(diǎn)常在1-2趾之間，造成第一跖骨向內(nèi)側(cè)脫位，其余跖骨向背外側(cè)移位。根據(jù)波及外側(cè)跖骨的多少，可以再分為C1型：只波及部分跖骨；C2型：波及全部跖骨。26治療早期診斷解剖復(fù)位目標(biāo)：重建整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的骨性及軟組織穩(wěn)定性27治療傳統(tǒng)的Lisfranc損傷的治療方法為閉合復(fù)位石膏外固定，此方法的缺點(diǎn)是固定時(shí)間長(zhǎng)，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。對(duì)于無(wú)明顯移位的損傷可以采用此法。但有移位的損傷，由于損傷處軟組織的腫脹以及跖、

9、背側(cè)的肌腱肌力分布不均衡，外固定不牢靠，容易發(fā)生再移位。28治療 非手術(shù)治療指征無(wú)移位損傷負(fù)重位或應(yīng)力位攝片無(wú)移位短腿石膏4-6 周不負(fù)重腫脹消退后復(fù)查攝片、排除再移位治療周期需2-3月保 守 治 療29治療Lisfranc損傷有兩個(gè)手術(shù)時(shí)間窗，即傷后6-8h和傷后7天后。如果不能在傷后6-8小時(shí)手術(shù)，應(yīng)耐心等待，待患足腫脹消退出現(xiàn)褶皺時(shí)再行手術(shù)治療。若冒然進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)加重術(shù)后腫脹，或者皮膚不愈合以及皮瓣因壓力過(guò)大而壞死。手術(shù)治療30治療急診手術(shù)指征：開(kāi)放性骨折血管神經(jīng)損傷（足背動(dòng)脈）骨筋膜室綜合癥切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定31治療克氏針：優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單、時(shí)間短、對(duì)周圍組織損傷小，缺點(diǎn)是固定不堅(jiān)強(qiáng)、復(fù)

10、位丟失等情況時(shí)有發(fā)生?？晌章葆敚簝?yōu)點(diǎn)是不需行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，缺點(diǎn)是固定強(qiáng)度不及傳統(tǒng)螺釘小螺釘系統(tǒng)：經(jīng)典 - 3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺釘： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm微型鋼板：跨關(guān)節(jié)固定，對(duì)于嚴(yán)重的跖骨粉碎性骨折的患者，螺釘無(wú)法固定時(shí)，建議選擇微型鋼板橋接固定騎縫釘內(nèi)固定選擇32治療單一切口雙切口手術(shù)切口選擇33治療雙切口能充分顯露所有的跖跗關(guān)節(jié)。第一切口位于第一、二跖骨之間。該切口利用了兩個(gè)間隙，一個(gè)拇長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)，一個(gè)為拇短伸肌腱外側(cè)。分別可顯露第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨、中間楔骨。通過(guò)延長(zhǎng)皮膚切口，可以直視第三跖骨和外側(cè)楔骨。第二切口位于第四

11、、五跖骨之間，可以顯露其與骰骨之間的關(guān)節(jié)。34治療 根據(jù)三柱理論首先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱并臨時(shí)固定 再?gòu)?fù)位固定中間柱如外側(cè)柱移位可能需雙切口第2跖骨基脫位復(fù)位后35治療手術(shù)從第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨開(kāi)始。首先直視下復(fù)位該關(guān)節(jié)，評(píng)價(jià)楔骨之間的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)囊通常撕裂，但仍然需要掀開(kāi)以充分顯露關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織和軟骨碎片內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定后，開(kāi)始處理第二跖骨和中間楔骨。點(diǎn)式復(fù)位鉗由第二跖骨基底部外側(cè)遠(yuǎn)端斜向內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面的近端夾持，注意避免第二跖骨向下移位，發(fā)生復(fù)位不良。36治療若楔間關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)，可使用楔骨間螺釘固定內(nèi)側(cè)兩跖骨后，通常第三跖骨已經(jīng)足夠穩(wěn)定，若仍未復(fù)位，可以參考第一跖骨固定方法固定。通過(guò)第二切口固定第4

12、、5跖骨?？梢允褂每耸厢樄潭ā?7治療 Lisfranc損傷骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：形臂透視顯示正、側(cè)、斜位均為正常解剖復(fù)位如復(fù)位后第、跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙，跖跗骨軸線為近解剖復(fù)位，可以接受，超過(guò)這個(gè)范圍的移位則無(wú)法接受38治療復(fù)位好后，沿第一跖骨軸線向內(nèi)側(cè)楔骨逆行擰入一枚4.0mm皮質(zhì)骨螺釘。螺釘由關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)1.5-2.0cm處進(jìn)入，平行于足底或略向跖側(cè)。從內(nèi)側(cè)楔骨向第二跖骨置入一枚螺釘，重建韌帶。螺釘自內(nèi)側(cè)楔骨近端的背側(cè)置入，指向第二跖骨背側(cè)皮質(zhì)的下方，螺釘應(yīng)通過(guò)4層皮質(zhì)，確保對(duì)第二跖骨的雙皮質(zhì)固定39治療4041424344治療閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定454647484950 術(shù)后攝片51治療 術(shù)后管理石膏固定46周如果固定穩(wěn)定，術(shù)后兩周可開(kāi)始功能鍛煉，46周部分負(fù)重，六周后完全負(fù)重術(shù)后68周可拔去克氏針，術(shù)后34月可取出螺釘有些人主張若無(wú)癥狀出現(xiàn)，可無(wú)限期地留置螺釘于體內(nèi)52治療單純克氏針、螺釘固定不適用于粉碎性骨折，特別是合并短縮的骨折，后期易導(dǎo)致畸形愈合?？耸厢樛夤潭苈?lián)合固定可對(duì)內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行支撐復(fù)位對(duì)于內(nèi)側(cè)柱粉碎骨折患者，微型外固定架有一定的優(yōu)勢(shì)53治療 關(guān)節(jié)融合術(shù)當(dāng)存在主要韌帶撕裂、關(guān)節(jié)多向性不