分化型甲狀腺癌治療須知(共5頁)

1、分化(fnhu)型甲狀腺癌治療須知甲狀腺癌一般分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌四種病理類型。占甲狀腺癌絕大部分的乳頭狀癌和濾泡狀癌，因其癌組織仍然保留正常甲狀腺細胞的攝碘能力，所以又稱為分化型甲狀腺癌。根據(jù)腫瘤復發(fā)的可能，分化型甲狀腺癌可以劃分為低危型和高危型。發(fā)病年齡45歲，腫瘤直徑1.0cm，沒有甲狀腺內和腺外播散的證據(jù)屬于低危型（即TNM分期期），占甲狀腺癌的85%。TNM分期期、期、期的病例都屬于高危型（TNM分期是根據(jù)腫瘤大小(dxio)、周圍淋巴結受累情況和遠處轉移的分期）。與其他腫瘤不同, 分化型甲狀腺癌（DTC）及其轉移灶對放射碘（131I）治療敏感,分化型甲狀腺癌及其

2、轉移灶的最佳(zu ji)治療方法是：甲狀腺手術+放射性碘治療+口服甲狀腺激素的“三階段”治療方法。一. 甲狀腺外科手術可提供診斷和分期,除去甲狀腺癌瘤,并且為放射性消融術和血清甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測作準備。手術切除可依癌細胞種類、腫瘤大小、病人年齡及是否有淋巴結轉移分為甲狀腺全切除術、甲狀腺近全切除術及甲狀腺全葉切除術；若有頸部淋巴結轉移則需作全甲狀腺切除術及頸部淋巴清掃術。甲狀腺乳頭狀癌在診斷時已有2050有頸淋巴結轉移。因此在手術時，探查頸部雙側第4、5組淋巴結，即便無轉移亦宜將中央組(第組)淋巴結清除。擴大甲狀腺手術范圍可大大改善高風險患者的預后，即使對低風險患者，甲狀腺全切或近全切

3、也可大大降低復發(fā)率。除腫瘤直徑小于1厘米且局限于甲狀腺內的低危型，均應行甲狀腺全切或近全切。甲狀腺癌切除范圍不足，不僅增加甲狀腺癌的復發(fā)率及縮短生存期，并造成以后放射碘（131I）治療及隨訪時監(jiān)測的困難。因此首次手術的徹底完善有重要意義。甲狀腺手術后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：單側或雙側喉返神經(jīng)傷害而造成聲音沙?。患谞钕俟δ艿拖?，術后通常需終身服用甲狀腺素；或甲狀腺旁腺功能低下，必須注意血鈣的濃度，適時的補充鈣質。二.術后放射碘（131I）治療包含兩個層次：一是采用131I清除DTC術后殘留的甲狀腺組織，簡稱清甲；二是采用131I清除手術不能切除的DTC轉移灶，簡稱清灶。DTC術后131I清甲的意

4、義是降低局部復發(fā)，并便于在長期隨訪過程中用放射性碘全身掃描或TSH刺激后測定甲狀腺球蛋白（Tg）對疾病進行監(jiān)控。該方法的使用使疾病的復發(fā)率和死亡率明顯下降。但在低危型乳頭狀甲狀腺癌的研究中未看到此方面的益處。每次131I治療前的準備工作非常重要：(1)停服LT4約23周，使體內的促甲狀腺激素（TSH）升高到30mU /L以上。少數(shù)不能耐受停用甲狀腺素者,或停用甲狀腺素后TSH不升高者,可在治療前使用基因重組人促甲狀腺激素(rhTSH)，在治療前連續(xù)兩天肌肉注射此藥，刺激殘余的甲狀腺或甲狀腺腫瘤細胞攝取放射性碘，不用停用甲狀腺素（或是停四天即可）。(2)131I治療前12周低碘飲食(30 mU/

5、L）的Tg 檢測。普遍認為，DTC患者經(jīng)手術和131I清甲治療后，TSH抑制狀態(tài)下提示無病生存的Tg切點值為1 ng/mL；TSH 刺激后（TSH 30 mU/L）的Tg2 ng/mL 可能是提示癌細胞存在的高度敏感指標。未完全切除甲狀腺的DTC 患者，術后每6個月檢測血清Tg（同時檢測TgAb）。對Tg 有持續(xù)升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結合頸部超聲等其他檢查進一步評估。血清Tg測定對小的頸淋巴結轉移灶及分化較差的腫瘤敏感性較差。頸部超聲檢查對發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉移敏感性高,治療后6個月和12個月時應行頸部超聲檢查,評估甲狀腺和雙側頸淋巴結的情況,之后可根據(jù)病人血清Tg水平和復發(fā)的危

6、險性每年復查一次,最少持續(xù)35年 。對可疑淋巴結可行穿刺活檢和（或）穿刺針沖洗液的Tg檢測。腫瘤持續(xù)存在的高危和中危病人，消融治療后612個月應行診斷性全身放射性碘掃描(DXWBS)。但131I劑量要小或用123I。由于消融治療后DXWBS的敏感性較低，故對那些臨床無殘余腫瘤跡象。TSH抑制狀態(tài)下Tg測不到、超聲檢查陰性的低危病人不需常規(guī)進行DXWBS。此外，所有的癌癥患者均應每年作一次胸部X光檢查，以查看是否有肺部轉移的情形。在隨訪(su fn)過程中發(fā)現(xiàn)局部轉移病灶(bngzo)(頸淋巴結腫大和軟組織腫塊)應優(yōu)先采用手術切除。對不能手術切除(qich)或手術后殘留的病灶，DXWBS陽性者應

7、行放射性碘治療。對于多發(fā)小結節(jié)型的肺轉移，只要轉移灶能夠攝取131I，就應該繼續(xù)131I治療，因為這些甲狀腺癌患者治療后能夠獲得完全臨床緩解。孤立的骨轉移病灶應行手術徹底切除，可使存活率提高。對無法切除的骨轉移病灶可考慮放射性碘、X線外照射及動脈栓塞等治療。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉移病變不論對放射性碘的吸收如何均應手術完全切除，可使生存時間明顯延長。如果手術不能切除者應行外照射治療。對Tg陽性、131I掃描陰性、18FDGPET顯像陽性，若病灶無法手術切除，應聯(lián)合LT4抑制治療、外照射治療、甚至可以嘗試選擇酪氨酸激酶抑制劑等化學藥物治療。病情比較穩(wěn)定者也可僅密切隨訪。五.甲狀腺癌的術后分期: ( 1

8、) 確定分化型甲狀腺癌患者的預后; (2) 制定術后輔助治療, 包括131I治療和TSH抑制治療,評估患者的復發(fā)和死亡風險; ( 3) 確定隨訪的強度和頻率, 對高?；颊哌M行更密集的隨訪。低危沒有頸部轉移或遠處轉移；手術完全切除所有原發(fā)病灶；原發(fā)病灶沒有周圍侵潤；原發(fā)病灶的組織學檢查無侵襲性表現(xiàn)、沒有血管侵潤；首次131I治療僅可見甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉移灶。中危原發(fā)病灶有對周圍組織的輕度侵潤（鏡下侵潤）；131I治療清除甲狀腺后，有能夠攝131I的轉移病灶清晰顯像；原發(fā)病灶的組織學有侵襲性表現(xiàn)、有血管侵潤。高危原發(fā)病灶有對周圍明顯侵潤（肉眼可見的侵潤）；手術沒有完全切除所有原發(fā)

9、病灶；有遠處轉移；131I治療后可見的轉移灶與Tg的升高不成比例，Tg異常升高。甲狀腺全切或近全切并進行了甲狀腺消融治療的病人，如果臨床無腫瘤表現(xiàn)、無腫瘤的影像學證據(jù)，在TsH抑制狀態(tài)下或刺激后未測到甲狀腺球蛋白，可認為腫瘤完全緩解。與其它惡性腫瘤相比，甲狀腺癌的惡性程度發(fā)展相對緩慢。即使晚期分化型甲狀腺癌，在適當?shù)氖中g治療、放射治療和內分泌治療后仍可長期生存，其10 年生存率可高達80%。因此，患了甲狀腺癌不用過分擔心，只要保持積極健康的心態(tài)和選擇合適的治療手段，就可以像健康人一樣地生活和工作。一般而言，甲狀腺癌的預后良好，如乳頭狀癌的二十年存活率可超過90；濾泡癌的十年存活率約為80；髓質

10、癌的十年存活率約為60至70；其中只有未分化癌的死亡率較高，患者常在診斷確定后數(shù)月內死亡。注意：我院目前只開展甲亢放射(fngsh)碘門診治療，北京開展甲狀腺癌放射碘治療醫(yī)院有北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學科，307醫(yī)院和海軍總院核醫(yī)學科。附：輻射(fsh)隔離防護使用較大劑量的放射線治療時，必須在符合輻射防護標準有鉛屏壁的房間中隔離(gl)（根據(jù)規(guī)定，口服劑量大于30毫居里以上，必須住院隔離）。因為碘131I的物理半衰期為8天，加上腎臟尿排泄，一般治療后3到5天，體內的放射線活性就可降低至符合出院之標準。因為131I具有放射性，為了減少他人的輻射接受量，建議您依治療劑量的高低采取適當?shù)母綦x防護措施，原則

11、是與他人的距離越遠越好（輻射劑量大小與距離平方成反比），與他人接觸的時間則是越短越好。接受低劑量治療者，至少在家隔離一周1.每天喝水至少15002000ml。2.避免與他人近距離、1公尺內或長時間接觸，尤其是小于八歲的小孩及孕婦。例如像搭乘公交、親吻、擁抱、性交、長時間在小空間中共處等行為都應避免。接受高劑量治療者，需住院隔離3至5天返家后第一周，應與45歲以下家人保持二公尺以上的距離、禁止抱孩童及嬰兒、每次如廁后應沖水2次。返家后第二第四周，與45歲以下家人，應保持一公尺距離，每天不得超過半小時。二公尺距離內，每天不得超過二小時；禁止抱孩童及嬰兒；每次如廁后沖水2次。接受治療前后的飲食注意事項:1.服藥前小時及后3小時內最好不要吃東西，以利放射碘的吸收2.治療前12周及治療后48小時內，必須停用甲狀腺素且吃低碘飲食，以提高甲狀腺癌細胞對碘131的吸收。3.不吃海帶、海菜、海苔、海產(chǎn)、巧克力、奶酪制品、加工或罐頭食物、加鹽的餅干或面包，選用無碘鹽。避免吃含碘藥物，如復合維他命，復方 HYPERLINK /jibing/ganmao.htm t _blank 感冒藥，咳嗽藥水等。4.服藥小時后及住院期間內，可口含酸梅或硬糖果，以刺激口水分泌，降低輻射線對唾液腺的傷害。5. 服藥48小時后，可恢復服用甲狀腺素藥物。且生活飲食正常，沒有禁忌（亦可吃含碘食物）內容總結（1