股骨頭無菌性壞死 1

1、股骨頭無菌性壞死 1內(nèi)容要點病名和概念病因與分類流行病學中醫(yī)認識發(fā)病機制病理診斷治療 一、病名股骨頭壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭無菌性壞死等二、概 念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復股骨頭壞死是一種由于骨細胞死亡，繼 而（可能）導致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類四、流行病學資料 發(fā)病率呈明顯上升趨勢（750萬） 主要原因 髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應用 酗酒人數(shù)不斷上升雙側(cè)患病80%平均發(fā)病年齡36歲SARS 后 發(fā)病率30%發(fā)病率難以下降我科每年收治超過100髖激

2、素性股骨頭壞死 我科每年收治超過100髖 雙側(cè)患病80% 男性發(fā)病的主要因素 平均發(fā)病年齡40歲，最小僅20歲 酒精性股骨頭壞死五、中醫(yī)認識本病 主要優(yōu)勢 對疾病認識上的整體觀念 激素乃藥邪、易耗津動血 酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊結(jié) 痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈 髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死 四、中醫(yī)認識本病主要優(yōu)勢：治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復相結(jié)合。強調(diào)以人為本，既注重壞死修復的影像改變、更注重生活質(zhì)量的改善 主要不足 對股骨頭局部改變的認識手段有限 對壞死的重要病理改變塌陷，尚難以預防與糾正四、中醫(yī)認識本病課堂問題1： 中醫(yī)認識股骨頭壞死有何優(yōu)

3、勢與不足？五、發(fā) 病 機 制創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制比較明確： 支配股骨頭的血管遭到破壞李 某 女 19歲傷 后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI五、發(fā) 病 機 制非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚未完全清楚血管內(nèi)凝血學說脂肪代謝紊亂學說遺傳易感性多種途徑共同作用導致股骨頭缺血發(fā)生壞死六、病 理組織學及代謝改變可在損害后很早發(fā)生壞死期 骨組織和骨髓內(nèi)細胞壞死 （72小時） 骨陷窩空虛（2周） 骨小梁壞死（4周） 關(guān)節(jié)軟骨無改變修復期 早期為炎癥反應骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠端向近端長入骨小梁內(nèi)骨細胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細胞活化，成骨逐漸開始六、病 理六

4、、病 理結(jié)局：修復隨髓內(nèi)血管從遠端向近端長入而進行，但其長入的速度及能力有限（mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導致骨性關(guān)節(jié)炎。10月21月男 27歲 酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎10月 男 48歲 酒精17月塌陷OA典型股骨頭壞死病理學改變關(guān)節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁 10年后男 35歲 酒精完全修復七、分期分型Marcus（Florida體系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992） 理想的分期：準確反映壞死的病理過程、階段 部位、范圍、塌陷程度；指導治療、判斷預后七、分期分型我院的分期分

5、型與ARCO分期基本一致核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度 有利于指導保髖治療方法的選擇 有利于判斷預后最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念八、診 斷病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長期酗酒等癥狀與體征： 疼痛 性質(zhì) 部位有其特點 跛行 早期 后期 單側(cè) 雙側(cè)各有不同 髖關(guān)節(jié)活動功能障礙 雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮 臀中肌試驗（）、 托馬氏征（）八、診 斷 X線診斷 核磁共振（MRI）診斷 同位素骨掃描（ECT）診斷 CT診斷 骨髓內(nèi)壓測定與骨內(nèi)靜脈造影 髓芯活檢 X 線 診 斷 最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段 反映壞死范圍、部位、塌陷程度 反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定 根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測軟骨退變程度 反映

6、頭臼增生八、診 斷壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定 動態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢 鑒別診斷不可缺少 確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評價療效重要手段 攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位 缺 點 對早期壞死敏感性差 難以評估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)八、診 斷男 35歲 激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷 MRI、CT、ECT的診斷價值 MRI 對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT 對早期診斷不具備優(yōu)勢，準確反映塌陷ECT 對早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復性差、特異性低八、診 斷雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片陰性，MRI陽性張某 女 40歲術(shù)后1年拔釘前拔釘后10月ECT 頭外上方冷區(qū)10月MRI課題問題2： 診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？九、治療非手術(shù)治療-中醫(yī)辨證主要證型:筋脈瘀滯 兼證: 肝腎不足 濕熱蘊結(jié) 痰濕內(nèi)阻藥物：通絡生骨膠囊系列藥物九、治療手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)改