重癥肺部感染診治策略南昌課件

1、重癥肺部感染診治策略南昌（優(yōu)選）重癥肺部感染診治策略南昌7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍世界人口死因-感染性疾病：32.7% “人類(lèi)正出于世界性傳染性疾病的邊緣任何國(guó)家都不能幸免”（WHO總干事：布倫特蘭女士 )感染與挑戰(zhàn)7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍肺部感染概述 肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問(wèn)題7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍肺部感染現(xiàn)狀 7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍肺部感染近年來(lái)顯著增多 HIV/AIDS 惡性腫瘤放化療 器官移植 免疫系統(tǒng)疾病 社會(huì)人口老齡化 肺部感染現(xiàn)狀肺部感染7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍Semin Respir In

2、fect 9(3):140-52，1994mortality (per10 000)Mortality Trends with Pneumonia from 1900 to 1990 in USA0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素時(shí)代肺炎死亡率明顯下降7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍1928年Alexander Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志抗生素時(shí)代的開(kāi)始1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問(wèn)世;6070年代后，-內(nèi)酰胺及喹諾酮類(lèi)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，

3、抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場(chǎng)超過(guò)200種7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍 ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid telithromicin quinup./dalfop. cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalidxico ac. ampicillin methicilin vancomicin rifa

4、mpin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil The development of anti-infectives Development of anti-infectives 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍Transference of vanA gene from E. faecalis to S. aureus7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍New Resistant

5、BacteriaMutationsXXSusceptible BacteriaResistant BacteriaResistance Gene TransferAntibiotic resistance: genetic events7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍由于選擇作用而發(fā)生的耐藥Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過(guò)藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過(guò)程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長(zhǎng),7/25/2022同濟(jì)

6、大學(xué)附屬十院 殷少軍Methicillin (oxacillin)-resistantStaphylococcus aureusVancomycin-resistantenterococciNon-Intensive Care Unit PatientsIntensive Care Unit PatientsSource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemNosocomial Antimicrobial Resistance7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍Community-Acquired MRSAC

7、A strains genetically and clinically different than HA-MRSA CA-MRSA - Type IV SCCmec Resistance to beta-lactams, erythromycinSensitive to septra, clindamycin7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍3rd generation cephalosporin-resistant Klebsiella pneumoniaeFluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosaNon-Intensive

8、Care Unit PatientsIntensive Care Unit PatientsSource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemNosocomial Antimicrobial Resistance7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Percent %7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍上海大腸埃希菌對(duì)FQ耐藥性持續(xù)增高%美國(guó)、英國(guó)、加拿大 1996: 0%-1.0%北歐、中歐、南歐 1998: 0.2%-0.14%7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍

9、耐藥7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍 抗菌藥物使用誤區(qū)！1抗菌藥物應(yīng)用指針太松2過(guò)度應(yīng)用重復(fù)使用過(guò)大劑量使用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)多聯(lián)合使用3對(duì)抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4受不良社會(huì)風(fēng)氣影響7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍國(guó)內(nèi)外研究資料提示抗生素耐藥是一種自然現(xiàn)象；抗生素濫用而成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題；存在抗生素藥物的不恰當(dāng)使用。耐藥7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍 耐藥菌株殺手 MRSA MRSE VRE PRSP 非發(fā)酵G- 克柔念珠菌 新型隱球菌 耐藥機(jī)制 ESBLs AmpC SSBL 金屬酶 鈍化酶 外排系統(tǒng) PBP靶位 膜通道蛋白 膜通透性

10、 7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍ESBLs染色體AmpC酶質(zhì)粒AmpC酶碳青霉烯酶SSBL ？21世紀(jì)耐藥的危險(xiǎn)信號(hào)！7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍“由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病中，我們已經(jīng)快沒(méi)有可以選用的抗生素了。我們現(xiàn)在的主要任務(wù)只能是預(yù)防?！?Alasdair Geddes教授 （國(guó)際感染性疾病協(xié)會(huì)主席）7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍FDA = Food and Drug Administration.Available at: /downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed Apri

11、l 30, 2007.Source: 1983-2002 (Spellberg et al. 2004), 2003-2005 (Bosso 2005).Fewer Antibiotics to Address Increased Resistance161410864201983-198712NewAntimicrobials Approved1988-19921993-19971998-20022003-2005Antibacterial Agents Approved by FDA, 1983-2005Fewer New Antibiotics Are Being Brought to

12、Market as More Companies Leave the Anti-Infectives Business7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍Hip replacementOrgan transplantsCancer chemotherapyIntensive careCare of preterm babies Modern Medicine Is Not Possible Without Effective Antimicrobials7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍肺部感染治療？7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍合理應(yīng)用抗菌藥物的一些提法3R：Rig

13、ht Patient Right Time Right Antibiotic3D：Drug Dose Duration7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍整合概念：優(yōu)化抗菌治療Right Patient （有指征的病人）Right Antibiotic （合適的抗生素）Dose （劑量及其分配，即方案）Duration （療程、包括開(kāi)始時(shí)間）Miximal Clinical Outcome（盡可能好的臨床結(jié)果）Minimal Resisitance （盡可能低的耐藥） 2R+2D+2M 2 RDM7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍內(nèi) 容肺

14、部感染概述重癥肺炎治療策略肺部感染？7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙 尿毒癥BUN20mg/dL血WBC 4000 /mm3血小板100,000 /mm3體溫（深部）7 mmol/L (20 mg/dL)+1Respiratory rate 30 breaths/min+1Blood pressure (systolic 90 or diastolic 65 years+1*Based on specific mental assessment or person, time, or place

15、 disorientationPatient scoreRecommended treatment site0 1Outpatient2Hospital room admission3 5Hospital room or ICU admission7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎CURB-65評(píng)分：意義7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識(shí)障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 50%1.過(guò)高熱（ 39 ）或體溫不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細(xì)胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓90mmHg5. 舒張

16、壓60mmHg6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組）7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍 注意與“類(lèi)肺炎”進(jìn)行鑒別充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍使用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎CPIS012氣管分泌物 少多多且膿性胸部X線浸潤(rùn)無(wú)浸潤(rùn)彌漫(散在)區(qū)域發(fā)

17、熱（）36.538.438.538.939 或 36 周?chē)猈BC4109/L, 11109/L11109/L11109/L，且桿狀核細(xì)胞50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))240 或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)1種或無(wú)1種1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS 6，診斷HAP(Singh N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11)7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類(lèi)型應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來(lái)認(rèn)識(shí)和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理

18、 Marrie TJ.CAP20017/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍41重癥肺炎如何治療？ 臨床決策？7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍42重癥肺炎治療策略早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍延誤恰當(dāng)抗生素治療時(shí)間-死亡率增加 24小時(shí)后才開(kāi)始恰當(dāng)治療的患者死亡率最高M(jìn)arin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218小時(shí)死亡率重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍 重

19、癥肺炎需要迅速給予抗生素治療（Hit fast） 對(duì)107例VAP患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)1 30.8% (33/107)的患者發(fā)生起始適當(dāng)抗生素治療延遲 (Initially delayed appropriate antibiotic therapy，IDAAT) 75.8%IDAAT的發(fā)生歸因于下達(dá)抗生素醫(yī)囑延誤 院內(nèi)死亡率：IDDAT患者為69.7% ；非IDDAT患者為28.4% 拯救膿毒血癥運(yùn)動(dòng)指南推薦的抗生素治療時(shí)機(jī)2 “應(yīng)在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)，在獲得適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，開(kāi)始靜脈抗生素治療?！?1Iregui M et al. Chest 2002;122:26226

20、82Dellinger RP et al. Crit Care Med 2004;32:858-873重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍30天死亡率P0.03延誤抗生素經(jīng)驗(yàn)治療2天導(dǎo)致死亡率顯著增加Lodise Jr. TP, et al. AAC 2007;51:3510-15100個(gè)銅綠假單胞菌感染菌血癥病人銅綠假單胞菌延誤治療重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100030806040200病死率 (%)301h12233445566991212242436367

21、/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍New data The Speed of Delay ! (Class 4,5)Delay in treatment (hours) from hypotension onsetSurvival (%)Each hour of delay carries 7.6% reduction in survivalKumar, et al. Crit Care Med 2006;34:15891596重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍THE EARLIEST , THE BETTER重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生

22、素 Hit hard and hit early7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍49重癥肺炎治療策略早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍傳統(tǒng)治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價(jià)格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無(wú)效再換用活性更強(qiáng)的抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素有效覆蓋：根據(jù)抗菌譜，正確選擇品種；優(yōu)化治療：根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔；重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍HAP初始經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的重要性1. Dupont H, et al. Inte

23、nsive Care Med. 2001;27:355-362.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. 3. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. 4. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.P 0.05P 0.001P 0.001P 0.05123465重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素恰當(dāng)治療 N=82不恰當(dāng)治療 N=69重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍3個(gè)國(guó)家的92

24、0例患者（以色列，德國(guó)，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理） Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍不適當(dāng)抗生素治療, n=169適當(dāng)抗生素治療, n=486Mac Arthur RD. Clin Infect Dis 2004;38:284288 MONARCS study: 2634 patients: Inadequate antibiotic therapy: 9%不適當(dāng)抗生素治療是死亡的危險(xiǎn)因素之一在院病死率 (%)2

25、030405060010總計(jì)感染性休克革蘭陽(yáng)性球菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍New data Dont Wait for Results !Tumbarello, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:19871994Switching after susceptibility resultsp0.001Adequate treatment within a few hoursMortality (%)n=75重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/202

26、2同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍BAL=支氣管肺泡灌洗. NS=Not significant.Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.P.001P=NSP=NS只有在確認(rèn)致病菌之前選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵拍芙档退劳雎手匕Y肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治療和初始恰當(dāng)治療延誤的患者p = 0.009p = 0.007p = 0.036死亡率C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164重癥肺炎

27、初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療 死亡率充分治療不恰當(dāng)治療初始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療/初始恰當(dāng)治療延誤7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動(dòng)桿菌屬Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率明顯高于治療足夠組。如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足， 即使后來(lái)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素， 其病死率仍有增加的危險(xiǎn)。

28、重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍抗假單孢菌活性碳青霉烯伴有ARDS的VAP患者常見(jiàn)的病原菌抗菌藥物使用誤區(qū)！org/downloads/ETC_FULL.1抗菌藥物應(yīng)用指針太松重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍AAC 2007;51:3510-15cefepime同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍” Alasdair Geddes教授 （國(guó)際感染性疾病協(xié)會(huì)主席）重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的原則重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素考慮可能的病原體考慮當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)考慮先前抗生素治療情況抗生素方案關(guān)注細(xì)菌學(xué)！7/

29、25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍重癥肺炎：常見(jiàn)的重要致病菌葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA)腸球菌(VRE)鏈球菌(PRSP)大腸桿菌/肺炎克雷伯桿菌(ESBL+)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(銅綠假單孢菌/不動(dòng)桿菌)7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍 醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位David R Park. Respirator

30、y Care , 2005, 50 ( 6): 742-765重癥肺炎臨床分離菌特點(diǎn)7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765不同臨床情況下肺炎常見(jiàn)的致病菌病原菌伴有ARDS 病例數(shù)（%）無(wú)ARDS病例數(shù)（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動(dòng)桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革蘭陽(yáng)性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（2

31、0）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見(jiàn)的病原菌7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍66關(guān)注多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PDR）菌早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險(xiǎn)因素先前90d內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物住院5d在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥HCAP存在危險(xiǎn)因素 最近90d內(nèi)住院2次 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu) 家庭

32、靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30d內(nèi)慢性透析治療 家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶、MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:3887/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍可能病原體銅綠假單孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)軍治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定) 或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南) 或派拉西林-他坐巴坦環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 萬(wàn)古霉素ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416有MDR危險(xiǎn)因素

33、者初始經(jīng)驗(yàn)治療7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍69重癥肺炎治療策略早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍最初治療的基本原則： 猛擊(hitting hard) 或稱“ 非攀梯式逐步升級(jí)”(De-Escalation) 即“一步到位”“重錘猛擊”重癥肺炎治療策略之一：狠7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍 參考過(guò)去的抗生素治療史以評(píng)估可能的耐藥情況。 選擇針對(duì)G-桿菌(碳青霉烯類(lèi)或抗假單胞菌頭孢類(lèi)、合用喹 諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi))和針對(duì)MRSA的萬(wàn)古霉素聯(lián)合作為最初 經(jīng)驗(yàn)治療方案。 一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后即改用窄譜抗生素?！爸劐N猛擊”7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍聯(lián)合治療？單藥治療？“重錘猛擊”重癥肺炎治療策略之一：狠7/25/2022同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍Combination Therapy f