2022年住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(試行)

1、精選文本精選文本.精選文本.住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)試行科別： 患者姓名： 病案號(hào)： 檢查者： 上級(jí)醫(yī)師：主治 副高 正高 住院醫(yī)師： 工程分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由得分病案首頁5各工程填寫完整、正確、標(biāo)準(zhǔn)某項(xiàng)未填寫、填寫不標(biāo)準(zhǔn)、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)一般工程1一般工程填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)主訴21.簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷12.主要病癥體征及持續(xù)時(shí)間，原那么上不用診斷名稱代替主訴不標(biāo)準(zhǔn)或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有病癥的1現(xiàn)病史81.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因12.主要病癥、體征的部位

2、、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，病癥與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)3.有鑒別診斷意義的陰性病癥與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性病癥與體征14.疾病開展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病開展情況或入院前診治經(jīng)過未描述1.5/項(xiàng)5.一般情況 飲食、睡眠、二便等缺一般情況描述0.56.經(jīng)本院“急診入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確2既往史31.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個(gè)人史11

3、.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個(gè)人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)家族史11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)體檢檢查51.工程齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項(xiàng)精選文本精選文本.精選文本.2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體工程有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢工程充分 與本次住院疾病相關(guān)查體工程

4、不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3.?？茩z查情況全面、正確專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱 有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)、主次排列有序無初步診斷；僅以病癥或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不標(biāo)準(zhǔn)22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.入院記錄或再次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄51.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病

5、程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠44、針對(duì)病情制訂具體明確的診治方案，表達(dá)出對(duì)患者診治的整體思路診療方案用套話、無針對(duì)性、不具體2上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄51.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13

6、.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析及診療方案和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄51.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄者2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄每周至少一次；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見 疑難或

7、危重病例一周無科主任或主副主任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3/次精選文本精選文本.精選文本.日常病程記錄151.記錄患者自覺病癥、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2/次對(duì)病?；颊呶窗匆?guī)定記錄3/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 ，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄

8、1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次6.普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出生48小時(shí)內(nèi)完成無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成2/次7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1/次8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況 未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次9.有創(chuàng)檢查治療操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查

9、治療操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決10.有創(chuàng)診療操作介入、胸穿、骨穿等記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反響、本卷須知及操作者姓名有創(chuàng)診療操作介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等記錄未記錄操作過程、有無不良反響、本卷須知及操作者姓名2/次11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2/次12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反響輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷1/次13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決14.搶救記

10、錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無死亡搶救記錄放棄搶救除外單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷1/項(xiàng)開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決精選文本精選文本.精選文本.交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄217.其他病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍術(shù)期記錄151.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前論斷、手術(shù)指征、擬施手

11、術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄27.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般工程、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本

12、等情況無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不標(biāo)準(zhǔn)1/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成無麻醉記錄單項(xiàng)否決9.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不標(biāo)準(zhǔn)3缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不標(biāo)準(zhǔn)1/項(xiàng)10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1出院死亡記錄10于患者出院死亡24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況 、入院

13、診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間具體到分鐘缺出院或死亡記錄或未在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某一局部?jī)?nèi)容或記錄有缺陷2/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時(shí)間2/項(xiàng)精選文本精選文本.精選文本.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合標(biāo)準(zhǔn)，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決死亡病例討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)2知情同意書51.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項(xiàng)否決2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括工程名稱、目的、可

14、能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不標(biāo)準(zhǔn)2/項(xiàng)3.使用自費(fèi)工程應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)工程無患者簽名的知情同意書24.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危重通知書病危重通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)55.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情同意書5醫(yī)囑單及輔助檢查51.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、標(biāo)準(zhǔn)，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)或有非醫(yī)囑內(nèi)容13.每項(xiàng)醫(yī)囑開

15、具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果15.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄56.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致58.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不標(biāo)準(zhǔn)，異常結(jié)果無標(biāo)記19.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤210.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏針對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決書寫根本原那么51.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不標(biāo)準(zhǔn)13.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名2精選文本精選文本.精選文本.4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全姓名、病