血管性認(rèn)知功能損害課件

1、從理念到實踐血管性認(rèn)知功能損害 (VCI)與卒中的最新進(jìn)展現(xiàn)場互動重視不重視答：重視的舉綠牌，不重視的舉紅牌您在臨床實際工作中關(guān)注卒中患者認(rèn)知功能的治療嗎？美國-加拿大VCI標(biāo)準(zhǔn)Stroke. 2006;37:2220-2241.美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN)2006年聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害(VCI)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步！中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.血管性認(rèn)知功能損害的專家共識2007年12月正式發(fā)布！共識告訴我們什么？血管性認(rèn)知功能損害（VCI）具有重要的預(yù)防意義，因為引起VCI的各種血管性危險因素是可以

2、預(yù)防和治療的卒中是重要的血管性危險因素之一重視血管性危險因素及腦血管疾病對認(rèn)知的影響，糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.預(yù)防VCI的關(guān)鍵在于早期識別和控制危險因素，如腦卒中目 錄卒中后認(rèn)知功能損害的國際動態(tài)卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治“世界卒中日”宣言5. 臨床下（無癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒 和人格。因此，我們要： 識別血管性認(rèn)知損害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危險因素 如吸煙、高血壓、高膽固醇、體力活動減

3、少、肥胖和糖尿病等第六屆世界卒中聯(lián)合大會 南非開普敦 2006.10卒中是一個可預(yù)防和治療的疾病識別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知損害中國卒中雜志. 2006;1(11):757.喬治布什1990年簽署“腦的十年(Decade of Brain)”法案“人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性?！闭J(rèn)知功能損害是對人性的損害不僅僅是偏癱或死亡除軀體功能障礙外，認(rèn)知、情感方面的病殘也是影響卒中后生存質(zhì)量的重要因素Stroke. 2004;35:2340-2345.Stoke證據(jù)癡呆抑郁焦慮00.10.20.30.40.50.60.7平均生活質(zhì)量評分 P0.05

4、 P0.05 P0.05有 無有 無有 無同等甚至更加重要認(rèn)知功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后認(rèn)知功能康復(fù)與軀體功能康復(fù)目 錄卒中后認(rèn)知功能損害的國際動態(tài)卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neu

5、rosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-15674 Died18 Lost5 Died5 Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有69.8%的患者存在認(rèn)知障礙2007年意大利社區(qū)老年研究目的：調(diào)查卒中對癡呆及非癡呆的認(rèn)知損害（CIND）的影響人群：以人群為基礎(chǔ)的社區(qū)老年研究，7930例61歲以上的老年人結(jié)果：卒中增加癡呆和CIND的風(fēng)險，并加速CIND向癡呆發(fā)展Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.卒中史與癡呆發(fā)生率之間的關(guān)系有或無卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（%）Dement Geriatr

6、 Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年有卒中史-癡呆無卒中史-癡呆卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的風(fēng)險顯著增高癡呆的相對危險度(RR):有卒中史 vs 無卒中史RR3.7 所有老年人 75歲的老年人 RR6.6 95% CI (3.1-4.4) (4.7-8.6)Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.加拿大健康和老齡研究(CSHA)目的：調(diào)查老年人中血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)病率人群：前瞻性隊列研究，10,253例隨機(jī)選擇的社區(qū)居民和住院患者結(jié)果：非癡呆的血管性認(rèn)知功能損害是老年人最常見的VCI類型N

7、eurology. 2000; 54(2): 447-448.大多數(shù)VCI患者均有卒中史76%血管性癡呆和57%CIND患者有卒中史76%有卒中史57%有卒中史血管性癡呆CIND無卒中史有卒中史Neurology. 2000; 54(2): 447-448.CIND: 非癡呆的認(rèn)知功能損害哥倫比亞大學(xué)醫(yī)院縱向隨訪研究觀察對象： 卒中組：334例卒中后3個月內(nèi)未發(fā)生癡呆的患者 對照組：241例無卒中的患者長期隨訪：中位隨訪21.9個月，9年后仍在觀察該隊列的患者情況每年評估：每年使用神經(jīng)、神經(jīng)心理學(xué)和功能的評估方法Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.卒中患者長期隨訪的癡

8、呆發(fā)病率Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.病例/100人年1.378.49卒中組癡呆的年發(fā)病率是對照組的6倍以下各種卒中類型均會導(dǎo)致VCI嗎？隱匿性腦梗死？腔隙性腦梗死？短暫性腦缺血發(fā)作？卒中首發(fā)或再發(fā)？隱匿性（無癥狀）腦梗死以人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模隊列研究，1077名60歲以上的老年人參與研究隱匿性腦梗死的患者發(fā)生認(rèn)知障礙和癡呆的風(fēng)險至少增加2倍隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍Stroke. 2004;35:742-746.Stroke. 2002;33:21-25. Stroke鹿特丹掃描研究來自鹿特丹掃描研究的啟示隱匿性腦梗死與VCI關(guān)系密切隱匿性腦梗死人

9、群廣泛，容易忽視，更需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注腔隙性腦梗死1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加20倍JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 癡呆OR 20.7(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0)JAMANun研究短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)44%的TIA患者彌散加權(quán)成像(DWI)在早期可顯示梗死灶Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80 中國全科醫(yī)學(xué). 2001: 4(3): 185-186Neurology國內(nèi)研究TIA患者智能障礙的發(fā)生率為23%TIA患者記憶障礙的發(fā)生率為54%首發(fā)與再發(fā)卒中均是VCI的獨立危險因素?zé)o復(fù)

10、發(fā)卒中P=0.008復(fù)發(fā)卒中P=0.02獨立危險因素Stroke. 2006; 37: 2479-2483 2年后CIND2年后癡呆CIND: 非癡呆的認(rèn)知功能損害宣言既是結(jié)論5. 臨床下（無癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒 和人格。因此，我們要： 識別血管性認(rèn)知損害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危險因素 如吸煙、高血壓、高膽固醇、體力活動減少、肥胖和糖尿病等第六屆世界卒中聯(lián)合大會 南非開普敦 2006.10卒中是一個可預(yù)防和治療的疾病識別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知損害中國卒中雜志. 2006;1(11):757.目 錄卒中后認(rèn)知功能損害的國際動態(tài)卒中后認(rèn)知功能損

11、害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治Stroke: 卒中與VCI - 多重機(jī)制盲人摸象？Stroke. 2007; 38: 1396-1403 Blood vessels in human brain. A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved. Zlokovic & Apuzzo: Neurosurgery 43(4):877-878, 1998. 腦血管與神經(jīng)元營養(yǎng)供應(yīng)唇寒齒亡幕上大血管閉塞時丟失的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 丟失

12、的神經(jīng)元丟失的突觸丟失的有髓纖維加速老化每次卒中12億8.3兆7140公里每小時1.2億8300億714公里每分鐘190萬140億12公里每秒鐘3.2萬2.3億200米36年3.6年3.1周8.7小時Chin J Stroke. 2006;1(10)白質(zhì)疏松 (Leukoaraiosis)123Fazekas評分腔隙性梗死和白質(zhì)疏松MCA易損斑塊（狹窄）致腦梗死栓塞低血流動力學(xué)栓塞性急性期腦梗死卒中引起VCI的可能機(jī)制卒中缺血缺氧興奮性神經(jīng)毒作用氧自由基損傷細(xì)胞凋亡腦組織損傷壞死、軟化慢性缺血致白質(zhì)損傷功能組織丟失和損傷認(rèn)知障礙軸突運(yùn)輸受損信息傳遞損害卒中患者認(rèn)知功能的下降與腦出血、腦梗死引起

13、的腦組織損傷關(guān)系密切目 錄卒中后認(rèn)知功能損害的國際動態(tài)卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治增加卒中患者的死亡危險 卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險增加8.5倍1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相對危險度2.88.595% CI: 1.4-5.595% CI: 3.4-20.9增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率認(rèn)知功能損害使患者的癡

14、呆轉(zhuǎn)化率增加5-15倍1-2%10-15%癡呆轉(zhuǎn)化率Acta Psychiatr Scand. 2002; 106: 403增加卒中患者的病殘率日?；顒幽芰κ軗pJ Am Geriatr Soc. 2005; 53: 103-107CIND: 非癡呆的認(rèn)知功能損害60%039%購 物家 務(wù)48%駕 駛52%卒中患者比例(%)卒中后患者如果發(fā)生CIND，自理能力顯著下降（P0.001）目 錄關(guān)注卒中后患者的認(rèn)知功能卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治From Treatment to CareTreatmentNIHSSCa

15、reQuality of LifePSDVCINIHSS：國立衛(wèi)生研究院卒中評分PSD：卒中后癡呆VCI：血管性認(rèn)知功能障礙現(xiàn)場互動容易困難答：容易的舉綠牌，困難的舉紅牌您在臨床工作時對篩選VCI患者感到容易還是困難？VaD/VCI的診斷率低 診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性低敏感性特異性ADDTC0.630.64NINDS0.580.80HIS0.430.88ADDTC：加利福尼亞Alzheimer 病診斷和治療中心的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn) NINDS-AIREN：美國國立神經(jīng)疾病卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會VaD診斷標(biāo)準(zhǔn) HIS： Hachinski Ischemic Score對于VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

16、（Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia. Neurology. 1997 Sep;49(3):690-4 ）以上標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中的挑戰(zhàn)危險人群廣泛如何平衡？臨床篩選復(fù)雜臨床可操作性 診斷敏感性 標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性重視每個卒中患者的認(rèn)知功能大多數(shù)卒中患者會發(fā)生認(rèn)知功能損害，應(yīng)將VCI的防治工作提前到卒中發(fā)生時、甚至卒中發(fā)生前，以最大程度地降低認(rèn)知損害發(fā)生的危險操作簡便可行減少臨床診斷負(fù)擔(dān)使卒中患者得到及時治療，在認(rèn)知方面可盡早獲益應(yīng)將VCI的防治納入卒中的二級預(yù)防以卒中作為防治VCI的切入點VCI的防治措施多學(xué)科干預(yù)長期干預(yù)重在預(yù)防改善認(rèn)知功能治療精神行為癥狀強(qiáng)化教育控制危險因素人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉樣肽前體及Notch3基因等可干預(yù)因素不可干預(yù)因素生活