肩凝中醫(yī)臨床路徑

1、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。一、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD編碼：BNV262）西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICDTO編碼：M75.011）（二）診斷依據(jù)。1.疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94，（1）50歲左右發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于 體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病。（2）肩周疼痛，以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活 動(dòng)功能障礙。（3）肩部肌肉萎縮，肩前、

2、后、外側(cè)均有壓痛，出現(xiàn)典型的“扛肩” 現(xiàn)象。（4） X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新編實(shí)用骨科學(xué)第二版（陶天遵主編，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008年）（1）病癥與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微主要 護(hù)理 工作口入院介紹、入院評(píng)估健康宣教口指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理口護(hù)理常規(guī)口完成護(hù)理記錄口觀察病情變化 口生活及心理護(hù)理 口護(hù)理常規(guī) 口完成護(hù)理記錄口觀察檢查后不適反響及體征口生活及心理護(hù)理口護(hù)理常規(guī)口完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名外傷。主要病癥是逐漸加

3、重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。時(shí)間年月日 （第913天）年月_日（第14天）主要 診療工作口采集中醫(yī)四診信息 口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 口上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情 調(diào)整治療方案口完成當(dāng)日病程和查房記錄完成出院記錄口交代出院后考前須知，門診隨診口通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑口針灸科護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理口普通飲食口 口服中藥湯劑、中成藥口針灸療法口其他療法臨時(shí)醫(yī)囑口復(fù)查必要的檢查工程口對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑口停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑口開具出院醫(yī)囑口出院帶藥口門診隨訪主要護(hù)理工作口觀察病情變化 口生活及心理護(hù)理 口康復(fù)指導(dǎo) 口按時(shí)巡視口交代出院后考前須知， 口進(jìn)行出院健康教育 口指導(dǎo)出院帶藥的煎服方法 口協(xié)助辦理出院手

4、續(xù) 口送病人出院病情變異記錄口無口有，原因：1、2、口無口有，原因：1、2、責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名a疼痛位于肩前外側(cè)，有時(shí)可放射至肘、手及肩胛區(qū)，但無感覺障礙。 夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙 攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點(diǎn)處有壓痛，而以 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部壓痛最明顯，當(dāng)上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加 劇。b早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)僅對(duì)內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時(shí)應(yīng)固定肩胛骨， 兩側(cè)比擬。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個(gè)方向活動(dòng)均受限，但以外展、 內(nèi)外旋受限明顯，前后方向的活動(dòng)一般是存在的。此時(shí)肩部肌肉明 顯萎縮，有時(shí)因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，出現(xiàn)前臂及 手部腫

5、脹，發(fā)涼及手指活動(dòng)疼痛等病癥。（2） X線檢查：可無明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影那么有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān) 節(jié)囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松改變，特別 是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現(xiàn)，但通過病史及局 部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。.疾病分期：參照肩周炎（李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995 年）（1）粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠, 肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常或輕度受限。（2）粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受 限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。（3）恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。.證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一

6、五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）診療方案（1）風(fēng)寒濕型：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或 肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。（2）瘀滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑， 舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。（3）氣血虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短?言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組肩凝證（肩關(guān) 節(jié)周圍炎）診療方案1.診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）。.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間為W20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合肩

7、凝證（TCD編碼為：BNV262）和肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10 編碼為：M75. 0111.疾病分期屬于粘連前期、粘連期者。.患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影 響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。.肩部骨折未愈合者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次 癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）住院檢查工程.必需的檢查工程肩關(guān)節(jié)X線檢查.可選擇的檢查工程：根據(jù)病情需要而定，如血沉、MRI等。（八）治療方法針灸療法.粘連前期主穴：肩前、肩髏、肩鶻、月需俞、合谷。配穴：假設(shè)風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；假設(shè)濕重，可加用曲池、陰陵

8、泉穴或采用平衡針療法；假設(shè)有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴。 治療方法：（1）經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對(duì)電極（帶 有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩 前與肩醪或肩鶻與月需俞，隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激 參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺 激30分鐘，強(qiáng)度102mA （合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低）。隔日 治療，10次為一個(gè)療程。（2）電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得 氣后肩前、肩醪（或肩鶻、月需俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合 谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100

9、Hz）、強(qiáng)度52mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低），留針至30min。（3）溫針灸：在肩前、肩髏、肩鶻、月需俞等局部臉穴針刺得氣后, 選用23個(gè)腌穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）； 合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。（4）平衡針療法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前 凹陷中。取穴原那么：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴 位，左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位，選用3寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺 1.5寸左右，提插針刺手法，強(qiáng)度以

10、患者能耐受為度，同時(shí)令患者活 動(dòng)肩部，動(dòng)作由慢到快，用力不宜過猛，不留針。針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的 麻、脹感為宜。頸痛穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。（5）拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部月俞穴加拔火罐13只，留罐 1015分鐘。假設(shè)瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺 壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。.粘連期主穴：肩前、肩暮、肩鶻、月需俞、外關(guān)、合谷。配穴：假設(shè)有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴。氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：（1）溫針灸：取肩鶻穴多方向透刺（向肩髏穴、向肩前穴、向臂月需 穴方向），在肩前、肩髏、肩鶻、月需

11、俞局部臉穴針刺得氣后，選用2 3個(gè)臉穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外 關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。（2）經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對(duì)電極（帶 有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩 前與肩髏或肩鶻與月需俞，隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激 參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺 激30分鐘，強(qiáng)度102mA （合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低）。（3）電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得 氣后肩前、肩髏（或肩鶻、月需俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合 谷、外關(guān)分別接電針,

12、刺激參數(shù)為疏密波（2Hz外00Hz）、強(qiáng)度52mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低），留針至30min。（4）平衡針療法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴、正氣虧虛加升提穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前 凹陷中。升提穴：兩耳尖向上與正中線交點(diǎn)前一2寸。取穴原那么：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴位，左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位，選用3寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺 1.5寸左右，提插針刺手法，強(qiáng)度以患者能耐受為度，同時(shí)令患者活 動(dòng)肩部，動(dòng)作由慢到快，用力不宜過猛，不留針。升提穴向前平刺

13、 1-2寸，可留針。針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的 麻、脹感為宜。頸痛穴、升提穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。（5）拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部月俞穴加拔火罐13只，留罐 1015分鐘。假設(shè)瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺 壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥.風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨(dú)活、秦蕪、當(dāng)歸、川茸、桂枝、 木香、乳香、茯苓、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、炙甘草。中成藥：大活絡(luò)丹等。.瘀滯型治法：活血祛瘀，舒筋通絡(luò)推薦方藥：舒筋活血湯加減，當(dāng)歸、川苜、熟地、川牛膝、威靈仙

14、、 蒼術(shù)、陳皮、白芍、木防己、防風(fēng)、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、 生姜。中成藥：七厘膠囊等。.氣血虛型治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛推薦方藥：黃黃桂枝五物湯加減，黃黃、桂枝、當(dāng)歸、川茸、白芍、 白術(shù)、細(xì)辛、秦蕪、防風(fēng)、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸等。其他療法.小針刀：針刀療法、帶刃針療法、被針療法、鉤活術(shù)療法等。.傳統(tǒng)針灸儀器：針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、多功能艾灸 儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo) 平治療儀等治療。.物理治療：TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、 立體動(dòng)態(tài)干擾電治療和磁熱療法等。.推拿治療：以理筋通絡(luò)為主，如滾法、拿法等及肩周炎松解術(shù)。

15、 其他療法：小針刀、物理治療。（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn).肩部疼痛改善，視覺模擬評(píng)分W2分。.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能到達(dá)24級(jí)。（十）有無變異及原因分析.治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑。.因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。三、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷中醫(yī)：肩凝證（TCD： BNV262）西醫(yī)：肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICDTO： M75. 011）患者姓名:性另上年齡:門診號(hào):入院時(shí)間： 年月日 出院時(shí)間： 年月日標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間W20天實(shí)際治療時(shí)間：天時(shí)間年月日（第1天）年月U（第2-5天）年月日（第6-9天）主要 診療 工作詢問病史、體格檢查采集中醫(yī)四診信息口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷病情評(píng)估及相應(yīng)量表測(cè)評(píng)完善輔助檢查口完成病歷書寫和病程記錄 口向患者或家屬交代病情及 考前須知采集中醫(yī)四診信息 口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 口上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病 情調(diào)整治療方案完成當(dāng)日病程和查房記 錄采集中醫(yī)四診信息 口進(jìn)行