2022年心臟康復(fù)知識(shí)（全文）

1、2022年心臟康復(fù)知識(shí)（全文）當(dāng)前，心臟康復(fù)已成為公認(rèn)有效的心血管疾病二級(jí)預(yù)防以及優(yōu)化功能 狀態(tài)的中心干預(yù)措施。尤其是隨著人口老齡化、危重癥救治成功率增長(zhǎng)， 適宜心臟康復(fù)的人群不斷增加，這既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。今年年初progress in cardiovascular disease（2021 年影響因子：8.194 , JCR 分區(qū) Q2 ） 發(fā)表了關(guān)于心臟康復(fù)的一期專刊。當(dāng)期一共19篇文章，其中1篇是主編 的述評(píng)，其余18篇從不同角度對(duì)心臟康復(fù)進(jìn)行總結(jié)和展望。本期的特邀 主編Richard A. Josephson ,是美國(guó)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任Case Western Reserve Un

2、iversity, School of Medicine, Directoro 個(gè)人 H 指 數(shù)28，較高貢獻(xiàn)在2016至2020年，是比較活躍的研究者，心臟康復(fù)是 他的主要研究方向之一。開篇的述評(píng)文章題目Cardiac rehabilitation2022來(lái)自主編 Josephon教授。主編希望本期雜志為臨床醫(yī)師和研究者提供有用資源， 為此邀請(qǐng)了各個(gè)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生或研究者，希望通過這些總結(jié) 和展望促進(jìn)心康的發(fā)展。他在文章中指出，一提到心康的未來(lái)發(fā)展方向， 大家想到的或者正在進(jìn)行的是通過視頻、APP和許多商業(yè)企業(yè)（如蘋果）提 供的技術(shù)。但他重申，心康面對(duì)的許多患者是復(fù)雜而脆弱的，定制

3、的個(gè) 體化的干預(yù)仍然是我們需要關(guān)注的重點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)一直是心康的核心和必要 組成部分，但心康更是一個(gè)真正的多學(xué)科項(xiàng)目，需要在行為治療和營(yíng)養(yǎng)等 領(lǐng)域的專業(yè)人士的共同努力。如何提高心康的普及率和執(zhí)行率依然是難題。18篇文章大致分為5個(gè)方向:1、不同類型疾病的康復(fù)；包括不同心 衰表型的康復(fù)、外周動(dòng)脈疾病康復(fù)、肺康復(fù)（COPD/限制性肺病/肺血管 疾?。?；2、運(yùn)動(dòng)相關(guān)研究，包括心肺適能，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、模式、形式研究, 共6篇，占比最多；3、特殊患者群體：女性，老年，LVAD ,心臟移植 患者康復(fù)；4、其它，包括心理，健康行為；5、心臟康復(fù)模式研究，中低 收入國(guó)家，也就是資源不足情況下的心臟康復(fù)、雜交/聯(lián)合心臟康

4、復(fù)等。筆者最感興趣的是基于不同心衰表型的心臟康復(fù)，以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)的部分內(nèi) 容。一、首先心衰各種心臟疾病的終末階段，是心血管病最后的戰(zhàn)場(chǎng)。關(guān)于心康在射血分?jǐn)?shù)減低心衰（HFrEF ）中的安全性和有效性，循證 證據(jù)充足，有大規(guī)模RCT研究證據(jù)（HF Action研究工而對(duì)射血分?jǐn)?shù)保 留的心衰（HFpEF ）的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，還需要更多的研究，特別是基于潛在的 不同表型的H FpEF患者康復(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約一半的心衰患者確診為HFpEF, 不僅發(fā)病率高,死亡率也很高，5年死亡率約為75%O很多對(duì)HFrEF有 效的藥物治對(duì)HFpEF患者作用有限。原因之一可能是因?yàn)镠FpEF患者代 表了一個(gè)異質(zhì)性人群，不同的病理生理

5、特征導(dǎo)致不同的HFpEF表型。一 般來(lái)說(shuō)，HFpEF患者往往是女性、高齡，合并高血壓、肥胖、葡萄糖耐量 異常、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和房顫等。每一種共病都可能是病因或 促進(jìn)病情進(jìn)展，但同時(shí)也可以作為治療的潛在靶點(diǎn)。同樣也是因?yàn)檫@種 異質(zhì)性，類似藥物治療，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療也應(yīng)該是個(gè)體化的量體裁衣的過程。1、在老年人和慢性疾病中都很常見的肌少癥，主要指骨骼肌質(zhì)量、 力量和功能的喪失,據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%的HFpEF患者有骨骼肌減少癥，而瘦 體重減少是運(yùn)動(dòng)能力下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。肌少癥的機(jī)制是多因素的，尚 未完全闡明。已有研究表明骨骼肌減少與炎癥標(biāo)志物IL-6、CRP、TNF-a 的增加以及血糖控制失調(diào)

6、相關(guān)。這些炎癥標(biāo)志物在自然細(xì)胞衰老中也會(huì)出 現(xiàn)，但在心衰患者中可能通過“炎癥”加速了這一過程。而力量/抗阻訓(xùn)練可 能對(duì)骨骼肌減少和心力衰竭有效。今年ACC發(fā)布的REHAB-HF研究中， 入選急性代償性心衰的老年衰弱住院患者接受綜合鍛煉方案，包括平衡、 移動(dòng)、耐力、力量練習(xí)，在規(guī)范康復(fù)3個(gè)月后，6分鐘步行距離和生活 質(zhì)量明顯改善。該研究中的患者高齡，合并癥多，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，死亡率高， 目前常規(guī)的治療手段均不能改善預(yù)后，康復(fù)訓(xùn)練可能是解決此問題的鑰匙 之一。2、肥胖是HFrEF和HFpEF共同的危險(xiǎn)因素，并且其本身與多種其他 可導(dǎo)致HF的共病相關(guān)，如高血壓和OSAo心衰患者的體能和能量消耗 往往較低

7、，會(huì)導(dǎo)致體重的過度增加和肥胖。肥胖患者經(jīng)常有左心室肥厚 和動(dòng)脈硬化。伴隨的OSA也可導(dǎo)致交感神經(jīng)激活。以上因素在心力衰竭 的惡化起重要作用。使用身體成分，而不是體重指數(shù)能更好地預(yù)測(cè)心血 管風(fēng)險(xiǎn)，最近的研究發(fā)現(xiàn)BMI正常但脂肪量增加的患者心血管并發(fā)癥的風(fēng) 險(xiǎn)增加。研究證實(shí)通過有氧和抗阻訓(xùn)練進(jìn)行減肥，增加肌肉力量，可以 明顯改善左室重構(gòu)，并且左室質(zhì)量的變化與體重減輕呈線性關(guān)系，提示左 室質(zhì)量逆轉(zhuǎn)不需要體重減輕的閾值。3、房顫、變時(shí)性不良以及負(fù)性變時(shí)藥物的使用，都會(huì)影響心衰患者 的運(yùn)動(dòng)能力。中等強(qiáng)度耐力i） I練已被證明可以減少陣發(fā)性房顫患者的房顫 時(shí)間。此外,2016年American Heart

8、 Journal發(fā)表的RCT研究證實(shí) 消融術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以顯著降低房顫負(fù)荷，同時(shí)可以改善癥狀和生 活質(zhì)量。Journal of Personalized Medicine（2021 年影響因子 4.9 ） 的綜述，總結(jié)了 21項(xiàng)關(guān)于房顫運(yùn)功康復(fù)的文章，建議每周360-720 met- 分鐘的最低運(yùn)動(dòng)閾值，對(duì)應(yīng)于每周60-120分鐘中等至高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。雖 然極端的運(yùn)動(dòng)（如優(yōu)秀的耐力運(yùn)動(dòng)員）與房顫發(fā)生增加有關(guān)，但在心衰患者 中幾乎沒有可能達(dá)到這一強(qiáng)度。準(zhǔn)確評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及監(jiān)管下的有計(jì)劃的 實(shí)施康復(fù)計(jì)劃有助于合并房顫心衰患者的康復(fù)。4、肺高壓。這類患者臨床表現(xiàn)差異大，絕大多數(shù)以活動(dòng)后胸悶、氣

9、短及右心功能不全為主要特征，對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受性明顯降低。運(yùn)動(dòng)不耐受的 病理生理機(jī)制表現(xiàn)在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肌肉等多個(gè)系統(tǒng)。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康 復(fù)治療對(duì)病情穩(wěn)定的肺高壓的患者有明顯的臨床獲益，有助于提高其運(yùn)動(dòng) 耐量、心肺功能和生活質(zhì)量。2019年歐洲呼吸病協(xié)會(huì)ERS頒布了嚴(yán)重 慢性肺高壓運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南，通過對(duì)接近600例的肺高壓患者研究結(jié)果的總結(jié)，給出肺高壓運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)心率、自我感覺、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以 保障患者的安全?？傊?，針對(duì)不同心衰表型的患者，確定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)療法十分有必要。 對(duì)高齡、衰弱患者的平衡和力量訓(xùn)練，對(duì)肥胖患者的間歇高強(qiáng)度訓(xùn)練，以 及通過力量練習(xí)減脂增肌等，個(gè)體化的方案才能最大獲益。未來(lái)的

10、研究 方向，包括1、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)HFpEF是否能帶來(lái)更多獲益？因?yàn)榧韧?HPpEF中肺高壓、變時(shí)功能不全常常被認(rèn)為不適宜高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并且在衰 弱患者中，即使很輕的運(yùn)動(dòng)也可能已經(jīng)達(dá)到高強(qiáng)度。2、數(shù)字醫(yī)療、可穿 戴設(shè)備、VR技術(shù)進(jìn)步，HFpEF患者居家康復(fù)的有效性及安全性如何。3、 基于電子醫(yī)療數(shù)據(jù)管理，更進(jìn)一步明確不同運(yùn)動(dòng)類型對(duì)不同表型、不同病 生理基礎(chǔ)心衰的效果。二、運(yùn)動(dòng)康復(fù)的總結(jié)及進(jìn)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善心肺適能（CRF ）,心肺適能是心臟康復(fù)最重要的衡量指標(biāo)之一,是人體健康狀況的反應(yīng)，可通過機(jī)體在運(yùn)動(dòng)中攝取氧氣的效率而 進(jìn)行評(píng)估。CRF與死亡率密切相關(guān),CRF高的人群死亡率更低，CRF的改 善伴隨

11、著預(yù)后的改善據(jù)統(tǒng)計(jì)每1個(gè)MET改善與全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低13% 相關(guān)。2016年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)AHA建議將CRF作為第五生命體征。運(yùn) 動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目對(duì)改善CRF有重要作用，近年來(lái)間歇高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的作用越來(lái)越 受到重視。1、高強(qiáng)度訓(xùn)練。中等強(qiáng)度指較大運(yùn)動(dòng)能力的40% to 59%，或較大 心率的55% - 69% HR或3.0-5.9METS對(duì)應(yīng)的活動(dòng)。高強(qiáng)度指較大運(yùn) 動(dòng)能力260% ,或較大心率的70%-89%，或2 6 METs。需要注意的是 盡管運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度6Mets作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的界值被廣泛應(yīng)用，但這一閾值來(lái)自 于人群研究，它是絕對(duì)強(qiáng)度而非相對(duì)強(qiáng)度，在實(shí)踐中需要個(gè)體化分析，要 按照運(yùn)動(dòng)的能量消耗占個(gè)體

12、的功能狀態(tài)的程度來(lái)確定。雖然新的研究不斷出現(xiàn)，作為缺血性心臟病患者的康復(fù)治療，間歇高 強(qiáng)度訓(xùn)練（HIIT ）優(yōu)于中等強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練（MICT）的尚未達(dá)成共識(shí)。原 因是應(yīng)全面量化比較臨床結(jié)局的指標(biāo)包括有氧運(yùn)動(dòng)的改善、靜息和運(yùn)動(dòng)血 流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的改變、心血管疾?。–VD ）危險(xiǎn)因素的改變和心血管功能 的測(cè)定。已發(fā)表的研究很少全面評(píng)估這4方面指標(biāo)，尤其常常在量化基 線心功能方面數(shù)據(jù)缺乏，或者是兩種訓(xùn)練方法都可以改善，統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)并 不明顯。而且如果用總能量消耗矯正,HIIT并不優(yōu)于MICTO未來(lái)可以開 展直接測(cè)定訓(xùn)練前后的心血管功能的代謝改變或影像學(xué)技術(shù)，明確HIIT 和MICT的不同影響。心血管危險(xiǎn)因

13、素控制方面，雖然這些初步研究表明 HHT可能提供額外心臟保護(hù)益處，目前尚不清楚這種差異是否特定于某種 高強(qiáng)度訓(xùn)練方案或某些患者群體，現(xiàn)在就得出HIIT在降低CVD危險(xiǎn)因素 方面優(yōu)于MICT的結(jié)論也為時(shí)過早。最后還有安全性方面的考慮。目前的研究的觀察時(shí)間還不足夠長(zhǎng)，不足以作出結(jié)論，直到亞組和高風(fēng)險(xiǎn)患者隨訪到更長(zhǎng)的訓(xùn)練時(shí)間（例如，累 計(jì)25萬(wàn)患者小時(shí))。長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)也有不良的影響，包括增加房顫風(fēng) 險(xiǎn)、加速冠脈鈣化(CAC)等。運(yùn)動(dòng)通過炎癥和纖維化反應(yīng)、增加休息時(shí) 迷走張力、運(yùn)動(dòng)時(shí)交感張力、心臟肥厚擴(kuò)大等機(jī)制，促進(jìn)房顫發(fā)生。2016 年Europace的一篇研究指出，2000 h的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練

14、史是房顫 危險(xiǎn)因素。高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練雖增加冠脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)，比如馬拉松運(yùn)動(dòng)員CAC 發(fā)生率很高，但這種風(fēng)險(xiǎn)可以被心肺適能的增加抵消，所以還是鼓勵(lì)無(wú)癥 狀的患者繼續(xù)鍛煉。當(dāng)久坐的人開始運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，強(qiáng)烈建議從輕度到中度 的強(qiáng)度開始，并隨著時(shí)間的推移，一般2-3個(gè)月逐漸增加強(qiáng)度，自我感覺 勞累程度保持在“尚且輕松到有點(diǎn)累程度，這個(gè)階段也被稱為“漸進(jìn)式過 渡階段。理由是急性心肌梗死(AMI)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在靜息狀態(tài)下，久坐和 活動(dòng)個(gè)體的基線相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為1.0和0.5。而沒有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人突然進(jìn) 行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),AMI的風(fēng)險(xiǎn)增加2100倍，每周進(jìn)行1 - 2天的較高強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)可以顯著降低急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，隨著每周

15、運(yùn)動(dòng)次數(shù)增多風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一 步降低。除了最佳適用人群、安全性方面證據(jù)不足外，HIIT的最佳臨床實(shí)踐 方案，如何與MICT聯(lián)合，由MICT向HIIT轉(zhuǎn)化等研究尚不足。此外HIIT 的醫(yī)護(hù)與病患的比例，需要的設(shè)備，現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否可以保 證足夠的安全等需要進(jìn)一步研究。2、抗阻訓(xùn)練。心血管疾病(CVD)患者存在多層面的病理生理因素，導(dǎo) 致瘦體重異常，并因缺乏活動(dòng)而加劇。同時(shí)骨骼肌減少促進(jìn)CVD的進(jìn)展， 開始了瘦體重異常和CVD之間的惡性循環(huán)。對(duì)肌少癥而言，增加肌肉含 量也就是瘦體重目前無(wú)有效藥物，而抗阻訓(xùn)練是有效的?？棺栌?xùn)練應(yīng)用于 心臟康復(fù)，作為改善骨骼肌健康的治療靶點(diǎn)，有可能逆轉(zhuǎn)這一循環(huán)?？棺?/p>

16、 訓(xùn)練可以改善運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)肌肉力量，改善身體成份，改善心血管功能， 提高生活質(zhì)量。有足夠的證據(jù)支持在心臟康復(fù)中加入抗阻訓(xùn)練。目前多 數(shù)指南建議在二期心臟康復(fù)中每周完成2-3天的抗阻訓(xùn)練，而不是連續(xù)每 天進(jìn)行?？梢允褂闷餍颠M(jìn)行主要肌肉群的不同鍛煉，這對(duì)病人來(lái)說(shuō)是安 全舒適的?？棺栌?xùn)練對(duì)肌肉骨骼異常、衰弱、女性患者和年齡為65歲的 患者尤其有益。但更準(zhǔn)確適宜的增肌訓(xùn)練方案不明確。未來(lái)還可以和無(wú)創(chuàng) 測(cè)量心排血量（如:惰性氣體再呼吸，心阻抗圖，心臟核磁）和氧氣彌散（如磁 共振成像或近紅外光譜）結(jié)合，更深入了解抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼肌生理調(diào)控機(jī)制 以及營(yíng)養(yǎng)需求。3、呼吸肌訓(xùn)練。吸氣肌無(wú)力定義為較大吸氣壓力（m

17、aximal inspiratory pressure ,MIP ）下降，可以是絕對(duì)值下降（女性 70cmH20 , 男性80cmH2O）或相對(duì)值下降伎口，70% predicted）.檢查方法包括肺 功能測(cè)試，磁或電誘發(fā)肌壓，超聲或CT成像。在普通人群和心血管患者 中，吸氣肌無(wú)力與活動(dòng)障礙、更高的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)以及更高的全因和死亡 率相關(guān)。呼吸肌無(wú)力也可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)通氣反應(yīng)異常和勞累性呼吸困難，對(duì) 普通人群以及CVD患者均具有重要的臨床意義。最近的研究表明，在吸氣肌無(wú)力的心臟康復(fù)患者中同時(shí)進(jìn)行吸氣肌訓(xùn) 練（IMT ）和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種可行的干預(yù)策略，可以優(yōu)化吸氣肌力量的增 加，以及其他臨床結(jié)果。具體來(lái)說(shuō)，在HFrEF和吸氣肌無(wú)力的患者中，小 規(guī)模的RCT研究（共24例）表明同時(shí)進(jìn)行IMT （30% MIP ,呼吸頻率為 每分鐘15-20次呼吸，持續(xù)30分鐘，每周7天，持續(xù)12周），與單純運(yùn) 動(dòng)訓(xùn)練相比，更可以改善吸氣肌力量。然而，這些研究中使用的IMT方案 差異很大;,目標(biāo)負(fù)荷在MIP的30 - 60%之間，訓(xùn)練頻率從每天2- 3次 和每周3- 7次不等，總訓(xùn)練時(shí)間從6- 12周不等。高強(qiáng)度IMT同樣也有 部分研究。在COPD患者中高強(qiáng)度”的IMT已被證明可使MIP增加約 29% , 6分鐘步