病情觀察-PPT課件 (4)

1、病情觀察 病情觀察-即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得患者信息的過(guò)程。 為診斷、治療、護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 判斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸 了解治療效果和用藥反應(yīng) 防止病情惡化，挽救生命一、病情觀察的意義一、病情觀察的意義勤巡視勤觀察勤詢問(wèn)勤思考勤記錄五勤:扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)一絲不茍、高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心及敏銳的觀察力“五勤”即勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄二、護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)如患者全身的狀態(tài)，意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量等。聽(tīng)患者發(fā)出的聲音，如咳嗽；聽(tīng)患者心音、心率、呼吸音、腸鳴

2、音等觸及患者體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無(wú)腹水及腹水的量等。嗅患者的氣味，如來(lái)自皮膚、黏膜呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。視診聽(tīng)診觸診叩診嗅診三、病情觀察的方法視診聽(tīng)診腹部叩診觸診一般情況的觀察生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察其他方面的觀察四、病情觀察的內(nèi)容（一）一般情況1.發(fā)育與體型（development and habitus）巨人癥巨人癥？（一）一般情況2.飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（diet and nutritio

3、n）（1）飲食：食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣等（一）一般情況2.飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（diet and nutrition）（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：皮膚光澤度、彈性、毛發(fā)、皮下脂肪、 肌肉的發(fā)育情況（一）一般情況2.飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（diet and nutrition）（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：皮膚光澤度、彈性、毛發(fā)、皮下脂肪、 肌肉的發(fā)育情況甲亢面容肝病面容（一）一般情況3.面容與表情（facial features and expression） 主動(dòng)體位（active position） 被動(dòng)體位（passive position） 強(qiáng)迫體位（compulsive position）（一）一般情況4.體位（

4、position）常見(jiàn)體位有幾種？（一）一般情況5.姿勢(shì)與步態(tài)（posture and gait）（一）一般情況6.皮膚與粘膜（skin and mucosa） （二）生命體征的觀察 1.體溫2.脈搏3.呼吸4.血壓正常值各為多少？60100次/分腋：36.5 口：37 肛：37.5 1620次/分收縮壓：90139mmHg舒張壓：6089mmHg脈 壓：3040mmHg體 溫（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35，或突然升高達(dá)40以上，提示病情嚴(yán)重。脈 搏（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min ，

5、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。 呼 吸（Breathe）呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血 壓（Blood pressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。意識(shí)障礙是個(gè)體對(duì)外界

6、環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。（三）意識(shí)狀態(tài)（consciousness）嗜睡程度最輕。持續(xù)睡眠，醒后能正確回答問(wèn)題。意識(shí)模糊程度較嗜睡深定向障礙。昏睡熟睡狀態(tài)，不易喚醒。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。昏迷最嚴(yán)重淺昏迷深昏迷（三）意識(shí)狀態(tài)（consciousness）嗜 睡 程度最輕 持續(xù)睡眠狀態(tài) 可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒 醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍 停止刺激后又入睡（三）意識(shí)狀態(tài)（consciousness） 程度較嗜睡深 對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙 思維和語(yǔ)言不連貫 錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂意識(shí)模糊（三）意識(shí)狀態(tài)（consciousness）昏 睡 較嚴(yán)重的意識(shí)障礙 處

7、于熟睡狀態(tài)，不易喚醒 在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒 醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn) 停止刺激后很快又入睡（三）意識(shí)狀態(tài)（consciousness）淺 昏 迷 意識(shí)大部分喪失 無(wú)自主運(yùn)動(dòng) 聲、光刺激無(wú)反應(yīng) 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng) 各種反射可存在 BP、P、R無(wú)明顯改變，可有大小便異常（三）意識(shí)狀態(tài)（consciousness）深 昏 迷 意識(shí)完全喪失 對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng) 深淺反射均消失 BP、P、R有改變，大小便異常（三）意識(shí)狀態(tài)（consciousness）評(píng)估方法根據(jù)語(yǔ)言反應(yīng)，了解思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力根據(jù)神經(jīng)反射，如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、對(duì)強(qiáng)刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)。格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（G

8、CS），包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。觀察意識(shí)障礙程度的方法 格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好GCS評(píng)分（昏迷評(píng)分）患者睜不開(kāi)眼氣管切開(kāi)或插管言語(yǔ)障礙眼瞼水腫或者面部骨折患者睜眼反應(yīng)無(wú)法監(jiān)測(cè)，用C代替評(píng)分，如ECV5M6，總分表示11C，C是閉眼（Close

9、d)的縮寫。語(yǔ)言無(wú)法監(jiān)測(cè)。用T代替評(píng)分，如E4VTM6，總分表示10T，T是氣管切開(kāi)或氣插縮寫。無(wú)法言語(yǔ)，用D代替評(píng)分。如E4VTM6，總分總分表示10D，D是言語(yǔ)障礙的縮寫,也有人用a，a表示失語(yǔ)（aphasia)的縮寫。 大小與對(duì)稱性 形狀 對(duì)光反應(yīng)（四）瞳孔？形狀正常瞳孔圓形異常形狀：橢圓形見(jiàn)于青光眼；不規(guī)則狀見(jiàn)于鞏膜粘連。大小對(duì)稱性正常直徑2-5mm,雙側(cè)等大、等圓異常大?。?jiǎn)蝹?cè)縮?。╠2mm）見(jiàn)于小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)縮小見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥（針尖樣瞳孔）、氯丙嗪、嗎啡中毒；單側(cè)變大見(jiàn)于小腦幕切跡疝；雙側(cè)散大見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、瀕死狀態(tài)。對(duì)光反應(yīng)正常時(shí)收到光刺激后立即縮小，移開(kāi)光源后

10、迅速?gòu)?fù)原對(duì)光反應(yīng)消失：見(jiàn)于危重或深昏迷患者（四）瞳孔心理狀態(tài)是指人在某一時(shí)刻的心理活動(dòng)水平。你快樂(lè)OR悲傷？（五）心理狀態(tài)文獻(xiàn)顯示急診手術(shù)患者心理狀態(tài)：恐懼焦慮心理、悲觀失望心理、行為改變手術(shù)擔(dān)憂中國(guó)青年急性心肌梗死心理狀態(tài)：緊張恐懼、否認(rèn)排次、過(guò)于樂(lè)觀、陌生分離、自卑悲觀、過(guò)分依賴一般心理狀態(tài)特殊心理狀態(tài)患者心理狀態(tài)特殊檢查和治療后的觀察特殊檢查：對(duì)于未明確診斷的患者所做的常規(guī)或?qū)？茩z查。如冠狀動(dòng)脈造影、膽囊造影，胃鏡、腹腔鏡檢查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等。重點(diǎn)掌握檢查前后注意事項(xiàng)，密切觀察生命體征、傾聽(tīng)患者主訴，防止并發(fā)癥發(fā)生。（六）特殊觀察特殊藥物治療患者的觀察：療效、副作用及毒性反應(yīng)止

11、痛藥：患者疼痛的規(guī)律和性質(zhì)，用藥后的止痛效果，使用間隔（具成癮性藥物）化療藥物：全身反應(yīng)和局部反應(yīng)（如靜脈炎、局部組織壞死等）睡眠睡眠可使精力、體力得到恢復(fù)，有助于維持健康，促進(jìn)疾病恢復(fù)。觀察影響患者睡眠的因素及個(gè)人睡眠習(xí)慣自理能力有助于對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，還可協(xié)助分析患者疾病狀況。可通過(guò)量表來(lái)測(cè)定。（七）其他觀察每天需要睡眠時(shí)間、就寢時(shí)間、午睡時(shí)間、睡眠習(xí)慣、入睡持續(xù)時(shí)間、睡眠深度、是否打鼾、夜間醒來(lái)情況、睡眠中異常情況、睡眠效果、睡眠藥物的使用情況。（一） 危重患者1. 特點(diǎn)：五、各類患者的觀察重點(diǎn) 病情重 復(fù) 雜 變化快（一） 危重患者2. 重點(diǎn)觀察： 生命體征 意識(shí)狀態(tài) 呼吸道通暢情

12、況五、各類患者的觀察重點(diǎn)氣道管理氣道管理保持呼吸道通暢如肺部分泌物較多，病情許可下可處于引流體位選擇原則:寧大勿小,寧長(zhǎng)勿短長(zhǎng)度:門齒到下頜角或耳垂寬度:能接觸2-3顆上頜和下頜牙齒為宜口咽通氣道護(hù)理要點(diǎn)：1）保持呼吸道通暢：妥善固定外端；及時(shí)清除分泌物防氣道梗阻和誤吸。2）預(yù)防并發(fā)癥：a.誤吸致吸入性肺炎（側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位） b.口腔壓傷（23小時(shí)更換位置，濕潤(rùn)唇部） c.口腔衛(wèi)生（46小時(shí)口腔沖洗，每日更換） 口咽通氣管放置方法選擇大小解釋頭后仰體位 分開(kāi)上下唇置口咽通氣（彎頭朝下并沿舌與上顎的自然彎曲度送至咽部，末端將舌根與咽后壁分開(kāi)(咽彎曲部分向上,到咽后壁180旋轉(zhuǎn))，使下咽部到聲

13、門的氣道通暢（必要時(shí)先局麻） 測(cè)試氣道通暢度（觀察胸壁運(yùn)動(dòng)幅度和兩肺呼吸音） 固定口咽通氣道怎樣加濕？氣道內(nèi)滴藥?kù)F化吸入濕化法重視消毒濕紗布覆蓋法加熱型濕化器濕化溫濕交換器氣泡式濕化器濕化空氣濕化 保證充足的液體入量 痰液如米湯或泡樣， 吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留 吸痰后有少量痰液在 玻璃管內(nèi)壁上滯留， 易被水沖洗干凈 黏稠、黃色，有大量 痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯 留，不易被水沖洗干凈濕化標(biāo)準(zhǔn)的判斷 濕化過(guò)度濕化滿意濕化不足 體位引流是依重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。其原則是將病變部位放在高位，使引流支氣管的開(kāi)口方向向下。 體位引流分泌物吸引胸部叩拍 體位引流同時(shí)應(yīng)用扣拍、振動(dòng)等

14、方法，粘附在氣道壁上的分泌物松解排出扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走向，頻率1次/s振動(dòng)：1、雙手掌交叉重疊(類似心肺復(fù)蘇時(shí))，間歇施 加一定壓力振動(dòng)頻率1015次/s，呼氣時(shí)振動(dòng) 2、排痰儀：呼吸時(shí)連續(xù)應(yīng)用咳嗽訓(xùn)練咳嗽是清除大氣道分泌物的有效技術(shù)有效咳嗽技術(shù)：坐位或立位，上身略前傾，緩慢深吸氣，屏氣，張口連咳3聲(可用手按壓上腹，幫助咳嗽)，停止咳嗽，余氣呼出。用力呼吸技術(shù)：由12次逐漸加深的用力呼氣組成，接著咳痰或進(jìn)行有效咳嗽，腹式呼吸。（二） 新入院病人1. 初步估計(jì)病情的輕重 確定重點(diǎn)觀察的內(nèi)容2. 潛在或繼發(fā)病癥3. 心理狀態(tài)五、各類患者的觀察重點(diǎn)（三） 手術(shù)前后患者1.術(shù)前觀察 生

15、命體征 有無(wú)炎癥 心理狀態(tài)五、各類患者的觀察重點(diǎn)2.術(shù)后觀察 嚴(yán)密觀察生命體征 麻醉恢復(fù)情況 引流情況 傷口 其它（三） 手術(shù)前后患者五、各類患者的觀察重點(diǎn)（四） 小兒患者 抵抗力低 病情變化快 易恐懼 表達(dá)能力差1. 特點(diǎn)：五、各類患者的觀察重點(diǎn)（四） 小兒患者 精神狀態(tài) 飲食量 大小便的性狀、顏色 啼哭的聲音2.重點(diǎn)觀察：五、各類患者的觀察重點(diǎn)1. 癥狀、體征不典型的病情 2. 有無(wú)腦、心血管意外的發(fā)生 3. 并發(fā)癥 4. 心理問(wèn)題 （五） 老年人五、各類患者的觀察重點(diǎn)1. 副反應(yīng)2. 并發(fā)癥3. 治療后的效果（六） 作特殊檢查或藥物治療的患者五、各類患者的觀察重點(diǎn)（一）一般病情變化后1. 及時(shí)告知醫(yī)生2. 給予適當(dāng)?shù)奶幚?. 詳細(xì)記錄六、觀察后的處理（二）重要病情變化后1. 及時(shí)告知醫(yī)生2. 嚴(yán)密觀察、安撫病人3. 準(zhǔn)備急救用品六、觀察后的處理（三）病情緊急變化后1.立即搶救V=Ventilat