心電圖的導(dǎo)聯(lián)與波形的形成課件

1、心電圖導(dǎo)聯(lián)與圖形的形成盧喜烈 解放軍總醫(yī)院心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 用兩塊導(dǎo)電的金屬板電極，分別置于體表不同部位，再用導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)連接成電路，即可描記出心電圖來，這種連接方式和描記方法，稱為心電圖的導(dǎo)聯(lián)。 根據(jù)電子學(xué)測(cè)試原理，任何心電導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)本質(zhì)上講都是雙極導(dǎo)聯(lián)。將雙極導(dǎo)聯(lián)的兩極（正極和負(fù)極）置于人體表面上任意兩點(diǎn)都能記錄出心電波波形來。 113年以來，心電學(xué)專家們先后制定過標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)、單極胸壁導(dǎo)聯(lián)、雙極胸壁導(dǎo)聯(lián)、F導(dǎo)聯(lián)體系、XYZ導(dǎo)聯(lián)體系、頭胸導(dǎo)聯(lián)體系等。心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 每一種導(dǎo)聯(lián)體系在創(chuàng)建的時(shí)候都有它一定的理論依據(jù)。經(jīng)過長期的臨床檢驗(yàn)，有的心電圖導(dǎo)聯(lián)體系因缺陷太多或使

2、用不方便而遭淘汰。在臨床心電圖工作中，為了便于同一患者不同時(shí)期所做的心電圖進(jìn)行比較，特別是必遵循心電圖描記標(biāo)準(zhǔn)，國際上公認(rèn)的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系，包括標(biāo)準(zhǔn)I、II、III，加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF和單極胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V6。特殊情況下加做V3RV6R導(dǎo)聯(lián)等，以彌補(bǔ)12導(dǎo)聯(lián)體系的不足。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 自1903年Einthoven創(chuàng)建心電圖以來，直至40年代創(chuàng)建單極導(dǎo)聯(lián)以前，心電圖記錄僅有這一套導(dǎo)聯(lián)體系。習(xí)慣上把這一導(dǎo)聯(lián)體系稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”，這一導(dǎo)聯(lián)體系不是說比以后介紹的加壓肢體單極導(dǎo)聯(lián)“標(biāo)準(zhǔn)”。Einthoven不僅創(chuàng)建了標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖，而且對(duì)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖產(chǎn)生機(jī)制進(jìn)行了解釋，稱為Eintho

3、ven原理。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) I導(dǎo)聯(lián) 左上肢電極板正極，右上肢電極板負(fù)極，組成雙極I導(dǎo)聯(lián)。反映了兩個(gè)電極間的電位差，當(dāng)左上肢電位高于右上肢時(shí)，描記出正向波，反之，右上肢電位高于左上肢時(shí)，描記出負(fù)向波。 II導(dǎo)聯(lián) 左下肢電極板正極，右上肢電極板連接于負(fù)極，組成II導(dǎo)聯(lián)。當(dāng)左下肢電位高于右上肢電位時(shí)，記錄正向波；反之記錄出負(fù)向波。 III導(dǎo)聯(lián) 左下肢電極板正極，左上肢電極板連接于負(fù)極，組成III導(dǎo)聯(lián)。當(dāng)左下肢電位高于左上肢時(shí)，記錄出正向波；反之記錄出負(fù)向波。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的連線方式標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 除右位心者，可將左、右手電極有意識(shí)地反接記錄心電圖以外，在心電圖常規(guī)檢查工作中，應(yīng)時(shí)刻警惕不要將四肢電極正負(fù)極的位

4、置接錯(cuò)。常見的是左右手電極接錯(cuò)，目前已有由自設(shè)計(jì)自動(dòng)改錯(cuò)導(dǎo)聯(lián)體系的心電圖機(jī)早已經(jīng)問世。Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 20世紀(jì)40年代，Wilson在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的心臟外膜上放上一個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)描記心電圖，他把這種電極稱為“探查電極”，把另一個(gè)電極放在距心臟盡可能遠(yuǎn)的軀體表面上稱為無關(guān)電極。應(yīng)用這種導(dǎo)聯(lián)的目的是想通過單極導(dǎo)聯(lián)體系直接記錄探查電極下的心電變化。從而更加準(zhǔn)確的了解局部心肌的電生理病理變化情況。應(yīng)用這種導(dǎo)聯(lián)心電圖，稱為“直接單極導(dǎo)聯(lián)心電圖”，因電極直接與心肌膜接觸，心電波形振幅異常高大。Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 然而直接導(dǎo)聯(lián)心電圖是不可能在臨床上得到推廣應(yīng)用的。Wilson又繼續(xù)從事他的研究工作，他把探察

5、電極放在胸壁的相應(yīng)位置上，描記出來的心電圖振幅較小，但波形與直接導(dǎo)聯(lián)心電圖極為相似。并把這種導(dǎo)聯(lián)稱為半“直接導(dǎo)聯(lián)” 。另一個(gè)問題又出現(xiàn)了，把另一個(gè)電極放在身體的哪一個(gè)部位，才能使其電位經(jīng)常處于0電位的狀態(tài)呢？ Wilson根據(jù)Einthoven的學(xué)說發(fā)展了一個(gè)“中心電瑞”。把安放在右上肢、左上肢與左下肢 的電極連通，身體各部皮膚阻抗高低不等，足以影響中心電瑞的電壓，為了消除這個(gè)干擾，在每根導(dǎo)線上各加上5000歐姆（）電阻，經(jīng)過數(shù)學(xué)演算，中心電瑞的電壓是零。因而可以看作一個(gè)無干電極。 根據(jù)Einthoven假說，心臟激動(dòng)過程中左上肢電壓與它的心臟間距離（r）的平方成反比，與 角的余弦（Cos）成

6、正比，列公式如下：Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)右上肢電位差：左上肢電位差：左下肢電位差：中心電端是由這三點(diǎn)組成的，其電壓點(diǎn)是三處電壓的平均值Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)中心電端：經(jīng)測(cè)定結(jié)果表明，中心電端并非在任一瞬間都是“零”電位點(diǎn)。電位浮動(dòng)在+0.89-0.84mV之間，一般偏正Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 為了滿足臨床應(yīng)用，把中心電端看做是一個(gè)接近于“無干電極”，在左、右 上肢和左下肢各接上一根電極，每根導(dǎo)線各通過5000電阻， 以減少皮膚阻力差別的影響，將這3根導(dǎo)線連接起來，組成一個(gè)中心電端。將這個(gè)中心電瑞與心電圖機(jī)負(fù)極連接，探察電極與心電圖機(jī)正極連接，便成為40年代以來廣泛應(yīng)用于臨床的單極導(dǎo)聯(lián)（unipola

7、r Lead）。Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)中心電端的組成Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 將探察電極分別置于右上肢、左上肢及左下肢，與心電圖機(jī)的正極連接，負(fù)極與中心電端連接起來，把這樣的導(dǎo)聯(lián)分別稱為VR、VL、VF導(dǎo)聯(lián)圖。Wilsond導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 單極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式Goldberger導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)（加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)） 在臨床心電圖實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)用VR、VL、VF導(dǎo)聯(lián)體系記錄出來的心電圖波幅較小，不便于分析測(cè)量，也于標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖波幅不匹配。Goldberger改用加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)體系，方法簡單，在描記某一肢體單極導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)，便將那個(gè)肢體的導(dǎo)聯(lián)與中心電端的連系切斷，心電圖波幅增大50%，而不影響Wilson提出的“單

8、極”導(dǎo)聯(lián)的特性，這種導(dǎo)聯(lián)稱為Goldberger的aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)，或稱加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，并一直沿用至今。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) 加壓單級(jí)肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVR導(dǎo)聯(lián)連接方式：探察電極置于右手腕內(nèi)側(cè)，中心電端與左手腕和左下肢導(dǎo)線相連。 aVL導(dǎo)聯(lián)連接方式：探察電極置于左手腕內(nèi)側(cè)，中心電端與右手腕和左下肢導(dǎo)線相連。 aVF導(dǎo)聯(lián)連接方式：探察電極置于左下肢，中心電端與左、右手腕導(dǎo)線相連。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) 在實(shí)際工作中，不需要操作者這樣一個(gè)一個(gè)的去連接電極，只要一次連接右上肢、左上肢、左下肢電極加上一根地線即可，工程技術(shù)人員生產(chǎn)心電圖儀器時(shí)，在其內(nèi)部已經(jīng)規(guī)范化心電圖導(dǎo)聯(lián)體系，只

9、需按動(dòng)導(dǎo)聯(lián)鍵，即可記錄出所選擇任何導(dǎo)聯(lián)心電圖。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) Wilson創(chuàng)建單極導(dǎo)聯(lián)理論要點(diǎn)是，它比雙極導(dǎo)聯(lián)更具有一定的優(yōu)越性，能單純的記錄出探察電極下那一部分心肌的電位活動(dòng)。例如對(duì)心肌缺血、損傷、壞死的定位診斷等有很大幫助。 aVR導(dǎo)聯(lián)面對(duì)右室腔，反映了右心腔的電位變化。 aVL導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室高側(cè)壁，反映出高側(cè)壁心電變化。 aVF導(dǎo)聯(lián)面對(duì)下壁，反映下壁心肌的電位變化。以及下面將要介紹的單極胸壁導(dǎo)聯(lián)V1-V6反映了從心室間隔部到側(cè)壁的電活動(dòng)情況。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) 用向量觀點(diǎn)評(píng)價(jià)單極概念是錯(cuò)誤的，但是單極概念至今仍有一定的指導(dǎo)意義。 Wilson創(chuàng)建的單極導(dǎo)聯(lián)體系與Einthoven創(chuàng)建的標(biāo)準(zhǔn)

10、導(dǎo)聯(lián)體系，是舉世公認(rèn)的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。胸壁導(dǎo)聯(lián) 早在20世紀(jì)30至40年代Wilson就倡導(dǎo)用V1V6這6個(gè)“半單極胸壁導(dǎo)聯(lián)”。當(dāng)時(shí)成為心電圖學(xué)上的重大進(jìn)展，至此，12導(dǎo)聯(lián)體系心電圖體系已宣告成立。 胸壁導(dǎo)聯(lián)電極的連接方式是，無干電極與肢體導(dǎo)聯(lián)組成中心電端連接，探察電極置于胸壁特定的部位胸壁導(dǎo)聯(lián)V1導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于胸骨右緣第四肋間。V2導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于胸骨左緣第四肋間。V3導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于V2V4連線的中點(diǎn)。V4導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于左鎖骨中線第五肋間。V5導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于左腋前線與V4處于同一水平上。V6導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于左腋前線與V4、V5處于同一水平。特殊情況下加作下列導(dǎo)聯(lián)： V7

11、導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于左腋后線與V4V6同一水平。 V8導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于左肩胛線與V4V6同一水平。 V9導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于后正中線與V4V6同一水平。右胸導(dǎo)聯(lián)V3R導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于V3導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位V4R導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于V4導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位V5R導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于V5導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位V6R導(dǎo)聯(lián)：探察電極置于V6導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位右胸導(dǎo)聯(lián) 主要用于兒童以及右室心肌梗死的檢測(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián) 描記胸壁導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)，肢體導(dǎo)聯(lián)必需按正常連接方式安放好電極。否則，記錄不出心電圖來。胸壁導(dǎo)聯(lián)的電極安放部位一定要準(zhǔn)確。 Wilson在提倡應(yīng)用V1V6導(dǎo)聯(lián)時(shí)認(rèn)為，胸壁導(dǎo)聯(lián)雖然不是直接安放在心臟表面的“直接導(dǎo)聯(lián)”，但電極與

12、心臟只隔一層胸壁，可以把V1V6導(dǎo)聯(lián)看作“半直接胸壁導(dǎo)聯(lián)”。 他從單極概念出發(fā)，認(rèn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)比較單純地反映探察電極下面右心室的電位變化，V4V6導(dǎo)聯(lián)是反映探察電極下左心室的電位變化，V3導(dǎo)聯(lián)介于左、右心室之間，反映的是“過渡區(qū)”的電位變化，這是盛行一時(shí)單極導(dǎo)聯(lián)。用心向量概念考慮，單極導(dǎo)聯(lián)上的心電圖波形是主體心向量環(huán)經(jīng)過兩次投影形成的。Bailey六軸系統(tǒng) 兩個(gè)電極之間假想的連線，稱為導(dǎo)聯(lián)軸。將3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和3 個(gè)加壓單級(jí)肢體導(dǎo)聯(lián)軸保持原有的方向不變，角度不變而移于O點(diǎn)處，便得到一個(gè)輻射狀的幾何圖形，稱為Bailey六軸系統(tǒng)。虛線代表該軸的負(fù)側(cè)，實(shí)線代表該軸的正側(cè)。12根導(dǎo)聯(lián)線均勻地分布在

13、一個(gè)額面上，彼此之間的夾角都是90度，額面肢體導(dǎo)聯(lián)反映的是額面、下壁、高側(cè)壁及室間隔上部心電圖變化情況。Bailey六軸系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸系統(tǒng)（A）標(biāo)準(zhǔn)比極肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 （B）單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 （C）肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)胸壁導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 假設(shè)胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V6都在橫面上的一個(gè)平面上。 橫面的導(dǎo)聯(lián)反映橫面：包括室間隔、前壁、前側(cè)壁等部位的心電圖變化情況。將額面肢體導(dǎo)聯(lián)、橫面導(dǎo)聯(lián)結(jié)合起來，描記分析心電圖，可對(duì)心肌缺血、損傷、壞死部位進(jìn)行定位診斷，對(duì)心律失常進(jìn)行定位診斷。胸壁導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)胸壁導(dǎo)聯(lián)軸標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)之間的關(guān)系 Eiothove建立的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的互相關(guān)系假設(shè)如下： 心臟激動(dòng)過程中，猶如

14、一對(duì)電偶在活動(dòng)。人體是一個(gè)近圓形的良導(dǎo)體。 3個(gè)導(dǎo)聯(lián)的3條邊組成一個(gè)等邊三角形。 心臟恰好位于等邊三角形的中心，又在1個(gè)額平面上。根據(jù)等邊三角形原理，可以任意自兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)測(cè)定心電軸。形成了早期的臨床心電圖學(xué)基礎(chǔ)。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)之間的關(guān)系 Einthoven定律是由以下實(shí)際情況計(jì)算出來的。用R、L、F分別代表右上肢、左上肢及左下肢，V代表電壓的數(shù)值。 已知I導(dǎo)聯(lián)=VL-VR，II導(dǎo)聯(lián)=VF-VR，III導(dǎo)聯(lián)=VF-VL。 所以I+III=VL-VR+VF-VL =VF-VR =II VF-VR=II，代入上式內(nèi)，即得I+III=II。 這項(xiàng)公式稱為Einthoven定律。在同一組心搏上（多導(dǎo)聯(lián)同步記

15、錄），I導(dǎo)聯(lián)+III導(dǎo)聯(lián)的電壓=II導(dǎo)聯(lián)電壓。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)之間的關(guān)系 Einthoven定律的實(shí)際意義在于幫助我們判斷導(dǎo)聯(lián)電極有無接錯(cuò)，導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記是否正確和心電軸度數(shù)。 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)體系在理論上有不足之處，例如標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的3條邊所組成的并不是等邊三角形，心臟也不是恰好位于等邊三角形的中點(diǎn)等。以后有學(xué)者提出了斜邊三角形及矯正的肢導(dǎo)聯(lián)角度，但應(yīng)用價(jià)值不大，又未被國際上所承認(rèn)。因此，矯正的導(dǎo)聯(lián)體系也就隨之失去了意義。加壓肢體導(dǎo)聯(lián)之間的關(guān)系 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR+aVL+aVF=0 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)之間的關(guān)系 用向量觀點(diǎn)考慮由標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)組成的Bailey六軸系統(tǒng)可知，加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)實(shí)質(zhì)上

16、也是雙極導(dǎo)聯(lián)。它與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)沒有優(yōu)劣之分它們均處于同一平面上。兩種導(dǎo)聯(lián)體系的不同之處在于： 各導(dǎo)聯(lián)所處的角度不同，每根導(dǎo)聯(lián)的夾角均相差30。以I導(dǎo)聯(lián)為水平線， I為0，順鐘向排列，-aVR為+30，II為+60，aVF為+90，III為+120，-aVL為+150，-I為180，aVR為210（-150），-II為240（-120），-aVF為270（-90），-III為300（-60），aVL為330（-60），。 各導(dǎo)聯(lián)軸反映的量不同。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)=加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)電壓1.15。 臨床上測(cè)量P、QRS、T波電軸時(shí)，如果用I 與aVF導(dǎo)聯(lián)測(cè)量，aVF導(dǎo)聯(lián)所測(cè)得的結(jié)果需1.15，方較準(zhǔn)確。從這一關(guān)系

17、式還可以看出來加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)偏小。如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)低電壓，加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)也是低電壓。導(dǎo)聯(lián)軸右胸導(dǎo)聯(lián) 將探查電極置于右側(cè)胸壁，相當(dāng)于V3V6導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)的部位 ，無干電極接于中心電站，稱為右胸導(dǎo)聯(lián)，可分別以V3RV6R表示。常用于右心室肥大或右室擴(kuò)大、右室梗死、右位心及心臟移位等情況。后壁導(dǎo)聯(lián)-V7V8V9導(dǎo)聯(lián) 將探查電極分別后移至左腋后線、左肩胛線及后正中線，與V4、V5、V6同一水平部位，描記V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)心電圖，對(duì)疑有左心室肥大、心肌梗死或心臟移位等情況，采用一般導(dǎo)聯(lián)又難以肯定時(shí)，可加做這些導(dǎo)聯(lián)。 不常用的導(dǎo)聯(lián)V1V6導(dǎo)聯(lián)，探查電極分別置于V1V6上一肋間。V1V6導(dǎo)聯(lián)，探查電極分別置

18、于V1V6上二肋間。V1V6導(dǎo)聯(lián)，探查電極分別置于V1V6下一肋間。V1V6導(dǎo)聯(lián)，探查電極分別置于V1V6下二肋間。有時(shí)需在相鄰的兩個(gè)電極之間加做一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，如在V3V4導(dǎo)聯(lián)位置之間加做一個(gè)導(dǎo)聯(lián)用V34表示。胸壁的特殊導(dǎo)聯(lián)用于心肌梗死、身軀高大、胸闊寬闊的受檢者。F導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 額面六軸系統(tǒng)由3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和3個(gè)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)組成。其排列方式已在前文中作過介紹。國外有學(xué)者建議將導(dǎo)聯(lián)排列方式變動(dòng)為：aVL、I、-aVF、III的順序。有些學(xué)者推出的心電圖機(jī)的選擇鍵就有這樣的導(dǎo)聯(lián)裝置。這種導(dǎo)聯(lián)的排列方法與正常I、II、III、aVR、aVL、aVF排列方式所記錄出的圖形并無顯著不同。只是aVR導(dǎo)聯(lián)的波形

19、是aVR導(dǎo)聯(lián)圖形的倒像。F導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的排列順序A：常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)順序自上而下是I、II、III、aVR、aVL、aVF；B：變動(dòng)以后肢體導(dǎo)聯(lián)順序自上而下是aVL、I、-aVR、II、aVF、III；C：常規(guī)胸壁導(dǎo)聯(lián)心電圖 F導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 黃宛1995年8月建議將現(xiàn)行的肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)合并為單一的“F”導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。 理由是I、II、III、aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)同在一個(gè)額面上，打破過去的慣例，按順序先后記錄aVL、I、aVR、II、aVF、III導(dǎo)聯(lián)，并分別稱為F1、F2、F3、F4、F5、F6導(dǎo)聯(lián)。簡稱F導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。 心電圖機(jī)應(yīng)加以改造，心電圖機(jī)的導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該這樣標(biāo)記為F1、F2、F3、F4、F

20、5、F6、V1、V2、V3、V4、V5、V6。將加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)向量1.15倍，記錄出的額面F導(dǎo)聯(lián)心電圖波形才能與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)電壓匹配，測(cè)量心電軸時(shí)，不需要再乘1.15。 F導(dǎo)聯(lián)可以看出P、QRS-T的波逐漸改變，正與胸壁V1V6的導(dǎo)聯(lián)自右向左排列同樣有順序的改變。F導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 黃宛認(rèn)為“F”肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)簡單明了，易于理解，終會(huì)被心電圖工作者所接受。將過去額面的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和加壓肢體單極導(dǎo)聯(lián)簡化成F導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，加上反映橫面的胸壁V1V6系統(tǒng)，同樣也是12導(dǎo)聯(lián)心電圖，排列順序是F1 F2 F3 F4 F5 F6 V1 V2 V3 V4 V5 V6。F導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 黃宛建議使用的F導(dǎo)聯(lián)體系，在有的心電圖機(jī)上已經(jīng)實(shí)

21、現(xiàn)了，只需要按下F導(dǎo)聯(lián)體系鍵，就可描記出F導(dǎo)聯(lián)心電圖。但是受多年來習(xí)慣的影響，和要實(shí)現(xiàn)與國際心電圖的接軌，在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)體系不會(huì)取代常規(guī)肢導(dǎo)聯(lián)體系。心電圖形成心電圖形成心電圖的形成有：單極概念學(xué)說離子學(xué)說動(dòng)作電位學(xué)說心向量學(xué)說心電圖形成兩次投影學(xué)說 臨床心電圖，是立體心向量環(huán)經(jīng)過兩次投影產(chǎn)生的。這一學(xué)說是在20世紀(jì)50年代提出的，六十多年以來，一直成為心電產(chǎn)生原理的主流學(xué)說 目 次心向量概念合體細(xì)胞學(xué)說投影空間立體P-QRS-T環(huán)的形成平面心向量圖的產(chǎn)生原理平面心向量圖的形成立體心向量 環(huán)的第一次投影心電圖產(chǎn)生原理立體向量圖的兩次投影心向量概念 心向量概念已經(jīng)成為心電圖學(xué)堅(jiān)實(shí)的理論基

22、礎(chǔ)，例如對(duì)心肌梗死、旁路、室性早搏和室性心動(dòng)過速等進(jìn)行定位診斷，都是根據(jù)心向量的特征推導(dǎo)出來的向 量 心肌細(xì)胞除極化過程和復(fù)極化過程中產(chǎn)生的電動(dòng)力，既有大小，又有方向，為了顯示心肌細(xì)胞除極化過程和復(fù)極化過程產(chǎn)生的電動(dòng)力，可以用物理學(xué)中的術(shù)語“向量”來表達(dá)。為了表示心向量的特征，通常用一個(gè)箭矢來表示。 心向量的表達(dá)A. 除極化過程，電源在前，電穴在后B. 復(fù)極化過程，電穴在前，電源在后 箭矢的方向代表向量的方向，箭矢的長短代表向量的大小，箭頭為正，尾端為負(fù)。除極化過程電源在前，穴在后，電流由電源流向電穴。而復(fù)極化過程產(chǎn)生的心向量的標(biāo)記方法恰好與除極向量相反即電穴在前，電源在后綜合心向量概念 心房

23、和心室在除極化過程和復(fù)極化過程中產(chǎn)生無數(shù)個(gè)瞬間的上、下，前、后，左、右大小不等的向量，可以用數(shù)字運(yùn)算的方法或圖解法把它們綜合成一個(gè)向量，即綜合向量。心向量方向相同的綜合向量 兩個(gè)心肌細(xì)胞除極化過程產(chǎn)生的向量方向相同，其綜合心向量的方向與原來的心向量方向一致，綜合心向量的大小，為原來兩個(gè)心肌細(xì)胞產(chǎn)生的向量之和。兩個(gè)心肌細(xì)胞除極的向量方向一致時(shí)的綜合向量心向量方向相反的綜合向量 兩個(gè)心肌細(xì)胞除極化過程產(chǎn)生的向量方向相反，綜合心向量為原來兩個(gè)心向量之差。兩個(gè)心肌細(xì)胞大小相同，除極方向相反，綜合向量為零；兩個(gè)心肌細(xì)胞大小不同，除極方向相反，綜合向量與原來的較大向量的方向一致，但沒有原來的較大的單個(gè)心肌

24、細(xì)胞產(chǎn)生的向量大。 兩個(gè)心肌細(xì)胞除極向量方向相反時(shí)的綜合向量兩個(gè)心向量方向呈一定角度的綜合向量 兩個(gè)心肌細(xì)胞除極產(chǎn)生的心向量的方向既不相同，也不相反，構(gòu)成一定角度，其綜合心向量不是簡單的相加或相減的關(guān)系。按照物理學(xué)上計(jì)算合力的方法綜合心向量，沿兩個(gè)心向量的邊長作一個(gè)平行四邊形，其對(duì)角線就是這兩個(gè)向量的綜合心向量。 兩個(gè)心肌細(xì)胞除極向量形成一定角度時(shí)的綜合向量 向量C為向量A及向量B的綜合向量多個(gè)心向量的綜合向量 多個(gè)心肌細(xì)胞除極時(shí)產(chǎn)生的瞬間向量，可按照平行四邊形的方法綜合成一 個(gè)向量 。多個(gè)心肌細(xì)胞除極向量綜合法 向量D為向量A、B、C的向量的綜合向量 合體細(xì)胞學(xué)說 心臟是由心肌細(xì)胞合體組成的

25、，心房與心室的除極情況與上述的兩個(gè)心肌細(xì)胞或多個(gè)心肌細(xì)胞的除極情況不同，心臟是一個(gè)立體復(fù)雜的中空器官，在激動(dòng)過程中產(chǎn)生無數(shù)個(gè)瞬間心向量，代表眾多心肌細(xì)胞除極的綜合心向量，其方向指向上、下，前、后及左、右各個(gè)方面。為闡明心向量產(chǎn)生機(jī)制，用下圖來說明心肌細(xì)胞合體的除極化過程。心肌除極的綜合向量 厚度相等的合體細(xì)胞除極向量示意圖 按向量的綜合向量方法，可以平行四邊形的對(duì)角線來表示這些向量的綜合向量，便得出以下特點(diǎn)：a、a這一對(duì)向量由于大小相同，方向180，左右心室壁除極向量方向恰好相反，向量互相抵消。b、b、c、c及d、d各對(duì)向量按上述綜合向量方法分別得出x、y、z這3個(gè)不相同的綜合向量。3個(gè)綜合向

26、量的大小與每對(duì)向量的夾角呈反比，即愈鄰近心尖部，夾角愈小，綜合向量愈大;反之，兩個(gè)向量之間的夾角愈大，綜合向量愈小。從另一個(gè)更近似心臟真實(shí)情況的圖形，即厚度不等的空心圓錐體來表達(dá)心室肌除極過程，則反映的情況又大不相同 厚度不等的空心圓錐體示意圖 以厚度不等的空心圓錐體示意心室除極時(shí)綜合向量的圖解。A表示心室壁處于靜息狀態(tài)。B表示兩側(cè)心室壁的內(nèi)膜同時(shí)開始除極，各對(duì)向量所形成的綜合向量均指向心尖部，但由于右側(cè)心室壁較左室壁為薄，右室壁較早已除極完畢，左側(cè)室壁較厚仍在除極。C表示綜合向量a、b、c指向左或左下方，這時(shí)的綜合向量勢(shì)必轉(zhuǎn)向正在除極的左室壁。D表示除極化過程繼續(xù)向左后方推進(jìn)，綜合向量由左方

27、進(jìn)一步轉(zhuǎn)向左后方投 影 心臟除極的實(shí)際過程雖較上述圖解復(fù)雜，但其基本原理是相同的。 為進(jìn)一步理解心房與心室的除極化過程和復(fù)極化過程，應(yīng)首先需要理解“投影”概念以及“心向量”投影的一些基本規(guī)律 投影 光線垂直照射在某一物體上，物體在平面上所形成的影像稱為投影。投 影 任何物體都有3個(gè)面（額面、橫面、側(cè)面），一個(gè)物體經(jīng)過照射可以得到3個(gè)平面上的圖像 投影 心電綜合向量與導(dǎo)聯(lián)軸之間關(guān)系決定了心電圖波形特征： 向量投影在該導(dǎo)聯(lián)正側(cè)，描記出正向波，平行于該導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)時(shí)，正向波振幅最大，如果向量與該導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)形成銳角，其夾角愈大，投影愈小。 向量垂直某一導(dǎo)聯(lián)，在該導(dǎo)聯(lián)軸上投影為一點(diǎn)，描記多導(dǎo)聯(lián)同步心電圖時(shí)

28、，某些導(dǎo)聯(lián)心電圖波形出現(xiàn)較晚，波形振幅較小的機(jī)制就在于此。 向量投影在某一導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，且相互平行，則出現(xiàn)波幅最深的負(fù)向波。如果向量與導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)成為銳角（從該導(dǎo)聯(lián)正側(cè)看為鈍角），夾角愈大，負(fù)向波愈小。 向量在X、Y、Z軸上的投影 向量OE在X軸上的投影為OXEX；在Y軸上投影為OYEY。自圖A可以看出，向量方向與導(dǎo)聯(lián)軸一致，投影為正向，反之為負(fù)向。圖B，同一向量由于它和兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸形成的角度不同，投影的大小亦不相同。當(dāng)向量與X導(dǎo)聯(lián)軸平行時(shí)，二者夾角為0，投影最大，且與向量OE與OXEX的長度相等。與此相反，向量與Y軸垂直時(shí)，二者夾角呈90，投影在一點(diǎn)。圖C，夾角為aa，故投影OEX較OEX小，說明

29、心向量與導(dǎo)聯(lián)軸夾角在090之間，夾角愈小；反之，夾角愈小，投影愈大空間立體P-QRS-T環(huán)的形成 心房除極形成P環(huán)，心室除極形成QRS環(huán)，心室復(fù)極產(chǎn)生T波，P-QRS-T環(huán)是心向量圖學(xué)研究的基本內(nèi)容。 空間立體P-QRS-T環(huán)的形成是非常抽象的概念，但對(duì)于理解平面心向量圖和心電圖的形成，有重要意義。立體P環(huán)的形成 竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)最先引起右房上部除極，隨后激動(dòng)向右房中下部及左房迅速擴(kuò)展，左房除極最后結(jié)束，將心房除極向量的頂端用線連接起來，便得到一個(gè)立體的P環(huán)?？臻g立體QRS環(huán)的形成 空間QRS向量環(huán)的形成 圖下數(shù)字表示QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)限，白色區(qū)已經(jīng)除極結(jié)束將以上心室除極過程中產(chǎn)生中的連續(xù)不斷的瞬

30、間綜合向量連接起來，得到一個(gè)立體的QRS環(huán)。 在P、QRS、T環(huán)中，QRS環(huán)體最大，呈橢圓形、柳葉形或三角形?？臻g立體T環(huán)的形成心室復(fù)極產(chǎn)生的T環(huán)方位與QRS環(huán)一致 平面心向量圖的產(chǎn)生原理 心臟激動(dòng)過程中產(chǎn)生的空間P環(huán)、QRS環(huán)及T環(huán)，是立體的，無法從平面上記錄出來，可以從3個(gè)方向?qū)⒖臻gP-QRS及T環(huán)投影到3個(gè)平面上，即額面、橫面和側(cè)面，形成目前習(xí)用的臨床心向量圖。這就是立體P、QRS、T環(huán)的第一次投影平面心向量圖的產(chǎn)生原理平面心向量圖的產(chǎn)生原理 Frank導(dǎo)聯(lián)體系 佛蘭克導(dǎo)聯(lián)體系有7個(gè)電極。心臟的水平是在胸骨旁第五肋間，胸部的電極就以此水平為準(zhǔn)放置。前中線（E）；背部中線（M）；右側(cè)腋中線

31、（I）；左側(cè)腋中線（A）；在前中線和左腋中線之間45處為（C）；左足（F）和頸部背面（H）。H電極在小兒可置于前額部心向量圖的導(dǎo)聯(lián)體系佛蘭克導(dǎo)聯(lián)體系： A和C聯(lián)合與I構(gòu)成橫面導(dǎo)聯(lián)X軸，從右向左。 C、E、I聯(lián)合與A和M聯(lián)合構(gòu)成前后向?qū)?lián)Z軸，從前向后。 M和F聯(lián)合與H構(gòu)成上下向?qū)?lián)Y軸，從頭到足平面心向量圖的產(chǎn)生原理額面：由X軸與Y軸構(gòu)成；矢狀面：亦稱側(cè)面，由Y軸與Z軸構(gòu)成；水平面：亦稱橫面，由X軸與Z軸構(gòu)成；心向量圖，是立體向量環(huán)在各個(gè)不同平面上的投影平面心向量圖的產(chǎn)生原理心向量圖的標(biāo)記方法 各家所采用的觀察面，額面和橫面是一致的，但側(cè)面則有所不同，美國心臟學(xué)會(huì)推薦用左側(cè)面。而國內(nèi)更多地使用

32、右側(cè)面。這兩個(gè)面上、下是一致的，但前后剛好相反。美國心臟學(xué)會(huì)推薦使用額面、左側(cè)面和橫面標(biāo)記法國內(nèi)應(yīng)用額面、右側(cè)面及橫面標(biāo)記法 角度的標(biāo)記方法 各面角度的標(biāo)記方法，采用水平線的左側(cè)端作為0，依順鐘向?yàn)?60。 但也可采用心電圖上習(xí)慣用的標(biāo)記法，即以上述0為起點(diǎn)，順鐘向?yàn)?180，逆鐘向?yàn)?180心向量的分析方法 分析內(nèi)容包括定性分析與定量分析兩種。二者相結(jié)合進(jìn)行診斷，定量項(xiàng)目是輔助性診斷的，在圖形很具特征性時(shí)，定性就可以確定的。 定性分析的項(xiàng)目：QRS環(huán)，T環(huán)及P環(huán)在3個(gè)平面上的轉(zhuǎn)向，即順鐘向，逆鐘向，應(yīng)分別注明（圖19）。各環(huán)的形狀，大小，長短及寬窄情況。向量各部方位。QRS環(huán)各部的運(yùn)行速度。

33、T環(huán)運(yùn)行方向和速度，長與寬的比例及方位，T環(huán)與最大QRS環(huán)的夾角環(huán)是否開放，即P環(huán)的Ta向量的有無和ST向量的有無及其方位。定量分析 P 、QRS、T環(huán)、的最大向量（即起始點(diǎn)到環(huán)最遠(yuǎn)點(diǎn)）的幅度。額面向上、下、左、右的最大向量；側(cè)面向上、下、前、后的最大向量；橫面向左、右、前、后的最大向量。QRS環(huán)的寬度及長度。QRS環(huán)長度與寬度的比例。各瞬間向量，即10、20、30ms向量的方位及幅度QRST夾角。QRS環(huán)的總時(shí)限。ST向量的幅度及方向等心向量環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)方向及名稱A順鐘向 a起始向量B逆鐘向 a+b離心支C8字形，起始向量為逆鐘向 d 終末向量D8字形，起始向量為逆鐘向 c+d向心支 不同平面的QRS環(huán)的測(cè)量方法（單位mV）平面心向量圖的形成立體心向量環(huán)的第一次投影 將心房除極產(chǎn)生的立體P環(huán)、心室除極產(chǎn)生的立體QRS環(huán)和復(fù)極產(chǎn)生的立體T環(huán)投影到額面、側(cè)面及橫面上，可以得到3個(gè)平面心向量圖PQRST環(huán)。這就是習(xí)用的臨床心向量圖學(xué)