出血高風(fēng)險(xiǎn)的PCI術(shù)前策略課件

1、既往出血史患者的PCI術(shù)前策略阜外醫(yī)院 吳元SYNERGY低分子肝素ESSENCE1994199519961997199819992000200220032004200520062001CURE氯吡格雷GP IIb/IIIa受體拮抗劑PRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICS TIMI-18 早期介入PCI 5% stents85% stentsDrug-eluting stentsISAR-REACT 2OASIS-5 戊糖 抗凝治療抗血小板治療治療策略肝素阿司匹林 保守治療ICTUS比伐盧定REPLACE 2出血風(fēng)險(xiǎn)缺血風(fēng)險(xiǎn)Adapted from and with th

2、e courtesy of Steven Manoukian, MD.ACS治療里程碑 出血是ACS患者30天內(nèi)死亡率增高的重要原因Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9):1200-6. Epub 2005 Sep 12. 按不同出血危險(xiǎn)分層，30天的KaplanMeier生存分析 GUSTO IIb, PARAGON A, PARAGON B, 和PURSUIT等研究，N=26,452 ACS患者, 無(wú)出血輕度出血中度出血嚴(yán)重出血0 5 10 15 20 25 30 1.000.950.900.850.800.750.70Days to D

3、eath四組間比較 log rank p0.0001無(wú)出血 vs. 輕度出血 log-rank p = 0.02輕度出血 vs. 中度出血, log-rank p0.0001中度出血 vs. 嚴(yán)重出血，log-rank p 0.001ACS患者大出血與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率 (%)院內(nèi)大出血Yes NoGRACE研究：n=24

4、,045*校正過其他并存的疾病，臨床表現(xiàn)和醫(yī)院治療以后*p0.001 與未校正的死亡率比較存在顯著差異出血患者30天事件發(fā)生率是未出血患者的5倍 Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 風(fēng)險(xiǎn) 5倍02468101214051015202530出血未出血累計(jì)事件發(fā)生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)未出血出血OASIS 注冊(cè)、 OASIS-2及CURE研究: n=34146 出血是AC

5、S長(zhǎng)期(6個(gè)月)死亡率增高的重要原因Mehta SR, presented at ACC 30th Mar 2009出血風(fēng)險(xiǎn)越高，死亡率也越高危及生命的出血嚴(yán)重出血輕微出血無(wú)出血死亡率出血是ACS患者一年內(nèi)最常見的不良臨床結(jié)局Rao SV, presented at ACC 30th Mar 2009死亡3.6%(再)-梗塞1.8%CHF6.6%心源性休克2.2%卒中0.7%輸血9.1%CRUSADE院內(nèi)臨床終點(diǎn)：持續(xù)12個(gè)月大出血輸血低血壓終止 治療ASA/Clop死亡率缺血支架血栓形成炎癥Bhatt DL et al. In Braunwald: Harrisons Online 2005

6、. 出血風(fēng)險(xiǎn)常與死亡率增高相關(guān)出血是臨床預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子減少出血改善臨床預(yù)后關(guān)于治療原則的思考Deepak L. Bhatt MD presented at ESC 2008 Sep新觀點(diǎn)出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防出血事件與預(yù)防缺血事件同等重要出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)成為治療決策過程中的一部分ESC指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的描述評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)是決定治療策略的重要內(nèi)容之一。出血風(fēng)險(xiǎn)的增加常與如下因素相關(guān)，大劑量或過量的抗栓治療，療程過長(zhǎng)，多個(gè)抗栓藥聯(lián)用，切換不同的抗栓藥，以及高齡，腎功能減退，低體重，女性，低基線血紅蛋白和侵入性治療(I-B)。決定治療策略時(shí)應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)考慮進(jìn)去。對(duì)于有高出

7、血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(如血管途徑) (I-B)。心肌標(biāo)記物陽(yáng)性的ACS患者發(fā)生大出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子年齡更大女性腎衰出血史右心導(dǎo)管GPIIb-IIIa 受體拮抗劑如何評(píng)估？ACS患者大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子Moscucci, GRACE Registry, Eur Heart J. 2003 Oct;24(20):1815-23. GRACE研究ACS患者大出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素多變量分析Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23影響因素變 量經(jīng)校正的OR值P 值個(gè)體因素出血史2.830.0001女性1.430.

8、0001年齡 (每10歲遞增)1.280.0001腎功能不全病史1.480.0004平均動(dòng)脈壓 (每20mmHg遞減)1.110.0016藥物因素GpIIb/IIIa拮抗劑和溶栓劑2.380.0001靜脈用正性肌力藥2.050.0001僅用 GpIIb/IIIa拮抗劑1.930.0001利尿劑1.69 0.0001手術(shù)因素右心導(dǎo)管插入(術(shù))2.480.0001經(jīng)皮冠脈介入1.630.0001CRUSADE 大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)因子分?jǐn)?shù)基線紅細(xì)胞壓積，%15-303530-602860-901790-12071200心率，bpm70071-80181-90391-1006101-1108111-1

9、201012111預(yù)測(cè)因子分?jǐn)?shù)性別男0女8現(xiàn)有CHF癥狀沒有0有7有血管疾病沒有0有6糖尿病沒有0有6收縮壓，mmHg901091-1008101-1205121-1801181-20032015注：CHF：充血性心衰；Clcr：用Cockcroft-Gault 公式計(jì)算得到的肌酐清除率；有血管疾病：指有外周動(dòng)脈疾病史或者中風(fēng)病史 Subherwal S,et al. Circulation. 2009;119:1873-82患者出血風(fēng)險(xiǎn)CRUSADE評(píng)分極低危20低危21-30中危31-40高危41-50極高危50 危險(xiǎn)N最低分值最高分值出血% 極低危19,4861203.1% 低危12,5

10、4521305.5% 中危11,53031408.6% 高危 10,961415011.9% 極高危15,210519119.5%基于CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分，患者按照五分位數(shù)進(jìn)行出血危險(xiǎn)分層評(píng)估 CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高CRUSADE 出血危險(xiǎn)分層評(píng)估 CRUSADE 大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 CRUSADE 出血分?jǐn)?shù)患者按出血風(fēng)險(xiǎn)分為極低危組（積分20）、低危組（積分21-30）、中危組（積分31-40）、高危組（積分41-50）、極高危組（積分50）。相對(duì)應(yīng)的出血事件發(fā)生率分別為3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%。Subherwal S,et al.

11、Circulation. 2009;119:1873-82住院患者大出血風(fēng)險(xiǎn)（%）454035302520151050010203040506070809010050臨床風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)價(jià)再次出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)整體臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)患者和家屬的風(fēng)險(xiǎn)承受能力再次出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)既往出血部位，原因，嚴(yán)重程度，是否有后遺癥，目前 是否仍有臨床表現(xiàn)，相關(guān)檢查如再次出血，其后果的嚴(yán)重程度大出血的最常見部位是胃腸道，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血必要時(shí)可與相關(guān)專業(yè)的大夫共同討論整體臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)全身狀態(tài)：年齡，性別，糖尿病，肝腎功能等心臟情況：大小，功能，既往心肌梗死史，心肌存活情況冠脈病變：是否與缺血相關(guān)癥狀，負(fù)荷試驗(yàn)，IVOUS 手術(shù)

12、的難易程度及風(fēng)險(xiǎn)AHA/ACC分型 SYNTAX評(píng)分 遠(yuǎn)期預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)承受能力評(píng)價(jià)充分溝通，了解患者及家屬的期望值，明確風(fēng)險(xiǎn)與獲益?zhèn)€體化PCI知情同意書，明確告知出血/死亡風(fēng)險(xiǎn)抗血小板抗凝治療用藥原則個(gè)體化治療試用常規(guī)劑量藥物，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥觀察時(shí)間盡量避免單次大劑量負(fù)荷用藥盡量避免多個(gè)抗血小板、抗凝藥物合用盡量選用出血風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物抗血小板抗凝治療用藥原則術(shù)中考慮使用比伐盧定替代肝素避免普通肝素與低分子肝素交叉用藥術(shù)前術(shù)后可考慮使用戊糖類藥物替代低分子肝素對(duì)于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較大患者，可考慮合用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑血運(yùn)重建策略PCI或CABGDES或BMS如何最小化PCI出血評(píng)估患者危險(xiǎn)低危高危橈動(dòng)脈股動(dòng)脈避免上游使用GP IIb/IIIa拮抗劑避免交叉使用LMWH和UFH避免IAPBH2拮抗劑(潘妥拉唑或埃索美拉唑)？橈動(dòng)脈股動(dòng)脈比伐盧定小的鞘管閉合裝置比伐盧定盡早拔除鞘管/密切觀察選擇氯吡格雷更佳理想選擇理想選擇氯吡格雷/普拉格雷UFH