醫(yī)學(xué)專(zhuān)題心力衰竭和高血壓

1、心力衰竭（Heart Failure）2021/7/20 星期二1定義： 心力衰竭心力衰竭是一種臨床綜合癥，是由于心肌損害或由于持續(xù)性心臟負(fù)荷過(guò)重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，組織、器官血液灌注不足，并出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。2021/7/20 星期二2概述： 心力衰竭心力衰竭的發(fā)病率及死亡率仍然據(jù)高不下：美國(guó)每年約有43萬(wàn)新病人；診斷為HF的病人，每年死亡大于20萬(wàn)，5年死亡率50；重度HF，一年內(nèi)將有5060死亡，超過(guò)惡性腫瘤；2021/7/20 星期二3概述： 心力衰竭心肌重構(gòu)機(jī)理：輕度左心室功能受損時(shí)，心臟會(huì)出現(xiàn)修復(fù)和適應(yīng)性改變，包括心肌肥大，如果適應(yīng)不充

2、分，就會(huì)出現(xiàn)輕度的左心室擴(kuò)大2021/7/20 星期二4概述： 心力衰竭交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的參與。2021/7/20 星期二5基本病因： 心力衰竭原發(fā)性心肌損害：（1）缺血性心臟??；（2）心肌炎和心肌??；（3）代謝性疾??；心臟負(fù)荷過(guò)重：（1）壓力負(fù)荷過(guò)重;（2）容量負(fù)荷過(guò)重；2021/7/20 星期二6基本病因： 心力衰竭由于高血壓的發(fā)病率逐年增高，而知曉率及治療達(dá)標(biāo)率低下，高血壓和冠心病一樣已成為HF的主要病因之一。2021/7/20 星期二7誘因: 心力衰竭心力衰竭加重的誘因：感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞、勞累過(guò)度、貧血等2021/7/20 星期二8心

3、功能分級(jí)（NYHA） 心力衰竭體力活動(dòng)乏力、心悸、氣促、心絞痛等癥狀I(lǐng)級(jí)不受限一般無(wú)II級(jí)輕度受限靜息無(wú)，日?；顒?dòng)有III級(jí)明顯受限靜息無(wú)，低于日?；顒?dòng)有IV級(jí)嚴(yán)重受限靜息有癥狀2021/7/20 星期二9分類(lèi) ： 心力衰竭慢性和急性心力衰竭左心衰、右心衰和全心衰收縮性心衰和舒張性心衰2021/7/20 星期二10一、慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭（二）診斷（三）治療2021/7/20 星期二11左心衰的臨床表現(xiàn) 慢性心力衰竭表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。癥狀：（1）不同程度的呼吸困難：勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸急性肺水腫；（2）咳嗽、咳痰、咯血；（3）乏力、頭昏、心悸等；（4）少尿

4、及腎功能損害；2021/7/20 星期二12左心衰的臨床表現(xiàn) 慢性心力衰竭體征：（1）肺部羅音；（2）心臟體征；2021/7/20 星期二13右心衰的臨床表現(xiàn) 慢性心力衰竭表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。癥狀：（1）消化道癥狀；腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等 （2）勞力性呼吸困難；2021/7/20 星期二14右心衰的臨床表現(xiàn) 慢性心力衰竭體征：（1）水腫；（2）頸靜脈征；（3）胸腔積液；（4）肝腫大；（5）心臟體征；2021/7/20 星期二15全心衰的臨床表現(xiàn) 慢性心力衰竭兼有左心衰、右心衰的表現(xiàn)。2021/7/20 星期二16診斷： 慢性心力衰竭主要根據(jù)臨床表現(xiàn)；診斷必須包括：病因、病變部位、心功能分級(jí)

5、和并發(fā)心律失常的診斷；2021/7/20 星期二17診斷： 慢性心力衰竭心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。X線(xiàn)表現(xiàn)：左心衰竭時(shí)心臟擴(kuò)大。心臟超聲：測(cè)定左室的收縮功能及舒張功能。2021/7/20 星期二18鑒別診斷： 慢性心力衰竭心源性哮喘支氣管哮喘發(fā)病年齡中老年青少年病史有心臟病史有過(guò)敏史癥狀原發(fā)心臟病癥狀、呼吸困難、泡沫痰多無(wú)此類(lèi)癥狀體征雙肺底濕羅音以哮鳴音為主對(duì)治療的反應(yīng)速尿、西地蘭有效激素、茶堿類(lèi)有效心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別2021/7/20 星期二19鑒別診斷： 慢性心力衰竭右心衰與心包積液、縮窄性心包炎、腎炎、肝硬化引起的水腫和腹水鑒別：2021/7/20 星期二20治療： 慢性心力衰竭治療

6、目標(biāo)：1.改善癥狀；2.提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量；3.減慢病情進(jìn)展，延長(zhǎng)壽命2021/7/20 星期二21治療： 慢性心力衰竭一、消除誘因；二、減輕心臟負(fù)荷：利尿劑、血管擴(kuò)張劑；三、正性肌力藥物：洋地黃類(lèi)、非洋地黃類(lèi)；四、糾正神經(jīng)內(nèi)分泌的平衡失調(diào)： 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑2021/7/20 星期二22治療： 慢性心力衰竭五、舒張性心衰的治療： 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI；肺淤血嚴(yán)重者，可加用硝酸酯或利尿劑；六、“頑固性心衰”：積極尋找療效不佳的原因并糾正；七、不可逆心衰：心臟移植；2021/7/20 星期二23二、急性心力衰竭（一）概述（二）病因

7、（三）臨床表現(xiàn)及診斷（四）治療2021/7/20 星期二24（一）概述 急性心力衰竭急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低,或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著、急劇的降低 ，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床表現(xiàn)。2021/7/20 星期二25（二）病因 急性心衰常見(jiàn)于急性廣泛心肌梗死、嚴(yán)重高血壓、重度二尖瓣狹窄或嚴(yán)重快速性心律失常。2021/7/20 星期二26（三）臨床表現(xiàn) 及診斷 急性心衰癥狀：急性肺水腫，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、大汗、煩躁、咳大量粉紅色泡沫痰；2021/7/20 星期二27（三）臨床表現(xiàn) 及診斷 急性心衰體征：兩肺滿(mǎn)布濕羅音、可聞及哮

8、鳴音，第一心音減弱，舒張期第三心音奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。2021/7/20 星期二28（四）治療： 急性心衰強(qiáng)調(diào)盡快確診，盡快、有效的治療。2021/7/20 星期二29 （四）治療： 急性心衰1.取坐位，雙腿下垂；2.高流量吸氧；3.嗎啡應(yīng)用：最為快捷有效，擴(kuò)張小血管，使病人鎮(zhèn)靜；2021/7/20 星期二30 （四）治療： 急性心衰4.利尿劑應(yīng)用：速尿靜脈推注，可重復(fù)；5.血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油制劑；6.氨茶堿：緩解支氣管痙攣，正性肌力和利尿作用；2021/7/20 星期二31（四）治療： 急性心衰7.洋地黃制劑：適應(yīng)癥：伴有快速心室率的房顫患者左室收縮性心衰；禁忌癥：急性心肌梗死

9、24小時(shí)內(nèi)；無(wú)效：?jiǎn)渭兌獍戟M窄、單純舒張性心衰；2021/7/20 星期二32 高血壓病（hypertension）2021/7/20 星期二33主要內(nèi)容一、概述；二、分類(lèi)；三、診斷（動(dòng)態(tài)血壓檢查）；四、常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓；五、急進(jìn)型高血壓；六、治療；2021/7/20 星期二34（一）概述： 高血壓 定義： 高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合癥。 2021/7/20 星期二35（一）概述： 高血壓高血壓：危害性很大；患病率很高；知曉率很低；控制率很低；2021/7/20 星期二36危害性： 高血壓高血壓是我國(guó)人群腦血管意外、冠心病的最主要危險(xiǎn)因素之一；是導(dǎo)致心力衰竭和腎功能衰

10、竭的主要病因之一；2021/7/20 星期二37患病率： 高血壓歐美國(guó)家成人（35-64歲）患病率 20；我國(guó)成人（35-64歲）患病率 10；2021/7/20 星期二38高血壓目前的知曉率、治療率、控制率目前在我國(guó)大城市高血壓狀況：患病率: 20.4；知曉率: 30.2%；治療率：24.7；控制率：6.12021/7/20 星期二39高血壓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素鈉鹽攝入過(guò)多、飲酒、肥胖、長(zhǎng)期精神緊張等是高血壓病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素；吸煙、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗及血漿纖維蛋白原增高與高血壓并存時(shí)，明顯加重心、腦、腎等臟器的損害。2021/7/20 星期二40（二）分類(lèi): 高血壓發(fā)病原因：原發(fā)

11、性（95） 繼發(fā)性（5） 主要為腎性及內(nèi)分泌性病程緩急：緩進(jìn)型（良性） 急進(jìn)型（惡性）2021/7/20 星期二412021/7/20 星期二42（三）診斷：注意點(diǎn) 高血壓1.收縮壓與舒張壓水平屬不同級(jí) 別時(shí)，根據(jù)高級(jí)別來(lái)診斷；2.用藥后血壓達(dá)標(biāo)，仍應(yīng)診斷為 高血壓??；3.高血壓的診斷需二次以上的測(cè)量；4.應(yīng)排除“診所”或“白大衣”性高血壓；2021/7/20 星期二43動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的作用1.排除“診所”或“白大衣”性高血壓；2.評(píng)價(jià)藥物的耐受性及臨床療效；3.評(píng)價(jià)血壓晝夜節(jié)律的情況；2021/7/20 星期二44動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的作用4.偶發(fā)性高血壓；5.低血壓癥；6.頸

12、動(dòng)脈竇暈厥、起搏器綜合征。2021/7/20 星期二45ABPM的判斷1.其測(cè)值常低于診所血壓測(cè)值，通常高血壓患者清醒時(shí)血壓 135/85mmHg，睡眠時(shí) 125/75mmHg；2.大多數(shù)人在夜間血壓下降1020，如果不存在這種現(xiàn)象，稱(chēng)為晝夜節(jié)律消失，其發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加。2021/7/20 星期二46（四）常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓1.腎性高血壓 ：急、慢性腎炎，腎癌，多囊腎，腎動(dòng)脈狹窄等；2.內(nèi)分泌疾病：原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合癥，嗜鉻細(xì)胞瘤，甲狀腺功能亢進(jìn)，妊娠高血壓等2021/7/20 星期二47（五）急進(jìn)型高血壓較少見(jiàn)，1-4，但病情兇險(xiǎn)，預(yù)后惡劣；一般發(fā)生在中、重度高血壓，少數(shù)

13、見(jiàn)于血壓正常者；血壓顯著升高，舒張壓大于130mmHg;眼底可有出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫；腎臟損害：蛋白尿、血尿、腎功能損害，可迅速發(fā)展成腎功能衰竭；常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥。2021/7/20 星期二48（六）治療： 高血壓治療目的：1.降低血壓在正常范圍；2.控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量；3.防止靶器官損害，減少和防止并發(fā)癥；4.延長(zhǎng)病人生命、降低死亡率，提高生存率；5. 減少腦血管意外及心肌梗死；2021/7/20 星期二49（六）治療： 高血壓治療方法：1.非藥物治療即改善生活方式；2.藥物治療；2021/7/20 星期二501.非藥物治療： 高血壓1.戒煙；2.限制飲酒量；3.

14、減輕體重；4.適當(dāng)增加體育活動(dòng)；5.限制鈉鹽的攝入；6.健康的飲食習(xí)慣；7.正確處理日常生活中的應(yīng)急事件；2021/7/20 星期二512.藥物治療 高血壓（1）谷峰比的概念；（2）一線(xiàn)藥物的種類(lèi)；（3）藥物選擇原則；（4）降壓藥物的應(yīng)用；2021/7/20 星期二52（1）谷峰比 高血壓藥物治療降壓谷峰比：谷/峰比值（T/P 比值）：降壓峰值（P）：服藥后血壓下降的最大值；降壓谷值（T）：下一次服藥前的血壓下降值；一個(gè)每日只服用一次的有效降壓藥物，其T/P 比值不得低于50%;2021/7/20 星期二53（2）一線(xiàn)藥物的種類(lèi)： 高血壓藥物治療六類(lèi)藥物已公認(rèn)為一線(xiàn)藥物：1.利尿劑：2. 受體阻滯劑：3.鈣離子拮抗劑：4.血管緊張素轉(zhuǎn)換