骨關(guān)節(jié)結(jié)核-的分類診斷治療課件

1、 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 的分類診斷治療重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)骨結(jié)核的臨床診斷難點(diǎn)骨結(jié)核分類及治療內(nèi)容概要骨結(jié)核的概念骨結(jié)核的特點(diǎn)病因病機(jī) 骨結(jié)核的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)結(jié)核脊椎結(jié)核鑒別診斷辨證論治骨結(jié)核的概述多發(fā)小于10歲的兒童男：女為4：1脊柱的結(jié)核多于髖關(guān)節(jié)結(jié)核一、中醫(yī)結(jié)核的概念是發(fā)生在骨與關(guān)節(jié)的慢性感染性疾病。因其成膿后，可流竄于病變附近或較遠(yuǎn)的空隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故名流痰。發(fā)生于骨，病后纏綿難愈，耗傷氣血精液，致形體消瘦，體衰虛弱，故名“骨癆”相當(dāng)于西醫(yī)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。二、骨結(jié)核的特點(diǎn)好發(fā)少年兒童，短骨、長(zhǎng)管骨、骨骺、干骺端。病程進(jìn)展慢，潰后不易收口，易形成竇道。病程長(zhǎng)，常可損筋傷骨而致殘疾

2、。概 述脊柱的結(jié)核多于髖關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)小于10的兒童男：女為4：1三、病因病機(jī)發(fā)于兒童多為先天不足，或強(qiáng)坐太早，致氣不得升，血不得行，留滯筋骨而成。成人多因勞累太過(guò)，腎虧絡(luò)空，風(fēng)寒濕邪挾痰乘虛而入，犯于骨髓而作。三、病因病機(jī)流痰得以形成，先天不足，腎虛絡(luò)空是病之本.而痰凝濕聚，風(fēng)寒侵襲，或有損傷，則是病之標(biāo).整個(gè)病程中寒熱、陰陽(yáng)、虛實(shí)互相轉(zhuǎn)化，后期可出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的證候。四、診斷要點(diǎn)好發(fā)于兒童與青少年，未超過(guò)14歲的患者占80%90%。?？捎衅渌课坏慕Y(jié)核病史，以肺結(jié)核最多。病變部位以脊椎為最多，其次為髖、膝、踝關(guān)節(jié)。膿腫形成時(shí)，也可流竄到頭、胸、脅、腰、腹、腿等處。四、診斷要點(diǎn)初期：外形癥狀不明

3、顯，自覺癥狀明顯。動(dòng)則痛甚，休息后減輕。病變位置不同而有不同癥狀。兒童會(huì)出現(xiàn)“夜哭”的情況。會(huì)時(shí)有輕微寒熱。中期：起病后半年到一年，病變附近肌肉廢用性痿縮，關(guān)節(jié)腫脹，遠(yuǎn)處可形成膿腫。膿成有波動(dòng)感，時(shí)有寒熱，朝輕暮重。后期：漏管,發(fā)于四肢則肌肉萎縮；發(fā)于脊柱則強(qiáng)直，或癱瘓，或二便失禁。日久耗氣傷血太過(guò)，陰陽(yáng)兩虛，見形寒體冷，午后潮熱，盜汗，或咳血等不同的癥狀。病變?cè)诖箨P(guān)節(jié)者，預(yù)后較差，小關(guān)節(jié)者治愈率較高。各關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷病在頸椎，常以手托下頜，膿腫多在頸部，呼吸和吞咽困難。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢癱瘓，大小便失禁，行走時(shí)以手扶腰，膿腫多在腎俞附近。各關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷病在腰椎，腰部挺直如板狀，痛

4、劇。若為小兒，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲線。膿腫多見于下腹、胯間或大腿內(nèi)側(cè)。病在髖關(guān)節(jié)，伸曲困難，附近肌肉萎縮，患肢變短。膿腫多在髖關(guān)節(jié)或大腿外側(cè)較遠(yuǎn)處。病在膝關(guān)節(jié)，大小腿肌肉萎縮，狀如鶴膝，漸不能曲伸。膿腫在膝關(guān)節(jié)周圍，日久脫位或膝內(nèi)翻、外翻畸形。 病在踝關(guān)節(jié)，于關(guān)節(jié)前外側(cè)先腫脹，后蔓及內(nèi)側(cè)，肌肉萎縮。膿腫在病變附近。 發(fā)于肩、肘、腕等關(guān)節(jié)者，表現(xiàn)為肌肉萎縮，關(guān)節(jié)不利。五、輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞升高，貧血，淋巴細(xì)胞升高。常血沉加快。X線檢查可見骨質(zhì)疏松，有脫鈣現(xiàn)象，甚可見死骨形成。X線表現(xiàn)局部骨質(zhì)疏松，骨小梁變細(xì)，模糊或不連續(xù)破壞、擴(kuò)大,形成圓形、橢圓形，破壞區(qū)邊緣多銳利，輕度硬化，內(nèi)有“

5、沙粒樣”死骨，無(wú)或少有骨膜反應(yīng)。跟骨的CT跟骨的CT前臂的CT指骨的CT指骨的CT顱骨的TB結(jié)核的CT像關(guān) 節(jié) 結(jié) 核病因：骨關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行引起的繼發(fā)性骨與關(guān)節(jié)慢性感染性疾病。感染途徑：鄰近骨骺干骺，脊柱蔓廷。X線表現(xiàn)（滑膜、軟骨、骨）滑膜改變：充血，腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。軟骨改變：非持重面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨改變：非待重面，局部不規(guī)則，破壞區(qū)，缺損，少有增生?；そY(jié)核軟骨下骨結(jié)核單純髖部骨結(jié)核X線表現(xiàn)（早期、中期、后期）1.早期表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，閉孔內(nèi)肌增寬。2.中晚期表現(xiàn)為股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。頸部可發(fā)現(xiàn)廢用性的骨質(zhì)疏松。

6、3.后期股骨頭的脫位或埋入髖臼。早 期髖關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹中 期關(guān)節(jié)腔變狹窄骨質(zhì)疏松中 期股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞晚 期股骨頭吸收，磨損早期的MRI1.顯示股骨頭及髖臼在T1WI為廣泛低信號(hào)，T2WI為中等高信號(hào)。2.關(guān)節(jié)腔膿汁T1WI中等低信號(hào)， T2WI為高信號(hào)脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的MRI鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線鑒別鑒別診斷1、單純滑膜結(jié)核與RA 發(fā)病年齡、性別、受累關(guān)節(jié)類型及數(shù)量類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度1:32）2、髖關(guān)節(jié)、脊柱結(jié)核與AS發(fā)病年齡、性別、臨床、X線表現(xiàn)特點(diǎn) HLAB273、結(jié)核急性發(fā)作與慢性/亞急性化膿性關(guān)節(jié)炎病

7、史、細(xì)菌學(xué) 4、化膿性骨髓炎病史、X線、膿液性質(zhì)、細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)5、骨干結(jié)核與尤文肉瘤（Ewing sarcoma)網(wǎng)織細(xì)胞瘤與骨盆/椎體結(jié)核椎體轉(zhuǎn)移瘤與椎體中心型結(jié)核掌指骨內(nèi)生軟骨瘤與掌指骨干結(jié)核年齡、病史、臨床特點(diǎn)、影像、實(shí)驗(yàn)室、病理6、關(guān)節(jié)結(jié)核與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病程長(zhǎng)、不破潰、關(guān)節(jié)功能受限少、血沉不快無(wú)明顯全身反應(yīng)、X線表現(xiàn)7、骨的嗜酸性肉芽腫 兒童/青年（2/320歲） 男性女性（2:1） 顱骨、肋骨、椎體、椎板 、長(zhǎng)骨干 X線溶骨性破壞為主，其周圍有致密性骨反應(yīng)，邊界清楚，在骨干有豐富的骨膜性新骨 病理可確診1、原則 強(qiáng)調(diào)整體觀 預(yù)防 早期治療 西醫(yī) 營(yíng)養(yǎng) 休息 支持 與抗癆

8、藥使用 中醫(yī) 強(qiáng)調(diào)祛邪不忘扶正 全身與局部 藥物與手術(shù) 控制病情 與保存功能辨證論治2、抗癆藥使用原則 早期 聯(lián)合 堅(jiān)持全療程規(guī)則應(yīng)用 長(zhǎng)期應(yīng) 用適宜劑量 注意藥物反應(yīng)與毒性作用3、局部治療 局部制動(dòng) 膿腫穿刺 局部注射藥物 清除病灶 防止復(fù)發(fā) 矯正畸形 恢復(fù)功能 縮短療程4.手術(shù)治療-手術(shù)目的 大的死骨、膿腫不能吸收；骨結(jié)核穿破關(guān)節(jié)傾向； 滑膜結(jié)核，經(jīng)非手術(shù)治療36月無(wú)效； 全關(guān)節(jié)結(jié)核；脊柱結(jié)核經(jīng)，非手術(shù)治療36月無(wú)效， 或寒性膿腫、死骨形成，或有神經(jīng)刺激癥狀 流膿竇道、瘺管經(jīng)久不愈手術(shù)適應(yīng)癥全身中毒癥狀明顯（ESR、體溫、貧血等）；活動(dòng)性其他臟器結(jié)核； 重要臟器功能不全 ；全身情況太差， 年齡太大或太小上述情