章 泌尿系統(tǒng)疾病

1、章 泌尿系統(tǒng)疾病目 錄小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)急性腎小球腎炎腎病綜合征4 、泌尿系統(tǒng)感染5泌尿系統(tǒng)常見異常1234學(xué)習(xí)目標(biāo)識記列出小兒正常尿量、少尿及無尿的正常值范圍復(fù)述急性腎小球腎炎病因、臨床表現(xiàn)復(fù)述腎病綜合征的臨床表現(xiàn)理解說明小兒泌尿系統(tǒng)解剖和生理特點(diǎn)舉例說明急性腎小球腎炎的護(hù)理診斷和治療要點(diǎn)說明腎病綜合征的病理生理特點(diǎn)、護(hù)理診斷和治療要點(diǎn)運(yùn)用根據(jù)小兒的排尿及尿液特點(diǎn)能判斷尿的各項(xiàng)指標(biāo)是否正常制定急性腎小球腎炎患兒的護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患兒或家長急性期的休息方法制定腎病綜合征患兒的護(hù)理計(jì)劃學(xué)習(xí)目標(biāo)核心名詞急性腎小球腎炎腎病綜合征泌尿道感染第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)解剖特點(diǎn)腎臟：位置低輸尿管：

2、長而彎曲膀胱：位置較高，容量小尿道：女嬰尿道短，男嬰尿道長小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)腎小球?yàn)V過率腎小管重吸收功能及排泄功能腎臟濃縮功能和稀釋功能腎功能歲時達(dá)成人水平一、小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 正 常 腎 小 球腎球囊血管球腎小囊腎小球入球小A出球小A腎小管腎小管重吸收功能原尿生成過程1.血漿在腎小球的濾過 一天產(chǎn)生 原尿( 180升)2.腎小管的選擇性重吸收和分泌一天產(chǎn)生終尿(1-2升)3.出球毛細(xì)血管包在腎小管周圍重吸收178升入血(1-2升)腎血管及腎門尿液生成及排出途徑血液-腎門血管入球動脈腎小球?yàn)V過腎小囊（原尿180升）腎小管-（重吸收后終尿1-2升）集合管腎小盞-腎大盞腎盂輸尿管膀胱

3、尿道體外。腎單位+集合管共同完成泌尿功能 正常 少尿 無尿 ml/d ml/d ml/d新生兒 13 ml/(kgh) 1 ml/(kgh) 0.5 ml/(kgh) 嬰兒 400500 200幼兒 500600 200 50ml/d 學(xué)齡前 600800 300 學(xué)齡兒 8001400 400 小兒排尿及尿液特點(diǎn) 排尿次數(shù)每日尿量一、小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)尿液特點(diǎn)淡黃色、透明pH值：57尿比重： 蛋白：定性（-），定量100mg/24h細(xì)胞： RBC 03/HP，WBC 05/HP12小時Addis計(jì)數(shù)：RBC50萬，WBC 100萬，管型5000，蛋白50mg一、小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

4、泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀1. 腰痛絞痛、脹痛。2.尿數(shù)量改變多、少、無尿。3.浮腫眼部、面部。4.尿質(zhì)量改變-血、蛋白、糖、結(jié)晶、管型尿等 5.排尿異常-尿頻、尿急、尿痛、尿等待、 尿潴留、 尿失禁。第二節(jié)急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫腎小球病變。包括急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性非鏈球菌感染后腎小球腎炎第二節(jié)、急性腎小球腎炎-301病因A組溶血性鏈球菌 A組-鏈球菌致腎炎菌株抗原成分 循環(huán)免疫復(fù)合物 激活 補(bǔ)體 腎小球炎癥反應(yīng) 毛細(xì)血管腔閉塞 ，內(nèi)皮細(xì)胞增生 腎小球BM破壞 GFR 少尿, 無尿 血尿 水鈉潴留 水腫 蛋白尿 血容量擴(kuò)張 高血壓, 循環(huán)

5、充血 發(fā)病機(jī)制二、急性腎小球腎炎循環(huán)免疫復(fù)物沉積腎小球底膜，堵塞尿液生成、尿少水腫臨床表現(xiàn)5種前驅(qū)期有感染病史12-28天典型表現(xiàn)1、水腫：為非凹陷性睡眠后頭面、眼周2、少尿3、血尿：30-70%肉眼血尿（洗肉水）12周后消失鏡下血尿持續(xù)36個月4、高血壓：尿少循環(huán)血量增多學(xué)齡前兒童120/80mmHg學(xué)齡兒童130/90mmHg5、蛋白尿二、急性腎小球腎炎嚴(yán)重表現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)充血高血壓腦病急性腎功能衰竭輔助檢查1.尿常規(guī)：紅細(xì)胞增高，尿蛋白+2.血常規(guī)：輕度貧血3.血沉增快4.抗“O”增高：大于500單位5.血清補(bǔ)體C3降低（都與抗原抗體復(fù)合物結(jié)合了，且有攻膜作用，破壞腎小球基底膜細(xì)胞）6.腎

6、功能：血BUN（尿素氮）、Cr（肌酐）暫時性 二、急性腎小球腎炎治療休息飲食控制鏈球菌感染和清除病灶用青霉素1014天過敏者用紅霉素時間更長對癥治療利尿和降壓二、急性腎小球腎炎治療重癥的治療嚴(yán)重循環(huán)充血：限制水鈉，可給利尿劑高血壓腦?。航o予硝苯吡啶及硝普鈉靜點(diǎn)急性腎功能衰竭：少尿期控制水、鹽、鉀的入量多尿期積極補(bǔ)液恢復(fù)期保護(hù)好腎功能二、急性腎小球腎炎常見護(hù)理診斷體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)活動無耐力 與水腫、血壓升高有關(guān)潛在并發(fā)癥 高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性 腎衰竭二、急性腎小球腎炎護(hù)理措施休息急性期絕對臥床休息23周下床室內(nèi)輕度活動：水腫消退、血壓下降、肉眼血尿消失可以上學(xué)但要免體育

7、活動: 尿內(nèi)紅細(xì)胞10個/HP，血沉恢復(fù)正常恢復(fù)正常生活:Addis計(jì)數(shù)正常二、急性腎小球腎炎護(hù)理措施飲食管理水腫少尿及高血壓:應(yīng)限制鈉鹽攝入，鹽12g/d有氮質(zhì)血癥時:應(yīng)限制蛋白質(zhì)的入量，每天 二、急性腎小球腎炎護(hù)理措施觀察病情變化準(zhǔn)確記錄24h出入量觀察尿量、尿色每日測體重測血壓觀察生命體征注意有無并發(fā)癥發(fā)生健康教育二、急性腎小球腎炎第三節(jié)原發(fā)性腎病綜合征-305由于腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白的通透性增高，導(dǎo)致大量白蛋白自尿中丟失引起一系列病理生理改變的臨床綜合征。病因：尚不十分清楚按病因分：原發(fā)性繼發(fā)性先天性按臨床分：單純性腎炎性 三、腎病綜合征 病理生理腎小球基底膜通透性大量蛋白尿低蛋白血

8、癥肝臟合成脂蛋白高膽固醇血癥血漿膠體滲透壓 循環(huán)血容量醛固酮 ADH水鈉潴留尿量水 腫液體轉(zhuǎn)移至組織間隙三、腎病綜合征臨床表現(xiàn)單純性腎?。鹤畛Ｒ姷念愋?7歲男孩多見 水腫：凹陷性嚴(yán)重的全身性水腫腹水、陰囊水腫皮膚有紋路尿量減少，泡沫多三、腎病綜合征凹陷性水腫三、腎病綜合征 臨床表現(xiàn)陰囊水腫皮膚紋路 臨床表現(xiàn)三、腎病綜合征臨床表現(xiàn)腎炎性腎病：年齡常在7歲以上，無性別差異具有單純性腎病的四大特征：水種、高血壓、血尿、氮質(zhì)血癥及補(bǔ)體低下三、腎病綜合征并發(fā)癥感染：最常見電解質(zhì)紊亂高凝狀態(tài)、血栓栓塞（凝血因子多、抗凝物少血黏增高）低血容量急性腎功能衰竭（尿毒癥）生長延遲三、腎病綜合征 實(shí)驗(yàn)室檢查尿尿蛋白

9、：+24小時尿蛋白定量 50mg/(kgd)紅細(xì)胞：見于腎炎性腎病血液血漿總蛋白明顯降低白蛋白低于25g/L白球比例倒置血膽固醇增高 C3補(bǔ)體下降尿素氮 、肌酐高見于腎炎性腎病三、腎病綜合征治療一般治療：休息、飲食感染的防治利尿及降壓三、腎病綜合征治療腎上腺皮質(zhì)激素：首選藥物誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松 2mg/(kgd), 60mg/d分三次口服尿蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固兩周，不少于4周， 8周鞏固維持階段：以原足量2天量的2/3，隔日晨頓服4周 ，再逐漸減量6個月為中療程，9個月為長療程三、腎病綜合征治療免疫抑制劑治療：難治性腎病環(huán)磷酰胺環(huán)孢素A抗凝治療其他 三、腎病綜合征常見護(hù)理診斷體液過多 與低蛋白

10、血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白自尿中丟失有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與免疫力低下有關(guān)潛在并發(fā)癥：藥物副作用焦慮 與病情反復(fù)及病程長有關(guān)三、腎病綜合征護(hù)理措施休息絕對臥床休息：嚴(yán)重水腫和高血壓者一般患兒定時輕微活動病情緩解36個月，可逐漸恢復(fù)就近上學(xué)，免體育活動三、腎病綜合征護(hù)理措施1.飲食：低鹽飲食忌鹽：水腫嚴(yán)重?zé)o尿及高血壓者適當(dāng)限制水：高度水腫或少尿患兒適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)：以1.8 g/(kgd)為宜補(bǔ)充鈣劑和維生素D用激素期間應(yīng)適當(dāng)限制熱量的攝入三、腎病綜合征護(hù)理措施2.預(yù)防感染保護(hù)性隔離皮膚護(hù)理陰囊水腫的護(hù)理注意無菌操作，避免肌內(nèi)注射預(yù)防尿路感染注意監(jiān)測體溫、血象三、腎病綜合征

11、護(hù)理措施3.觀察藥物療效及副作用激素治療期間注意每日尿量、尿蛋白變化及血漿蛋白恢復(fù)情況觀察激素的副作用庫興氏綜合征、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等觀察免疫抑制劑的副作用注意白細(xì)胞下降、肝功能損害、脫發(fā)、胃腸反應(yīng)、 出血性膀胱炎及性腺的損害三、腎病綜合征護(hù)理措施4.心理護(hù)理及健康教育關(guān)心愛護(hù)患兒講解激素治療對本病的重要性了解感染是本病最常見的合并癥及復(fù)發(fā)的誘因會用試紙監(jiān)測尿蛋白的變化三、腎病綜合征思考題及參考答案思考題患兒，男，8歲，浮腫尿少4天，尿色如洗肉水樣，伴頭昏。檢查：神清，眼瞼輕度浮腫，下肢非可凹性浮腫，心（-），肺（-），血壓140/100mmHg；尿常規(guī)：蛋白（+）、RBC2030

12、/HP 。 （1）請做出臨床診斷 （2）列出主要護(hù)理診斷 （3）列出護(hù)理措施參考答案臨床診斷：急性腎小球腎炎主要護(hù)理診斷體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)活動無耐力 與水腫、血壓升高有關(guān)潛在并發(fā)癥：高血壓腦病護(hù)理措施強(qiáng)調(diào)休息的重要性 飲食管理 密切觀察病情變化 健康教育思考題及參考答案思考題 一重度浮腫的腎病綜合征患兒如何預(yù)防感染？參考答案強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的重要性做好保護(hù)性隔離加強(qiáng)皮膚護(hù)理做好會陰部清潔嚴(yán)重水腫者盡量避免肌肉注射注意監(jiān)測體溫、血象等思考題及參考答案單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式2022/7/202022/7/20 兒科護(hù)理學(xué)（第5版） 第四節(jié)尿 路 感 染主要內(nèi)容

13、1.了解尿路感染的病因與發(fā)病機(jī)制；2.了解尿路感染的臨床表現(xiàn)；3.熟悉尿路感染的治療。 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 治療要點(diǎn) 病因及發(fā)病機(jī)制尿 路 感 染概念概念 尿路感染是由各種病原微生物體引起的尿路感染性炎癥，簡稱尿感。 下尿路感染：膀胱、尿道的感染多見膀胱炎。概念上尿路感染：是腎盂、腎盞、及輸尿管的感染，稱腎盂腎炎。 上尿路下尿路病因及發(fā)病機(jī)制致病菌：60-80%為大腸桿菌銅綠假單胞菌感染常見于長期留置尿管者白色葡萄球菌感染常見于性活動活躍女性變形桿菌感染常見于尿路結(jié)石患者真菌感染常見于糖尿病和免疫力低下者病因及發(fā)病機(jī)制致病菌：上行感染感染途徑：60-80%為大腸桿菌上行感染尿道膀胱輸尿

14、管腎盂會陰細(xì)菌病因及發(fā)病機(jī)制致病菌：感染途徑：60-80%為大腸桿菌機(jī)體防御能力：尿液的沖刷作用尿路粘膜分泌殺菌物質(zhì)尿中環(huán)境不利細(xì)菌生長男性前列腺分泌抑菌物質(zhì)病因及發(fā)病機(jī)制致病菌：感染途徑：60-80%為大腸桿菌機(jī)體防御能力：女性:解剖生理特點(diǎn)尿路的復(fù)雜情況或畸形致尿流不暢或反流使用尿道插入性器械:醫(yī)源性感染機(jī)體免疫功能低下尿道口周圍或盆腔炎癥易感染因素：臨床表現(xiàn)1.膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛，下腹不適。2.急性腎盂腎炎：全身表現(xiàn)：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、全身不適、頭痛、乏力、惡心等。泌尿系表現(xiàn)：尿路刺激征、腰痛、上、中輸 尿管點(diǎn)、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩 擊痛。3.無癥狀性菌尿 (隱匿型尿感)：有真性

15、細(xì)菌尿,無尿路感染癥狀如不治療，20可發(fā)生急性腎盂腎炎實(shí)驗(yàn)室及其它檢查尿常規(guī)：WBC(膿C)、WBC管型、RBC、 輕微蛋白尿 外觀渾濁 血常規(guī)：WBC尿細(xì)菌學(xué)檢查：尿涂片鏡檢：平均每視野1個細(xì)菌尿細(xì)菌定量培養(yǎng)： 菌量105/ml有意義，為真性細(xì)菌尿 菌量104105/ml可疑陽性，需復(fù)查 菌量 104/ml可疑污染實(shí)驗(yàn)室及其它檢查影像學(xué)檢查： 可了解尿路有無畸形、梗阻、結(jié)石等。尿路感染急性期不易作IVP。不典型者： 如有真性細(xì)菌尿，均應(yīng)診斷為尿路感染。診斷要點(diǎn)國際細(xì)菌尿研究協(xié)會建議：1.清潔中段尿定量培養(yǎng)105/ml，2.如無癥狀，則兩次105/ml且為同一菌種。3.膀胱穿刺尿定性有細(xì)菌生長

16、。典型尿感者：根據(jù)膀胱刺激征、尿液改變、 尿細(xì)菌學(xué)檢查治療要點(diǎn)膀胱炎：急性腎盂腎炎：無癥狀細(xì)菌尿：再發(fā)性尿路感染：復(fù)發(fā)：去除易感因素，強(qiáng)效抗生素，延長療程。重新感染：長程低劑量抑菌療法預(yù)防性治療治療要點(diǎn)膀胱炎：單劑療法：一次性服用較大劑量的抗生素。3日療法：復(fù)方磺胺甲惡唑2片 Bid 氧氟沙星0.2g Tid治療要點(diǎn)膀胱炎：急性腎盂腎炎：應(yīng)用抗生素：注意: 先留標(biāo)本后用藥，不等結(jié)果先用藥。 常用藥物：磺胺類、氟喹酮類、青霉素類、 氨基糖甙類、頭孢類。 治療要點(diǎn)急性腎盂腎炎：應(yīng)用抗生素：方法： 輕者口服用藥，重者注射用藥 輕者單劑用藥；重者聯(lián)合用藥 72h無效，更換藥物 盡可能按藥敏結(jié)果選藥 療

17、程14天或癥狀完全消失 尿檢（一）后再用藥3-5天。 復(fù)雜性尿感應(yīng)排除尿路梗阻堿化尿液：無癥狀細(xì)菌尿選用毒性小的抗生素（PG 頭孢類）。尿路感染療效評價標(biāo)準(zhǔn)1、見效 治療后復(fù)查菌尿轉(zhuǎn)陰2、治愈 完成抗菌藥物療程后，菌尿轉(zhuǎn)陰并于停用抗菌藥1周和1個月后分別復(fù)查1次，為無菌尿3、治療失敗 治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)病例分析 患者女性，13歲，學(xué)生。今晨起感乏力、頭痛、惡心，下午排尿次數(shù)多達(dá)十余次，排尿時尿道口燒灼樣痛，有腰酸及下腹部脹痛，感到全身不適。就診時體檢：急性病容，T 39.2,P 108次/分,R 24次/分,右腎叩擊痛陽性,余均未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞15109/L；尿常規(guī)：

18、白細(xì)胞50/高倍視野，紅細(xì)胞1/高倍視野，蛋白（+），有白細(xì)胞管型少許。收入住院后擬輸液、應(yīng)用抗生素、堿化尿液等治療。 請?zhí)岢鲈摶颊叩闹饕\斷。染泌尿道感染護(hù)理診斷體溫過高 與急性腎盂腎炎有關(guān)與泌尿道感染有關(guān)與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛焦 慮1、體溫過高 與急性腎盂腎炎有關(guān)休息與睡眠：飲食：富含營養(yǎng)，多種維生素的清淡飲食 多飲水，每天2000mL以上高熱護(hù)理：密切觀察病情：體溫、疼痛、尿液高熱時予物理降溫，必要時藥物降溫口腔護(hù)理防著涼，防虛脫1、體溫過高 與急性腎盂腎炎有關(guān)用藥的護(hù)理按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用抗生素按時、按量、按療程用藥觀察藥物的療效、副作用療效評價：見效:治療后

19、復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)陰治愈:療程結(jié)束尿菌轉(zhuǎn)陰,停藥1周和1個月復(fù)查無菌尿治療失敗:持續(xù)菌尿第五節(jié)：常見泌尿系統(tǒng)異常315一、尿道下裂尿道下裂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1陰莖彎曲影響成年后性生活。2尿道開口不在龜頭正位，影響正常排尿。3尿道口狹窄導(dǎo)致排尿困難。4采用膀胱黏膜尿道成形術(shù)者須膀胱容量和膀胱黏膜正常?！窘勺C】1合并其他嚴(yán)重畸形。2尚未明確男性性別。3全身狀況差，不能耐受手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?陰莖伸直（1）術(shù)前可用肥皂水清洗會陰部，術(shù)時常規(guī)消毒，鋪無菌巾。（2）矯正陰莖下彎。于冠狀溝下環(huán)行切開皮膚，在白膜外分離并切除引起陰莖下彎的纖維組織。可行人工勃起，確定伸直效果。2尿道成形（1）不伴陰莖下彎或輕度陰莖頭下彎的遠(yuǎn)端尿道下裂可選用尿道前移加陰莖頭成形尿道下裂修復(fù)術(shù)【注意事項(xiàng)】1尿道下裂矯治方法繁多，采用何種方法各有己見，以哪種術(shù)式為佳尚無統(tǒng)一認(rèn)識，選擇術(shù)式須根據(jù)尿道下裂的分型并結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與個人技巧而決定。2陰莖伸直和尿道成形可一期完成，也可分期手術(shù)。3對會陰型或陰囊型尿道下裂，須進(jìn)一步檢查明確男性性別。二、睪丸癥316睪丸引降術(shù)【適應(yīng)證】1經(jīng)激素治療無效或高位隱睪不適宜用激素治療者。2隱睪合并腹股溝斜疝或鞘膜積液。3滑