流行病第四軍醫(yī)大學(xué)循證醫(yī)學(xué)課件

1、 循證醫(yī)學(xué)概論第四軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室 徐德忠一、實(shí)例二、循證醫(yī)學(xué)概念三、產(chǎn)生的背景四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性五、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟六、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)七、國內(nèi)外現(xiàn)狀一、實(shí)例 病例: 男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷:“慢性乙肝，肝硬化”，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張”。1. 臨床問題:食管靜脈曲張破裂首次出血的預(yù)防首次破裂出血的危險(xiǎn)性有多少？什么預(yù)防措施最好？2.文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞:“portal hypertension”, “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical preventi

2、on”.(1) 首次出血危險(xiǎn)性既往無出血史者:破裂出血的發(fā)生率: 4.4% /年 首次出血的病死率: 25%-50%首次出血的危險(xiǎn)因子(risk factors): 肝功能損害程度 曲張靜脈的大小 內(nèi)鏡下存在紅色征 肝靜脈壓力梯度值（HVPG） 1.6kPa(12mmHg) (2) 預(yù)防首次出血的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)分流手術(shù)與無特殊治療間的比較: 不理想 Meta-分析: 4項(xiàng)RCT: 出血的發(fā)生率明顯降低(OR 0.31)， 但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。 慢性或復(fù)發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0) 硬化劑治療與無特殊治療間的比較 : 無結(jié)果 Meta-分析: 20項(xiàng)臨床試驗(yàn) 各研究在治

3、療指征和控制出血及死亡的療效方面存在明顯的異源性(P0.001) 曲張靜脈套扎術(shù)與無特殊治療的比較 : 好最新Meta-分析: 5項(xiàng)臨床試驗(yàn): OR( 95CI) NNT首次出血 0.36 (0.260.50) 4.1出血相關(guān)死亡 0.20 (0.110.39) 6.7全病因死亡 0.55(0.43 0.71) 5.3受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好9項(xiàng)臨床試驗(yàn) : Meta-分析: 排除1項(xiàng)異源性研究 減少出血: OR 0.54(0.390.74) NNT： 11死亡率降低： OR 0.75( 0.571.06) 3. 文獻(xiàn)結(jié)果評價(jià) 篩選中重度靜脈曲張患者防止初次出血的發(fā)生:受體阻滯劑:

4、首選: 便宜，簡單，防止胃黏膜出血 曲張靜脈套扎術(shù): 安全的治療，受體阻滯劑禁忌 證或 不能耐受患者的替代措施分流手術(shù): 預(yù)防出血，但增加病死率和肝性腦病硬化劑治療: 療效較差，費(fèi)用昂貴,潛在危險(xiǎn)性( evidence-based medicine,EBM) 概念: 遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)指醫(yī)護(hù)人員依據(jù)最新研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合病人情況和要求，提出和實(shí)施最佳診治方案并加以評價(jià)的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng) 二、循證醫(yī)學(xué)概念 醫(yī)療中的問題患者參與 最佳診療效果 科學(xué) 決策最佳研 究證據(jù)臨床醫(yī)生 臨床流行病學(xué)方法 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)無科學(xué)的證據(jù),無循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué):現(xiàn)代科學(xué)證據(jù)的產(chǎn)物,臨床流行病學(xué)發(fā)展的更高階段 臨床流行病學(xué) 科

5、學(xué)證據(jù)研究證據(jù):是在(多個(gè)、幾十個(gè))病人群體病中，經(jīng)科學(xué)研究得出的規(guī)律，故一定范圍內(nèi)可外推經(jīng)驗(yàn):個(gè)別或少數(shù)病人，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人的體驗(yàn)，結(jié)合學(xué)術(shù)理論歸納、推理等積累而成，故有很大的局限性 1.研究證據(jù) 第一要素，核心科學(xué)證據(jù) 臨床流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)型臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)型臨床醫(yī)學(xué)其他學(xué)科循證醫(yī)學(xué)入門臨床科研方法與實(shí)例評價(jià) 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)生必備兩條: 掌握臨床流行病學(xué)理論和方法 具備并善于應(yīng)用臨床經(jīng)經(jīng)驗(yàn):雖有局限性，但相當(dāng)重要 為什么？2.臨床醫(yī)生及其經(jīng)驗(yàn) ,第二要素，關(guān)鍵第一，每種疾病十分復(fù)雜，診治方法的影響因素繁多,不能每一項(xiàng)每一點(diǎn)均進(jìn)行科學(xué)試驗(yàn) 循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用 何俐, 200

6、1(1)目前經(jīng)SR (1a) 證明有效中風(fēng)單位和阿斯匹林治療急性缺血性中風(fēng)急性缺血性中風(fēng)發(fā)病后立即使用溶栓治療早期用多巴胺激動(dòng)劑替代多巴胺療法治療帕金森病常規(guī)治療無反應(yīng)的部分發(fā)作的癲癇病(2)經(jīng)可信區(qū)間窄的單個(gè)RCT(1b) 證明有效干擾素與靜脈或口服甲基強(qiáng)的松龍治療多發(fā)性硬化單一抗癲癇藥物治療(3) 證明無益或有害的療法急性缺血性中風(fēng)發(fā)病后立即進(jìn)行抗凝治療,未顯改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控釋劑,未能減少5 年后運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥首次發(fā)作抗癲癇藥物治療,將再發(fā)降低50 %,但不表明長期預(yù)后有作用。采用激素治療Bell 面癱患者與安慰劑組相比無顯著性差異 實(shí)用內(nèi)科學(xué):5/53種病第二，人體十分復(fù)雜

7、:同一種病不同個(gè)體難以百分之百相同，科學(xué)研究在“群體”中進(jìn)行的，且有許多嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)限制，故其結(jié)果并非對每一個(gè)病人每種情況均適用Caplan:治療決策是由復(fù)雜的人為復(fù)雜的人做出的!個(gè)體化診療:臨床經(jīng)驗(yàn)十分寶貴 診治的對象作出診療決策所需信息的來源診療決策的受體和效果體現(xiàn)者病人的挑戰(zhàn)法律3病人情況和要求 ,第三要素，基礎(chǔ)病人在循證醫(yī)學(xué)中的作用：第一，提供疾病的真實(shí)信息：如病因因素及其來源,癥狀與體征及其演變過程“久病成郎中”:最了解疾病狀態(tài)可能是病人本人第二，表達(dá)對診療決策的真實(shí)想法和意愿第三，配合診療措施的實(shí)施和如實(shí)反映診療的效果 醫(yī)療中的問題最佳診療效果 科學(xué) 決策最佳研 究證據(jù)臨床醫(yī)生(復(fù)雜

8、的人) 臨床流行病學(xué)方法 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)患者(復(fù)雜的人)參與三者最妙的結(jié)合技術(shù)和藝術(shù)(JAMA、梁萬年) 三、產(chǎn)生的背景臨床流行病學(xué)（clinical epidemiology）的日益發(fā)展80年代初期，國際著名的內(nèi)科學(xué)家 Sackett: 臨床流行病學(xué)系和內(nèi)科系:循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班 1992年: JAMA等雜志: “循證醫(yī)學(xué)” 系列文獻(xiàn)美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Physicians）:雜志編匯（Journal Club），即ACPJC1992年英國成立Cochrane中心: RCT，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)1995年 Sackett建立了英國循證醫(yī)學(xué)中心（Evidence-Based

9、 Medicine Center）: 循證醫(yī)學(xué)專著, 循證醫(yī)學(xué)雜志(英國醫(yī)學(xué)雜志和美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會)1999年起，編輯、出版Clinical Evidence集，每年二期，應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐 1996年：成立中國Cochrane中心，循證醫(yī)學(xué)中心2001.2 開通Cochrane 用戶網(wǎng)(consumer network)EBM第一篇文章(JAMA 1992.11,268(17):2420-25)的副標(biāo)題:醫(yī)學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)的新方法2002.8.4.Washing Post: 正如20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)療實(shí)踐的模式。美國著名神經(jīng)病學(xué)專家Caplan L

10、R(2001):20世紀(jì)最后25年，醫(yī)學(xué)4方面重要進(jìn)展之一:“處理和治療試驗(yàn)成為焦點(diǎn)”CE Beginnings 1960s: David Sackett1967: Dept. of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University五、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟 （一）提出臨床問題 (二) 查尋科學(xué)的證據(jù) （三）證據(jù)的嚴(yán)格評價(jià) (四) 應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策（一）提出臨床問題病因：急性風(fēng)濕性心瓣膜病伴發(fā)心房纖顫患者：心力衰竭，主因和誘因？診斷試驗(yàn)與鑒別診斷 ：試驗(yàn)的可靠性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用和安全性等乳腺癌：B超、乳腺照片：準(zhǔn)確

11、性？治療 ：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬發(fā)生心衰：停服布洛芬后加用利尿劑，還是應(yīng)同時(shí)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以減輕心衰？ 預(yù)后：并發(fā)癥、病程、壽命 預(yù)防：識別和消除危險(xiǎn)因素篩查：早期診斷：乳腺照片普查預(yù)防復(fù)發(fā)：心衰：轉(zhuǎn)換酶抑制劑 證據(jù)科學(xué)性的分級級別證據(jù)來源 I. 從多個(gè)RCT通過meta分析獲得;或把握度很高的 RCT II. 至少有一項(xiàng)設(shè)計(jì)很好的RCT；或來自把握度低的 RCT III. 來自設(shè)計(jì)很好的非隨機(jī)對照、前后對照、隊(duì)列研究 ，配對的病例對照研究(半試驗(yàn)性)IV. 來自設(shè)計(jì)很好的非試驗(yàn)性研究，如對比性和相關(guān)性描 述性研究和病例分析 V. 來自病例報(bào)告和臨床實(shí)例 (二)查尋科學(xué)

12、的證據(jù)研究證據(jù)可靠性分級分 級證 據(jù) 來 源A一級證據(jù)或許多個(gè)二、三、四級證據(jù)，結(jié)果均一致B多個(gè)二、三、四級證據(jù)，結(jié)果基本一致C多個(gè)二、三、四級證據(jù)，結(jié)果不一致D四、五級證據(jù)或個(gè)別三級證據(jù) 1.原始研究 ：MEDLINE 2.二次研究：（1）美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志編匯(ACPJC)與循證醫(yī)學(xué) “循證醫(yī)學(xué)”:ACP雜志的姐妹刊: ACP與英國醫(yī)學(xué)雜志合辦: ACP的摘要,內(nèi)、外、婦、兒、精神科等，有軟盤、光盤和Internet發(fā)表 證據(jù)的來源（2）系統(tǒng)綜述（systematic review, SR） 系統(tǒng)、全面地收集全世界的臨床研究報(bào)告，采用臨床流行病學(xué)評價(jià)原則篩選后，進(jìn)行定量綜合分析,得出可靠

13、結(jié)論,并及時(shí)更新 Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration） 、 Cochrane圖書館 ACPJCOD(ACPJC on Disk) 二次出版物， 臨床流行病學(xué)家：50種權(quán)威臨床醫(yī)學(xué)雜志：嚴(yán)格按臨床流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選 一線醫(yī)師評審后，以結(jié)構(gòu)摘要形式二次出版 約為原有文章的2%美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志編匯：ACPJC：American college of physician Jourmal club一個(gè)先進(jìn)的發(fā)展項(xiàng)目：小型私人醫(yī)院在不影響病人滿意度的情況下減少醫(yī)療服務(wù)量（隨機(jī)對照試驗(yàn)）（JAMA）高危高血壓患者應(yīng)用多沙唑嗪（doxazosin）較氯噻酮有更多的卒中和心血

14、管事件（隨機(jī)對照試驗(yàn)）（JAMA）心衰病人應(yīng)用氯沙坦（losartan）較開普通（captopril）副作用少但不能提高生存率（雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)）（Lancet）胺碘酮（amiodarone）較索他洛爾（sotalol）或普羅帕酮（propafenone）預(yù)防首次房顫的作用更好（隨機(jī)對照試驗(yàn)）(N Engl J Med)生理性起博與心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)）（N Engl J Med）阿司匹林對無血管事件的個(gè)體能降低心肌梗死的危險(xiǎn)（系統(tǒng)綜述）（Arch Neurol）美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志編匯（ACPJC）2000年 133卷3期 治療學(xué)應(yīng)用安克洛酶（ancr

15、od）的急性缺血性卒中在3個(gè)月內(nèi)保持良好功能狀態(tài)的比例較安慰對照高（三盲安慰劑隨機(jī)對照試驗(yàn)）（JAMA）氣囊血管成形術(shù)對腎動(dòng)脈狹窄病人降壓或延緩疾病進(jìn)展方面較常規(guī)治療并無更好的效果（盲法隨機(jī)對照試驗(yàn)）（N Engl J Med）侵襲性診斷可降低呼吸機(jī)相關(guān)性（ventilator-associated）肺炎（VAP）的2周死亡率和減少抗生素用量（盲法隨機(jī)對照試驗(yàn)）（Ann Intern Med）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性艾滋病患者應(yīng)用2個(gè)月利福平和砒嗪酰胺可預(yù)防結(jié)核?。S機(jī)對照試驗(yàn)）（JAMA）抗分枝桿菌治療節(jié)段性回腸炎（Crohn病）不能提高其緩解率（Meta分析）（Am J Gastroenterol

16、）應(yīng)用簡便方法能預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-related infection）(系統(tǒng)綜述)（Ann Intern Med）青霉素1天兩次治療鏈球菌性扁挑體炎和1天三次或更多的效果相同（meta分析）（Pediatrics）急性無并發(fā)癥瘧疾患兒應(yīng)用乙胺嘧啶-磺胺類藥物加青蒿酯（artesunate）治療可提高療效（三盲隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)）（Lancet）母乳喂養(yǎng)可增加母-嬰傳播HIV-1的危險(xiǎn)性（盲法隨機(jī)對照試驗(yàn)）（JAMA）纖維支氣管鏡檢前行CT檢查可提高支氣管鏡檢對支氣管腫瘤疑似患者診斷的準(zhǔn)確度（accuracy） （盲法隨機(jī)對照試驗(yàn)） （Thorax） 噻托溴銨（tiotrop

17、ium）治療慢性阻塞性肺疾病較異丙托溴銨（ipratropium）更能改善肺功能（雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)）（Thorax）肺肉瘤患者應(yīng)用口服而非吸入皮質(zhì)激素能改善影像學(xué)結(jié)局（系統(tǒng)綜述）（Cochrane Database Syst Rev）肥胖的氣喘病患者減輕體重能改善肺功能和健康狀況（隨機(jī)對照試驗(yàn)）（BMJ）簡要的初級保健干預(yù)對增加體能有一定效果（系統(tǒng)綜述）（J Fam Pract）發(fā)作型頭痛應(yīng)用異搏定可減少發(fā)作次數(shù)和止痛藥的使用（三盲隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)）（BMJ）絕經(jīng)后激素代替療法增加靜脈血栓栓塞和深靜脈血栓癥的危險(xiǎn)性（三盲隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)）（Ann Intern Med）“distant h

18、ealing”對改善病人結(jié)局經(jīng)常有效（系統(tǒng)綜述）（Ann Intern Med） 前列腺根除術(shù)后骨盆底訓(xùn)練（pelvic floor re-education, PFR）減輕尿失禁（雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)）（Lancet）美沙酮維持治療較社會心理強(qiáng)化戒毒對解除鴉片依賴更有效（隨機(jī)對照試驗(yàn)）（JAMA）藥物干預(yù)較非藥物干預(yù)治療多動(dòng)癥（ADHD）更有效（系統(tǒng)綜述）（Evid Rep Technol Assess）II型糖尿病二甲雙胍和羅西格列酮（rosiglitazone）聯(lián)合療法的降糖效果較單用二甲雙胍更好（雙盲隨機(jī)安慰對照試驗(yàn)）（JAMA）診斷神經(jīng)病理性感覺癥狀不能準(zhǔn)確地診斷II型糖尿病患者合并多發(fā)

19、神經(jīng)炎（盲法比較臨床試驗(yàn)）（Diabet Med）巴氏染色和濕封涂片診斷陰道滴蟲病的敏感度低但特異性高（Meta分析）（Am J Med）開業(yè)醫(yī)生的綜合檢查可評價(jià)左心室收縮功能障礙（LVSD）的危險(xiǎn)性（橫斷面研究）（BMJ）臨床檢查不能準(zhǔn)確診斷新生兒黃疸（盲法比較試驗(yàn)）（Arch Pediatr Adolesc Med）預(yù)后 糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的應(yīng)激性高血糖增加死亡危險(xiǎn)性（系統(tǒng)綜述）（Lancet）首次或再次深靜脈血栓形成后的靜脈血栓栓塞再發(fā)率高（隊(duì)列研究）（Arch Inter Med ）病因?qū)W 乳房硅酮植入片未增加結(jié)締組織疾病危險(xiǎn)性（Meta 分析）（N Engl J Med）

20、許多醫(yī)療事件或操作的醫(yī)院死亡率在大醫(yī)院較小醫(yī)院低（系統(tǒng)綜述）（JAMA） 經(jīng)濟(jì)學(xué)無并發(fā)癥心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排無明顯經(jīng)濟(jì)效益（系統(tǒng)綜述）（JAMA） 鑒別診斷簡明的診斷策略可提高急診醫(yī)生對昏厥病人的診斷效率（隊(duì)列研究）（Eur Heart J）(三)證據(jù)的嚴(yán)格評價(jià)科學(xué)性評價(jià)臨床意義的評價(jià) 1.科學(xué)性評價(jià)科學(xué)性即真實(shí)性。評價(jià)科學(xué)性，應(yīng)該對文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、實(shí)施過程、總結(jié)分析進(jìn)行逐一檢查，視 其是否符合臨床流行病學(xué)的原理與方法。56歲，HC，女性，因煩渴、多尿就診，體檢：有肥胖癥，無糖尿病合并癥。葡萄糖氧化酶試驗(yàn)：尿糖+；食后2小時(shí)血糖定量為280mg/dl 。尿酮反復(fù)陰性。 醫(yī)囑患者節(jié)食

21、減肥。最初減重10磅后，體重持續(xù)不變，尿糖持續(xù)上升?；颊呦Ｍ辉俅蜥?，改成服藥。 問題：患者要求口服降血糖劑替換胰島素注射劑是否合理？病例摘要 “對于中年的體重過重的糖尿病患者,減肥為一理想的方法,但效果幾乎總是不好的,因此,對于這類病人以及對于那些體重不過重的成年糖尿病病人,如果血糖持續(xù)偏高,應(yīng)再加上口服降血糖劑, 在六十年代,由美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)起的全國各大學(xué)糖尿病研究協(xié)作規(guī)劃(UGDP)證明:中年糖尿病患者,若以固定劑量的磺酰、甲磺丁脲（D860）治療,雖有一定意義,但突然死亡增加許多對糖尿病有豐富經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者對UGDP研究的意義尚有疑問并繼續(xù)使用D860” (1980年版哈里遜“內(nèi)科學(xué)

22、原理”)1979年版的希氏內(nèi)科學(xué):經(jīng)普查經(jīng)糖尿病診斷經(jīng)專項(xiàng)檢驗(yàn)計(jì)劃查得從開業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)診來(有12所醫(yī)院參加)823例病人被選為觀察對象1)成年型者2)無酮病者3)非胰島素依賴者4) 期望壽命尚大于五年者PLBO(飲食控制加惰性藥劑)205人TOLB(飲食控制加D860)204人ISTD(飲食控制加固定劑量胰島素）210人IVAR（飲食控制加不定劑量胰島素）204人觀察 心血管病 總死亡原因 數(shù) 數(shù) % 數(shù) %PLBO 205 10 4.9 21 10.2 TOLB 204 26 12.7 30 14.7ISTD 210 13 6.2 20 9.5IVAR 204 12 5.9 18 8.8 P

23、0.005 0.17 UGDP各組死亡數(shù)死因分類 意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符 設(shè)計(jì) 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測量 4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實(shí) 選擇對UGDP研究的批評意見 P T IS IV分組時(shí)總?cè)藬?shù) 205 204 210 204死亡數(shù) 21 30 20 18% 10.2 14.7 9.5 8.8不符合人數(shù) 10 19 17 13死亡數(shù) 1 0 0 0

24、符合糖尿病定義的人數(shù) 195 185 193 191死亡數(shù) 20 30 20 18% 10.3 16.2 10.4 9.4 P=0.05 不符合糖尿病定義的患者剔除前后意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符 設(shè)計(jì) 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組? 測量 4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實(shí) 選擇對UGDP研究的批評意見始終遵循規(guī)定治療方案患者中心血管病死亡數(shù)(%) P T IS IV始

25、終遵循規(guī)定人數(shù) 143 151 119 96心血管病死亡數(shù) 5 22 11 3% 3.5 14.6 9.2 3.1按實(shí)際治療分析（analysis by treatment administered），又稱效力分析（efficacy analysis）或按(始終遵循設(shè)計(jì))方案分析（per-protocol analysis, PP）。即對始終遵循設(shè)計(jì)方案的對象進(jìn)行分析，剔除未堅(jiān)持的。既定治療分析（intention-to-treat analysis, ITT）即按設(shè)計(jì)方案的研究對象分組及其治療措施對結(jié)果進(jìn)行資料處理和分析，不論其中途退出或?qū)嶋H接受了何種治療。 意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病

26、定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符 設(shè)計(jì) 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測量 4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實(shí) 選擇對UGDP研究的批評意見意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符 設(shè)計(jì) 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測量 4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含

27、一些心血管病較嚴(yán)重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實(shí) 選擇對UGDP研究的批評意見不同醫(yī)院各組心血管病死亡率(%) P T IS IV辛辛那提 8.7 31.8 16.7 19.0美尼阿波里斯 9.1 25.5 8.3 8.3威廉亞姆生 4.3 13.6 8.7 12.5波士頓 6.7 23.5 6.3 6.7紐約 13.6 10.0 0 0 意見內(nèi)容 偏倚1.不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇2.使用固定劑量的D860或島素同臨床實(shí)際不符 設(shè)計(jì)3.中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸入原組 測量4.為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5.大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇6.

28、D860組含一些心血管病較嚴(yán)重患者 選擇、混雜7.對照組低死亡率不真實(shí) 選擇對UGDP研究的批評意見 各組具有心血管病主要相關(guān)因素的百分比（%）PLBOTOL(5/8)ISTDIVAR 年齡55歲41.548.046.246.1 男性30.730.9?27.122.5動(dòng)脈鈣化14.319.717.215.9非白人49.847.1?51.040.7相對體重1.2552.758.847.153.9高血壓36.830.230.928.1膽固醇300mg/dl8.615.116.413.4用洋地黃史5.0心絞痛史5.07.07.73.5明顯心電圖異常3.04.05.34.0危險(xiǎn)因子數(shù)

29、 P T IS IV0 3.6 8.0 0 01 0 6.0 0 1.32 1.7 8.6 5.0 5.33 19.2 17.0 14.7 10.04+ 16.7 31.8 29.4 55.6 各組按本底危險(xiǎn)因子數(shù)統(tǒng)計(jì)的心血管病死率(%)心血管病 PLBO TOLB死亡概率 人數(shù) 實(shí)死 期望 人數(shù) 實(shí)死 期望0.0664 41 7 6.9 41 12 7.1多因子Logistic危險(xiǎn)性估計(jì)心血管病期望死亡率 意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符 設(shè)計(jì) 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測量 4、為什么D860組

30、總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實(shí) 選擇對UGDP研究的批評意見2.臨床意義的評價(jià)循證醫(yī)學(xué)的目的:科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用于臨床科學(xué)的證據(jù):臨床意義?臨床療效 指標(biāo):直接指標(biāo)：癥狀消退率（時(shí)間）、體征改善率（時(shí)間）治愈率、有效率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)陰率、轉(zhuǎn)陽率病死率、事件發(fā)生率（event rate, ER） 、不良反應(yīng)發(fā)生率 試驗(yàn)組事件發(fā)生率（experimental event rate, EER） 對照組事件發(fā)生率（control event rate, CER） 絕對危險(xiǎn)降低率（absolute

31、 risk reduction, ARR）ARR= | CER- EER |相對危險(xiǎn)降低率（relative risk reduction, RRR ） RRR =(| CER EER |)/ CER =ARR/CER促使(預(yù)防)1例(不良)事件發(fā)生，需要治療的總例數(shù)（number needed to treat, NNT） NNT=1/ARR相對危險(xiǎn)度relative risk , RR(OR)： 暴露組發(fā)病率是非暴露組發(fā)病率的倍數(shù) 實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率是 對照組事件發(fā)生率的倍數(shù) RR=EER/CER 間接指標(biāo)：絕對危險(xiǎn)降低率（absolute risk reduction, ARR）ARR=

32、| CER- EER |試驗(yàn)組(干擾素治療)事件發(fā)生率（ HBeAg轉(zhuǎn)陰率, EER）: 35% 對照組(常規(guī)治療)事件發(fā)生率（ HBeAg轉(zhuǎn)陰率, CER）: 20%絕對危險(xiǎn)降低率 ARR= | CER- EER |= |35%-20% |=15% 間接指標(biāo)計(jì)算舉例：干擾素治療慢性乙肝:相對危險(xiǎn)降低率（relative risk reduction, RRR ） RRR =(| CER EER |)/ CER = 35%-20% / 20% =75% =ARR/CER= 15%/20%=75%=0.75促使(預(yù)防)1例(不良)事件發(fā)生，需要治療的總例數(shù)（number needed to tr

33、eat, NNT） NNT=1/ARR=1/15%=7間接指標(biāo)計(jì)算舉例：干擾素治療慢性乙肝:相對危險(xiǎn)度relative risk , RR(OR)： 暴露組發(fā)病率是非暴露組發(fā)病率的倍數(shù) 實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率是 對照組事件發(fā)生率的倍數(shù) RR=EER/CER =35%/20%=1.75試驗(yàn)組(干擾素治療) HBeAg轉(zhuǎn)陰率是對照組的1.75倍間接指標(biāo)計(jì)算舉例：干擾素治療慢性乙肝: (四) 應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 1.循證病例報(bào)告:老年髖部骨折處理一例_ (Parker MJ , 2000)、問題女性, 82 歲,2天前在家中摔倒, 左髖部粗隆骨折收入創(chuàng)傷病房?；几哐獕? 3 年前曾發(fā)生1 次心肌梗死,

34、8 年前腕關(guān)節(jié)骨折1 次。健康狀況中等。丈夫已故,獨(dú)自住有看護(hù)的公寓。用循證醫(yī)學(xué)的方法:最佳治療方案通過辦公室的計(jì)算機(jī), 用4 個(gè)小時(shí)獲取證據(jù)。Medline Cochrane Library , BestEvidence (光盤) 英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS) 回顧及發(fā)布中心(www. nh2scrd. york. ac. uk) 全美骨科醫(yī)師協(xié)會(the American Academy of Orthopedic Surgeons ; www. aaos. org)Omni (www. omni. ac. uk)、檢索英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系( NHS)回顧及發(fā)布中心 全美骨科醫(yī)師

35、協(xié)會旅行數(shù)據(jù)庫(www. gwent. nhs. gov. ukPtripP) ,蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)( the Scottish Intercollegiate GuiderlinesNetwork , SIGN; www. show. scot. nhs. ukPsignPhome.htm) Bandolier (www. jr2 ,ox. ac. ukPBandolier)檢索詞是“Hip Fracture”蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)初步檢索Medline:過去3 年:48 項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)一步檢索目標(biāo)：隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述如無法解答問題：參考單獨(dú)的綜述和臨床指南。進(jìn)一步檢索策略1.初步處

36、置(尚無科學(xué)研究)蘇格蘭院際網(wǎng)絡(luò)指南:在急診科:患肢置于舒適位置,不使用牽引可鎮(zhèn)痛及局部神經(jīng)阻滯評估:病情、社會地位、精神狀況和活動(dòng)能力處理:受壓皮膚的護(hù)理,注意水電解質(zhì)、證據(jù),評估和應(yīng)用對骨折:手術(shù)還是牽引(保守)? Cochrane 綜述:4 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn):兩種方法的病死 率無明顯差別,但手術(shù)提高康復(fù)效果結(jié)論:手術(shù),患者也同意2.是否應(yīng)做手術(shù)?預(yù)防性抗凝治療:有50 多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)時(shí)間所限,僅參考肝素和機(jī)械方法的Cochrane 綜述及蘇格蘭院際網(wǎng)絡(luò)指南經(jīng)過比較, 選擇了皮下注射肝素我應(yīng)該考慮加入這一項(xiàng)目的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)3.預(yù)防性抗凝治療Cochrane Library 中沒有此綜

37、述和隨機(jī)對照試驗(yàn)用“髖部骨折和時(shí)間”( hip fracture and timing)作 進(jìn)一步檢索Medline :8 年:9 篇:沒有隨機(jī)對照研究:手術(shù)應(yīng)在入院48 小時(shí)內(nèi)完成,最好在24 小時(shí)內(nèi)4.何時(shí)進(jìn)行手術(shù)?安排患者入院第二天上午手術(shù)圍手術(shù)期使用抗生素選用脊椎麻醉,因?yàn)樗热砺樽砩院靡延胁簧賯€(gè)案報(bào)道和對照研究：僅檢索隨機(jī)對照研究。一項(xiàng)匯總分析：滑動(dòng)髖部螺釘是最好的內(nèi)置物隨機(jī)對照研究未討論這種內(nèi)置物的手術(shù)技術(shù),但現(xiàn)有的資料：用截骨來復(fù)位骨折：不合適 術(shù)中對骨折端加壓：不好 大醫(yī)院，足夠經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生5.使用哪種內(nèi)置物?手術(shù)方式、醫(yī)生？蘇格蘭院際網(wǎng)絡(luò)指南:多學(xué)科協(xié)作小組進(jìn)行康復(fù)Cochr

38、ane 綜述:有所保留:這是很難客觀評價(jià)的領(lǐng)域：早日出院并接受“家庭病房”的社區(qū)護(hù)理患肢早期活動(dòng)和負(fù)重其他術(shù)后護(hù)理：吸氧 、營養(yǎng)支持 、止痛 、監(jiān)測水鈉平衡和受壓皮膚的護(hù)理6.術(shù)后護(hù)理和康復(fù)7.預(yù)防以后的骨折多學(xué)科協(xié)作小組評估:她易摔程度家庭環(huán)境危險(xiǎn)因素家中有過一次髖部骨折：護(hù)髖器無保護(hù)作用補(bǔ)充鈣和維生素D能減少再次骨折的發(fā)生,但作為常規(guī)用藥還有爭議如補(bǔ)充鈣和維生素D 3 年, 可減少發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性5 %病人手術(shù)后順利康復(fù)9 天后出院：社區(qū)家庭病床護(hù)理、應(yīng)用結(jié)果2.Meta分析:C-反應(yīng)蛋白水平對急性腦梗死預(yù)后影響 (呂雅麗碩士論文，2007)(1)意義CRP:炎癥的標(biāo)志物與動(dòng)脈硬化的發(fā)生、

39、演變及進(jìn)展有關(guān)與腦卒中發(fā)生及其結(jié)局相關(guān) (2) 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? ?納入標(biāo)準(zhǔn)：英文或中文發(fā)表的分析性研究或臨床試驗(yàn)論文CRP應(yīng)在發(fā)病1周內(nèi)測定腦梗死的定義符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT/MRI排除出血性腦卒中研究中提供主要結(jié)局觀察指標(biāo)：死亡和存活例數(shù) 再發(fā)心腦血管事件的例數(shù) CRP測量值（以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） 排除標(biāo)準(zhǔn)：無明確隨訪隨訪20不能提供CRP對急性腦梗死患者預(yù)后評價(jià)所需有效數(shù)據(jù)(3)資料檢索計(jì)算機(jī)檢索 外文:PubMed、MEDLINE（1991-2006）、EMBASE （1989 2006)中文:中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（1979-2006）、維普數(shù)據(jù)庫（1989-2006）、中國生物醫(yī)

40、學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫（CBMdisc1978-2006）和中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫（1999-2006） 索引檢索 :手檢初步入選全文的相關(guān)文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫簡介：ELSEVIER公司的EMBASE.com數(shù)據(jù)庫:將EMBASE（1974年推出）中九百多萬條生物醫(yī)學(xué)記錄與六百多萬條獨(dú)特的MDELINE記錄（1966年推出）相結(jié)合，全球最大最具權(quán)威性的生物醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫EMBASE.com :70多個(gè)國家/地區(qū)出版的5,000多種刊物:各種疾病和藥物信息，尤其大量歐洲和亞洲醫(yī)學(xué)刊物。EMBASE.com數(shù)據(jù)庫檢索策略(中文)#1 腦梗塞 or腦梗死 or 腦血栓形成 or 腦血栓 or

41、腦栓塞 or 腔隙性腦梗塞 #2 腦梗塞【擴(kuò)展全部樹】#3 缺血性腦卒中#4 缺血性中風(fēng)#5 腦血管意外【擴(kuò)展全部樹】#6 #1 or #2 or #3 or #4 or #5#7 C反應(yīng)蛋白#8 CRP#9 C反應(yīng)蛋白【擴(kuò)展全部樹】#10 #7 or #8 or #9#11 預(yù)后#12 預(yù)后【擴(kuò)展全部樹】#13 #11 or #12#14 PT=人類#15 #6 and #10 and #13 and #14收集文獻(xiàn)104篇根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行第一次篩選:納入22篇閱讀全文?,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，第二次納入7篇:英4中3:6隊(duì)列研究， 1病例對照研究 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ：Cochrane Revman4.2軟

42、件 ；進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn) (4)文獻(xiàn)篩查結(jié)果和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 納入原始研究的一般情況研究病例數(shù)平均年齡（歲）性別（男）失訪數(shù)CRP測量時(shí)間隨訪 時(shí)間主要結(jié)局1.Di N M 200119373.1 9.241.42例發(fā)病48-72h內(nèi)1年死亡或發(fā)生新的血管事件2.Muir K W1999228671354.4無發(fā)病72h內(nèi)平均959天死亡或發(fā)生新的血管事件3. Winbeck K 20021276558.3無發(fā)病12h、24h 、48h 6月Barthel指數(shù)、MRS4. Koer A 20054767.110.14無發(fā)病12-24h6月死亡或發(fā)生新的血管事件5.肖偉忠200394581161. 7無發(fā)病72h內(nèi)3月臨床神經(jīng)功能缺損程度評分6.喬興茂20056045-7863.34例發(fā)病6h、1、4周1年CSS評分7.卓名 20039652-8155.2無