流行病第四軍醫(yī)大學循證醫(yī)學課件

1、 循證醫(yī)學概論第四軍醫(yī)大學流行病學教研室 徐德忠一、實例二、循證醫(yī)學概念三、產(chǎn)生的背景四、學習循證醫(yī)學的必要性五、循證醫(yī)學的基本步驟六、實踐循證醫(yī)學幾個觀點七、國內(nèi)外現(xiàn)狀一、實例 病例: 男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷:“慢性乙肝，肝硬化”，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張”。1. 臨床問題:食管靜脈曲張破裂首次出血的預防首次破裂出血的危險性有多少？什么預防措施最好？2.文獻檢索關鍵詞:“portal hypertension”, “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical preventi

2、on”.(1) 首次出血危險性既往無出血史者:破裂出血的發(fā)生率: 4.4% /年 首次出血的病死率: 25%-50%首次出血的危險因子(risk factors): 肝功能損害程度 曲張靜脈的大小 內(nèi)鏡下存在紅色征 肝靜脈壓力梯度值（HVPG） 1.6kPa(12mmHg) (2) 預防首次出血的隨機對照臨床試驗分流手術與無特殊治療間的比較: 不理想 Meta-分析: 4項RCT: 出血的發(fā)生率明顯降低(OR 0.31)， 但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。 慢性或復發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0) 硬化劑治療與無特殊治療間的比較 : 無結(jié)果 Meta-分析: 20項臨床試驗 各研究在治

3、療指征和控制出血及死亡的療效方面存在明顯的異源性(P0.001) 曲張靜脈套扎術與無特殊治療的比較 : 好最新Meta-分析: 5項臨床試驗: OR( 95CI) NNT首次出血 0.36 (0.260.50) 4.1出血相關死亡 0.20 (0.110.39) 6.7全病因死亡 0.55(0.43 0.71) 5.3受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好9項臨床試驗 : Meta-分析: 排除1項異源性研究 減少出血: OR 0.54(0.390.74) NNT： 11死亡率降低： OR 0.75( 0.571.06) 3. 文獻結(jié)果評價 篩選中重度靜脈曲張患者防止初次出血的發(fā)生:受體阻滯劑:

4、首選: 便宜，簡單，防止胃黏膜出血 曲張靜脈套扎術: 安全的治療，受體阻滯劑禁忌 證或 不能耐受患者的替代措施分流手術: 預防出血，但增加病死率和肝性腦病硬化劑治療: 療效較差，費用昂貴,潛在危險性( evidence-based medicine,EBM) 概念: 遵循證據(jù)的醫(yī)學指醫(yī)護人員依據(jù)最新研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗，結(jié)合病人情況和要求，提出和實施最佳診治方案并加以評價的醫(yī)療實踐活動 二、循證醫(yī)學概念 醫(yī)療中的問題患者參與 最佳診療效果 科學 決策最佳研 究證據(jù)臨床醫(yī)生 臨床流行病學方法 個人經(jīng)驗無科學的證據(jù),無循證醫(yī)學循證醫(yī)學:現(xiàn)代科學證據(jù)的產(chǎn)物,臨床流行病學發(fā)展的更高階段 臨床流行病學 科

5、學證據(jù)研究證據(jù):是在(多個、幾十個)病人群體病中，經(jīng)科學研究得出的規(guī)律，故一定范圍內(nèi)可外推經(jīng)驗:個別或少數(shù)病人，經(jīng)醫(yī)護人員個人的體驗，結(jié)合學術理論歸納、推理等積累而成，故有很大的局限性 1.研究證據(jù) 第一要素，核心科學證據(jù) 臨床流行病學循證醫(yī)學經(jīng)驗型臨床醫(yī)學科學型臨床醫(yī)學其他學科循證醫(yī)學入門臨床科研方法與實例評價 實踐循證醫(yī)學的醫(yī)生必備兩條: 掌握臨床流行病學理論和方法 具備并善于應用臨床經(jīng)經(jīng)驗:雖有局限性，但相當重要 為什么？2.臨床醫(yī)生及其經(jīng)驗 ,第二要素，關鍵第一，每種疾病十分復雜，診治方法的影響因素繁多,不能每一項每一點均進行科學試驗 循證醫(yī)學在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的應用 何俐, 200

6、1(1)目前經(jīng)SR (1a) 證明有效中風單位和阿斯匹林治療急性缺血性中風急性缺血性中風發(fā)病后立即使用溶栓治療早期用多巴胺激動劑替代多巴胺療法治療帕金森病常規(guī)治療無反應的部分發(fā)作的癲癇病(2)經(jīng)可信區(qū)間窄的單個RCT(1b) 證明有效干擾素與靜脈或口服甲基強的松龍治療多發(fā)性硬化單一抗癲癇藥物治療(3) 證明無益或有害的療法急性缺血性中風發(fā)病后立即進行抗凝治療,未顯改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控釋劑,未能減少5 年后運動并發(fā)癥首次發(fā)作抗癲癇藥物治療,將再發(fā)降低50 %,但不表明長期預后有作用。采用激素治療Bell 面癱患者與安慰劑組相比無顯著性差異 實用內(nèi)科學:5/53種病第二，人體十分復雜

7、:同一種病不同個體難以百分之百相同，科學研究在“群體”中進行的，且有許多嚴格的實驗限制，故其結(jié)果并非對每一個病人每種情況均適用Caplan:治療決策是由復雜的人為復雜的人做出的!個體化診療:臨床經(jīng)驗十分寶貴 診治的對象作出診療決策所需信息的來源診療決策的受體和效果體現(xiàn)者病人的挑戰(zhàn)法律3病人情況和要求 ,第三要素，基礎病人在循證醫(yī)學中的作用：第一，提供疾病的真實信息：如病因因素及其來源,癥狀與體征及其演變過程“久病成郎中”:最了解疾病狀態(tài)可能是病人本人第二，表達對診療決策的真實想法和意愿第三，配合診療措施的實施和如實反映診療的效果 醫(yī)療中的問題最佳診療效果 科學 決策最佳研 究證據(jù)臨床醫(yī)生(復雜

8、的人) 臨床流行病學方法 個人經(jīng)驗患者(復雜的人)參與三者最妙的結(jié)合技術和藝術(JAMA、梁萬年) 三、產(chǎn)生的背景臨床流行病學（clinical epidemiology）的日益發(fā)展80年代初期，國際著名的內(nèi)科學家 Sackett: 臨床流行病學系和內(nèi)科系:循證醫(yī)學培訓班 1992年: JAMA等雜志: “循證醫(yī)學” 系列文獻美國內(nèi)科醫(yī)師學會（American College of Physicians）:雜志編匯（Journal Club），即ACPJC1992年英國成立Cochrane中心: RCT，進行系統(tǒng)評價1995年 Sackett建立了英國循證醫(yī)學中心（Evidence-Based

9、 Medicine Center）: 循證醫(yī)學專著, 循證醫(yī)學雜志(英國醫(yī)學雜志和美國內(nèi)科醫(yī)師學會)1999年起，編輯、出版Clinical Evidence集，每年二期，應用于臨床醫(yī)療實踐 1996年：成立中國Cochrane中心，循證醫(yī)學中心2001.2 開通Cochrane 用戶網(wǎng)(consumer network)EBM第一篇文章(JAMA 1992.11,268(17):2420-25)的副標題:醫(yī)學實踐培訓的新方法2002.8.4.Washing Post: 正如20世紀抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學的貢獻一樣，循證醫(yī)學將會徹底改變21世紀的醫(yī)療實踐的模式。美國著名神經(jīng)病學專家Caplan L

10、R(2001):20世紀最后25年，醫(yī)學4方面重要進展之一:“處理和治療試驗成為焦點”CE Beginnings 1960s: David Sackett1967: Dept. of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University五、循證醫(yī)學的基本步驟 （一）提出臨床問題 (二) 查尋科學的證據(jù) （三）證據(jù)的嚴格評價 (四) 應用證據(jù)指導臨床決策（一）提出臨床問題病因：急性風濕性心瓣膜病伴發(fā)心房纖顫患者：心力衰竭，主因和誘因？診斷試驗與鑒別診斷 ：試驗的可靠性、準確性、可接受性、費用和安全性等乳腺癌：B超、乳腺照片：準確

11、性？治療 ：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬發(fā)生心衰：停服布洛芬后加用利尿劑，還是應同時給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以減輕心衰？ 預后：并發(fā)癥、病程、壽命 預防：識別和消除危險因素篩查：早期診斷：乳腺照片普查預防復發(fā)：心衰：轉(zhuǎn)換酶抑制劑 證據(jù)科學性的分級級別證據(jù)來源 I. 從多個RCT通過meta分析獲得;或把握度很高的 RCT II. 至少有一項設計很好的RCT；或來自把握度低的 RCT III. 來自設計很好的非隨機對照、前后對照、隊列研究 ，配對的病例對照研究(半試驗性)IV. 來自設計很好的非試驗性研究，如對比性和相關性描 述性研究和病例分析 V. 來自病例報告和臨床實例 (二)查尋科學

12、的證據(jù)研究證據(jù)可靠性分級分 級證 據(jù) 來 源A一級證據(jù)或許多個二、三、四級證據(jù)，結(jié)果均一致B多個二、三、四級證據(jù)，結(jié)果基本一致C多個二、三、四級證據(jù)，結(jié)果不一致D四、五級證據(jù)或個別三級證據(jù) 1.原始研究 ：MEDLINE 2.二次研究：（1）美國內(nèi)科醫(yī)師學會雜志編匯(ACPJC)與循證醫(yī)學 “循證醫(yī)學”:ACP雜志的姐妹刊: ACP與英國醫(yī)學雜志合辦: ACP的摘要,內(nèi)、外、婦、兒、精神科等，有軟盤、光盤和Internet發(fā)表 證據(jù)的來源（2）系統(tǒng)綜述（systematic review, SR） 系統(tǒng)、全面地收集全世界的臨床研究報告，采用臨床流行病學評價原則篩選后，進行定量綜合分析,得出可靠

13、結(jié)論,并及時更新 Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration） 、 Cochrane圖書館 ACPJCOD(ACPJC on Disk) 二次出版物， 臨床流行病學家：50種權威臨床醫(yī)學雜志：嚴格按臨床流行病學標準篩選 一線醫(yī)師評審后，以結(jié)構(gòu)摘要形式二次出版 約為原有文章的2%美國內(nèi)科醫(yī)師學會雜志編匯：ACPJC：American college of physician Jourmal club一個先進的發(fā)展項目：小型私人醫(yī)院在不影響病人滿意度的情況下減少醫(yī)療服務量（隨機對照試驗）（JAMA）高危高血壓患者應用多沙唑嗪（doxazosin）較氯噻酮有更多的卒中和心血

14、管事件（隨機對照試驗）（JAMA）心衰病人應用氯沙坦（losartan）較開普通（captopril）副作用少但不能提高生存率（雙盲隨機對照試驗）（Lancet）胺碘酮（amiodarone）較索他洛爾（sotalol）或普羅帕酮（propafenone）預防首次房顫的作用更好（隨機對照試驗）(N Engl J Med)生理性起博與心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（雙盲隨機對照試驗）（N Engl J Med）阿司匹林對無血管事件的個體能降低心肌梗死的危險（系統(tǒng)綜述）（Arch Neurol）美國內(nèi)科醫(yī)師學會雜志編匯（ACPJC）2000年 133卷3期 治療學應用安克洛酶（ancr

15、od）的急性缺血性卒中在3個月內(nèi)保持良好功能狀態(tài)的比例較安慰對照高（三盲安慰劑隨機對照試驗）（JAMA）氣囊血管成形術對腎動脈狹窄病人降壓或延緩疾病進展方面較常規(guī)治療并無更好的效果（盲法隨機對照試驗）（N Engl J Med）侵襲性診斷可降低呼吸機相關性（ventilator-associated）肺炎（VAP）的2周死亡率和減少抗生素用量（盲法隨機對照試驗）（Ann Intern Med）結(jié)核菌素試驗陽性艾滋病患者應用2個月利福平和砒嗪酰胺可預防結(jié)核?。S機對照試驗）（JAMA）抗分枝桿菌治療節(jié)段性回腸炎（Crohn?。┎荒芴岣咂渚徑饴剩∕eta分析）（Am J Gastroenterol

16、）應用簡便方法能預防導管相關性感染（catheter-related infection）(系統(tǒng)綜述)（Ann Intern Med）青霉素1天兩次治療鏈球菌性扁挑體炎和1天三次或更多的效果相同（meta分析）（Pediatrics）急性無并發(fā)癥瘧疾患兒應用乙胺嘧啶-磺胺類藥物加青蒿酯（artesunate）治療可提高療效（三盲隨機安慰劑對照試驗）（Lancet）母乳喂養(yǎng)可增加母-嬰傳播HIV-1的危險性（盲法隨機對照試驗）（JAMA）纖維支氣管鏡檢前行CT檢查可提高支氣管鏡檢對支氣管腫瘤疑似患者診斷的準確度（accuracy） （盲法隨機對照試驗） （Thorax） 噻托溴銨（tiotrop

17、ium）治療慢性阻塞性肺疾病較異丙托溴銨（ipratropium）更能改善肺功能（雙盲隨機對照試驗）（Thorax）肺肉瘤患者應用口服而非吸入皮質(zhì)激素能改善影像學結(jié)局（系統(tǒng)綜述）（Cochrane Database Syst Rev）肥胖的氣喘病患者減輕體重能改善肺功能和健康狀況（隨機對照試驗）（BMJ）簡要的初級保健干預對增加體能有一定效果（系統(tǒng)綜述）（J Fam Pract）發(fā)作型頭痛應用異搏定可減少發(fā)作次數(shù)和止痛藥的使用（三盲隨機安慰劑對照試驗）（BMJ）絕經(jīng)后激素代替療法增加靜脈血栓栓塞和深靜脈血栓癥的危險性（三盲隨機安慰劑對照試驗）（Ann Intern Med）“distant h

18、ealing”對改善病人結(jié)局經(jīng)常有效（系統(tǒng)綜述）（Ann Intern Med） 前列腺根除術后骨盆底訓練（pelvic floor re-education, PFR）減輕尿失禁（雙盲隨機對照試驗）（Lancet）美沙酮維持治療較社會心理強化戒毒對解除鴉片依賴更有效（隨機對照試驗）（JAMA）藥物干預較非藥物干預治療多動癥（ADHD）更有效（系統(tǒng)綜述）（Evid Rep Technol Assess）II型糖尿病二甲雙胍和羅西格列酮（rosiglitazone）聯(lián)合療法的降糖效果較單用二甲雙胍更好（雙盲隨機安慰對照試驗）（JAMA）診斷神經(jīng)病理性感覺癥狀不能準確地診斷II型糖尿病患者合并多發(fā)

19、神經(jīng)炎（盲法比較臨床試驗）（Diabet Med）巴氏染色和濕封涂片診斷陰道滴蟲病的敏感度低但特異性高（Meta分析）（Am J Med）開業(yè)醫(yī)生的綜合檢查可評價左心室收縮功能障礙（LVSD）的危險性（橫斷面研究）（BMJ）臨床檢查不能準確診斷新生兒黃疸（盲法比較試驗）（Arch Pediatr Adolesc Med）預后 糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的應激性高血糖增加死亡危險性（系統(tǒng)綜述）（Lancet）首次或再次深靜脈血栓形成后的靜脈血栓栓塞再發(fā)率高（隊列研究）（Arch Inter Med ）病因?qū)W 乳房硅酮植入片未增加結(jié)締組織疾病危險性（Meta 分析）（N Engl J Med）

20、許多醫(yī)療事件或操作的醫(yī)院死亡率在大醫(yī)院較小醫(yī)院低（系統(tǒng)綜述）（JAMA） 經(jīng)濟學無并發(fā)癥心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排無明顯經(jīng)濟效益（系統(tǒng)綜述）（JAMA） 鑒別診斷簡明的診斷策略可提高急診醫(yī)生對昏厥病人的診斷效率（隊列研究）（Eur Heart J）(三)證據(jù)的嚴格評價科學性評價臨床意義的評價 1.科學性評價科學性即真實性。評價科學性，應該對文獻的研究設計、實施過程、總結(jié)分析進行逐一檢查，視 其是否符合臨床流行病學的原理與方法。56歲，HC，女性，因煩渴、多尿就診，體檢：有肥胖癥，無糖尿病合并癥。葡萄糖氧化酶試驗：尿糖+；食后2小時血糖定量為280mg/dl 。尿酮反復陰性。 醫(yī)囑患者節(jié)食

21、減肥。最初減重10磅后，體重持續(xù)不變，尿糖持續(xù)上升?；颊呦Ｍ辉俅蜥?，改成服藥。 問題：患者要求口服降血糖劑替換胰島素注射劑是否合理？病例摘要 “對于中年的體重過重的糖尿病患者,減肥為一理想的方法,但效果幾乎總是不好的,因此,對于這類病人以及對于那些體重不過重的成年糖尿病病人,如果血糖持續(xù)偏高,應再加上口服降血糖劑, 在六十年代,由美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)起的全國各大學糖尿病研究協(xié)作規(guī)劃(UGDP)證明:中年糖尿病患者,若以固定劑量的磺酰、甲磺丁脲（D860）治療,雖有一定意義,但突然死亡增加許多對糖尿病有豐富經(jīng)驗的學者對UGDP研究的意義尚有疑問并繼續(xù)使用D860” (1980年版哈里遜“內(nèi)科學

22、原理”)1979年版的希氏內(nèi)科學:經(jīng)普查經(jīng)糖尿病診斷經(jīng)專項檢驗計劃查得從開業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)診來(有12所醫(yī)院參加)823例病人被選為觀察對象1)成年型者2)無酮病者3)非胰島素依賴者4) 期望壽命尚大于五年者PLBO(飲食控制加惰性藥劑)205人TOLB(飲食控制加D860)204人ISTD(飲食控制加固定劑量胰島素）210人IVAR（飲食控制加不定劑量胰島素）204人觀察 心血管病 總死亡原因 數(shù) 數(shù) % 數(shù) %PLBO 205 10 4.9 21 10.2 TOLB 204 26 12.7 30 14.7ISTD 210 13 6.2 20 9.5IVAR 204 12 5.9 18 8.8 P

23、0.005 0.17 UGDP各組死亡數(shù)死因分類 意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實際不符 設計 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測量 4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計學意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實 選擇對UGDP研究的批評意見 P T IS IV分組時總?cè)藬?shù) 205 204 210 204死亡數(shù) 21 30 20 18% 10.2 14.7 9.5 8.8不符合人數(shù) 10 19 17 13死亡數(shù) 1 0 0 0

24、符合糖尿病定義的人數(shù) 195 185 193 191死亡數(shù) 20 30 20 18% 10.3 16.2 10.4 9.4 P=0.05 不符合糖尿病定義的患者剔除前后意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實際不符 設計 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組? 測量 4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計學意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實 選擇對UGDP研究的批評意見始終遵循規(guī)定治療方案患者中心血管病死亡數(shù)(%) P T IS IV始

25、終遵循規(guī)定人數(shù) 143 151 119 96心血管病死亡數(shù) 5 22 11 3% 3.5 14.6 9.2 3.1按實際治療分析（analysis by treatment administered），又稱效力分析（efficacy analysis）或按(始終遵循設計)方案分析（per-protocol analysis, PP）。即對始終遵循設計方案的對象進行分析，剔除未堅持的。既定治療分析（intention-to-treat analysis, ITT）即按設計方案的研究對象分組及其治療措施對結(jié)果進行資料處理和分析，不論其中途退出或?qū)嶋H接受了何種治療。 意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病

26、定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實際不符 設計 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測量 4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計學意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實 選擇對UGDP研究的批評意見意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實際不符 設計 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測量 4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計學意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含

27、一些心血管病較嚴重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實 選擇對UGDP研究的批評意見不同醫(yī)院各組心血管病死亡率(%) P T IS IV辛辛那提 8.7 31.8 16.7 19.0美尼阿波里斯 9.1 25.5 8.3 8.3威廉亞姆生 4.3 13.6 8.7 12.5波士頓 6.7 23.5 6.3 6.7紐約 13.6 10.0 0 0 意見內(nèi)容 偏倚1.不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇2.使用固定劑量的D860或島素同臨床實際不符 設計3.中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸入原組 測量4.為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計學意義5.大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇6.

28、D860組含一些心血管病較嚴重患者 選擇、混雜7.對照組低死亡率不真實 選擇對UGDP研究的批評意見 各組具有心血管病主要相關因素的百分比（%）PLBOTOL(5/8)ISTDIVAR 年齡55歲41.548.046.246.1 男性30.730.9?27.122.5動脈鈣化14.319.717.215.9非白人49.847.1?51.040.7相對體重1.2552.758.847.153.9高血壓36.830.230.928.1膽固醇300mg/dl8.615.116.413.4用洋地黃史5.0心絞痛史5.07.07.73.5明顯心電圖異常3.04.05.34.0危險因子數(shù)

29、 P T IS IV0 3.6 8.0 0 01 0 6.0 0 1.32 1.7 8.6 5.0 5.33 19.2 17.0 14.7 10.04+ 16.7 31.8 29.4 55.6 各組按本底危險因子數(shù)統(tǒng)計的心血管病死率(%)心血管病 PLBO TOLB死亡概率 人數(shù) 實死 期望 人數(shù) 實死 期望0.0664 41 7 6.9 41 12 7.1多因子Logistic危險性估計心血管病期望死亡率 意見內(nèi)容 偏倚 1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇 2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實際不符 設計 3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測量 4、為什么D860組

30、總死亡率增高無統(tǒng)計學意義 5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 6、 D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴重的患者 選擇、混雜 7、對照組低死亡率不真實 選擇對UGDP研究的批評意見2.臨床意義的評價循證醫(yī)學的目的:科學的證據(jù)應用于臨床科學的證據(jù):臨床意義?臨床療效 指標:直接指標：癥狀消退率（時間）、體征改善率（時間）治愈率、有效率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)陰率、轉(zhuǎn)陽率病死率、事件發(fā)生率（event rate, ER） 、不良反應發(fā)生率 試驗組事件發(fā)生率（experimental event rate, EER） 對照組事件發(fā)生率（control event rate, CER） 絕對危險降低率（absolute

31、 risk reduction, ARR）ARR= | CER- EER |相對危險降低率（relative risk reduction, RRR ） RRR =(| CER EER |)/ CER =ARR/CER促使(預防)1例(不良)事件發(fā)生，需要治療的總例數(shù)（number needed to treat, NNT） NNT=1/ARR相對危險度relative risk , RR(OR)： 暴露組發(fā)病率是非暴露組發(fā)病率的倍數(shù) 實驗組事件發(fā)生率是 對照組事件發(fā)生率的倍數(shù) RR=EER/CER 間接指標：絕對危險降低率（absolute risk reduction, ARR）ARR=

32、| CER- EER |試驗組(干擾素治療)事件發(fā)生率（ HBeAg轉(zhuǎn)陰率, EER）: 35% 對照組(常規(guī)治療)事件發(fā)生率（ HBeAg轉(zhuǎn)陰率, CER）: 20%絕對危險降低率 ARR= | CER- EER |= |35%-20% |=15% 間接指標計算舉例：干擾素治療慢性乙肝:相對危險降低率（relative risk reduction, RRR ） RRR =(| CER EER |)/ CER = 35%-20% / 20% =75% =ARR/CER= 15%/20%=75%=0.75促使(預防)1例(不良)事件發(fā)生，需要治療的總例數(shù)（number needed to tr

33、eat, NNT） NNT=1/ARR=1/15%=7間接指標計算舉例：干擾素治療慢性乙肝:相對危險度relative risk , RR(OR)： 暴露組發(fā)病率是非暴露組發(fā)病率的倍數(shù) 實驗組事件發(fā)生率是 對照組事件發(fā)生率的倍數(shù) RR=EER/CER =35%/20%=1.75試驗組(干擾素治療) HBeAg轉(zhuǎn)陰率是對照組的1.75倍間接指標計算舉例：干擾素治療慢性乙肝: (四) 應用證據(jù)指導臨床決策 1.循證病例報告:老年髖部骨折處理一例_ (Parker MJ , 2000)、問題女性, 82 歲,2天前在家中摔倒, 左髖部粗隆骨折收入創(chuàng)傷病房?；几哐獕? 3 年前曾發(fā)生1 次心肌梗死,

34、8 年前腕關節(jié)骨折1 次。健康狀況中等。丈夫已故,獨自住有看護的公寓。用循證醫(yī)學的方法:最佳治療方案通過辦公室的計算機, 用4 個小時獲取證據(jù)。Medline Cochrane Library , BestEvidence (光盤) 英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系(NHS) 回顧及發(fā)布中心(www. nh2scrd. york. ac. uk) 全美骨科醫(yī)師協(xié)會(the American Academy of Orthopedic Surgeons ; www. aaos. org)Omni (www. omni. ac. uk)、檢索英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系( NHS)回顧及發(fā)布中心 全美骨科醫(yī)師

35、協(xié)會旅行數(shù)據(jù)庫(www. gwent. nhs. gov. ukPtripP) ,蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡( the Scottish Intercollegiate GuiderlinesNetwork , SIGN; www. show. scot. nhs. ukPsignPhome.htm) Bandolier (www. jr2 ,ox. ac. ukPBandolier)檢索詞是“Hip Fracture”蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡初步檢索Medline:過去3 年:48 項隨機對照研究進一步檢索目標：隨機對照研究的系統(tǒng)性文獻綜述如無法解答問題：參考單獨的綜述和臨床指南。進一步檢索策略1.初步處

36、置(尚無科學研究)蘇格蘭院際網(wǎng)絡指南:在急診科:患肢置于舒適位置,不使用牽引可鎮(zhèn)痛及局部神經(jīng)阻滯評估:病情、社會地位、精神狀況和活動能力處理:受壓皮膚的護理,注意水電解質(zhì)、證據(jù),評估和應用對骨折:手術還是牽引(保守)? Cochrane 綜述:4 項隨機對照試驗:兩種方法的病死 率無明顯差別,但手術提高康復效果結(jié)論:手術,患者也同意2.是否應做手術?預防性抗凝治療:有50 多項隨機對照試驗時間所限,僅參考肝素和機械方法的Cochrane 綜述及蘇格蘭院際網(wǎng)絡指南經(jīng)過比較, 選擇了皮下注射肝素我應該考慮加入這一項目的多中心隨機對照試驗3.預防性抗凝治療Cochrane Library 中沒有此綜

37、述和隨機對照試驗用“髖部骨折和時間”( hip fracture and timing)作 進一步檢索Medline :8 年:9 篇:沒有隨機對照研究:手術應在入院48 小時內(nèi)完成,最好在24 小時內(nèi)4.何時進行手術?安排患者入院第二天上午手術圍手術期使用抗生素選用脊椎麻醉,因為它比全身麻醉稍好已有不少個案報道和對照研究：僅檢索隨機對照研究。一項匯總分析：滑動髖部螺釘是最好的內(nèi)置物隨機對照研究未討論這種內(nèi)置物的手術技術,但現(xiàn)有的資料：用截骨來復位骨折：不合適 術中對骨折端加壓：不好 大醫(yī)院，足夠經(jīng)驗的醫(yī)生5.使用哪種內(nèi)置物?手術方式、醫(yī)生？蘇格蘭院際網(wǎng)絡指南:多學科協(xié)作小組進行康復Cochr

38、ane 綜述:有所保留:這是很難客觀評價的領域：早日出院并接受“家庭病房”的社區(qū)護理患肢早期活動和負重其他術后護理：吸氧 、營養(yǎng)支持 、止痛 、監(jiān)測水鈉平衡和受壓皮膚的護理6.術后護理和康復7.預防以后的骨折多學科協(xié)作小組評估:她易摔程度家庭環(huán)境危險因素家中有過一次髖部骨折：護髖器無保護作用補充鈣和維生素D能減少再次骨折的發(fā)生,但作為常規(guī)用藥還有爭議如補充鈣和維生素D 3 年, 可減少發(fā)生骨折的危險性5 %病人手術后順利康復9 天后出院：社區(qū)家庭病床護理、應用結(jié)果2.Meta分析:C-反應蛋白水平對急性腦梗死預后影響 (呂雅麗碩士論文，2007)(1)意義CRP:炎癥的標志物與動脈硬化的發(fā)生、

39、演變及進展有關與腦卒中發(fā)生及其結(jié)局相關 (2) 納入及排除標準? ?納入標準：英文或中文發(fā)表的分析性研究或臨床試驗論文CRP應在發(fā)病1周內(nèi)測定腦梗死的定義符合WHO的診斷標準，并經(jīng)CT/MRI排除出血性腦卒中研究中提供主要結(jié)局觀察指標：死亡和存活例數(shù) 再發(fā)心腦血管事件的例數(shù) CRP測量值（以均數(shù)標準差） 排除標準：無明確隨訪隨訪20不能提供CRP對急性腦梗死患者預后評價所需有效數(shù)據(jù)(3)資料檢索計算機檢索 外文:PubMed、MEDLINE（1991-2006）、EMBASE （1989 2006)中文:中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫（1979-2006）、維普數(shù)據(jù)庫（1989-2006）、中國生物醫(yī)

40、學文獻光盤數(shù)據(jù)庫（CBMdisc1978-2006）和中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫（1999-2006） 索引檢索 :手檢初步入選全文的相關文獻及參考文獻數(shù)據(jù)庫簡介：ELSEVIER公司的EMBASE.com數(shù)據(jù)庫:將EMBASE（1974年推出）中九百多萬條生物醫(yī)學記錄與六百多萬條獨特的MDELINE記錄（1966年推出）相結(jié)合，全球最大最具權威性的生物醫(yī)學與藥理學文獻數(shù)據(jù)庫EMBASE.com :70多個國家/地區(qū)出版的5,000多種刊物:各種疾病和藥物信息，尤其大量歐洲和亞洲醫(yī)學刊物。EMBASE.com數(shù)據(jù)庫檢索策略(中文)#1 腦梗塞 or腦梗死 or 腦血栓形成 or 腦血栓 or

41、腦栓塞 or 腔隙性腦梗塞 #2 腦梗塞【擴展全部樹】#3 缺血性腦卒中#4 缺血性中風#5 腦血管意外【擴展全部樹】#6 #1 or #2 or #3 or #4 or #5#7 C反應蛋白#8 CRP#9 C反應蛋白【擴展全部樹】#10 #7 or #8 or #9#11 預后#12 預后【擴展全部樹】#13 #11 or #12#14 PT=人類#15 #6 and #10 and #13 and #14收集文獻104篇根據(jù)納入標準，進行第一次篩選:納入22篇閱讀全文?,根據(jù)標準，第二次納入7篇:英4中3:6隊列研究， 1病例對照研究 統(tǒng)計學分析 ：Cochrane Revman4.2軟

42、件 ；進行異質(zhì)性檢驗 (4)文獻篩查結(jié)果和統(tǒng)計學分析 納入原始研究的一般情況研究病例數(shù)平均年齡（歲）性別（男）失訪數(shù)CRP測量時間隨訪 時間主要結(jié)局1.Di N M 200119373.1 9.241.42例發(fā)病48-72h內(nèi)1年死亡或發(fā)生新的血管事件2.Muir K W1999228671354.4無發(fā)病72h內(nèi)平均959天死亡或發(fā)生新的血管事件3. Winbeck K 20021276558.3無發(fā)病12h、24h 、48h 6月Barthel指數(shù)、MRS4. Koer A 20054767.110.14無發(fā)病12-24h6月死亡或發(fā)生新的血管事件5.肖偉忠200394581161. 7無發(fā)病72h內(nèi)3月臨床神經(jīng)功能缺損程度評分6.喬興茂20056045-7863.34例發(fā)病6h、1、4周1年CSS評分7.卓名 20039652-8155.2無