頭頸部醫(yī)學(xué)課件

1、第五節(jié) 咽部12021/4/26 咽(pharynx)是上寬下窄、前后扁平略呈漏斗狀的纖維肌性管道結(jié)構(gòu)。上起自顱底，下達(dá)第6頸椎平面，在環(huán)狀軟骨下緣續(xù)接食管。咽的前壁不完整，自上而下分別通入鼻腔、口腔和喉腔，后方借疏松結(jié)締組 織連于椎前筋膜，兩側(cè)有頸部的血管和神經(jīng)。咽以軟腭和會(huì)厭游離緣為界分為鼻咽、口咽、喉咽三部分，它是呼吸道和消化道的共同通道。咽部解剖22021/4/26 鼻咽（nasopharynx)又稱上咽，位于顱底與軟腭之間，多以骨性結(jié)構(gòu)為支架，結(jié)構(gòu)緊密，除軟腭外，其余各壁不能作大幅度活動(dòng)，故鼻咽腔的大小較恒定，前后徑約2cm，高約4cm。鼻咽前壁經(jīng)后鼻孔與鼻腔相通，向下與口咽部連續(xù)；

2、頂壁以纖維膜緊貼于蝶骨體及枕骨基底部;后壁呈垂直狀，由斜坡及第1、2頸椎組成；側(cè)壁左右對(duì)稱，由肌肉及筋膜組成，兩側(cè)壁在下鼻甲后端之后約1cm處有咽鼓管咽口，它是咽鼓管進(jìn)入鼻腔的通道，也是咽顱底筋膜前部分的一個(gè)缺口（Morgagni竇）。咽口上方有一隆起部分稱咽鼓管圓枕，其后上方與咽后壁之間有一凹陷，稱咽隱窩。鼻咽頂部和后壁移行相連，呈傾斜的圓拱形，常合稱頂后壁，此壁黏膜下有豐富的淋巴組織，稱咽扁桃體，即腺樣體，在嬰幼兒較為發(fā)達(dá)，67歲后開始萎縮。32021/4/26 口咽(oral pharynx)又稱中咽，位于軟腭與會(huì)厭上緣之間，通常所謂的咽部即指此區(qū)。后壁平對(duì)第2、3 頸椎，前方經(jīng)咽峽與口

3、腔相通，側(cè)壁由軟腭向下分出兩腭弓，居前者為舌腭弓，居后者為咽腭弓，兩弓之間為扁桃體窩。42021/4/26 喉咽(laryngeal pharynx)又稱下咽，位于會(huì)厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣之間。后壁平對(duì)第36頸椎，為口咽后壁的延續(xù)；前面自上而下有會(huì)厭、杓會(huì)厭襞和杓狀軟骨所圍成的入口，稱喉口，與喉腔相通。喉口兩側(cè)各有兩個(gè)較深的隱窩名為梨狀窩，此處為異物易停留處。兩側(cè)梨狀窩之間與環(huán)狀軟骨板后方的間隙稱環(huán)后隙，吞咽時(shí)，喉口關(guān)閉，梨狀窩呈漏斗形張開，引導(dǎo)食物經(jīng)環(huán)后隙進(jìn)人食管。52021/4/2662021/4/26一、正常影像學(xué)表現(xiàn)72021/4/26(一)正常X線表現(xiàn) 咽部平片檢查是較古老而基本的檢査

4、方法，隨著CT和MRI技術(shù)的發(fā)展，該檢查已基本被取代。目前 臨床中還采用的平片檢查為鼻咽側(cè)位像，它主要觀察鼻咽頂后壁、咽后壁、頸前組織、軟腭、舌根、會(huì)厭及咽腔氣道。側(cè)位平片顯示鼻咽腔為含氣空腔，頂壁軟組織厚度平均4.5mm，后壁3.5mm，兒童因腺樣體肥大,厚度不應(yīng)超過8mm。 造影檢查能觀察上呼吸道、消化道的解剖結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)變化，能發(fā)現(xiàn)較小的CT、MRI難以發(fā)現(xiàn)的黏膜病變，有助于評(píng)價(jià)外傷、穿孔和瘺管等。需要注意的是，對(duì)疑有穿孔和瘺管的患者應(yīng)使用水溶性造影劑。目前，鼻咽部造影基本已被CT取代，下咽部梨狀窩造影為臨床中相對(duì)常用的方法，它主要觀察咽腔形態(tài)及吞咽運(yùn)動(dòng)等功能改變。正位觀察在梨狀窩處鋇劑較

5、寬，呈倒置的三角形，兩側(cè)對(duì)稱，常在中心處見一圓形充盈缺損，為喉咽凸占據(jù)的空間，為正?，F(xiàn)象；側(cè)位顯示下咽后壁厚度不超過10mm。82021/4/26咽部側(cè)位正常X線92021/4/26（二）正常CT表現(xiàn) CT掃描為咽部有價(jià)值和常用的影像學(xué)檢查方法，螺旋CT可采用橫斷面12mm層厚掃描，同時(shí)攝軟組織窗及骨窗進(jìn)行觀察，重建間隔小于或等于掃描層厚的50%。對(duì)腫瘤病變患者應(yīng)行增強(qiáng)CT檢查提高 診斷準(zhǔn)確性，并利用多平面重組技術(shù)觀察病變范圍及與周圍重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。 鼻咽腔在不同層面中形態(tài)各異，咽鼓管圓枕層面是較典型的橫斷面，兩側(cè)壁半圓形隆起為咽鼓管圓枕，其前方含氣凹陷為咽鼓管咽口，后方較寬的斜行裂隙為咽

6、隱窩。鼻咽腔后壁由雙側(cè)頭長肌構(gòu)成，其正中為咽縫，為三對(duì)咽縮肌附著處，頭長肌前方黏膜下為咽后間隙所在（圖3-5-1)。102021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。22:29:1922:29:1922:297/18/2022 10:29:19 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2222:29:1922:29Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。22:29:1922:29:1922:29Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。7

7、月-227月-2222:29:1922:29:19July 18, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 202210:29:19 下午22:29:197月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 2210:29 下午7月-2222:29July 18, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/18 22:29:1922:29:1918 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。10:29:19 下午10:29 下午22:29:197月-22圖3-5-1正常鼻咽部CT解剖1.咽鼓管咽口；2.翼內(nèi)肌；3.咽鼓管圓枕；4.咽隱窩；5.

8、頭長??；6.翼內(nèi)板；7.翼外板；8.咽旁間隙；9.鼻咽腔122021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。22:29:1922:29:1922:297/18/2022 10:29:19 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2222:29:1922:29Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。22:29:1922:29:1922:29Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。7月-227月-2222:29:1922:29:19July

9、18, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 202210:29:19 下午22:29:197月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 2210:29 下午7月-2222:29July 18, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/18 22:29:1922:29:1918 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。10:29:19 下午10:29 下午22:29:197月-22 口咽橫斷面前界為軟腭與舌根部，兩側(cè)壁由扁桃體及咽縮肌構(gòu)成，CT上二者密度相仿，無法區(qū)分，側(cè)壁外側(cè)為咽旁間隙。咽后壁為頭長肌和頸椎體，其后方為咽后間隙

10、。由于咽旁與咽后間隙內(nèi)均含脂肪組織，CT表現(xiàn)為低密度。 喉咽環(huán)繞在喉腔外，包括梨狀窩、環(huán)后隙和咽后壁。在會(huì)厭谿底橫斷面，雙側(cè)杓會(huì)厭襞將喉腔與梨狀 窩分隔開，正常梨狀窩為類圓形，大小和形態(tài)基本對(duì)稱。在相當(dāng)于真聲帶橫斷面，環(huán)后隙的厚度不超過lcm，其后方有一含氣腔隙，腔隙的后方為咽后壁，咽后壁的后方為咽后間隙。142021/4/26(三）正常MRI表現(xiàn) MRI所見與CT相似，組織分辨率明顯優(yōu)于CT，有助于觀察病變侵犯范圍，利于腫瘤分期。MRI能直接顯示黏膜、肌肉、間隙、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。T1WI上黏膜、肌肉為等信號(hào)，筋膜為低信號(hào)，脂肪為高信號(hào)； T2WI上黏膜、脂肪為高信號(hào)，肌肉為較低信號(hào)。152

11、021/4/26162021/4/26二、異常影像學(xué)表現(xiàn)172021/4/261.咽腔狹窄或閉塞咽腔狹窄或閉塞常見于腫瘤、外傷等，平片、CT、MRI均可觀察咽腔形態(tài)改變。2.咽壁增厚或不對(duì)稱咽壁增厚或不對(duì)稱可見于炎癥、腫瘤。平片上咽后壁膿腫、腫瘤可見軟組織增厚。膿腫形成時(shí)可見液平，腫瘤表面可凹凸不平。炎癥常表現(xiàn)彌漫性軟組織增厚，腫瘤表現(xiàn)為局限性軟組織增厚。3.增強(qiáng)改變?cè)鰪?qiáng)掃描，膿腫壁強(qiáng)化而中心液化區(qū)不強(qiáng)化，腫瘤則可呈現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。4.顱底骨質(zhì)改變鼻咽部惡性腫瘤可引起顱底骨質(zhì)的溶骨性破壞，輕者孔道增大，重者整個(gè)骨塊消失。少數(shù)病變可見顱底骨質(zhì)增生。182021/4/265.頸椎骨質(zhì)改變咽后壁膿腫

12、可由頸椎結(jié)核引起，此時(shí)可見頸椎骨質(zhì)、椎間隙及椎旁軟組織的改變。6.咽旁間隙受累正常咽旁間隙兩側(cè)對(duì)稱，其位置和形態(tài)改變有助于腫瘤定位:來源于鼻咽部腫瘤，咽旁間隙向外移位；咀嚼肌間隙或腮腺深葉的占位病變，咽旁間隙向內(nèi)或前內(nèi)移位。頸動(dòng)脈間隙內(nèi)血管的移位方向，對(duì)鑒別腫瘤的部位和性質(zhì)也有幫助:淋巴結(jié)增大使血管向內(nèi)前或內(nèi)后深部移位；迷走神經(jīng)源性腫瘤，常發(fā)生于頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間，使其向兩側(cè)分離；交感神經(jīng)源性腫瘤，常推擠這些血管共同向前外方移位；頸動(dòng)脈體腫瘤位于頸動(dòng)脈分叉處，可使頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈分離，并有受壓變形。192021/4/26三、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用202021/4/26 咽側(cè)位和顱底位X線片

13、可以顯示含氣咽腔及咽壁情況，如咽后壁軟組織有無增厚，顱底骨質(zhì)有無破 壞，但對(duì)咽側(cè)壁病變及軟組織改變較難顯示。平片僅適用于咽部炎癥、腺樣體肥大和咽異物的診斷。梨狀 窩造影檢查則可顯示正常梨狀窩結(jié)構(gòu)及異常改變。 CT檢查具有較好的高空間分辨力和很高的密度分辨力，還可觀察細(xì)小的骨性結(jié)構(gòu)改變，是咽部有價(jià)值和常用的影像檢查方法。 MRI檢查對(duì)軟組織有優(yōu)良的分辨力，對(duì)腫瘤病變的侵犯范圍、分期幫助較大，但對(duì)骨質(zhì)改變和鈣化的檢出不敏感。 常規(guī)X線檢查常難以區(qū)分正常咽部結(jié)構(gòu)與病變。CT和MRI可清晰顯示咽部深層正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)病變部位、范圍、與毗鄰關(guān)系、頸部淋巴結(jié)的改變均可提供豐富的診斷信息。MRI在病變定性方

14、面優(yōu)于CT，可作為CT檢查的補(bǔ)充手段。利用螺旋CT橫斷面圖像可進(jìn)行多平面重組（MPR)，對(duì)咽部病變行多方位觀察；還可通過圖像后處理獲得咽部仿真內(nèi)鏡影像，為臨床提供無創(chuàng)的類似于內(nèi)鏡所見資料。212021/4/26四、咽部腫瘤222021/4/26（一）鼻咽血管纖維瘤【臨床與病理】 鼻咽血管纖維瘤（angiofibroma of nasopharynx)為鼻咽部最常見的良性腫瘤，發(fā)病原因不明，好發(fā)于1025歲青年男性，故又稱男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤，典型癥狀為反復(fù)鼻腔和口腔出血，出血量多少不一。 腫瘤起源于枕骨斜坡底部、蝶骨體及翼突內(nèi)側(cè)的骨膜，向下突入鼻咽并向前生長，經(jīng)后鼻孔進(jìn)入同側(cè)鼻腔。內(nèi)

15、鏡檢查示瘤體大小不一，呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形，表面為粉紅色、暗紅色，可有擴(kuò)張的血管。 病理上腫瘤由豐富的血管組織和纖維組織基質(zhì)構(gòu)成，血管壁薄，缺乏彈性，易引起大出血，較大的腫瘤可以壓迫(或破壞)鄰近骨質(zhì)，侵人鼻竇、眼眶、翼腭窩，故本瘤雖屬良性，但具有侵襲性。此外，腫瘤增大后可能影響周圍器官產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如滲出性中耳乳突炎、突眼、復(fù)視、視力障礙、面部畸形、頭暈、頭痛等。232021/4/26X線：若腫瘤較小，鼻咽側(cè)位平片僅可見鼻咽頂后壁軟組織呈局限性膨隆，較大者可見突入鼻咽腔的軟組織團(tuán)塊，輪廓光滑，與正常咽后壁軟組織境界清楚，再大者可與后鼻孔相接，堵塞于口咽上部。血管造影時(shí)：腫瘤染色多明顯，

16、供血?jiǎng)用}增粗。腫瘤主要由頜內(nèi)動(dòng)脈供血，瘤體較大時(shí)咽升動(dòng)脈或?qū)?cè)頜內(nèi)動(dòng)脈參與供血，若進(jìn)入顱內(nèi)亦可有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的分支參與供血。血管造影有助于了解腫瘤的供血情況，并可同時(shí)行超選擇性動(dòng)脈栓塞，使腫塊縮小，以減少術(shù)中出血?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】242021/4/26CT:能準(zhǔn)確顯示腫瘤部位、形態(tài)及鄰近結(jié)構(gòu)受侵情況。平掃可見鼻咽頂部密度較均勻的軟組織腫塊， 與肌肉組織分界不清，鼻咽腔變形，可見周圍骨質(zhì)受壓及破壞。腫瘤侵犯范圍可非常廣泛，侵犯翼腭窩者 最為常見，亦可破壞顱底骨質(zhì)進(jìn)入海綿竇，甚至腦內(nèi)。增強(qiáng)后病變顯著強(qiáng)化，其CT值可超過100HU。冠狀面掃描，有助于顯示腫塊向顱內(nèi)蔓延情況（圖3-5-2)。2520

17、21/4/26（圖3-5-2)鼻咽血管纖維瘤CT及DSA表現(xiàn)a. CT平掃；b. CT動(dòng)脈期；c. CT延遲期冠狀面重組；d.頸外動(dòng)脈DSA。鼻咽腔左側(cè)占位（)并向前延伸,增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化、邊界清晰，延時(shí)期腫塊均勻強(qiáng)化，周圍骨質(zhì)無破壞，無腫大淋巴結(jié)；DSA造影中腫塊明顯染色262021/4/26MRI:腫瘤在T1WI呈中等或稍高信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，內(nèi)部可摻雜低信號(hào)，與腫瘤富含血管及其與纖維成分比例有關(guān)。瘤內(nèi)血管因流空效應(yīng)可呈點(diǎn)條狀低信號(hào)，稱為椒鹽征，此征象對(duì)診斷鼻咽纖維血管瘤具有特征性（圖3-5-3)。增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，流空的血管影顯示得更為清楚。MRI對(duì)腫瘤向深部侵犯范圍顯示優(yōu)于

18、CT，對(duì)骨質(zhì)破壞顯示遜色于CT。272021/4/26（圖3-5-3)鼻咽血管纖維瘤MRI表現(xiàn)a. T1WI橫斷；b. T2WI橫斷；c. T1WI橫斷增強(qiáng)；d. T1WI冠狀面增強(qiáng)。鼻咽腔頂部見等T1、等T2信號(hào)占位（），病變向右側(cè)眶尖、右側(cè)鞍旁、右側(cè)鼻腔及右側(cè)篩竇蔓延生長；增強(qiáng)掃描病變呈明顯不均勻強(qiáng)化282021/4/26 X線平片對(duì)鼻咽血管纖維瘤診斷價(jià)值不大，主要影像學(xué)檢查為CT和MRI掃描，MRI為首選檢查方法，增強(qiáng)掃描有助于診斷。 本病在臨床及影像上主要與鼻咽癌鑒別。后者多發(fā)生于中年人，影像檢查見鼻咽部浸潤性腫塊，邊界不清，也可向周圍侵犯，骨質(zhì)破壞明顯；腫瘤在T1WI多呈低、中信號(hào)，

19、T2WI呈中、高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，與鼻咽血管纖維瘤不同；頸部淋巴結(jié)腫大常見，往往為初診的首發(fā)癥狀?！驹\斷與鑒別診斷】292021/4/26【臨床與病理】 鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，具有明顯地域分布特征，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，廣東、廣西、湖南、福建、江西為世界鼻咽癌高發(fā)區(qū)。 鼻咽癌最常發(fā)生于中年人，但也可見于兒童及青、少年，男性較多見，男、女比例約為2.5:1。已知的發(fā)病因素有種族、遺傳、EB病毒（Epstein-Barr virus)感染及環(huán)境致癌因素。本病早期癥狀較隱匿，中、晚期鼻咽癌因腫物的侵犯范圍不同而表現(xiàn)各異?；颊咴诰驮\

20、時(shí)往往以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，其他臨床癥狀有：回縮性血涕、鼻塞、鼻出血等鼻部癥狀，晚期可有耳鳴、單側(cè)聽力減退或喪失等耳部癥狀。腫瘤侵犯神經(jīng)可引起聲音嘶啞、吞咽困難等咽喉部 癥狀，以及頭痛、面麻、舌偏斜、眼瞼下垂、復(fù)視等神經(jīng)癥狀。鼻咽鏡檢查腫瘤呈紫紅色，觸之易出血；實(shí)驗(yàn)室檢查EB病毒抗體增高。（二）鼻咽癌302021/4/26 鼻咽癌絕大多數(shù)起源于呼吸道柱狀上皮，分為鱗癌、腺癌、泡狀核細(xì)胞癌和未分化癌，東方人以未分化癌最為常見。 本病好發(fā)于鼻咽隱窩和頂壁。鼻咽腔是一個(gè)解剖復(fù)雜的腔隙，與頭面部各腔隙相通，與頸部重要間隙相鄰，并有豐富的淋巴組織，因此鼻咽癌的蔓延途徑有其獨(dú)特的特點(diǎn)。 鼻咽癌發(fā)展可

21、分為上行型 (向上侵及顱底骨質(zhì)及腦神經(jīng)）、下行型（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和上下行型（兼有顱底、腦神經(jīng)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移）。局限于鼻咽部者為局限型。鼻咽癌向前蔓延侵及鼻腔，經(jīng)蝶腭孔侵犯翼腭窩，經(jīng)眶下裂侵人眶尖, 經(jīng)眶上裂進(jìn)入海綿竇;腫瘤向外側(cè)蔓延主要侵犯咽旁間隙，向后外方蔓延至莖突后間隙并可使對(duì)腦神經(jīng)受累；向后侵犯椎前肌肉及筋膜；腫瘤向下蔓延侵及口腔;腫瘤向上蔓延侵及顱底或經(jīng)卵圓孔、破裂孔 進(jìn)人海綿竇、經(jīng)頸靜脈孔進(jìn)入顱后窩。312021/4/26【影像學(xué)表現(xiàn)】X線:常用的檢查有鼻咽側(cè)位片及顱底攝片。鼻咽側(cè)位片可見鼻咽頂后壁軟組織增厚，氣道變窄。顱底片可見鼻咽側(cè)壁增厚，咽腔不對(duì)稱，可同時(shí)觀察顱底骨質(zhì)的破

22、壞，多為卵圓孔、棘孔開大，骨皮質(zhì)白線消失，巖錐尖部骨質(zhì)侵蝕破壞及破裂孔開大，有利于對(duì)鼻咽癌的分期、制定放射治療計(jì)劃、隨訪患者和評(píng)價(jià)預(yù)后：體層照片對(duì)顯示鼻咽頂后壁軟組織增厚有一定診斷價(jià)值，亦能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞情況。322021/4/26CT:表現(xiàn)依腫瘤大小及其侵及范圍而異。（1）咽隱窩變淺、消失：鼻咽癌最好發(fā)生于咽隱窩，早期在黏膜生長,可引起咽隱窩變淺、閉塞，失去正常的對(duì)稱外觀。（2）鼻咽側(cè)壁增厚:腫瘤向黏膜下浸潤生長致黏膜增厚，包括咽鼓管圓枕增厚、僵直、表面不光整，咽鼓管咽口狹窄或閉塞。（3）鼻咽腔內(nèi)軟組織腫塊：中、晚期可見明顯軟組織腫塊，平掃多為等密度，以咽隱窩為中心突入鼻咽腔，致鼻咽腔不對(duì)稱、

23、狹窄或閉塞（圖3-5-4)。腫物與頸部肌肉密度大致相仿，一般無鈣化或囊變，多呈浸潤性生長,與周圍組織分界不清。332021/4/26（4）顱底骨質(zhì)破壞:鼻咽癌可沿神經(jīng)、血管周圍間隙蔓延，致使顱底骨性孔、道擴(kuò)大或破壞，好發(fā)于卵圓孔、破裂孔、頸動(dòng)脈管、蝶骨大翼等，向后發(fā)展可破壞頸靜脈孔，向頂部發(fā)展可破壞斜坡、蝶骨等。（5）顱內(nèi)侵犯:常累及海綿竇、顳葉、橋小腦角等處。冠狀面增強(qiáng)掃描顯示較好。（6）增強(qiáng)掃描:腫塊可見不同程度的強(qiáng)化，多為輕、中度強(qiáng)化，密度不均勻，可幫助與正常組織區(qū)分 (圖 3-5-4)。342021/4/26(圖 3-5-4) 鼻咽癌 CT 表現(xiàn)352021/4/26（7）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:

24、鼻咽癌早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，咽后組淋巴結(jié)外組是首站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其他常見轉(zhuǎn)移部位為頸深及頸后三區(qū)角淋巴結(jié)等，多呈等密度，增強(qiáng)掃描輕、中度強(qiáng)化，內(nèi)部密度多均勻，可有小低密度區(qū)。（8）繼發(fā)表現(xiàn)：由于癌腫侵蝕咽鼓管咽口，使中耳腔壓力降低，腔內(nèi)積液，導(dǎo)致分泌性中耳炎；當(dāng)癌腫 導(dǎo)致鼻竇引流不暢時(shí)，可伴發(fā)鼻竇炎癥或積液。362021/4/26MRI由于軟組織分辨力高，因而能夠清楚顯示腫瘤的范圍。（1）腫瘤的信號(hào):腫瘤在T1W1多呈低、中信號(hào)，T2WI呈中、高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后病灶呈輕、中度強(qiáng)化。 增強(qiáng)檢查有利于顯示病灶范圍、侵犯程度及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可清楚顯示黏膜下腫瘤并有助于鑒別 診斷（圖3-5-5)

25、。（2）顱底骨質(zhì)破壞:表現(xiàn)為低信號(hào)的骨皮質(zhì)不完整或髓質(zhì)高信號(hào)脂肪消失。MRI顯示莖突、翼板等 小的骨結(jié)構(gòu)破壞不及CT，但顯示斜坡、巖骨尖等骨松質(zhì)改變優(yōu)于CT。372021/4/26圖3-5-5 鼻咽癌MRI表現(xiàn) a.T1WI橫斷；b. T2WI橫斷；c.橫斷T1WI增強(qiáng)；d. T1WI冠狀面增強(qiáng)。鼻咽頂后壁軟組織影增厚（）、咽隱窩變淺，左側(cè)略著，可見不規(guī)則稍長T1稍長T2信號(hào)；增強(qiáng)掃描病變（）強(qiáng)化不均勻382021/4/26（3）顱內(nèi)侵犯:MRI冠狀面最易顯示腫瘤自鼻咽部向顱內(nèi)侵犯情況。增強(qiáng)掃描后顱內(nèi)病灶強(qiáng)化較明顯，更易顯示顱內(nèi)侵犯范圍。（4）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:在T1WI為低或略低信號(hào)，T2WI

26、為高信號(hào)，中央液化壞死灶信號(hào)更高，MRI可顯示CT不能發(fā)現(xiàn)的咽后外側(cè)淋巴結(jié)。392021/4/26MRI對(duì)放療后的評(píng)價(jià):放射治療是鼻咽癌行之有效的治療方法。放療早期（3個(gè)月內(nèi)）?？梢婐つつ[脹、咽隱窩消失、變平及鼻竇、乳突炎癥，后期（半年后）由于纖維化、瘢痕可出現(xiàn)萎縮征象，表現(xiàn)為鼻咽腔擴(kuò)大，咽隱窩變深，肌肉萎縮、變性，黏膜萎縮MRI對(duì)鑒別腫瘤復(fù)發(fā)有重要價(jià)值，正確率可達(dá)80%以上腫瘤T2WI為高信號(hào)，而纖維化為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描后前者呈輕中度強(qiáng)化，而后者無強(qiáng)化。此外，MRI檢查對(duì)于了解鼻咽癌放療后的腦損傷有很大幫助。402021/4/26 X線平片對(duì)鼻咽癌診斷價(jià)值不大，由于密度分辨力低、顱底與鼻咽結(jié)

27、構(gòu)重疊，不能顯示深部軟組織的浸潤，也不能顯示受累淋巴結(jié)，已被CT、MRI取代。MRI可作為首選檢查方法，由于其組織分辨力高，顯示腫瘤浸犯范圍及病變沿神經(jīng)和軟組織的延伸情況要優(yōu)于CT: 臨床中遇有鼻咽部腫物的患者，多能經(jīng)鼻咽鏡下活檢而獲得明確的病理診斷。影像學(xué)檢查的主要目的在于了解腫瘤向深部浸潤的范圍，明確腫瘤分期及協(xié)助制訂治療計(jì)劃。由于鼻咽癌是最常見的鼻咽部腫瘤，影像檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部病變時(shí)應(yīng)首先考慮鼻咽癌。 【診斷與鑒別診斷】412021/4/26需與下述疾病鑒別：1.鼻咽血管纖維瘤 常見于男性青少年，有多次鼻出血病史，影像檢查見鼻咽部軟組織腫塊，多伴有骨質(zhì)改變，有時(shí)與鼻咽癌相似。但前者為壓迫性

28、骨吸收破壞，多有骨質(zhì)變形；后者為侵蝕性骨質(zhì)破壞、消失。增強(qiáng)掃描時(shí)，鼻咽血管纖維瘤明顯強(qiáng)化，而鼻咽癌僅輕、中度強(qiáng)化。MRI掃描T2W1腫瘤呈高信號(hào)，內(nèi)部可摻雜低信號(hào)，呈椒鹽征，與鼻咽癌不同。2.鼻咽部惡性淋巴瘤 正常鼻咽部有淋巴組織，鼻咽部淋巴瘤常為全身淋巴瘤的一部分，以青壯年多見。鼻咽癌和鼻咽部淋巴瘤單從腫瘤形態(tài)上很難鑒別，但淋巴瘤侵犯范圍廣泛，常侵犯鼻腔及口咽，病變多為軟組織彌漫性增厚，顱骨破壞少見。頸部淋巴結(jié)受侵區(qū)域同鼻咽癌相仿，但受侵淋巴結(jié)邊緣多規(guī)則，內(nèi)部密度較均勻，增強(qiáng)掃描多呈輕度強(qiáng)化。MRI掃描腫塊信號(hào)較均勻，表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)，T2WI等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化。42202

29、1/4/263.腺樣體肥大 腺樣體是位于鼻咽頂部的淋巴組織，腺樣體肥大表現(xiàn)為鼻咽頂壁和后壁軟組織對(duì)稱性增厚，病變密度均勻，咽隱窩受壓變窄，不累及下方肌肉，亦無骨質(zhì)破壞。CT和MRI的T1WI不能鑒別淋巴樣組織及其下方肌肉，T2WI淋巴組織呈高信號(hào)，肌肉呈低信號(hào)，對(duì)比明顯，易于鑒別。4.腺樣囊性癌 小涎腺廣泛分布在口咽腔，以硬腭最多見，也可見于舌、唇及頰黏膜，偶然可見咽旁間隙及鼻咽。鼻咽部的腺樣囊性癌與鼻咽癌的影像表現(xiàn)有時(shí)無法鑒別，但腺樣囊性癌密度多不均勻，可有囊性低密度區(qū)，且有沿神經(jīng)播散蔓延的傾向。5.鼻咽鄰近結(jié)構(gòu)的腫瘤 如鼻竇及鼻腔的惡性腫瘤、脊索瘤及咽旁間隙腫瘤等，明確腫瘤部位并了解相關(guān)腫

30、瘤特點(diǎn)，通常診斷不難。432021/4/26五、咽部感染性病變442021/4/26中耳、鼻腔、鼻竇、口腔、咽喉部炎癥直接蔓延或涉及相關(guān)淋巴結(jié)，可導(dǎo)致頸深部間隙感染或形成膿腫。由于病變位于頸部肌肉的深面，引流不暢，且局部血管豐富，可引起菌血癥或敗血癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。咽部感染主要包括咽后間隙感染和膿腫（retropharyngeal infection and abscess)及咽旁間隙感染和膿腫（parapharyngeal infection and abscess)。臨床檢查多表現(xiàn)為相應(yīng)組織的紅腫，膿腫形成后有局部軟組織腫脹、波動(dòng)感，常伴有頜下及頸深組淋巴結(jié)腫脹。咽部膿腫有典型的臨床表

31、現(xiàn)，影像學(xué)定性診斷不難，由于頸部間隙相互通連，上達(dá)顱底，下至縱隔甚至后腹膜，影像學(xué)檢查時(shí)需注意觀察病變蔓延的范圍。452021/4/26【臨床與病理】 咽后間隙位于臟器間隙后方，頸動(dòng)脈間隙內(nèi)側(cè)，椎前間隙的前方，在頸深筋膜的中層與深層之間，自顱底延伸至縱隔達(dá)氣管隆突水平，是頸部病變擴(kuò)散至胸部的通道。咽后間隙內(nèi)含物主要為咽后組淋巴結(jié)及脂肪，咽后間隙感染常常由于感染引流入咽后淋巴結(jié)，產(chǎn)生淋巴結(jié)炎，最后破潰入咽后間隙所致，亦可繼發(fā)于異物、手術(shù)、外傷等。咽后膿腫為咽后間隙的化膿性炎癥并積膿所致，分為急性與慢性兩種。（一）咽后間隙感染和膿腫462021/4/26【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：頸部側(cè)位平片表現(xiàn)為椎前

32、及咽旁軟組織腫脹，氣道變窄，頸椎僵直、正常生理彎曲消失，無骨質(zhì)破壞。如膿腫與咽腔相通，則可顯示有氣液平面，如為產(chǎn)氣桿菌感染，腫脹的軟組織內(nèi)可見氣體影。472021/4/26CT：表現(xiàn)取決于炎癥的發(fā)展階段。頸前軟組織彌漫性增厚伴脂肪間隙消失，提示蜂窩織炎若腫脹軟組織內(nèi)有水樣低密度區(qū)，邊緣模糊，咽腔不對(duì)稱，應(yīng)考慮為膿腫形成，增強(qiáng)掃描膿腫壁及周圍軟組織強(qiáng)化，液化壞死區(qū)不強(qiáng)化。膿腫形成會(huì)產(chǎn)生占位效應(yīng)，咽后壁可向前移位，有時(shí)膿腫內(nèi)可見到少量氣體。感染還可引起相鄰椎間隙椎間盤炎和鄰近椎體的侵蝕破壞。若椎前膿腫由結(jié)核所致則可伴有鈣化，膿腫壁一般較厚,且可伴有骨結(jié)核表現(xiàn)，如頸椎骨質(zhì)破壞，變形，椎間隙消失等。4

33、82021/4/26MRI：蜂窩織炎時(shí)T1WI上咽后間隙正常高信號(hào)脂肪為炎癥低信號(hào)取代，膿腫形成后隨膿液組成的成分，T1WI可表現(xiàn)為低、等、高多種信號(hào)特點(diǎn)，T2W1多為高信號(hào)，膿腫壁為略低信號(hào)，并可見病灶周圍水腫。 增強(qiáng)后蜂窩織炎可略有強(qiáng)化，而膿腫壁強(qiáng)化，內(nèi)容物無強(qiáng)化。492021/4/26502021/4/26【診斷與鑒別診斷】 咽后間隙感染和膿腫的主要檢查方法為X線頸部側(cè)位平片、CT、MRI。頸部平片可明確頸部感染的存在，但不能可靠定位及確定感染的范圍；CT和MRI檢查能明確病變的部位及感染的范圍，亦可鑒別咽后化膿性淋巴結(jié)炎合并咽后間隙水腫與真性咽后膿腫。由于掃描時(shí)間短、費(fèi)用低且密度分辨力

34、高，CT掃描是評(píng)價(jià)咽后壁膿腫的常規(guī)檢查方法，尤其對(duì)不合作而需要鎮(zhèn)靜的嬰幼兒。512021/4/26膿腫形成后要與咽后腫瘤鑒別，主要包括下咽癌、頸椎惡性腫瘤和椎旁神經(jīng)源性腫瘤。1.下咽癌 多發(fā)生于老年男性，聲音嘶啞，吞咽及進(jìn)食困難，多有頸部包塊。平片可見喉咽后壁局限性厚度增加；CT掃描可見咽后壁實(shí)性腫塊，不均勻強(qiáng)化，混雜較小而不規(guī)整的低密度灶，單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大。2.頸椎惡性腫瘤 多為脊索瘤、多發(fā)性骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤。單發(fā)或多發(fā)頸椎骨質(zhì)破壞并形成軟組織腫塊，使咽后壁增厚但較局限，椎間隙多正常，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)病史可幫助診斷。3.椎旁神經(jīng)源性腫瘤 主要為神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤，病程較長，以上肢麻木

35、或活動(dòng)受限多見。平片可見椎管或椎間孔擴(kuò)大，椎旁軟組織隆起，咽后壁增厚；CT掃描可明確顯示腫塊，境界清楚，壓迫鄰近結(jié) 構(gòu)，可有椎管擴(kuò)大，增強(qiáng)掃描與咽后壁膿腫的環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)不同。522021/4/26（二）咽旁間隙感染和膿腫【臨床與病理】 咽旁間隙起自顱底卵圓孔的內(nèi)側(cè)，達(dá)舌骨水平，外側(cè)是咀嚼肌間隙和腮腺間隙，外后為頸動(dòng)脈間隙，內(nèi)為咽黏膜間隙，內(nèi)后為咽后間隙，形如一倒置的錐體，與頜下間隙的下部相通。內(nèi)容主要為脂肪，還有小涎腺、三叉神經(jīng)下頜支等。咽旁間隙感染常繼發(fā)于鼻咽和口咽部的急性炎癥，尤其是扁桃體周圍膿腫擴(kuò)散到 咽旁間隙。咽旁膿腫為咽旁間隙的化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，進(jìn)而發(fā)展形成膿腫。53202

36、1/4/26【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：顱底位片可見一側(cè)咽側(cè)壁隆起，咽腔變形，如能見到氣液平面對(duì)診斷有幫助。 CT：患側(cè)咽旁間隙內(nèi)正常脂肪組織減少或消失，代之以中等密度炎性組織，提示蜂窩織炎。有明顯膿腫形成時(shí)腫脹的組織內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)，邊界不清，增強(qiáng)后膿腫壁發(fā)生強(qiáng)化，液化壞死區(qū)不強(qiáng)化，若有氣泡或氣液平面存在，可證實(shí)為本病。咽旁間隙膿腫可有明顯占位效應(yīng)，可壓迫或侵犯周圍結(jié)構(gòu)，尤其需注意病變與頸動(dòng)脈的關(guān)系，侵蝕頸動(dòng)脈可引起大出血。 MRI：蜂窩織炎時(shí)T1WI呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，膿腫形成后T1WI由低信號(hào)轉(zhuǎn)為中等信號(hào)，T2WI 為等信號(hào)或略高信號(hào)。膿腔壁在T1WI表現(xiàn)為中等信號(hào)，T2WI呈略低信號(hào)。

37、增強(qiáng)后蜂窩織炎可略有強(qiáng)化，而膿腫壁強(qiáng)化，內(nèi)容物無強(qiáng)化。MRI掃描可幫助了解炎癥波及的范圍和程度。542021/4/26【診斷與鑒別診斷】 X線平片對(duì)咽旁間隙感染和膿腫顯示欠佳，診斷價(jià)值不大，已被CT和MRI檢查取代。CT和MRI不 僅能觀察咽腔表面變化，還可對(duì)病變的部位、范圍以及病變與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。 臨床上需注意與鄰近部位的炎癥相區(qū)別，也應(yīng)與咽旁腫瘤鑒別。后者起病隱匿，癥狀較輕，病程較長，多為咽部不適或咽側(cè)壁隆起，但黏膜多無水腫，無發(fā)熱；影像上腫塊明確，輪廓清楚，無氣液平面，鄰近結(jié)構(gòu)多受壓移位，與膿腫不同。552021/4/26六、咽部異物562021/4/26 咽部異物常為

38、不慎咽下魚刺、骨片、果核所致，小兒咽部異物的發(fā)生率較高，多由于小兒進(jìn)食不慎或?qū)愇锓庞诳趦?nèi)玩耍誤吞所致。異物發(fā)生部位多在口咽部，常見于扁桃體、舌根、會(huì)厭谿、梨狀窩，亦可發(fā)生于喉咽部，發(fā)生在鼻咽部少見。 咽部異物的診斷要結(jié)合病史和臨床癥狀，患者常有誤咽病史，臨床常表現(xiàn)為咽下疼痛、吞咽困難、唾液增多；亦可表現(xiàn)為單側(cè)扁桃體或扁桃體周圍炎癥、膿腫反復(fù)發(fā)作，頸部包塊、甚至大出血等。異物附近咽部多有觸痛，一般用間接或直接喉鏡、鼻咽鏡檢查等明確診斷。部分咽部異物可因唾液積存、黏膜腫脹而診斷困難，影像學(xué)檢查有助于判斷異物的位置。572021/4/26【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：對(duì)于不透X線的異物，如金屬異物、義齒、

39、碎骨片等，可用X線頸部正側(cè)位片檢查，有助于定位，但需與喉軟骨鈣化、韌帶鈣化、頸椎骨質(zhì)增生等鑒別，可行透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于可透X線異物或異物密度較低、較?。ㄈ玺~刺等），則需吞鋇透視以判定異物在咽部的位置。檢查時(shí)要重點(diǎn)觀察梨狀窩 和頸段食管，一般異物局部易有鋇劑存留，經(jīng)反復(fù)吞咽后，固定于局部的鋇劑?？娠@示異物的外形。當(dāng)異物較小時(shí)，需要在鋇糊中摻入少量棉絮，借助鋇棉勾掛來顯示異物存在。如異物位于下咽，吞咽時(shí)鋇劑分流入兩側(cè)梨狀窩，故正位片食管入口上方的咽部異物停留在環(huán)后區(qū)兩側(cè)，而當(dāng)異物位于頸段食管則鋇劑停留在中線上，以此可與頸段食管異物鑒別。 CT：薄層掃描可清晰準(zhǔn)確地顯示不透光和半透光異物的

40、位置、大小、形態(tài)及數(shù)量；對(duì)透光性異物則不能檢出，但可顯示異物周圍肉芽腫反應(yīng)。582021/4/26【診斷與鑒別診斷】本病結(jié)合病史，不難診斷。但X線檢查時(shí)需注意：正常喉軟骨鈣化，主要是甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨后緣或杓狀軟骨基底部的鈣化，易誤診為喉咽部異物。正常梨狀窩、會(huì)厭，也可存留少量鋇劑，一般兩側(cè)對(duì)稱，飲水或反復(fù)吞咽后可以消失，應(yīng)注意鑒別。局部刺傷也可附著鋇劑，但經(jīng)反復(fù)吞咽后消失，且局部觸 痛不明顯。氣道異物，正位時(shí)氣管和食管重疊，側(cè)位時(shí)氣管居前，食管位于其后，可判斷異物位置。592021/4/26第六節(jié) 喉部602021/4/26 喉（larynx）是呼吸道的一部分，又具有發(fā)音功能。其位于頸前正中

41、部，上界為會(huì)厭游離緣，在成人相當(dāng)于第3頸椎水平，下端為環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)于第6頸椎椎體下緣平面。喉以軟骨為支架，并由肌肉、韌帶、纖維組織膜連接而成，表面覆有黏膜及皺襞，借助軟骨關(guān)節(jié)及肌肉的活動(dòng)完成其生理功能。喉軟骨主 要有九塊，包括不成對(duì)的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及會(huì)厭軟骨和成對(duì)的勺狀軟骨、小角軟骨及楔形軟骨；肌肉分為內(nèi)、外兩組，均為橫紋肌。喉部的主要供血?jiǎng)用}為甲狀腺上動(dòng)脈的喉上動(dòng)脈和環(huán)甲動(dòng)脈，靜脈與動(dòng)脈伴行；神經(jīng)來自喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)的喉下神經(jīng)，兩者均為迷走神經(jīng)分支；淋巴組織的分布在不同部位有明顯差別，聲門上區(qū)淋巴豐富，聲帶及聲門下區(qū)淋巴較少。喉內(nèi)間隙有會(huì)厭前間隙及聲門旁間隙。喉腔上起自喉口與咽腔

42、相通，下止于環(huán)狀軟骨下緣，與氣管腔續(xù)連。喉腔內(nèi)被覆黏膜，在喉腔中段，兩側(cè)黏膜自前至后向喉腔中央游離，形成兩對(duì)皺襞，上一對(duì)為室皺襞（假聲帶），下一對(duì)為聲皺襞（真聲帶）。臨床上常以聲帶為界，將喉腔分為聲門區(qū)、聲門上區(qū)和聲門下區(qū)三部分：聲門區(qū)包括兩側(cè)聲帶與聲門裂；聲門上區(qū)指聲帶上緣以上的喉腔，包括會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、杓狀軟骨、室?guī)Ш秃硎?；聲門下區(qū)為聲帶下緣至環(huán)狀軟骨下緣。喉部解剖612021/4/26622021/4/26一、正常影像學(xué)表現(xiàn)632021/4/26（一）正常X線表現(xiàn) 喉部X線平片是最基本的檢查方法，常用的位置是頸部側(cè)位和正位斷層像。隨著CT、MRI技術(shù)的發(fā)展，喉部正位斷層像已逐步被CT、

43、MRI取代。 常規(guī)頸部側(cè)位平片，在下頜骨的下方有一條狀骨結(jié)構(gòu)舌骨，該骨上方有葉片狀的軟骨結(jié)構(gòu)，為會(huì)厭軟骨。會(huì)厭軟骨分為前上面的舌面和后下面的喉面。會(huì)厭的舌面與舌根交接處即會(huì)厭谿，正常會(huì)厭谿的高度應(yīng)在舌骨平面以下，如超過舌骨平面即視為異常，常為會(huì)厭前間隙有炎癥或腫瘤所致。會(huì)厭喉面呈向前下傾斜，終止于甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)的中份，此處平片中稱喉室角，距甲狀軟骨板內(nèi)緣約23mm。在舌 骨體前方至甲狀軟骨切跡上方為舌甲膜所在，此膜與會(huì)厭軟骨喉面間軟組織為會(huì)厭前間隙，該間隙上界為舌骨體，下端為會(huì)厭柄部。在會(huì)厭柄后部可見一梭形透光腔隙為喉室，喉室上界為室?guī)в坞x緣，喉室下界為聲帶游離緣。聲帶游離緣以下1cm范圍的軟

44、組織為聲門區(qū)，聲帶下緣至環(huán)狀軟骨下緣的范圍為聲門下區(qū)，該區(qū)呈倒漏斗形，上寬下窄，前壁距甲狀軟骨下緣的軟組織不應(yīng)超過23mm，后壁為椎旁軟組織，較厚，一般不超過10mm。環(huán)狀軟骨上緣的后端可見弧形軟組織為杓狀軟骨所在。其上端與會(huì)厭軟骨游離緣間有一自上而下略凹陷的黏膜皺襞為杓會(huì)厭皺襞。在成年男性可見甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨自后向前上骨化，并隨年齡老化而逐漸明顯。在成年女性骨化較少見，常見為甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨后緣有不規(guī)則的鈣化 表現(xiàn)。當(dāng)杓狀軟骨鈣化后可在杓狀區(qū)內(nèi)出現(xiàn)圓點(diǎn)狀鈣化影。在正常成年男性頸部側(cè)位片中，舌骨位于第二頸椎椎間隙平面，喉室位于第五頸椎范圍內(nèi)，幼兒和女性位置可略高。642021/4/26咽部

45、X線652021/4/26（二）正常CT表現(xiàn) 喉部CT平掃應(yīng)包括會(huì)厭-聲門下區(qū)，采用橫斷面35mm層厚連續(xù)掃描，選擇軟組織窗觀察，必要時(shí)加大窗寬，有利于顯示聲帶及喉室情況，CT冠狀重組及仿真喉鏡對(duì)顯示聲帶及喉室更直觀，應(yīng)合理應(yīng)用。不同層面和不同窗技術(shù)可分別觀察會(huì)厭、喉前庭、杓會(huì)厭皺襞、梨狀窩、假聲帶（室?guī)В?、喉室、真聲?聲帶）、聲門下區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)；同時(shí)顯示舌骨、甲狀軟骨、杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨的位置、形態(tài)及其相互關(guān)系，喉旁間隙的形態(tài)與密度以及喉外肌肉、血管、間隙等結(jié)構(gòu)。喉部增強(qiáng)檢時(shí)，黏膜發(fā)生強(qiáng)化。 CT及MR1檢查已廣泛用于臨床，故熟悉喉部斷面結(jié)構(gòu)解剖十分重要。在此，以CT橫斷面影像為基礎(chǔ)，輔之

46、以典型的冠狀面及矢狀面CT圖像，敘述正常喉部的影像解剖。662021/4/261、橫斷面像（1）舌骨體上層面：最前方弧形骨結(jié)構(gòu)為下領(lǐng)骨體部，其后為口底肌肉及舌根部。兩側(cè)圓形點(diǎn)狀骨密度影為舌骨小角。舌根后方有一弧形軟骨為會(huì)厭的游離緣，其前方空隙為會(huì)厭谿，會(huì)厭谿之間為舌會(huì)厭正中皺襞，后方空隙為喉入口，兩側(cè)壁為咽側(cè)壁軟組織。喉前、外側(cè)軟組織為頜下腺，后外側(cè)為頸動(dòng)脈間隙，咽后壁后方脂肪間隙為咽后間隙，頸椎前方的軟組織為椎前軟組織，包納頸長肌和頭長肌(3-6-1a)。（2）舌骨體層面：前方倒U形舌骨體及大角，年輕人因骨骺致舌骨體及大角間骨分離。舌骨體前緣附有舌骨上肌群。舌骨和會(huì)厭間在中央可見舌會(huì)厭皺襞將

47、會(huì)厭谿分為左、右兩部分，會(huì)厭后方為喉入口。會(huì)厭兩側(cè)向后內(nèi)側(cè)延伸的軟組織結(jié)構(gòu)為杓會(huì)厭皺襞(3-6-lb)。（3）甲狀軟骨切跡層面：前端可見八字形甲狀軟骨板的上緣，中央缺損為甲狀軟骨切跡。會(huì)厭體與舌甲膜間低密度區(qū)為會(huì)厭前間隙，會(huì)厭兩側(cè)向后呈弧形軟組織皺襞為杓會(huì)厭皺襞，該皺襞的外側(cè)間隙為梨狀窩上部，梨狀窩后外側(cè)由舌甲膜及咽縮肌組成。杓會(huì)厭皺襞內(nèi)側(cè)的橢圓形空隙為喉前庭。梨狀窩與喉前庭由杓會(huì)厭皺襞分開，形成分隔的腔隙(3-6-lc)。672021/4/26圖3-6-1正常 喉部CT解剖a.舌骨體上層面；b.舌骨體層面；c.甲狀軟骨切跡層面；d.甲狀軟骨中段層面；e.甲狀軟骨下段層面；f.聲門下區(qū)層面；

48、g.矢狀面重組；h.冠狀面重組682021/4/26（4）甲狀軟骨中段層面（假聲帶層面）：兩側(cè)甲狀軟骨板已完全結(jié)合呈倒V形。喉腔后壁可見左、右各一類三角形高密度結(jié)構(gòu)為杓狀軟骨的上部。兩側(cè)壁內(nèi)緣為室?guī)?，室?guī)岸斡袝r(shí)可見缺損，這是喉室部分顯示所致。室?guī)c甲狀軟骨板間有一低密度間隙為喉旁間隙，主要為脂肪構(gòu)成(3-6-ld)。（5）甲狀軟骨下段層面（聲帶層面）：該層面甲狀軟骨形態(tài)與假聲帶層面相仿，但后端出現(xiàn)環(huán)狀軟骨部分的背板及其前方的三角形杓狀軟骨的底部結(jié)構(gòu)，其前角為聲帶突，外側(cè)角為肌突。自杓狀軟骨聲帶突至甲狀軟骨交角間的軟組織為聲帶，聲帶內(nèi)緣呈平直狀，聲帶與甲狀軟骨板間低密度條形區(qū)為喉旁間隙， 主要

49、為環(huán)甲肌構(gòu)成，表現(xiàn)為較低的軟組織密度。兩側(cè)聲帶間三角形空隙為聲門裂，兩側(cè)聲帶前端會(huì)合處稱前聯(lián)合，該處在甲狀軟骨交角后的正常軟組織厚度為12mm，后端為后聯(lián)合(3-6-le)。（6）聲門下區(qū)層面：兩側(cè)甲狀軟骨板下部八字形軟骨逐漸消失，而環(huán)甲膜由向下接連的環(huán)狀軟骨前弓所取代，最終氣道由完整環(huán)狀軟骨所包繞。聲門下氣道呈橢圓形，前后徑大于橫徑，腔面光滑(3-6-lf)。692021/4/26冠狀面正中層面像自上而下可以清楚地顯示假聲帶、喉室、真聲帶及其兩側(cè)的喉旁間 隙假聲帶的上方可區(qū)分杓會(huì)厭皺襞和會(huì)厭，真聲帶的下方為聲門下區(qū)。軟骨結(jié)構(gòu)自上而下分別為舌骨、 甲狀軟骨、杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨(3-6-1h)。

50、2、冠狀面像典型的喉矢狀面像（正中偏外側(cè)層面）自上而下的軟組織為舌根、會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、假聲帶、真聲帶、在舌根與會(huì)厭之間為會(huì)厭谿，真假聲帶之間的含氣腔隙為喉室(3-6-lg)。3、矢狀面像702021/4/26（三）正常MRI表現(xiàn) 使用頸部線圈，SE序列，行喉部矢狀面、橫斷面和冠狀面的T1WI及橫斷面和冠狀面T2WI，厚度35mm。增強(qiáng)掃描時(shí)行橫斷面、矢狀面、冠狀面T1WI掃描。喉軟骨在未鈣化前在T1WI、T2WI呈中等信號(hào)，鈣化后呈不均勻低信號(hào)；喉肌T1WI和T2WI均呈偏低均勻信號(hào)；喉黏膜在T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)；喉旁間隙在T1WI和T2WI均呈高信號(hào)影；喉前庭、喉室和聲

51、門下區(qū)、會(huì)厭谿和梨狀窩含氣則均呈極低信號(hào)。 目前，喉部病變以CT、MRI為常用影像檢查方法。712021/4/26二、異常影像學(xué)表現(xiàn)722021/4/261、形態(tài)學(xué)改變 聲門區(qū)結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)腫脹，也可出現(xiàn)破壞、消失，或有真假聲帶分辨不清、軟組織增厚或腫塊，以及氣道狹窄等。局限性正常結(jié)構(gòu)消失、紊亂而邊界清楚者常為良性病變。廣泛性結(jié)構(gòu)消失、紊 亂而邊界不清者多為惡性病變。軟組織增厚或腫塊表面不光滑而伴有黏膜破壞者為惡性病變。2、密度和信號(hào)改變 囊性病變表現(xiàn)為低密度或長T1長T2信號(hào)，實(shí)性病變表現(xiàn)為軟組織密度或等T1長或稍長T2信號(hào)。3、對(duì)稱性與位置變化 喉部左右不對(duì)稱，真聲帶、假聲帶、喉室及聲門下間隙

52、的任何不對(duì)稱、歪曲、變形均為病理征象。喉內(nèi)或喉外病變可引起整個(gè)喉部移位。732021/4/264、喉軟骨的破壞 喉軟骨破壞是診斷腫瘤的一個(gè)重要征象，表示腫瘤已廣泛浸潤。CT表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞或消失；MRI表現(xiàn)為T1WI上喉軟骨中出現(xiàn)異常信號(hào)或高信號(hào)骨髓中出現(xiàn)中、低信號(hào)。5、功能改變 可以擴(kuò)張、活動(dòng)的正常部位變僵硬，或不同呼吸相檢查均不顯示活動(dòng)，表明腫瘤浸潤、 固定。是區(qū)別腫瘤性與非腫瘤性病變的重要征象。6、喉部周圍脂肪間隙的改變 惡性腫瘤可侵犯喉旁間隙，CT表現(xiàn)為低密度的脂肪消失，代之以等或略高密度的軟組織影，MRI表現(xiàn)為正常脂肪高信號(hào)中出現(xiàn)等信號(hào)軟組織影。742021/4/26三、不同成像技術(shù)的

53、臨床應(yīng)用752021/4/26 喉鏡為臨床主要檢查方法，借助喉鏡幾乎能觀察喉內(nèi)所有結(jié)構(gòu)的表面改變及活動(dòng)狀況，能診斷大部分的喉內(nèi)腫瘤，喉鏡下活檢能明確病變的性質(zhì)。然而，喉鏡難以觀察腫瘤的黏膜下蔓延、軟骨侵犯及病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，需要影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)。 X線頸部側(cè)位平片僅能顯示喉部病變大體外觀和范圍、喉軟骨情況、聲門下區(qū)的改變、頸前軟組織、椎前軟組織和頸椎的大致情況，對(duì)喉部疾病顯示及診斷能力有限。 CT以其無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確，已作為喉部疾病的一種基本檢查手段，特別是多層螺旋CT（MDCT）的出現(xiàn)，由于掃描速度的提高，能在數(shù)秒內(nèi)完成對(duì)整個(gè)喉部的掃描，而避免了呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，并能獲得較高質(zhì)量的重

54、組圖像，能對(duì)病變進(jìn)行整體的觀察，較直觀地觀察到病變的部位、深部浸潤及其周圍毗鄰情況， 因而越來越受到放射科和耳鼻喉科醫(yī)生的重視。多層螺旋CT提供的多種圖像后處理方法，包括多平面重組（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）、CT仿真內(nèi)鏡（CTVE）在喉部的診斷中有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)。這不僅對(duì)喉部正常解剖的顯示要較常規(guī)軸位像更加清晰全面，同時(shí)也為臨床醫(yī)生提供更加直觀的圖像，而有助于病變定位定性和臨床治療方案的選擇，是軸位像的有益補(bǔ)充。762021/4/26 MRI對(duì)軟組織病變的顯示具有無法比擬的優(yōu)越性，可清楚顯示病變的大小、范圍及其向周圍侵犯的情況，并了解相鄰血管、神經(jīng)是否被包繞、推移或侵犯，在一定程度上還可

55、判斷病變組織的成分，有助于病變的診斷和分期，幫助臨床確定治療方案；MRI對(duì)病變術(shù)后隨訪和評(píng)估有無復(fù)發(fā)也有重要價(jià)值，應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。然而，MRI對(duì)鈣化及骨化病變顯示較差，且掃描時(shí)間較長，易受吞咽運(yùn)動(dòng)的影響。 PET/CT集形態(tài)學(xué)與功能學(xué)成像于一體，可在形態(tài)學(xué)改變前發(fā)現(xiàn)腫瘤的代謝異常，有助于腫瘤早期診斷及良、惡性腫瘤的鑒別。同時(shí)其具有全身檢查的優(yōu)勢(shì)，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及全身轉(zhuǎn)移性病灶。另外在臨床分期、幫助臨床制訂治療方案、放化療療效評(píng)價(jià)以及臨床隨訪等多個(gè)方面具有重要價(jià)值。 772021/4/26四、咽部腫瘤782021/4/26（一）喉部良性腫瘤【臨床與病理】 喉部良性腫瘤發(fā)生率極低，但組織學(xué)類

56、型卻繁多，較常見者有乳頭狀瘤、血管瘤、纖維瘤，其他包括軟骨瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤、淋巴管瘤、神經(jīng)源性腫瘤和黏液瘤等。乳頭狀瘤多發(fā)生于10歲以下兒童，病變發(fā)展較快，常單發(fā)，可侵犯喉任何部位，甚至侵及氣管和支氣管樹；喉部血管瘤多發(fā)于成人，傾向于生長在聲 帶和聲門下區(qū)域。臨床癥狀視腫瘤發(fā)生部位、腫瘤大小而異。影像學(xué)檢查能做出定位診斷，而腫瘤組織學(xué)類型常需活檢證實(shí)。792021/4/26 X線：平片檢查，喉部良性腫瘤表現(xiàn)為喉部單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，外形整齊，邊界清晰，周圍無浸潤表現(xiàn)。較大的腫瘤可致喉腔結(jié)構(gòu)變形、不對(duì)稱和氣道狹窄。血管瘤表現(xiàn)為局部軟組織增厚，若發(fā)現(xiàn)其內(nèi)靜脈石則有助于定性診斷。軟骨瘤發(fā)生于喉軟骨，

57、典型的表現(xiàn)為病變內(nèi)有環(huán)狀鈣化影。 CT和MRI：喉部良性腫瘤多無特征表現(xiàn)，多數(shù)腫瘤形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，CT平掃多呈均勻等密度，血管瘤內(nèi)存在靜脈石或出血時(shí)可有高密度灶；軟骨瘤內(nèi)的鈣化為高密度。若呈脂肪密度，可確診為脂肪瘤。增強(qiáng)掃描多數(shù)腫瘤可有輕度至中等強(qiáng)化，血管瘤則有明顯強(qiáng)化，而淋巴管瘤無強(qiáng)化。周圍組織可有壓迫性改變。MRI圖像多數(shù)良性腫瘤在T1WI呈均勻的等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)。含有鈣化的腫瘤，其內(nèi)可見無信號(hào)區(qū)。脂肪瘤在T1WI和T2WI皆呈高信號(hào)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】802021/4/26【診斷與鑒別診斷】 喉部良性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，診斷主要靠喉鏡下活檢確診，CT、MRI檢查能

58、較清楚地顯示腫瘤的輪廓范圍。根據(jù)病變局限、邊緣整齊、密度和信號(hào)均勻或出現(xiàn)鈣化可提示良性腫瘤可能性，較小的良性腫瘤與早期喉癌以及多數(shù)腫瘤之間的鑒別，有賴于喉鏡活檢。812021/4/26（二）喉部惡性腫瘤【臨床與病理】 喉癌(laryngeal carcinoma)約占全身惡性腫瘤的2%，好發(fā)于5060歲，30歲以下少見。男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。喉癌常見于嗜煙酒者，聲帶過度疲勞、慢性喉炎、暴露于粉塵、石棉或電離輻射也與喉癌的發(fā)病有關(guān)。 早期出現(xiàn)乳頭狀結(jié)節(jié)，繼而向黏膜下及周圍組織浸潤，使受累組織增厚、變形或發(fā)生潰瘍；晚期可向喉外發(fā)展，破壞喉軟骨，常經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至頸部乃至縱隔淋巴結(jié)，亦可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺

59、、肝、骨和腦等器官。|822021/4/26根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位分為：聲門上型癌（supraglottic cancer)，發(fā)生于會(huì)厭、室?guī)?、喉室及杓?huì)厭皺襞等處；聲門型癌（glottic cancer)，發(fā)生于聲帶的喉室面；聲門下型癌（subglottic cancer)，發(fā)生于聲帶下緣至環(huán)狀軟骨下緣之間；貫聲門癌主要侵犯喉旁間隙，并跨越兩個(gè)喉解剖區(qū)，易向深層侵犯，破壞軟骨，為喉癌的晚期表現(xiàn)。832021/4/26 組織學(xué)上以鱗癌最常見，約占90%，而腺癌、未分化癌及肉瘤等少見。主要臨床癥狀有聲音嘶啞、呼吸困難、咽喉痛、喉部不適等，發(fā)生潰爛者常有咽喉痛和痰中帶血等癥狀。 臨床上喉癌癥狀還與

60、腫瘤部位有關(guān)：聲門上型癌早期僅有喉部異物感，咽部不適，中晚期出現(xiàn)咽喉痛，痰中帶血，聲嘶；聲門型癌主要癥狀為聲嘶，腫瘤較大時(shí)可有血痰、喘鳴、呼吸困難；聲門下型癌早期無明顯癥狀，中晚期可見血痰、呼吸困難。842021/4/26 喉癌的影像學(xué)檢查的價(jià)值在于確定腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系及評(píng)價(jià)有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。X線:平片上，喉癌表現(xiàn)取決于腫瘤部位和范圍。1、聲門上型癌 頸部側(cè)位片可示會(huì)厭和杓會(huì)厭皺襞增厚、腫脹、僵硬、結(jié)節(jié)或腫塊影，喉前庭不規(guī)則狹窄，會(huì)厭前間隙增大，密度增高。假聲帶區(qū)域軟組織密度增高，喉室假聲帶緣增厚、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀隆起，喉室變窄、消失。2、聲門型癌 表現(xiàn)為聲帶的喉室面局限性隆起