腹股溝疝臨床路徑(共11頁)

1、腹股溝疝臨床(ln chun)路徑一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院(zh yun)流程（一）適用(shyng)對(duì)象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。

2、（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌(jnj)手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)(shush)治療：（1）疝囊高位(o wi)結(jié)扎。（2）疝修補(bǔ)術(shù)。（3）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的

3、臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用(yngyng)指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥(yn yo)時(shí)間為手術(shù)前0.5小時(shí)。 （八）手術(shù)(shush)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部

4、浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口對(duì)合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手

5、術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致(dozh)住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。二、腹股溝疝臨床(ln chun)路徑表單A適用(shyng)對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天價(jià)格住院第2天價(jià)格住院第3天（手術(shù)日）價(jià)格主要診療工作病史詢問與體格檢查完成病歷上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備簽署手術(shù)知情

6、同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別 二級(jí) 三級(jí)飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī) 尿液分析 大便常規(guī)肝功能A腎功能血糖電解質(zhì)心肌酶學(xué)胰功二項(xiàng)血脂B血型凝血功能、輸血前九項(xiàng)心電圖正側(cè)位胸片立位陰囊/腹股溝B超立位陰囊/腹股溝CT檢查 肺功能超聲心動(dòng)圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖15108926320406740551513714527元84元122259 64252300長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別 二級(jí) 三級(jí)飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)

7、囑擬明日在硬膜外局麻 會(huì)診麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)術(shù)前禁食水6小時(shí)常規(guī)皮膚準(zhǔn)備頭孢硫米皮試 1.0（ ）長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日在硬膜外局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)護(hù)理級(jí)別 二級(jí) 三級(jí)飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 禁食抗生素：0.9%NS 100ml頭孢硫米 2.0 ivgtt bid普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑：體溫、測(cè)血壓Q1/2H平穩(wěn)后改Q2HQ4HQ6H切口加壓6小時(shí) 保留導(dǎo)尿5%GS 250ml +氯諾昔康注射液16mg IVgtt st抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg iV

8、gtt st4.74+1834.342.6+ 20.762.38+46.86主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃床位費(fèi)雙人間三人間衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）塑具腕帶醫(yī)用手套靜脈采血試管材料費(fèi)體檢費(fèi)住院診查費(fèi)健康咨詢護(hù)理費(fèi)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理4637215.040.892.49452019154.751263宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)前物品準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食、水床位費(fèi)雙人間三人間健康咨詢術(shù)前備皮備皮包損傷注射衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理46374.75202.3310211263

9、觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視健康咨詢無菌手術(shù)刀片抗返流引流袋加厚護(hù)理床墊靜脈注射靜脈采血靜脈輸液*2靜脈輸液四瓶動(dòng)靜脈護(hù)理*2預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器*2一般專項(xiàng)護(hù)理*2超滑導(dǎo)尿管導(dǎo)尿費(fèi)一次性導(dǎo)尿包留置導(dǎo)尿引流袋更換一次性肝素帽透明醫(yī)用敷料特大換藥無菌敷貼點(diǎn)連式止血帶一次性使用過濾輸液床位費(fèi)雙人間三人間衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理4.753.71689446*244.5*29.5*27.5*26.369.526.5133.7129747.52.012.861064637211263病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無

10、有，原因：1.2.會(huì)診時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）價(jià)格住院第5天（術(shù)后第2天）價(jià)格主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別 二級(jí) 三級(jí)飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 禁食抗生素：0.9%NS 100ml頭孢硫米 2.0 ivgtt bid普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10m

11、l IVgtt qd普藥復(fù)查血常規(guī)4.74+1834.3415長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別 二級(jí) 三級(jí)飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 禁食?？股兀?.9%NS 100ml頭孢硫米 2.0 ivgtt bid普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑：4.74+1834.34主要護(hù)理工作觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視健康咨詢無菌手術(shù)刀片抗返流引流袋加厚護(hù)理床墊靜脈注射靜脈采血靜脈輸液*2靜脈輸液四瓶動(dòng)靜脈護(hù)理*2預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器*2一般專項(xiàng)護(hù)理*2超滑導(dǎo)尿管導(dǎo)尿費(fèi)一次性導(dǎo)尿包留置導(dǎo)

12、尿引流袋更換一次性肝素帽透明醫(yī)用敷料特大換藥無菌敷貼點(diǎn)連式止血帶一次性使用過濾輸液床位費(fèi)雙人間三人間衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理4.753.71689446*244.5*29.5*27.5*26.369.526.5133.7129747.52.012.861064637211263觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視健康咨詢無菌手術(shù)刀片抗返流引流袋加厚護(hù)理床墊靜脈注射靜脈采血靜脈輸液*2靜脈輸液四瓶動(dòng)靜脈護(hù)理*2預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器*2一般專項(xiàng)護(hù)理*2超滑導(dǎo)尿管導(dǎo)尿費(fèi)一次性導(dǎo)尿包留置導(dǎo)尿引流袋更換一次性肝素帽透明醫(yī)用敷料特大換藥無菌敷貼點(diǎn)連式止

13、血帶一次性使用過濾輸液床位費(fèi)雙人間三人間衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理4.753.71689446*244.5*29.5*27.5*26.369.526.5133.7129747.52.012.861064637211263病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.會(huì)診住院第6天（術(shù)后第3天）價(jià)格住院第7天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)

14、，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別 二級(jí) 三級(jí)飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 禁食5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑：4.34出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視健康咨詢無菌手術(shù)刀片抗返流引流袋加厚護(hù)理床墊靜脈注射靜脈采血靜脈輸液*2靜脈輸液四瓶動(dòng)靜脈護(hù)理*2預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器*2一般專項(xiàng)護(hù)理*2超滑導(dǎo)尿管導(dǎo)尿費(fèi)一次性導(dǎo)尿包留置導(dǎo)尿引流袋更換一次性肝素帽透明醫(yī)用敷料特大換藥無菌敷貼點(diǎn)連式止血帶一次性使用過濾輸液床位費(fèi)雙人間三人間衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理4.753.71689446*244.5*29.5*27.5*26.369.526.5133.7129747.52.012.861064