透析器的選擇及應(yīng)用PPT課件(PPT 46頁(yè))

1、透析機(jī)的選擇與應(yīng)用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腎內(nèi)科 劉玲第1頁(yè)，共46頁(yè)。學(xué)習(xí)內(nèi)容透析器的概念透析器的發(fā)展史透析器的分類及特性透析器的選擇第2頁(yè)，共46頁(yè)。Section 1 透析器的概念第3頁(yè)，共46頁(yè)。1.透析器的概念 透析器由透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成，用來(lái)代替腎臟。透析膜是透析器的主要部分，它將血液與透析液分開(kāi)。 透析時(shí)，血液和透析液在膜的兩側(cè)反向流動(dòng)，水和溶質(zhì)則通過(guò)半透膜進(jìn)行交換。 透析器的性能決定透析治療的效果，是制定血液透析方案的一個(gè)重要參考因素。第4頁(yè)，共46頁(yè)。SECTION 2 透析器的發(fā)展史第5頁(yè)，共46頁(yè)。 1854年：蘇格蘭科學(xué)家Thomas Graham（1805-18

2、69），第一次提出晶體物質(zhì)通過(guò)半透膜彌散并開(kāi)創(chuàng)了滲透學(xué)說(shuō)，被稱為現(xiàn)代透析之父。 1913年：美國(guó)Johons Hopkins 醫(yī)學(xué)院展示出他們用火棉膠制成的管狀透析器并命名為人工腎臟。 20世紀(jì)30年代：荷蘭學(xué)者人工器官之父之Willem Kolff研制成鼓型透析器，首例用人工腎救活腎衰患者2.透析器的發(fā)展史 代透析之父 Thomas Graham人工器官之父之 Willem Kolff第6頁(yè)，共46頁(yè)。2.透析器的發(fā)展史 二戰(zhàn)時(shí)期：Murray, Delmore, Jhonmas研制成第一臺(tái)蟠管型透析器，并在1946年用于臨床治療腎衰竭患者。 1955年： Willem Kolff制成雙蟠管

3、型透析器，并設(shè)計(jì)出轉(zhuǎn)鼓式人工腎，被稱為人工腎的先驅(qū)。 1960年：挪威Kill在平流層透析器的基礎(chǔ)上制成平板型透析器，一直沿用到20世紀(jì)70年代。 20世紀(jì)70年代：中國(guó)生產(chǎn)平板型透析器。 第7頁(yè)，共46頁(yè)。2.透析器的發(fā)展史 1967年： Lipps把醋酸纖維拉成直徑200um的空心纖維，把8000-10000根纖維裝在一個(gè)硬殼內(nèi)，空心纖維透析器問(wèn)世。 80年代初：空心纖維透析器進(jìn)入國(guó)內(nèi)。 1980后年：國(guó)內(nèi)合成膜出現(xiàn)PAN（聚丙烯腈）, PSU（聚砜）, PC（聚碳酸酯）。 1985年：國(guó)內(nèi)從日本和德國(guó)引進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)，我國(guó)透析器迅速發(fā)展。 20世紀(jì)90年代：我國(guó)生產(chǎn)出超多膜材料：聚醚砜膜，聚

4、砜膜。第8頁(yè)，共46頁(yè)。SECTION 3 透析器的分類及特性第9頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器的分類及特性幾個(gè)透析器特性相關(guān)慨念： 清除率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，血液經(jīng)透析器循環(huán)一次，能夠?qū)⒀械哪骋蝗苜|(zhì)全部清除的血漿或血清容積，反應(yīng)透析器的溶質(zhì)清除效能。清除率高的透析器叫高效透析器。 超濾系數(shù)（Kuf）：是指在單位跨膜壓下，水通過(guò)透析膜的流量，反映了透析器的水清除效能。不同超濾系數(shù)值透析器，在相同跨膜壓下水的清除量不同。超濾系數(shù)大的透析器叫高通量透析。 生物相容性：血液與透析膜等器材接觸后所產(chǎn)生的反應(yīng)，包括補(bǔ)體旁路的激活，炎癥因子的釋放，和凝血系統(tǒng)的激活等，與透析過(guò)程中的一些急性并發(fā)癥及長(zhǎng)期透析的遠(yuǎn)期并發(fā)

5、癥有關(guān)。 第10頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器的分類及特性透析器的類型和透析器的特性是由設(shè)計(jì)特性和工作特性兩部分組成 （1）設(shè)計(jì)特性：包括透析器的構(gòu)形，血室及透析液室的預(yù)沖量，膜的類型及生物相容性。 （2）工作特性：包括不同溶質(zhì)和水的轉(zhuǎn)運(yùn)率。第11頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器的分類及特性根據(jù)構(gòu)型劃分根據(jù)膜材料劃分根據(jù)超濾系數(shù)（Kuf）劃分 透析器有以下幾種分類方法第12頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器的分類及特性 3.1 根據(jù)構(gòu)型劃分： （1）管型 （2）平板型 （3）空心纖維型 目前常用的透析器為空心纖維型，早期使用的平板型，管型透析器已基本淘汰。第13頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器的分類及特性 空心纖維型透析器：

6、由8000-12000根空心纖維構(gòu)成，纖維內(nèi)徑200-300um,壁厚2-30um，空心纖維捆扎成束，放入成形的透析器外殼內(nèi)，外殼與透析膜之間采用聚氨脂進(jìn)行密封。血液在空心纖維內(nèi)流過(guò)，透析液在纖維外面以相反方向流動(dòng)。空心纖維型透析器的優(yōu)點(diǎn)是： 預(yù)充量小,順應(yīng)性低； 表面積大，超濾率和清除率高； 結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，易于操作，能耐受 很高的跨膜壓。第14頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器的分類及特性3.2 根據(jù)膜材料劃分：（1）纖維素膜（2）改良纖維素膜（3）合成膜第15頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器的分類及特性膜材料纖維素膜改良纖維素膜合成膜銅仿膜銅氨膜雙醋酸膜三醋酸膜聚砜膜聚酰胺膜聚丙烯腈聚甲基丙烯酸甲酯第16頁(yè)，共

7、46頁(yè)。3.透析器的分類及特性3.2.1 纖維素膜： 包括銅仿膜和銅氨纖維膜透析器。 纖維膜表面有游離羥基團(tuán)，可與血液成分反應(yīng)，生物相容性差。經(jīng)銅氨處理后，纖維表面較光滑，生物相容性有所提高。纖維膜表面有游離羥基團(tuán)，可與血液成分反應(yīng)第17頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器的分類及特性3.2.2 改良纖維素膜： 纖維素在形成膜之前被乙酰化，改善了生物相容性及膜的性能，臨床上應(yīng)用的有雙醋酸纖維素膜透析器和三醋酸纖維素膜透析器。 第18頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器分類及特性3.2.3 合成膜： 即合成高分子聚合膜透析器，包括聚丙烯腈、聚甲基丙烯酸甲酯、聚砜、聚醚砜、聚碳酸酯和聚酰胺膜透析器。聚丙烯腈聚砜 它們有較

8、高的清除率和超濾系數(shù)，生物相容性好。第19頁(yè)，共46頁(yè)。3.透析器分類及特性3.3 根據(jù)超濾系數(shù)（Kuf）劃分： 超濾系數(shù)（Kuf）是指在單位跨膜壓下，水通過(guò)透析膜的流量，反映了透析器的水清除效能。（1）低通量透析器 Kuf8ml（mmHg*h）（2）中通量透析器 8ml（mmHg*h）Kuf20（mmHg*h）（3）高通量透析器 Kuf20ml（mmHg*h） 超濾系數(shù)越大，在相同跨膜壓下水的清除量越多。超濾系數(shù)大的透析器叫高通量透析。第20頁(yè)，共46頁(yè)。SECTION 4 透析器的選擇第21頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇透析器的選擇血液透析透析器選擇其他血液凈化方式透析器選擇單純超濾透析器

9、選擇血液濾過(guò)透析器的選擇連續(xù)性腎臟替代療法透析器選擇血液灌流灌流器選擇血漿置換透析器選擇免疫吸附透析器選擇第22頁(yè)，共46頁(yè)。THANK YOUSUCCESS7/21/202223可編輯第23頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇1膜材料 2生物相容性3清除率 4超濾系數(shù)4.1 血液透析透析器的選擇： 血液透析透析器的選擇是決定血液透析方案的一個(gè)基本因素。 選擇透析器要考慮以下幾個(gè)方面：膜面積 5第24頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇4.1.1 膜材料纖維膜改良纖維膜合成膜原材料纖維素纖維素的衍生物高分子聚合物特性帶有大量羥基對(duì)羥基各種改性對(duì)多聚體的物化改變親水性親水性強(qiáng)親水性弱較強(qiáng)的疏水性對(duì)稱性對(duì)稱對(duì)

10、稱不對(duì)稱超濾率低適中高補(bǔ)體激活多較多少第25頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇4.1.2 生物相容性透析器生物相容性包括兩方面： （1）透析膜生物相容性：透析膜作為一種異物物質(zhì)，與血液接觸后，產(chǎn)生補(bǔ)體激活等反應(yīng)。不同材料的透析膜，生物相容性不同；同種材料的透析膜，生物相容性也可以不同. （2）透析器消毒劑：目前常見(jiàn)的透析器消毒劑有蒸汽消毒，射線消毒,環(huán)氧乙烷消毒，使用不同消毒劑的透析器生物相容性不同。第26頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇4.1.2 生物相容性（1）透析膜生物相容性：合成膜 改良纖維素膜 纖維素膜（2）透析器消毒劑生物相容性：蒸汽消毒，射線消毒 環(huán)氧乙烷消毒第27頁(yè)，共46頁(yè)。4.透

11、析器的選擇4.1.3 清除率： 清除率是透析器最重要的特性，是決定透析方案的主要因素。不同的透析器的清除率范圍有明顯的重疊，可根據(jù)需要選擇。 清除率越高，對(duì)溶質(zhì)的清除效能越高。第28頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇4.1.4 超濾系數(shù)： 低通量透析器：低通量的透析器能很好地清除小分子毒素和水，但清除大中分子毒素的能力很弱。 高通量透析器：透析膜具有高通透性，對(duì)中分子物質(zhì)有相當(dāng)高的清除率，能清除大量的2-微球蛋白和其他大分子物質(zhì)。在透析間期體重增加較多的患者需要選用超濾系數(shù)大的透析器，但要考慮患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性和耐受性。第29頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇4.1.5 膜面積： 透析器的表面積與

12、透析器的清除率和超濾系數(shù)有關(guān)，然而透析器的表面積大小與尿素清除率并不總成正比。比如：表面積大的透析器尿素清除率比表面積小，但膜孔較多的透析器要低。第30頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇4.2 單純超濾透析器的選擇 單純超濾是通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。適應(yīng)癥： （1）藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫， （2）難治性心力衰竭， （3）急、慢性肺水腫， （4）常規(guī)血透超濾易產(chǎn)生低血壓的患者。 選擇中、高通量的透析器，根據(jù)患者的體表面積、水腫程度選擇適宜的透析器膜面積。

13、第31頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇4.3 血液濾過(guò)透析器的選擇 血液濾過(guò)：在溶質(zhì)清除和水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)上模仿腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管吸收功能的血液凈化方式。 血液濾過(guò)治療步驟：先通過(guò)對(duì)流濾出大量液體，然后從靜脈補(bǔ)充相應(yīng)的水，電解質(zhì)，堿基等。不需要透析液，通過(guò)對(duì)流作用清除溶質(zhì)和水。第32頁(yè)，共46頁(yè)。PHF雙腔血液透析濾過(guò) 是一種獨(dú)特的在線血液透析濾過(guò)模式。它最大化增加了置換液的凈化防線。第33頁(yè)，共46頁(yè)。透析器的選擇血液濾過(guò)優(yōu)點(diǎn)： （1）對(duì)中、大分子尿毒癥毒素清除效果較好，在控制尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等并發(fā)癥等方面由于血透。 （2）濾過(guò)過(guò)程中不易引起低血壓。 （

14、3）生物相容性較好。血液濾過(guò)缺點(diǎn)：對(duì)小分子毒素清除效果不如血透。高通量合成膜透析器濾過(guò)器為合成膜制成第34頁(yè)，共46頁(yè)。透析器的選擇4.4 連續(xù)性腎臟替代療法透析器選擇 連續(xù)性腎臟替代療法采用低阻力，高效能濾過(guò)器，以連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的清除為特點(diǎn)的血液凈化療法。使血液中溶質(zhì)濃度及容量變化對(duì)機(jī)體的影響降到最低。連續(xù)性腎臟替代療法第35頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇連續(xù)性腎臟替代療法適應(yīng)癥：（1）急性腎衰伴低血壓，心力衰竭等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況（2）超濾需要量大（3）嚴(yán)重高分解狀態(tài)，常規(guī)血透不能控制的氮質(zhì)血癥和高血壓（4）嚴(yán)重水鈉儲(chǔ)溜，頑固性心力衰竭，嚴(yán)重高鈉血癥或低鈉血癥，嚴(yán)重代謝性酸中毒或

15、堿中毒選擇長(zhǎng)度短、通透性高、高分子聚合物膜、生物相容性好的濾器。第36頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇4.5 血液灌流灌流器選擇 血液灌流是一種應(yīng)用吸附原理，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達(dá)到血液凈化的目的。血液灌流適應(yīng)癥： （1）藥物或毒物中毒，尤其是脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物或毒物中毒。 （2） 終末期腎病、肝性腦病、免疫性疾病、感染性疾病的輔助治療。第37頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇灌流器根據(jù)內(nèi)裝吸附劑的不同分為： （1）活性炭灌流器 （2）樹(shù)脂灌流器活性炭灌流器： 其吸附劑為樹(shù)脂炭、活性炭。根據(jù)裝量的不同分為60/100/150，其優(yōu)點(diǎn)為吸附率高、無(wú)脫落、無(wú)外源更安全、吸附容量高，

16、同質(zhì)量活性炭的比表面積比中性樹(shù)脂大。 灌流器第38頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇樹(shù)脂灌流器： 吸附劑為大孔中性樹(shù)脂 根據(jù)裝量不同分為80/100/130/150/200/230/250/280/330/350 灌流器 其應(yīng)用于活性炭灌流器一致，小型號(hào)80130主要應(yīng)用于透析串聯(lián)灌流對(duì)于尿毒癥中分子吸附。150280應(yīng)用于中毒毒素的吸附，280330應(yīng)用于免疫吸附與肝病領(lǐng)域。 其優(yōu)點(diǎn)為吸附率高、無(wú)脫落、無(wú)外源更安全。第39頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇血漿置換適應(yīng)癥： （1）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。篏uillain-Barre綜合征，重癥肌無(wú)力、慢性炎癥脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 （2）血液系統(tǒng)疾?。壕耷虻鞍籽?/p>

17、癥、冷球蛋白血癥、ITP等 （3）代謝性疾?。焊吣懝檀佳Y，高膽紅素血癥等 （4）腎臟疾?。篏oodpasture綜合征等4.6 血漿置換透析器選擇 血漿置換：將患者血液引至體外經(jīng)離心或膜分離法分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分及所需蛋白質(zhì)、血漿、以及平衡液等輸回體內(nèi)，以清除體內(nèi)致病物質(zhì)。第40頁(yè)，共46頁(yè)。 血漿分離器為高分子聚合物制成的空心纖維型濾器，濾過(guò)膜孔徑為0.2-0.6um，允許血漿濾過(guò)，但能截留所有細(xì)胞成分。透析器的選擇 為了更特異的清除致病物質(zhì)，以提高療效，減少并發(fā)癥，可采用二重濾過(guò)法進(jìn)行血漿分離，即通過(guò)兩個(gè)濾過(guò)膜孔徑不同的血漿分離器串聯(lián)排列。 首次濾過(guò)時(shí)，血漿中全部蛋

18、白被分離出來(lái)，第二次濾過(guò)時(shí)由于濾過(guò)孔徑較小，大分子致病物質(zhì)被截留并棄去，蛋白及小分子物質(zhì)則順利通過(guò)，然后與血細(xì)胞一同輸回體內(nèi)。第41頁(yè)，共46頁(yè)。 4.7 免疫吸附透析器的選擇 免疫吸附：采用吸附原理，對(duì)分離出來(lái)的血漿通過(guò)與生物親和型吸附柱進(jìn)行接觸，以清除血漿中的某些內(nèi)源性致病物質(zhì)或外源性藥物或毒物，凈化后的血漿再與循環(huán)血液一起回輸體內(nèi)，從而達(dá)到治療目的的治療方式。透析器的選擇免疫吸附柱第42頁(yè)，共46頁(yè)。4.透析器的選擇 免疫吸附治療的關(guān)鍵部分是吸附柱,包括載體部分、配體部分及兩者間鏈接方式。 吸附柱載體：與吸附對(duì)象(致病物質(zhì))發(fā)生吸附反應(yīng)的核心部分配體：固定于載體上、具有免疫吸附活性的物質(zhì)應(yīng)用指征：與血漿置換相似 優(yōu)點(diǎn)：致病物質(zhì)清除的選擇性強(qiáng)、特異性高，清除量大，無(wú)需補(bǔ)充置換血漿，避免補(bǔ)充血漿帶來(lái)的醫(yī)療安全問(wèn)題。 缺點(diǎn)：吸附有飽和性，為達(dá)療效需多次治療。第43頁(yè)，共46頁(yè)。 目前可用于免疫吸附柱配體