初級(jí)護(hù)師講義

1、護(hù)理程序概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理護(hù)理計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)概述一、護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序是護(hù)士在對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行護(hù)理時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)解決問(wèn)題的方法，是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。包括 5 個(gè)步驟：1.評(píng)估 這一步驟是護(hù)理程序的第一步，即護(hù)士通過(guò)觀察、詢問(wèn)、查體等各種方法和途徑，系統(tǒng)地收集與護(hù)理對(duì)象健康有關(guān)的資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析和整理。2.護(hù)理即護(hù)士對(duì)評(píng)估獲得的資料對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，以確認(rèn)護(hù)理對(duì)象存在，明確護(hù)理。3.計(jì)劃階段 護(hù)士以確定的護(hù)理為依據(jù)制定護(hù)理計(jì)劃，列出護(hù)理的次序，確定預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，并形字。實(shí)施階段 是護(hù)士執(zhí)行和完成護(hù)理計(jì)劃的具體護(hù)理活動(dòng)，護(hù)士每天按照護(hù)理計(jì)劃

2、，選擇性地為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理措施，解決其護(hù)理問(wèn)題。評(píng)價(jià)階段 根據(jù)護(hù)理活動(dòng)后，護(hù)理對(duì)象身體變化的結(jié)果，對(duì)照預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行判斷，確定目標(biāo)達(dá)到的程度。二、護(hù)理程序的特征貫穿以服務(wù)對(duì)象為中心的觀念，體現(xiàn)了以人為中心的整體護(hù)理。有特定的目標(biāo)。是一個(gè)循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。具有組織性和計(jì)劃性，對(duì)護(hù)理工作有指導(dǎo)作用。具有互動(dòng)性和協(xié)作性。具有普遍適應(yīng)性，對(duì)不同場(chǎng)合的各種護(hù)理對(duì)象均可運(yùn)用護(hù)理程序來(lái)提供護(hù)理。具有創(chuàng)造性。以系統(tǒng)論、基本需要層次論等科學(xué)理論為依據(jù)。9.涉及生物學(xué)、心理會(huì)學(xué)、人文學(xué)等多個(gè)學(xué)科知識(shí)和技能。三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)執(zhí)行護(hù)理程序的過(guò)程中需要運(yùn)用很多理論，主要有一般系統(tǒng)論、基本需要層次論、溝通理論、應(yīng)

3、激與適應(yīng)理論、Roy 的適應(yīng)模式和 0rem 的自理模式等。其中一般系統(tǒng)論是護(hù)理程序的理論框架。例題護(hù)理程序是以哪一個(gè)理論作為其結(jié)構(gòu)的最基本框架方法論一般系統(tǒng)論 C.信息交流論D.解決問(wèn)題論E.人的基本需要論答疑502345080101【正確】B護(hù)理評(píng)估一、資料的分類1.資料 即護(hù)理對(duì)象的主訴，是其對(duì)經(jīng)歷、感覺(jué)、思考及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的訴說(shuō)。如“我感覺(jué)不 舒服”、“我擔(dān)心自己的病治不好了”、“頭很疼”等。2.客觀資料 是護(hù)士通過(guò)觀察、體檢或借助儀器和檢查獲得的資料。如“體溫37.5”、“血紅蛋白 7gdl”、“一周內(nèi)體重下降 2kg”等。二、資料的來(lái)源護(hù)理對(duì)象本人 是健康資料的主要來(lái)源。護(hù)理對(duì)象

4、的家屬或關(guān)系密切的當(dāng)護(hù)理對(duì)象是嬰幼兒、病情危重或神志不清的人時(shí)，其家屬和關(guān)系密切的人成為資料的主要來(lái)源。其他健康如經(jīng)治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。病案及各種檢查。醫(yī)療和護(hù)理的文獻(xiàn)資料。三、收料的方法（1）交談是有計(jì)劃、有目的的交流談話。目的是幫助獲得健康資料；溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系；及時(shí)向反饋有關(guān)其病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息；為提供心理支持。觀察法是護(hù)士運(yùn)用感官獲得健康信息資料的方法。身體評(píng)估 是護(hù)士系統(tǒng)地運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查和技術(shù)對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行檢查和收料的方法。查閱包括查閱的醫(yī)療、護(hù)理及各種結(jié)果等。四、收料的步驟（一）收料 資料的內(nèi)容包括一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健

5、康狀況、史、護(hù)理查體的結(jié)果、近期進(jìn)行的和其他檢查結(jié)果、心理狀況、社會(huì)文化狀況等方面內(nèi)容。（二）組織和整理資料將評(píng)估所收集的資料進(jìn)行組織、整理，能方便護(hù)士清楚、迅速地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。常用的組織、整理資料的方法有：按 Maslow 的需要層次論分類 即按生理需要、安全需要、愛(ài)與歸屬的需要、尊敬與被尊敬的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要等 5 類對(duì)資料進(jìn)行整理。按 NANDA 的人類反應(yīng)型態(tài)分類 即按交換、溝通、關(guān)系、價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、認(rèn)識(shí)、感覺(jué)情感 9 種型態(tài)進(jìn)行分類。3.按 Majory Gordon 的功能性健康型態(tài)分類即按健康感知-健康管理、營(yíng)養(yǎng)-代謝、排泄、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)、睡眠-休息、認(rèn)知-感知、自我認(rèn)識(shí)

6、-自我概念、角色-關(guān)系、性-生殖、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受和價(jià)值-信念等 11 個(gè) 功能型態(tài)來(lái)分類。（三）核實(shí)資料為保證資料的真實(shí)、準(zhǔn)確，護(hù)士需用客觀資料對(duì)資料進(jìn)行核實(shí)，如確。自覺(jué)發(fā)熱，則應(yīng)測(cè)量體溫加以核實(shí)。對(duì)含糊的主訴，護(hù)士應(yīng)予以進(jìn)一步澄（四）分析資料護(hù)士需要分析資料，找出異常的、有臨床意義的資料，找出相關(guān)準(zhǔn)備。（五）資料及，為確定護(hù)理做的資料必須反映事實(shí)，不能有護(hù)士的判斷和結(jié)論；客觀資料的描述應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)；資料記錄應(yīng)能全面、準(zhǔn)確地反映護(hù)理對(duì)象的情況，反映不同?？萍膊〉奶攸c(diǎn)；的格式應(yīng)方便護(hù)士進(jìn)行。例題不屬于客觀資料的選項(xiàng)是A.水腫 B.肝腫大C.疼痛劇烈D.體重 68kg E.二尖瓣雜音應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔

7、、避免錯(cuò)別字；答疑502345080102【正確】C護(hù)理一、定義與分類護(hù)理是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的依據(jù)，這些預(yù)期結(jié)果是由護(hù)士負(fù)責(zé)的。二、組成部分護(hù)理是由名稱、定義、依據(jù)、相關(guān)等四部分組成。（一）名稱 根據(jù)名稱可將護(hù)理分為 3 類：現(xiàn)存的護(hù)理的護(hù)理 護(hù)理措施將會(huì)發(fā)生健康的護(hù)理是對(duì)目前現(xiàn)存的健康狀況或反應(yīng)的描述。如“體溫過(guò)高”、“焦慮”等。是對(duì)現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過(guò)程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，是如不采取。陳述形式為：“有的”。對(duì)、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋?。陳述方式為：“潛在的增?qiáng)”，“執(zhí)行

8、有效”。 護(hù)理的陳述方式主要有 3 種：（1）三部分陳述法：即 PES 公式，P（problem，護(hù)理名稱）E（etiology，相關(guān)）S（symptomsand sign，癥狀和體征，也包括其他檢查結(jié)果），多用于現(xiàn)存的護(hù)理。如：低效性呼吸形態(tài)（P）：發(fā)紺、呼吸急促（S）：與胸部疼痛有關(guān)（E）。（2）二部分陳述法：即只有護(hù)理名稱（P）+相關(guān)（E），沒(méi)有癥狀和體征，多用于“有”的護(hù)理。皮膚完整性受損的（P）；與長(zhǎng)期臥床、被迫有關(guān)（E）。（3）一部分陳述法：只有護(hù)理（二）定義名稱（P），用于健康的護(hù)理。如：潛在的精神健康增強(qiáng)。對(duì)護(hù)理（三） 作出護(hù)理必要依據(jù)主要依據(jù)次要依據(jù)名稱的一種清晰、精確的描述

9、。依據(jù)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀、體征及有關(guān)病史?？煞譃?3 種：即做出某一護(hù)理即做出某一護(hù)理是對(duì)做出某一護(hù)理所必須具備的依據(jù)。通常需具備的依據(jù)。有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)。（四）相關(guān)是使護(hù)理成立和維持的原因或情境，如疾病、治療、心理、情境方面及發(fā)展方面等。三、護(hù)理與醫(yī)療的區(qū)別1.決策者不同 前者是由護(hù)士做出的，后者是由醫(yī)生做出的。2.的內(nèi)容不同 護(hù)理的判斷；醫(yī)療是用來(lái)確定是對(duì)或人群的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的現(xiàn)存的、潛在的或健康的反應(yīng)的具體疾病或病理狀態(tài)，側(cè)重對(duì)疾病病因、病理生理變化等的臨床判斷。3.每個(gè)的醫(yī)療數(shù)目較少且在疾病發(fā)展過(guò)程中保持相對(duì)穩(wěn)定；護(hù)理數(shù)目一般較多，且隨病人病情

10、變化而隨時(shí)發(fā)生變化。4.護(hù)理的預(yù)期結(jié)果是由護(hù)理負(fù)責(zé)的，而醫(yī)療的結(jié)果是在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)。四、書寫護(hù)理的注意事項(xiàng)規(guī)范的名稱。1.護(hù)理須采用2.整體護(hù)理觀念，護(hù)理應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)各方面。3.一個(gè)護(hù)理只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。4.明確每一個(gè)護(hù)理的相關(guān)，它是制定護(hù)理措施的依據(jù)，陳述時(shí)應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式。5.有關(guān)“知識(shí)缺乏”的的方式。，應(yīng)陳述為“知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí)”，而不是“與有關(guān)”五、合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥合作性問(wèn)題，是需要醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決 ，是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化。這些問(wèn)題是護(hù)士不能獨(dú)立預(yù)防或解決的，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。其陳述方法為

11、“潛在并發(fā)癥：”，或簡(jiǎn)寫為“PC：”。如“潛在并發(fā)癥： ”或“PC：出血”。 例題“有S 公式B.PE 公式公式D.PS 公式E.P 公式”的護(hù)理的陳述方式是答疑502345080103【正確】B護(hù)理計(jì)劃一、種類根據(jù)的不同時(shí)期不同需要制定的護(hù)理計(jì)劃可分為入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃、住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃和出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃三類。二、制定計(jì)劃的過(guò)程（一）排列護(hù)理的優(yōu)先順序1.護(hù)理按優(yōu)先順序分類首優(yōu)問(wèn)題：是直接 “氣體交換受損”等。中優(yōu)問(wèn)題：雖不直接生命、需要立即行動(dòng)去解決，排在首位。如“心排出量”、的生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化。如“體溫過(guò)高”、“有的”等。（3）次優(yōu)問(wèn)題：指與此次發(fā)病關(guān)系不大，在護(hù)理過(guò)程

12、中可稍后解決伴有肥胖，存在的“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量”等。如對(duì)于阻塞性肺氣腫，2.護(hù)理排序時(shí)的注意事項(xiàng)（1）最常依據(jù) Maslow 需要層次論排列優(yōu)先順序，即優(yōu)先滿足生理需要，在考慮其他層次的需要。（2）排序時(shí)，還要考慮護(hù)理對(duì)象對(duì)解決問(wèn)題順序的意愿，尊重的選擇。（3）分析和判斷護(hù)理的結(jié)果問(wèn)題。之間的關(guān)系，對(duì)有因果關(guān)系的，先解決屬于原因，后解決其導(dǎo)致（4）護(hù)理的順序隨病情變化而變化，不是一成不變的。（5）“有”和“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理問(wèn)題而需立即采取措施解決。，雖尚未發(fā)生，但可能十分大，常被列為首優(yōu)（6）排序時(shí)也應(yīng)注意從護(hù)理的角度，如安全性、可利用資源等方面去判斷。（7）護(hù)理過(guò)程中，不是但重點(diǎn)是

13、首優(yōu)問(wèn)題。一個(gè)護(hù)理問(wèn)題完全解決后，才解決后一個(gè)問(wèn)題，常是同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，（二）制定目標(biāo)目標(biāo)是經(jīng)過(guò)護(hù)理活動(dòng)后，期望在功能、認(rèn)知、行為、情緒情感等方面的改變。1.目標(biāo)的種類 按目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短可分為短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。短期目標(biāo)，是指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)或幾天）可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)，是指需相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，如“住院期間病人”。有些可能只有短期目標(biāo)或長(zhǎng)期目標(biāo)，有些可能同時(shí)具有長(zhǎng)、短目標(biāo)。目標(biāo)的陳述 目標(biāo)的陳述包括 5 個(gè)部分：主語(yǔ)是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的機(jī)體、生理功能（如皮膚、體重等），如主語(yǔ)為護(hù)理對(duì)象時(shí)可以省略；謂語(yǔ)是護(hù)理對(duì)象要完成的動(dòng)作；行為標(biāo)準(zhǔn)是行為要達(dá)到的程度；時(shí)間狀語(yǔ)是目

14、標(biāo)中結(jié)果的期望達(dá)到時(shí)間；條件狀語(yǔ)是護(hù)理對(duì)象完成某行為所處的條件狀況。制定目標(biāo)的原則目標(biāo)的主語(yǔ)必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分。目標(biāo)必須現(xiàn)實(shí)、可行。目標(biāo)必須是可測(cè)量的、好評(píng)價(jià)的，行為目標(biāo)應(yīng)盡量具體，避免含糊。目標(biāo)應(yīng)是通過(guò)護(hù)理措施可達(dá)到的。一個(gè)目標(biāo)只能包括一個(gè)行為動(dòng)詞。應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象也參與目標(biāo)的制定，可增強(qiáng)護(hù)理對(duì)象對(duì)自身健康的責(zé)任感。對(duì)潛在并發(fā)癥的目標(biāo)，護(hù)士的重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)其發(fā)生、發(fā)展，并積極配合搶救。（三）制定護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士為幫助護(hù)理對(duì)象達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法。護(hù)理措施的制定是一個(gè)決策的過(guò)程。1.護(hù)理措施的類型分為 3 種類型：（1）依賴性的護(hù)理措施：即遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施。（2）相互依賴

15、的護(hù)理措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)協(xié)作采取的措施。（3）獨(dú)立的護(hù)理措施：是不依賴醫(yī)囑，護(hù)士獨(dú)立提出和采取的措施。包括：協(xié)助完成日常自理活動(dòng)；治療性的措施；病情及心理活動(dòng)的觀察；進(jìn)行健康教育與；提供心理支持；制定出院計(jì)劃等。2.制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)：護(hù)理措施要有針對(duì)性。護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行。護(hù)理措施要與其他醫(yī)務(wù)的措施相一致。護(hù)理措施要有科學(xué)依據(jù)。護(hù)理措施要具體，可執(zhí)行，可操作。（四）護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等按一定格式書寫。它反映了病情的變化，也是護(hù)士與護(hù)士、護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)例題之間交流信息的工具。下列有關(guān)護(hù)理的描述，正確的是A.一個(gè)只能有一個(gè)首優(yōu)的護(hù)理B.護(hù)士可參照 C.首優(yōu)的護(hù)理 D.現(xiàn)

16、存的護(hù)理E.對(duì)于某個(gè)的需要層次論進(jìn)行排序解決之后再解決中優(yōu)問(wèn)題應(yīng)排在“有 ”的護(hù)理之前來(lái)說(shuō)，護(hù)理的先后次序常常是固定不變的答疑502345080104【正確】B實(shí)施一、過(guò)程（一）實(shí)施前準(zhǔn)備護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃前，應(yīng)思考好做什么（what，措施內(nèi)容）、誰(shuí)去做（who，實(shí)施人）、怎么做（how，技術(shù)和技巧）、何時(shí)做（when，措施時(shí)間）及在何地做（where，實(shí)施措施的場(chǎng)所）這五方面問(wèn)題，即“5個(gè) w”。（二）實(shí)施護(hù)士運(yùn)用各種知識(shí)、技術(shù)和技巧去實(shí)施護(hù)理措施。同時(shí)實(shí)施階段也是評(píng)估和評(píng)價(jià)的過(guò)程。（三）實(shí)施后護(hù)理采取 PIO 的方式護(hù)理活動(dòng)。P（problem）代表問(wèn)題；I（O（ervention）代表措施；e）代表結(jié)果。二、實(shí)施過(guò)程應(yīng)注意護(hù)理活動(dòng)是以整體的人為中心。護(hù)理活動(dòng)的實(shí)施應(yīng)以科學(xué)知識(shí)和護(hù)理科研結(jié)果為基礎(chǔ)。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要明確其意義，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)先澄清后執(zhí)行。護(hù)理措施必須保證安全，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。5.在實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)鼓勵(lì)積極主動(dòng)地參與護(hù)理活動(dòng)，并注意與交流，給以支持和教育。6.要把評(píng)估和評(píng)價(jià)貫穿于實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)病情變化靈活實(shí)施計(jì)劃。評(píng)價(jià)（一）步驟1.收集目前健康狀態(tài)的資料。2.與護(hù)理目標(biāo)比較，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度，可分為