牛巧麗第3章齲病臨床表現(xiàn)與診斷

1、牛巧麗第3章齲病臨床表現(xiàn)與診斷教學(xué)要求4了解齲病的病理過程1235熟悉齲病的臨床分類掌握齲病的好發(fā)部位及其規(guī)律掌握齲病的常用的臨床檢查方法掌握齲病臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷WHAT IS CARIES?什么是齲??？齲 ?。╠ental caries or tooth decay)概念：是以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。齲病的臨床特征： 牙體硬組織在 各方面均發(fā)生變化。色、形、質(zhì) 是什么原因誘發(fā)齲病的呢？主要致齲細(xì)菌？齲病病因-四聯(lián)因素齲病進(jìn)展方向前言 齲病發(fā)生在牙齒硬組織，從獲得性膜、細(xì)菌黏附、牙菌斑生物膜形成到引起牙齒的色、形、質(zhì)損害，一般需要1年左右的時(shí)間

2、。第一節(jié) 齲病的病理過程齲病是牙齒對(duì)牙菌斑生物膜及其代謝產(chǎn)物的動(dòng)態(tài)反應(yīng)的結(jié)果；初期超微結(jié)構(gòu)水平的脫礦和再礦化以及晚期的齲洞的形成。一、釉質(zhì)齲分區(qū) 釉質(zhì)是全身最硬的礦化組織。齲病的早期階段，釉質(zhì)的表面層損害極少，在表面層下方表現(xiàn)為脫礦釉質(zhì)齲釉質(zhì)早期齲ABCDA：透明層 （translucent zone)B：暗層 (dark zone)C：病損體部 (body of the lesion)D：表層 (surface zone)釉質(zhì)齲的病理過程齲齒脫礦最早的表現(xiàn)是表層下出現(xiàn)透明帶，臨床表現(xiàn)和X線片均不能發(fā)現(xiàn)；透明帶擴(kuò)大，部分區(qū)域有再礦化現(xiàn)象，其中心出現(xiàn)暗帶；暗帶中心出現(xiàn)病損體部其相對(duì)透明，臨床表現(xiàn)

3、為齲白斑；病損體部外源性著色臨床上表現(xiàn)為棕色齲斑發(fā)展到牙本質(zhì)界的潛行性破壞臨床上表現(xiàn)為藍(lán)白色；牙齒表面的齲壞，齲洞形成。ABCD牙本質(zhì)齲 病損形態(tài)呈三角形，頂部朝向髓腔，底部朝向釉牙本質(zhì)界，其改變由病損深部向表層分為四層結(jié)構(gòu)：壞死區(qū)細(xì)菌侵犯區(qū)牙本質(zhì)脫礦區(qū)高度礦化區(qū)修復(fù)性牙本質(zhì)層 牙本質(zhì)齲的病理變化革樣牙本質(zhì)不同時(shí)期的牙本質(zhì)齲牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)齲牙骨質(zhì)齲牙骨質(zhì)的齲損過程和牙本質(zhì)齲相同，臨床上牙骨質(zhì)齲呈淺碟形，常發(fā)生在牙齦嚴(yán)重退縮，根面自潔作用較差的部位。根面齲：在接近釉牙骨質(zhì)界處，牙骨質(zhì)厚度通常僅為20-50um，若發(fā)生齲損波及牙本質(zhì)就稱為根面齲。牙周袋內(nèi)牙骨質(zhì)齲形成牙骨質(zhì)齲沿穿通纖維向深處擴(kuò)散牙骨

4、質(zhì)齲切片牙骨質(zhì)齲進(jìn)一步發(fā)展，形成根部牙本質(zhì)齲牙骨質(zhì)齲脫礦和再礦化脫礦-在酸的作用下，牙齒礦物質(zhì)發(fā)生溶解，鈣和磷酸鹽等無機(jī)離子由牙齒中脫出。脫礦過程由擴(kuò)散控制，反應(yīng)的始動(dòng)階段取決于氫離子到達(dá)釉質(zhì)表面的速度。再礦化-使鈣、磷和其他礦物例子沉積于正?；虿糠置摰V的釉質(zhì)中或釉質(zhì)表面的過程。脫礦和再礦化促進(jìn)再礦化過程 去除致齲的底物 仔細(xì)刷牙 局部用氟Clinic manifestations of Caries第二節(jié) 齲病的臨床表現(xiàn)及分類要求：掌握淺、中、深齲的臨床表現(xiàn)和診斷 熟悉齲病的三種分類方法及臨床表現(xiàn)好發(fā)牙、好發(fā)牙面、好發(fā)部位 齲病好發(fā)部位及牙面 3.磨牙頰面溝齲 4.牙頸部齲 6.因阻生牙而致

5、的鄰面齲 7.前牙舌面窩齲 齲病的好發(fā)牙齒不同牙齒解剖形態(tài)和生長部位的特點(diǎn)，齲病在各牙的發(fā)生率出存在著差別。 齲病的分類進(jìn)展速度解剖部位病變程度急性齲（acute caries)慢性齲（chronic caries)繼發(fā)齲（secondary caries)牙合面（窩溝）齲和平滑面齲根面齲線性釉質(zhì)齲（linear enamel caries）隱匿性齲淺 齲中 齲深 齲按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類急性齲（acute caries)多見于兒童或青年人。呈淺棕 色，質(zhì)地濕軟， 病變進(jìn)展較快。 猛性齲(rampant)多數(shù)牙在短期內(nèi)同時(shí)患齲，病程發(fā)展很快。常見于頜面及頸部接受放療的患者，也稱放射性齲。慢性

6、齲（chronic caries)臨床多見。呈黑褐色，質(zhì)地干硬， 病變進(jìn)展較慢。靜止齲（arrested caries)病變環(huán)境發(fā)生變化，齲病不再繼續(xù)發(fā)展 ,齲損仍然保持原狀。 按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類 齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織不密合，留有小的縫隙，這些都有可能成為致病條件，產(chǎn)生齲病。繼發(fā)齲（secondary caries)：按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類 牙合面（窩溝）齲 ：牙合面窩溝 是釉質(zhì)的深通道，個(gè)體之間的形態(tài)差異很大，常影響齲病的發(fā)展窩溝類型：V、U、I、IK及其它類型。 按損害解剖部位分類1 窩溝齲限指部位：磨牙、前磨牙咬合

7、面、磨牙頰面溝、上前牙舌側(cè)窩按損害解剖部位分類2 平滑面齲鄰面齲：近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)處。頸部齲：牙頰、舌面，靠近釉牙骨質(zhì)處鄰面齲按損害解剖部位分類頸部齲根面齲：根面牙骨質(zhì)發(fā)生的齲病損害稱為根面齲。主要發(fā)生于牙齦退縮、根面外露的老年人牙列。 按損害解剖部位分類線性釉質(zhì)齲（linear enamel caries):損害主要發(fā)生于上頜前牙唇面的新生帶處（neo-natal zone)。常見于拉丁美洲和亞洲的兒童牙列。按損害解剖部位分類 隱匿性齲-好發(fā)于磨牙溝裂下方和 鄰面，病變呈外窄內(nèi)寬的損害，臨床 檢查常易漏診。在臨床上最為適用和常用淺齲中齲深齲按病變深度分類臨床常見三種類型齲病深齲中齲淺齲 第三節(jié)

8、齲病的診斷齲病的診斷方法透 照一、齲病的診斷方法視診：有無顏色改變，有無腔洞形成。探診：有無粗糙、鉤拉或插入的感覺，探測齲洞部位、 深度、大小、有無穿髓孔等。溫度刺激試驗(yàn)：冷熱刺激或電活力測定牙髓反應(yīng)。X線檢查：鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲不宜探針查出用此法。透照：對(duì)檢查前牙鄰面齲洞甚為有效。 齲病的診斷（五種手段）1、問診：詢問患者有無激發(fā)痛 1）一過性？ 2）長時(shí)間？2、視診：觀察患牙 1）色改變？ 2）形改變？3、探診：用探針探測 1）齲損部是否粗糙、鉤拉、插入感？ 2）齲洞的位置、質(zhì)地、范圍、程度、有無穿 髓孔、出血、酸痛？4、牙髓活力測試 1）冷診法 2）熱診法 3） 電診法5、x線檢查

9、1）多用于： 鄰面齲、繼發(fā)齲、根面齲 2）檢測： 齲洞大小、范圍、形狀、深度、及與髓腔的關(guān)系淺 齲齲病損僅限于牙齒表層，發(fā)生于牙冠部者為釉質(zhì)齲，如發(fā)生于牙頸部者，則為牙骨質(zhì)齲。位于牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。淺齲是齲病的初級(jí)階段，病變只限于牙齒的表淺層，一般無齲洞和自覺癥狀，故多在口腔檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，也有少數(shù)患者是因牙面變黑而就診的。淺齲診斷應(yīng)與釉質(zhì)發(fā)育不全，釉質(zhì)鈣化不全，氟斑牙相鑒別中 齲齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)時(shí)，由于牙本質(zhì)中所含無機(jī)物較釉質(zhì)少而有機(jī)物較多，在結(jié)構(gòu)上又有很多小管，有利于細(xì)菌入侵，容易形成齲洞。牙本質(zhì)因脫礦和有機(jī)質(zhì)溶解而軟化，隨色素侵入而變色，同時(shí)出現(xiàn)主觀癥狀。對(duì)冷熱酸甜食物敏

10、感，冷刺激尤為明顯，但刺激去除后癥狀立即消失。中齲時(shí)牙髓組織受到激惹，可發(fā)生保護(hù)性反應(yīng)，形成修復(fù)性牙本質(zhì)，它能在一定程度上阻止病變發(fā)展。中齲有其典型的臨床特行，因此診斷并不困難。深 齲有較深的齲洞，洞內(nèi)有軟化牙本質(zhì)、食物殘?jiān)龋瑢?duì)溫度刺激和化學(xué)刺激均有酸痛感，特別是對(duì)溫度刺激感覺明顯。但刺激去除后疼痛立即消失。深齲時(shí)一般均能引起牙髓組織的修復(fù)性反應(yīng)，包括修復(fù)性牙本質(zhì)形成，輕度的慢性炎癥反應(yīng)，或血管擴(kuò)張、成牙本質(zhì)細(xì)胞層紊亂等。二、齲病診斷標(biāo)準(zhǔn)窩溝面淺齲的鑒別診斷平滑面淺齲的鑒別診斷深齲病的鑒別診斷 本章小結(jié)213掌握齲病的好發(fā)部位及其規(guī)律掌握齲病的常用的臨床檢查方法掌握齲病臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診

11、斷刺激痛復(fù)習(xí)及思考題1. 急性齲和慢性齲的區(qū)別2. 齲病的診斷要點(diǎn)3. 臨床常用的齲病檢查方法思考練習(xí)題1.齲齒與氟斑牙的鑒別要點(diǎn)是A.牙面的光澤度B.牙面顏色改變C.發(fā)生牙位多少D.有無釉質(zhì)缺損E.有無地區(qū)因素A.牙齒在多種因素的影響下，其組織發(fā)生的一種慢性進(jìn)行性破壞性疾病B.在多種生物因素的共同作用下，牙齒硬組織發(fā)生急性嚴(yán)重性破壞的一種病C.在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙齒硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的疾病D.在多種內(nèi)在因素影響下，牙齒硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病E.在細(xì)菌影響下，牙齒硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病3.患者，男，35歲，左下后牙遇冷不適，無自發(fā)痛，1年前患者曾一次補(bǔ)牙。檢查:36牙合面樹脂充填物邊緣破裂，可勾住探針，叩(-),冷（+），刺激后疼痛立即消失，最可能的診斷是A.中齲 B.深齲 C.繼發(fā)齲 D.急性牙髓炎 E.慢性牙髓炎思考練習(xí)題4.患者因右下后牙遇甜食痛求診。檢查：6遠(yuǎn)中鄰面齲，訴敏感， 冷 熱測同對(duì)照牙。7頰面色素沉著，可卡住探針，冷測同對(duì)照 牙。診斷為淺齲，6中齲 中齲 中齲，6深齲 淺齲，6深齲 E.以