糖尿病足和周圍動(dòng)脈閉塞性病變表現(xiàn)

1、糖尿病足和周圍動(dòng)脈閉塞性病變表現(xiàn)糖尿病足的定義和有關(guān)名詞糖尿病足與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān) 的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義）足損傷指燙傷（水泡）、腐蝕傷、輕度割傷或足部潰瘍高危指具有很高概率將發(fā)生某種特殊并發(fā)癥的一些特殊 表現(xiàn)低危指具有很高概率將不發(fā)生某種特殊并發(fā)癥的一些特 殊表現(xiàn)治愈皮膚完好，即皮膚功能性恢復(fù) 流行病學(xué)資料 （一）西方國(guó)家 5% 10% 糖尿病患者有不同程度足潰瘍 1% 的糖尿病患者截肢 糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因 美國(guó)每年實(shí)施 60 000 例非創(chuàng)傷性手術(shù)中 50% 為 糖尿病患者糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15 倍美國(guó)每年糖尿

2、病的醫(yī)療費(fèi)用中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為 25 000 美元，瑞典 43 000 美元流行病學(xué)資料（二）1997 年下肢并發(fā)癥的醫(yī)療花費(fèi)足潰瘍，16 580 美元足趾和其他遠(yuǎn)端的截肢，25 241 美元大截肢，31 436 美元一個(gè)足潰瘍患者的平均 2 年門診花費(fèi)是 28 000 美元流行病學(xué)資料（三）糖尿病神經(jīng)病變與糖尿病足Koeva 等比較了 50 例糖尿病足潰瘍者與 152 例無(wú)足潰瘍的糖尿病患者的慢性并發(fā)癥和代謝指標(biāo)糖尿病神經(jīng)病變與糖尿病足足潰瘍組（）無(wú)足潰瘍組（）糖尿病眼底病6941周圍神經(jīng)病6442微量白蛋白尿6240周圍大血管病5823骨量

3、減少3822骨質(zhì)疏松2412血糖控制差4719Komeliagina 等分析了不同危險(xiǎn)因素對(duì)糖尿病足的影響， 發(fā)現(xiàn)不同類型的糖尿病足有其獨(dú)特的危險(xiǎn)因素神經(jīng)性病變足主要危險(xiǎn)因素是神經(jīng)病，但神經(jīng)病的相對(duì)危 險(xiǎn)度并不高，；神經(jīng)病并有足畸形者的 OR 是 糖尿病神經(jīng)病變與糖尿病足神經(jīng)病同時(shí)并有足畸形和霉菌感染者的 OR 是 ； 并有嚴(yán)重的腎病者的 OR 是 ；并有以前截肢史者的 OR 是 ；并有增殖性視網(wǎng)膜病變者的 OR 是 缺血性潰瘍的發(fā)生是由于血管病變所致的供血不足，與 2 型糖尿病和患者年齡有關(guān)，大于 60 歲者的 OR 是 糖尿病神經(jīng)病變與糖尿病足流行病學(xué)資料（四）我院資料 我院糖尿病中心篩查

4、的 626 例患者中，6 例有截肢史 近年來(lái)，糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加 許樟榮, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 1997, 77（2）：119 臨床資料 血壓 14325 / 8213 mmHg，高血壓 68% 空腹血糖 8.93.8 mmol / L，餐后血糖 13.14.7 mmol / L HbA1c 8.12.1%，43% 8% 高膽固醇血癥 40% 高甘油三酯血癥 29% 高 LDL-C 水平 44% 低 HDL-C 水平 31%結(jié) 果蛋白尿或微量蛋白尿 54%眼底病 67%神經(jīng)病 92%心腦血管事件 84% 4 例心肌梗死 吸煙 46%結(jié) 果除 1 例外，所有患者的足潰瘍均為缺血

5、性或神經(jīng)缺血性足趾壞死 36% 截肢 14% 10 例有嚴(yán)重的阻塞性血管病變 只有 4 例患者完成血管成型術(shù) 他們的潰瘍均愈合結(jié) 果人平均住院花費(fèi) 7185 元 1996年 4109 元（） 1997年 4789 元（） 1998年 4168 元（） 1999年 8119 元（） 2000年 10830 元（）結(jié) 果糖尿病足患者的住院醫(yī)療費(fèi)用與因其他并發(fā)癥入院的 糖尿病患者比較，比數(shù)比（OR） 1996 年 1997 年 1998 年 1999 年 2000 年 1.68 結(jié) 果1. 中國(guó)糖尿病足潰瘍絕大多數(shù)為缺血性或神經(jīng)缺血性 2. 糖尿病足患者的住院費(fèi)用明顯要高于其他糖尿病并 發(fā)癥的患者3

6、. 糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并發(fā)癥4. 糖尿病足患者中吸煙率高（46%）結(jié) 論流行病學(xué)資料（五）范麗鳳報(bào)告 352 例住院糖尿病患者合并足潰瘍率為 12.78% 年齡小于 60 歲組足潰瘍發(fā)生率為 11.05% 年齡大于 60 歲組足潰瘍發(fā)生率為 14.44% 足壞疽發(fā)生率為 3.4% 全組患者心電圖異常率 48%常寶成等總結(jié) 1997 年 5 月 2001 年 12 月天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院治療的 208 例糖尿病足患者的臨床資料 糖尿病足患者占糖尿病門診人數(shù)的 2.24% 占同期糖尿病住院人數(shù)的 8.57% 截肢（趾）率高達(dá) 17.31%流行病學(xué)資料（六）嚴(yán)重的足潰瘍使患者生活

7、質(zhì)量嚴(yán)重下降，而且治療相當(dāng) 困難，治療時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高糖尿病足病變是可防可治的保守治療如獲得成功，可以大大減少醫(yī)療費(fèi)用，瑞典的 資料是節(jié)省了 80% 的截肢費(fèi)用 不包括病人殘廢、失業(yè)、收入下降以及截肢帶來(lái)的其 他影響流行病學(xué)資料（七）糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)和早治療非常重要糖尿病足治療中的多學(xué)科協(xié)作和綜合治療尤為重要流行病學(xué)資料（八）糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 感 染糖尿病足病變的分類和分級(jí)病因分類： 神經(jīng)性、缺血性和混合性病情的嚴(yán)重程度分級(jí)： Wagner 分級(jí)法 TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法足潰瘍很少是單一原因造成的。導(dǎo)致高危足破壞的原因至少有 2 個(gè)以上例如，神經(jīng)性足不會(huì)

8、自發(fā)發(fā)生潰瘍，一般合并有感覺(jué)缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的物體或穿著不合適的鞋）或內(nèi)在的因素（感覺(jué)減退加上胼胝）所致潰瘍?cè)跐兊陌l(fā)生上，神經(jīng)病變是非常重要的因素 糖尿病足的 Wagner 分級(jí)法 臨床表現(xiàn) 0 級(jí) 發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍 1 級(jí) 表面潰瘍，臨床上無(wú)感染 2 級(jí) 較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染 3 級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4 級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背） 5 級(jí) 全足壞疽TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法目的評(píng)價(jià)足與下肢潰瘍的分類指導(dǎo)，包括潰瘍的深度、感染和缺血的程度研究和設(shè)計(jì)作者評(píng)估了 360 例糖尿病足和下肢潰瘍的醫(yī)

9、學(xué)記錄對(duì)于病變的深度、感覺(jué)性神經(jīng)病變、血液供應(yīng)不足和感染 作了標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估首次評(píng)估 6 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，了解患者是否接受截肢手術(shù)分 類 1. 潰瘍史 2. 表淺潰瘍 3. 深及肌腱 4. 骨與關(guān)節(jié)分 級(jí) A. 無(wú)感染、缺血 B. 感染 C. 缺血 D. 感染并缺血TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法結(jié) 論 截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加 非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無(wú)一截肢 潰瘍深及骨組織，截肢率高出 11 倍 感染和缺血并存，截肢率增加近 90 倍TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第一屆足病學(xué)組提出的分類 臨床類型 濕性壞疽 干性壞疽 混合壞疽 臨床分級(jí) 0 級(jí) 皮膚

10、無(wú)開放性病灶 1 級(jí) 肢端皮膚有開放性病灶 2 級(jí) 感染病灶已侵入深部肌肉組織 3 級(jí) 肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，但骨質(zhì)破壞尚不明顯 4 級(jí) 嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞 部分指趾或手足發(fā)生嚴(yán)重壞疽 5 級(jí) 足的大部或全足感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的壞死中國(guó)糖尿病雜志, 1996（2）: 126周圍動(dòng)脈閉塞性病變是糖尿病足的重要發(fā)病因素間歇性跛行的定義為行走時(shí)腿部肌肉疼痛，這是下肢周圍 動(dòng)脈疾病的最早的和最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。隨著疾病的發(fā)展， 嚴(yán)重的患者可以有休息時(shí)疼痛，尤其是夜間在床上抬高下 肢；可因體位改變而減輕癥狀在 PAD 晚期，組織灌注不良，發(fā)展到缺血性潰瘍和壞疽

11、， 三分之一以上的患者最終需要大截肢死亡率與休息時(shí)疼痛或組織的缺失即所謂的“危重的肢體缺血，critical limb ischaemia”密切相關(guān)。一些文獻(xiàn)報(bào)告，一年的死亡率是 20%動(dòng)脈粥樣硬化疾病的主要臨床表現(xiàn)一過(guò)性缺血發(fā)作，缺血性中風(fēng)心絞痛，心肌梗死腎血管疾病間歇性跛行臨界的腿部缺血血管堵塞與癥狀的關(guān)系重松宏(東京大), Therapeut. Res. 13, 4099, 1992HypertensionDMIHDCVD22.5%49.7%28.2%23.2%PADPAD 與相關(guān)疾病的合并率PAD16.5%35%IHDCVDDM37%中村辰男（日本醫(yī)大）, 糖尿病, 34, 301,

12、1991巖本俊彥（東京醫(yī)大）, 1991年 動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)日高秀樹（滋賀醫(yī)大）, 糖尿病, 32, 195, 1989心血管疾病與 PAD 的合并率PAD 的危險(xiǎn)因素與其他動(dòng)脈粥樣硬化病變的危險(xiǎn)因素是相同的最重要的是年齡、性別。下肢動(dòng)脈硬化更常見(jiàn)于老年人和男性糖尿病是最重要的大血管動(dòng)脈阻塞性硬化的危險(xiǎn)因素吸煙也與 PAD 密切相關(guān) Erb（1911 年）發(fā)現(xiàn)，他發(fā)現(xiàn)吸煙者間歇性跛行的發(fā)生率增加 3 倍 戒煙可以迅速地減少間歇性跛行的危險(xiǎn)性 高血壓與增加的間歇性跛行有關(guān)Framingham 研究證實(shí)，男性的 PAD 危險(xiǎn)性增加 倍，高血壓的女性增加了 3.9 倍血脂紊亂與下肢阻塞性動(dòng)脈疾病的發(fā)病率

13、增加有關(guān)血總膽固醇濃度是重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素HDL 與總膽固醇比值是更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)高甘油三酯血癥和載脂蛋白（a）是下肢 PAD 的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素胱氨酸在動(dòng)脈硬化的過(guò)程中起著作用30% 的早發(fā)的 PAD 患者有高胱氨酸血癥。高胱氨酸血癥與周圍動(dòng)脈硬化之間有強(qiáng)烈的關(guān)系（OR 分別是 ），與冠狀動(dòng)脈硬化比較增加的纖維蛋白原和紅細(xì)胞壓積也與周圍動(dòng)脈硬化有關(guān)多種危險(xiǎn)因素并存于一個(gè)患者，急劇地增加了 PAD 的危險(xiǎn)性在 Basle 縱向性研究中，在有 1個(gè)、2 個(gè)或 3 個(gè)危險(xiǎn)因素（吸煙、糖尿病、收縮性高血壓）患者中，PAD 的相對(duì)危險(xiǎn)性分別從 2.3 增加到 3.3 到 2 型糖尿病患者超過(guò)一半以上合并

14、多種心血管危險(xiǎn)因素必須結(jié)合下肢的 PAD 和全身性動(dòng)脈硬化一起考慮90% 的在選擇性周圍血管外科手術(shù)前接受常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的患者存在一定程度的冠狀動(dòng)脈硬化，28% 為嚴(yán)重的三支冠狀動(dòng)脈病變下肢 PAD 患者的長(zhǎng)期存活率是明顯下降的，這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈和腦血管的硬化即使沒(méi)有癥狀的周圍動(dòng)脈硬化患者，其死亡率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)沒(méi)有該疾病的人群有癥狀的 PAD 患者的死亡率明顯增加，嚴(yán)重的患者的死亡率更是進(jìn)一步增加PAD 患者的死亡原因很少是直接由于下肢動(dòng)脈本身約有 55% 的患者是死于與冠心病相關(guān)的并發(fā)癥10% 死于腦血管病變25% 是因?yàn)榉茄茉蚨劳鲋挥胁坏?10% 的患者是死于血管事件，最常見(jiàn)的是主動(dòng)

15、脈瘤破裂2 型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查北京地區(qū) 5 所醫(yī)院（301 醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）對(duì)隨機(jī)選擇所在醫(yī)院隨診 1年以上，發(fā)病年齡40 歲，病程5 年的 2 型糖尿病患者393 例，進(jìn)行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度下肢壞疽 8 例（2.0%）間歇性跛行 28 例（7.1%）雙側(cè)均有股動(dòng)脈雜音 27例（6.87%） 僅左側(cè)雜音 5 例 僅右側(cè)雜音 2 例足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失 雙側(cè)消失 13 例（3.31%） 僅左側(cè)消失 8 例 僅右側(cè)消失 6 例脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失 雙

16、側(cè)消失 25 例（6.36%） 左側(cè)消失 1 例，右側(cè)消失 1 例超聲檢查： 未檢出下肢血管病者 36 例（9.2%） 輕度病變（ 1 種病變） 42 例（10.7%） 中度（ 2 種病變）145 例（36.9%） 重度（ 3 種病變）122 例（31.0%） 極重度（ 4 種病變）48 例（12.2%）總計(jì)有病變者占 90.8 %，其中重度以上者占 43 .3 %糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變血管造影對(duì)比研究 糖尿病組 43 例非糖尿病組 39 例分別將兩組病例由腹主動(dòng)脈至小腿動(dòng)脈分為 10 段： 腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、 股深 動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、 脛前動(dòng)脈、 脛后動(dòng)脈

17、、 腓動(dòng)脈用分段積分法進(jìn)行分析比較 糖尿病與非糖尿病各動(dòng)脈段病變血管比較髂總髂內(nèi)股淺脛前脛后012腹主髂外股深腘腓動(dòng)脈DMNDMNDMDM正 常糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變 血管造影對(duì)比研究 股深動(dòng)脈及分枝DMNDM正 常股淺動(dòng)脈股淺動(dòng)脈閉塞糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變 血管造影對(duì)比研究 正常NDMDM腘動(dòng)脈脛前動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腓動(dòng)脈糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變 血管造影對(duì)比研究 脛前動(dòng)脈足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈足底外側(cè)動(dòng)脈足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈足底弓正常DMDM糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變 血管造影對(duì)比研究 結(jié) 論非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主動(dòng)脈及腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈，且病變程度明顯重于糖尿病患者糖尿病組較

18、非糖尿病組更常累及股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈，病變程度高于非糖尿病組暢堅(jiān), 許樟榮, 等. 中華糖尿病雜志, 2004, 12（5）: 324糖尿病下肢 PAD 的特點(diǎn)病變廣泛多部位、多節(jié)段小血管病變并有微血管病變手術(shù)效果相對(duì)差內(nèi)科治療為主PAD 的診斷方法 自覺(jué)癥狀 感覺(jué)異常 冷感 酸麻 疼痛 間歇性跛行間歇性跛行：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而無(wú)法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會(huì)兒后，疼痛即自行消失患者自覺(jué)癥狀足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈PAD 的臨床診斷血管脈搏觸診 ABI踝血壓上臂血壓ABI 的說(shuō)明動(dòng)脈沒(méi)有彈性正常輕到中度外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病左臂收縮壓

19、右臂收縮壓DPPT右 踝收 縮 壓DPPT左 踝收 縮 壓Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608踝肱指數(shù)（ABI）的測(cè)量方法踝肱指數(shù)值與臨床分級(jí)臨床表現(xiàn)踝肱指數(shù)正常 0.96跛行0.50 0.95靜息痛0.21 0.49截肢 0.20Am J Cardiol, 2001, 87(suppl): 3D - 13D在一些輕度動(dòng)脈狹窄的患者，ABI 可以是正常的，這時(shí)可以使用運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)來(lái)增加試驗(yàn)的敏感性糖尿病患者或有腎功能衰竭者可以有下肢動(dòng)脈的鈣化，以至動(dòng)脈不能收縮，可以出現(xiàn)假性的 ABI 升高。這時(shí)可以測(cè)定足趾動(dòng)脈壓經(jīng)皮血氧張力測(cè)定也可被用以評(píng)估

20、周圍動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和預(yù)測(cè)多數(shù)患者截肢的合適水平通過(guò)觸診可以估計(jì)動(dòng)脈狹窄的水平，股、膕和踝部超聲波技術(shù)可動(dòng)態(tài)觀察糖尿病患者下肢血管損害，為下肢血管病變的進(jìn)一步診治，提供客觀、可靠的臨床學(xué)依據(jù)動(dòng)脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術(shù)或介入干預(yù)的患者。原有腎功能損害的患者可以發(fā)生由造影劑引起的腎病，這些患者應(yīng)該選用其他比較安全的造影劑核磁共振造影也已經(jīng)用于診斷 PAD 患者。采用釓（ga）作為造影劑，這種技術(shù)的特異性和敏感性都超過(guò)了二維超聲，接近標(biāo)準(zhǔn)的血管造影周圍血管病變 動(dòng)脈中層鈣化導(dǎo)致血管毫無(wú)彈性多普勒血壓、ABI 檢查上臂肱動(dòng)脈血壓、血流分析足背動(dòng)脈血壓 / 血流分析ABI 檢測(cè)糖尿病下

21、肢動(dòng)脈 280 例分析 采用日本產(chǎn) ES-1000SPM 多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定了 280 例糖尿病患者的足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈與肱動(dòng)脈的比值（ABI），以比值小 于 0.9 為異常本組 280 例患者中檢測(cè)出 ABI0.9 的患者 60 例，占 21.43% 王愛(ài)紅，許樟榮，等. 待發(fā)表 PAD 組與無(wú) PAD 組比較020406080100年齡病程舒張壓脈壓吸煙率冠心病PADCON達(dá)標(biāo)率對(duì)數(shù)值PAD 組與無(wú) PAD 組比較051015202530354045PPGHbA1c%TGLDLALB/CRPADCON4675 例 2 型糖尿病患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況分析對(duì) 4675 例 2 型糖尿病患者的足

22、背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈進(jìn)行觸診檢查，以搏動(dòng)明顯減弱或消失為異常足背 / 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常提示需要做下肢 / 足趾血壓和ABI 檢測(cè)，是診斷糖尿病 PAD 的基本方法本組 4675 名 2 型糖尿病患者足背或脛后動(dòng)脈減弱或消失者為 1164 例，占 24.9%糖尿病合并下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失組與搏動(dòng)正常組比較 年齡 58.411.4 54.311.0 歲 病程 67.273.2 44.558.8 月 腰圍 88.210.2 87.59.5 cm 收縮壓 136.423.9 133.221.8 mmHg 肌酐 84.831.3 82.025.6 umol/L 尿白蛋白/肌酐 1.4

23、00.50 1.210.52（對(duì)數(shù)） 吸煙率 59.2% 40.8% 有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異 王愛(ài)紅, 許樟榮, 等. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2005；待發(fā)表糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（tcpo2）監(jiān)測(cè) 全球通用的評(píng)價(jià)肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn) 直接反映組織血氧供應(yīng)情況 無(wú)創(chuàng) 低成本 可重復(fù)使用tcpo2 的臨床應(yīng)用檢測(cè)肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況 選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面靜脈潰瘍的診治慢性腳傷的研究治療定量評(píng)價(jià)傷口愈合幾率踝血壓趾血壓經(jīng)皮氧分壓IDF 糖尿病足國(guó)際臨床指南Tcpo2鳥畠康充：整形災(zāi)害外科 IN PRESSMR 和熱象圖脊髓腔造影MR 血管造影ThermographyABI：

24、右，左 主要優(yōu)勢(shì)可顯著消除 TOF 或 PC 法血管成像所見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)及流動(dòng)偽影最大好處是可一次屏氣完成整個(gè) 3D CE MRA 數(shù)據(jù)采集。3D 采集 MR 數(shù)據(jù)時(shí)，只要運(yùn)動(dòng)不出現(xiàn)在中心K空間采集時(shí)或運(yùn)動(dòng)不是太多，對(duì)圖像質(zhì)量影響不會(huì)太大屏氣采集可消除呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，大大改善胸腹部 MRA 圖像質(zhì)量目前磁共振血管成像方法：增強(qiáng) MRA (contrast enhanced MRA，CE MRA)原理：利用造影劑縮短血液 T1 弛豫時(shí)間Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki, MD, Atsunori

25、 Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterShiga University of Medical Science, Shiga, Japan 2D TOF MRA in the calf shows three cases in diabetic patientsnormal arterial elasticity正常有彈性動(dòng)脈血管Intermediate中等度stiffer arteries僵硬動(dòng)脈血管normal arterial e

26、lasticityintermediatestiffer arteries3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients年齡 5069 歲，吸煙或糖尿病年齡 70歲勞累后腿疼腿部血管檢查異常冠脈、脛動(dòng)脈或腎動(dòng)脈疾病測(cè)量踝肱指數(shù)指數(shù) 0.911.30指數(shù) 0.90指數(shù) 1.30Pulse-volume recording測(cè)趾壓多普勒超聲檢查平板實(shí)驗(yàn)后測(cè)量踝肱指數(shù)正常結(jié)果 :無(wú)外周動(dòng)脈疾病異常結(jié)果正常運(yùn)動(dòng)后踝肱指數(shù):無(wú)外周動(dòng)脈疾病運(yùn)動(dòng)后踝肱指數(shù)下降評(píng)估腿部癥狀的其他病因外周動(dòng)脈疾病Hiatt, W.R. N Engl J M

27、ed, 2001, 344(21), 1608對(duì)懷疑有外周動(dòng)脈疾病患者的評(píng)估危險(xiǎn)因素修正 停止吸煙 LDL-C 100 mg/dL 糖化血紅蛋白 7.0% 血壓 130/85 mmHg 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 抗血小板治療 阿司匹林或氯比格雷外周動(dòng)脈疾病評(píng)估跛行的嚴(yán)重性 平板實(shí)驗(yàn) MWD 和 PFWD SF-36 和 WIQ 問(wèn)卷嚴(yán)重的腿部缺血評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素跛行的治療 監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)療法 西洛他唑、前列地爾等癥狀改善癥狀惡化繼續(xù)病變的診斷 血流動(dòng)態(tài)的診斷 多普勒超聲 磁共振血管造影 傳統(tǒng)的血管造影血管的再成形 血管成形術(shù) 血管搭橋術(shù)Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001,

28、344(21), 1608對(duì)證實(shí)外周動(dòng)脈疾病患者的評(píng)估和治療MWD：最大行走距離PFWD：無(wú)痛行走距離SF-36： Medical outcomes short form 36 questionnaire WIQ ： Walking impairment questionnaire PAD 的治療嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影因?yàn)椴糠盅懿∽兪强梢灾委煹母鶕?jù)動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù)內(nèi)科治療 控制糖代謝用好胰島素糾正貧血降脂、戒煙等預(yù)防措施 抗血小板聚集藥物及血管擴(kuò)張藥物 654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、aspirin、潘生丁、

29、己酮可可堿等，諾保思泰、德納等臨床新藥達(dá)到恢復(fù)部分血運(yùn)作用 中藥有一定的作用糖尿病的基本治療加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)糖尿病足的患者并發(fā)癥多,尤其是合并神經(jīng)病變，自我感知血糖的能力很差，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)是控制病情的基本措施用好胰島素糖尿病足患者往往是病程長(zhǎng)，病情控制差，單用口服降糖藥效果差胰島素是促合成激素嚴(yán)格控制好血糖改善周圍供血的藥物，必然對(duì)改善周圍神經(jīng)功能有好處 654-2 肝素 前列腺素E1、前列地爾 西洛他唑 Aspirin內(nèi)科治療 西洛他唑（培達(dá)）磷酸二酯酶抑制劑 抑制血小板活化 抑制平滑肌增殖 擴(kuò)張血管 降低血甘油三酯 心功能差者禁用FDA 于 1999 年批準(zhǔn)使用該藥在雙盲對(duì)照研究中，被證實(shí)能明

30、顯地增加患者最大行走距離，改善生活質(zhì)量北美的一項(xiàng)多中心的隨機(jī)、雙盲研究觀察了 81 例慢性的穩(wěn)定的間歇性跛行患者，服用西洛他唑 12 周，研究組患者最大的行走距離增加了 63%，無(wú)疼痛的最大行走距離增加了 58%，而安慰劑組則分別增加 9.8% 和9% 對(duì)象 伴有下肢血管病變的 2 型糖尿病患者 51 例 目的 觀察培達(dá)和潘生丁對(duì)糖尿病伴有下肢病變的有效性、安全性及對(duì)血小板功能的影響 方法 培達(dá)第一周 50 mg，bid，第 2 周結(jié)束 100 mg，bid 潘生丁 25mg，tid；服藥 3 個(gè)月西洛他唑北京多中心臨床試驗(yàn)PPPPP藥物與臨床, 1998, 13卷, 5期試驗(yàn)組 對(duì)照組西洛他

31、唑北京多中心臨床試驗(yàn)62.5%100.0%33.3%92.9%55.6%80.0%50.0%76.5%57.9%84.4%020406080100冷感、沉重麻木靜息痛間歇性跛行總有效率%前列腺素 E1 的作用機(jī)理PGE1白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞 代 謝平滑肌細(xì)胞 脂 類纖溶系統(tǒng)凱 時(shí) 注 射 液前列地爾卵磷脂軟基質(zhì)油0.2 m前列地爾注射液每日 1 次，每次 1 支加入 10 ml 生理鹽水靜推或入壺連續(xù)使用 4 周，必要時(shí)加量前列地爾脂微球載體制劑治療糖尿病下肢血管病變臨床觀察 2 型糖尿病病例 32 例 男 24 例，女 8 例 年齡 6185 歲，平均 70.25.5 歲 糖尿病病程 1364

32、 月，平均 144.6108.4 月 下肢血管病史 0365 月，平均 43.875.2 月 吸煙者 21 例（占 65.6%） 飲酒者 9 例（占 ） 所有患者的踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ABI）小于 下列情況之一者不入選合并有嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病糖尿病足壞疽不能行走給藥前 1 周內(nèi)，已用其他藥物治療慢性動(dòng)脈閉塞癥測(cè)定患者行走距離，觀察用藥前后的無(wú)痛行走距離及能耐受疼痛的最大行走距離應(yīng)用模糊評(píng)分法觀察患者下肢疼痛評(píng)分情況于治療前后超聲測(cè)定雙下肢動(dòng)脈管徑、血流量、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)情況對(duì)患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢涼冷感進(jìn)行治療前后觀察測(cè) ABI結(jié) 果空腹及餐后血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積和

33、血壓等，治療前后無(wú)明顯變化無(wú)痛行走距離、最大能耐受疼痛的行走距離明顯增加，疼痛評(píng)分明顯下降血管超聲檢查： 動(dòng)脈血流速度明顯增加 動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)增加，部分動(dòng)脈達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 動(dòng)脈阻力指數(shù)下降，部分動(dòng)脈達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義血膽固醇、LDL-C 明顯下降HDL-C 上升未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義甘油三酯下降未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義無(wú)痛行走距離（MFWD）、最大行走距離（MWD）和疼痛積分變化02004006008001000120014001600MWDMFWD疼痛積分治療前治療后動(dòng)脈血流速度變化020406080100120右股總左股總右骨淺左骨淺右股深左股深右腘左腘治療前治療后前列腺素治療前后血脂變化P P NS0123

34、456CHO-LDLHDLTG治療前治療后結(jié) 論前列地爾治療能改善下肢動(dòng)脈血流，緩解患者疼痛癥狀，增加行走距離降低血液膽固醇和 LDL-C 的現(xiàn)象需要進(jìn)一步研究王愛(ài)紅, 許樟榮, 等. 中華老年多器官疾病雜志, 2005,4（1）: 22 - 25正常的動(dòng)脈堵塞后的動(dòng)脈阿加曲班作用環(huán)節(jié)纖維蛋白形成血管收縮血小板聚集凝血酶 IIa凝血酶原 II阿加曲班皮膚微循環(huán)血流量的增加杉原浩, 等. 醫(yī)學(xué)和藥學(xué), 1994, 31: 811（n = 10）用藥前2周后4周后健康人mL/100g/分血流量ABI 值的改善赤速道, 等. 醫(yī)學(xué)和藥學(xué), 1993, 30, 409ABI = 踝部動(dòng)脈血壓 / 同側(cè)

35、上臂肱動(dòng)脈血壓用法用量：諾保思泰 10mg，每日 1 次，每次 2 3 小時(shí)靜點(diǎn)（n = 47）1用藥前2 周后4 周后ABI糖尿病足的缺血性病變對(duì)嚴(yán)重病變者，休息時(shí)有疼痛的壞疽患者及血管閉塞者，應(yīng)該行血管重建手術(shù)廣泛而不能手術(shù)者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面截肢手術(shù)后的患者，要給予康復(fù)治療，加強(qiáng)有關(guān)足保護(hù)的教育糖尿病下肢血管病變的治療PAD 的介入治療Hartemann-Heurtier 等前瞻性地評(píng)價(jià)了伴有嚴(yán)重周圍缺血性血管病變的糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）的預(yù)后四分之三的這類患者可以施行 PTA，但有效率只有 50%，但不論是行

36、 PTA 或者血管外科手術(shù)，足背動(dòng)脈或足底動(dòng)脈中至少有一支完整的血管是決定手術(shù)預(yù)后的唯一的因素足背動(dòng)脈來(lái)自于脛前動(dòng)脈，糖尿病患者合并脛前動(dòng)脈病變高必然影響著缺血性和 / 潰瘍性足病變的預(yù)后 Diabetologia, 2003, 46(suppl 2): A5. 血管內(nèi)超聲消融治療糖尿病足劉麗等對(duì) 26 例糖尿病足患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈造影，確定閉塞部位，采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法或顯露切開法插入超聲消融導(dǎo)管，在血管造影監(jiān)視下進(jìn)行血管內(nèi)超聲消融，經(jīng)過(guò) 2 周治療 22 例閉塞的動(dòng)脈再通，4 例無(wú)效，有效率達(dá) 86.4% 術(shù)后皮溫平均增加 4 度 9 例足趾壞死的病例中 6 例好轉(zhuǎn) 15 例靜息痛中 10

37、例緩解 長(zhǎng)期隨訪，8 例股淺動(dòng)脈再閉塞，遠(yuǎn)期有效率 64%自體外周血干細(xì)胞移植治療 缺血性下肢血管病的臨床研究觀察自體外周血干細(xì)胞（PBSC）移植治療缺血性下肢血管病的臨床療效及相關(guān)影響因素62 例患者中 糖尿病足 34 例，動(dòng)脈硬化閉塞癥 22 例，血栓閉塞性脈 管炎 4 例，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 1 例，雷諾氏病 1 例 足部潰瘍或壞疽 38 例，合并感染 14 例 累及雙下肢病變 52 例，其中 3 例移植前已行一側(cè)肢體 截肢術(shù) 單肢病變 10 例 共移植 111 條下肢結(jié)果 PBSC 移植后 7 30 天 54 例（87.1%）疼痛有不同程度的緩解 7 30 天 56 例（90.3%）患肢冷感明顯改善 4 16 周 16 例（40.2%）潰瘍或足趾壞疽好轉(zhuǎn)，感染得到控制踝肱指數(shù) 12 例（34.3%）有不同程度的改善26 例（42.3%）經(jīng)皮氧分壓改善5 例數(shù)字造影下肢動(dòng)脈造影結(jié)果顯示新側(cè)枝血管形成明顯增加結(jié)論自體 PBSC 治療缺血性下肢血管病是一種安全、有效的手段，尤其對(duì)于下肢沒(méi)有流出道的患者有特殊意義，可使一部分患者免除截肢或降低截肢平面，改善生活質(zhì)量楊曉鳳, 等. 中華內(nèi)科雜志, 2005, 44（2）:95手 術(shù) 治 療 糖尿病足在合理保守治療 6 周后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮手術(shù)治療 及時(shí)進(jìn)行血管再建，可改善下肢血運(yùn)并促進(jìn)潰瘍愈合，手術(shù)治療缺血、改善血供是治療