肩周炎-的分型

1、肩周炎臧雨峰上海德濟(jì)醫(yī)院概述指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷、退變而引起的慢性無(wú)菌性炎癥，并致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連的一種疾病。以肩關(guān)節(jié)部疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。肩周炎是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙的一組疾病的統(tǒng)稱(chēng)，并非單一疾病。為便于診斷和治療，“肩周炎的名詞已逐漸被“肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“凍結(jié)肩”、“肩峰撞擊綜合征”等具體定位定性名詞所取代。引起肩周炎的病因尚可能與下列因素有關(guān)：1.肩部原因 本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對(duì)各種外力的承受能力減弱是基本因素； 肩周炎長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的

2、激發(fā)因； 上肢外傷后肩部固定過(guò)久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。 肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取?2.肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長(zhǎng)期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住?肩部解剖學(xué)特點(diǎn)肩關(guān)節(jié)是人體全身各關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)囊較松馳，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、肌健和韌帶的力量來(lái)維持。由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差，而且隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退行性改變，加之肩關(guān)節(jié)在生活中活動(dòng)比較頻繁，周?chē)浗M織經(jīng)常受到來(lái)自各方面的磨擦擠壓，故而易發(fā)生慢性勞損。正常肩關(guān)節(jié)活范圍岡上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩

3、韌帶的下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。 其功能是固定肱骨頭與肩盂，使肩關(guān)節(jié)外展、上舉，活動(dòng)頻繁；又是肩部肌肉收縮力量的交匯點(diǎn)，岡上肌肌纖維細(xì)長(zhǎng)且跨度大，運(yùn)動(dòng)中易受損。喙肩韌帶連結(jié)于喙突與肩峰之間，形成喙肩弓架于肩關(guān)節(jié)上方，可防止肱骨頭向內(nèi)上方脫位。岡下肌位于岡下窩內(nèi)，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋，此肌起自岡下窩，肌束向外經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部。作用是使肩關(guān)節(jié)旋外。小圓肌位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側(cè)緣的上2/3的背側(cè)面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部。 作用：使肩關(guān)節(jié)旋外。肩胛下肌扁且廣闊，鄰近前鋸肌，起自肩胛下窩，肌束向外上，經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。作用是使肩胛關(guān)節(jié)

4、內(nèi)收和旋內(nèi)。岡上肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)外展、上舉岡下肌和小圓肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)外旋肩胛下肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌在經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的前方、上方和后方時(shí)，與關(guān)節(jié)囊緊貼，且尚有許多腱纖維編入關(guān)節(jié)囊壁，所以肩袖肌群的收縮對(duì)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起著重要作用。此外尚有懸吊肱骨，有協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因?yàn)樗鼈兿蠹绮康男渥右粯影绮?，又叫肩胛旋轉(zhuǎn)袖，對(duì)肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解剖及其功能。肩部撞擊癥又稱(chēng)肩峰下疼痛綜合征，是肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間反復(fù)摩擦、撞擊而

5、引起的一種慢性肩部疼痛綜合征。主要特征是肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)有一疼痛?。?0120），而被動(dòng)活動(dòng)疼痛明顯減輕甚至完全不痛。發(fā)病機(jī)制肩峰下有前窄后寬的間隙，內(nèi)有肩袖和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過(guò)。正常情況下，肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱與喙肩穹之間有一個(gè)肩峰下滑囊相隔，起到潤(rùn)滑和緩沖的作用。但在病理情況下，可使間隙內(nèi)組織遭受磨損，加重撞擊，最終導(dǎo)致肩部撞擊癥。病理改變水腫出血期 ；纖維變性及肌腱滑膜炎期 ；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂和骨性改變期 。診斷臨床表現(xiàn)：癥狀：肩部疼痛，以肩峰周?chē)鸀橹鳎袝r(shí)涉及整個(gè)三角肌部。疼痛以夜間為甚，病人畏患側(cè)臥位。其次是患肢無(wú)力，活動(dòng)受限，有時(shí)可感覺(jué)到肩關(guān)節(jié)被“物”卡住而不能上舉，此時(shí)需將

6、上肢內(nèi)收并外旋，使大結(jié)節(jié)從肩峰后部通過(guò)才能繼續(xù)上舉。體征 壓痛部位主要在肩峰前下至肱骨大結(jié)節(jié)這一區(qū)域。 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，可聞及明顯的碎裂聲或稱(chēng)捻發(fā)音。 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)有60120痛弧 病程長(zhǎng)者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，主要表現(xiàn)為外展、外旋和后伸受限。 肩部撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：大多數(shù)病人X線(xiàn)檢查正常，少數(shù)嚴(yán)重病人X線(xiàn)檢查表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)硬化、囊性變或骨贅形成，肩峰前緣硬化，肩峰下表面骨刺形成，岡上肌鈣化陰影，肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肱骨頭上移使肩峰下間隙變窄（0.7cm）。治療非手術(shù)治療 病變?cè)缙诩绮坷懑熁驘岱?，口服消炎止痛?lèi)藥物。急性發(fā)病時(shí)可用三角巾懸吊患肢，但注意無(wú)痛情況下活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，防止炎

7、性組織粘連。應(yīng)避免可引起肩部撞擊的動(dòng)作，如提舉重物等。醋酸氫化可的松局部注射效果滿(mǎn)意。手術(shù)治療 肩部撞擊癥手術(shù)治療原則是通過(guò)上或下兩個(gè)方向，對(duì)肩峰下間隙進(jìn)行減壓，以消除撞擊因素。常用的有以下幾種手術(shù)方法。喙肩韌帶切斷或切除術(shù) ;肩峰切除術(shù);外側(cè)肩峰成形術(shù);前肩峰成形術(shù)：鑒于肩部撞擊癥病變部位主要在肩峰前1/3及肩鎖關(guān)節(jié)前下部病理解剖學(xué)特點(diǎn)，Neer提出部分切除肩峰前下緣的前肩峰成形術(shù)，既消除了撞擊因素，又保留了三角肌肩峰附著部，避免了肩峰外端切除或全肩峰切除所造成的肩部外觀缺陷及對(duì)三角肌肌力的損害。手術(shù)創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)快，是目前較為理想的治療方法。岡上肌腱鈣化岡上肌腱鈣化是引起肩部疼痛和僵直的

8、常見(jiàn)原因，好發(fā)于40-50歲從事輕微勞動(dòng)的病人。臨床上可在肱骨大結(jié)節(jié)上方1cm岡上肌腱上觀察到鈣化物為白色或淡黃色，泥沙樣或牙膏樣沉積物。臨床表現(xiàn)可分為慢性、亞急性、急性?xún)煞N類(lèi)型。慢性期癥狀輕微，僅主訴在上臂抬起和內(nèi)旋時(shí)有輕度針刺樣感，無(wú)肌痙攣和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。亞急性病人肩部針刺樣疼痛逐漸加劇，有肌痙攣，岡上肌、岡下肌和三角肌呈不同程度萎縮。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸減少，肩外側(cè)嚴(yán)重疼痛，可放射到三角肌止點(diǎn)、前臂，甚至手指。急性期發(fā)病突然，病人肩部持續(xù)劇痛，局部紅腫，皮溫增高。壓痛明顯。壓痛點(diǎn)主要位于大結(jié)節(jié)處，肌肉痙攣明顯，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受到嚴(yán)重限制。輔助檢查：在肱骨大結(jié)節(jié)附近，X線(xiàn)片可見(jiàn)不同類(lèi)型的鈣

9、化影。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。治療1.非手術(shù)治療 急性發(fā)作者，應(yīng)先止痛，臥床休息，患肢置于外展約30位并以枕頭墊起，以減輕肩部肌肉痙攣，局部冷敷及口服止痛類(lèi)藥物。若疼痛不緩解，可用下述方法治療.(1) 沖洗法：在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，將一粗針頭刺入壓痛區(qū)下部，另一針頭刺入壓痛區(qū)上部，從上位枕頭注入0.25%普魯卡因液，可見(jiàn)乳白色液體自下位針孔流出。反復(fù)沖洗直至流出液清晰為止。拔去針頭前，局部注入%普魯卡因5ml和醋酸氫化可的松25mg，必要時(shí)1周后可重復(fù)1次；(2)可的松局部封閉法；（3）搗碎法。2.手術(shù)治療： （1）急性期鈣質(zhì)沉著范圍較大或鈣質(zhì)較硬，采用上述方法治療效果不

10、滿(mǎn)意者；（2）疾病反復(fù)發(fā)作，做非手術(shù)治療無(wú)效者（3）鈣質(zhì)塊機(jī)械地影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)并有疼痛者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎肱二頭肌長(zhǎng)頭腱經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝進(jìn)入肩峰下間隙前部，止于肩胛骨的盂上粗隆。該腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑動(dòng)是被動(dòng)的，即當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及后伸時(shí)肌腱滑向上方，而外展、外旋、屈曲時(shí)肌腱滑向下方。本病可因外傷或勞損后急性發(fā)病，但大多是由于肌腱長(zhǎng)期遭受磨損而發(fā)生退行性變得結(jié)果。主要臨床特征是肱骨結(jié)節(jié)間溝部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。病因與病理1.肌腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)遭受磨損 ；2.肌腱長(zhǎng)期遭受肩峰下撞擊；3.繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)炎癥。臨床表現(xiàn)主要癥狀是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。疼痛主要位于肩關(guān)節(jié)前面，可指向三角肌附著處或

11、肱二頭肌肌腹，夜間加劇，影響睡眠。結(jié)節(jié)間溝及其上方肱二頭肌長(zhǎng)頭腱壓痛是本病的主要特征。使肱二頭肌腱緊張的主動(dòng)或被動(dòng)動(dòng)作，均可使疼痛加劇。診斷Yergason征陽(yáng)性是診斷本病的主要依據(jù)，即抗阻力屈肘及前臂旋后時(shí)，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱處出現(xiàn)劇烈疼痛。治療1.非手術(shù)治療：病人宜避免過(guò)度使用肩關(guān)節(jié)，疼痛較重的病人可用三角巾懸吊前臂加以保護(hù)，在不加劇疼痛的情況下，注意練習(xí)肩部活動(dòng)。消炎止痛類(lèi)藥物可減輕疼痛，局部理療、熱敷有助于炎癥消退，局封效果亦較滿(mǎn)意。2.手術(shù)治療：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎經(jīng)半年以上保守治療無(wú)效者可行手術(shù)治療。將肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)腫大的肌腱切除或切斷，在原處將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定于肱骨上端。若是肩峰下撞擊

12、所致還應(yīng)行前肩峰成形術(shù)。凍結(jié)肩又稱(chēng)五十肩。是由于肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙逐漸加劇，經(jīng)數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，疼痛逐漸消退，功能慢慢恢復(fù)，最后自愈。病因凍結(jié)肩病因至今不清，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)： 1.肩關(guān)節(jié)以外疾病，如冠心病、膽囊炎、肺炎等 2.因上肢骨折、頸椎病等使上肢固定于身旁過(guò)久 3.肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織退變病理改變病理過(guò)程分三期： 1.凝結(jié)期：初起為肩部酸楚、疼痛，壓痛范圍廣泛，多突然發(fā)生，夜間加重，肩臂活動(dòng)因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴(kuò)散，關(guān)節(jié)自主活動(dòng)受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動(dòng)而劇痛難忍，伴有肌肉痙攣和肩

13、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。但主要是局部急驟而劇烈的疼痛反向性地引起肌肉痙攣，但肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可。 2.凍結(jié)期：急性疼痛期已過(guò)，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，若作被動(dòng)外展與前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)肩胛骨隨之牽動(dòng)，出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象。 3.解凍期：有兩種趨向；通過(guò)治療，肩部疼痛消減，肩關(guān)節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復(fù)；部分患者未經(jīng)有效治療或怕痛不敢進(jìn)行功能鍛練，致使肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關(guān)節(jié)部分或完全“凍結(jié)”?；顒?dòng)范圍更小，甚至僵化，此時(shí)痛反不明顯。診斷（一）臨床癥狀1、有肩部外傷、勞損、或感受風(fēng)寒史2、肩部疼痛初期常感肩部疼痛

14、，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā)初期疼痛呈陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛疼痛可向頸部或肘部擴(kuò)散3、功能障礙肩關(guān)節(jié)各向功能均可受限早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連外展、內(nèi)旋、后伸功能受限明顯出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象輔助檢查壓痛點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后?？梢?jiàn)肩胛肌，岡上、下肌及三角肌萎縮。 肩關(guān)節(jié)功能檢查：兩側(cè)對(duì)比原則檢查可見(jiàn)肩部活動(dòng)明顯受限，可用摸口及摸背兩個(gè)常用動(dòng)作判定。1摸口試驗(yàn)： 正常手在肩外展上舉時(shí)，中指尖可觸至對(duì)側(cè)口角。根據(jù)受限可分為：輕度，僅觸及對(duì)側(cè)耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度

15、，達(dá)不到頂枕部。2摸背試驗(yàn)或摸肩胛：為肩內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，正常中指尖可經(jīng)背后觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。輕度受限者可屈90，中指能過(guò)背中線(xiàn)；中度受限者達(dá)不到背中線(xiàn)；重者僅能過(guò)同側(cè)腋后線(xiàn)。X線(xiàn)檢查，早期陰性，日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化；大結(jié)節(jié)處鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬。Brunnstrom評(píng)估分級(jí)：0分：關(guān)節(jié)無(wú)運(yùn)動(dòng)； 1分：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)正常活動(dòng)范圍的14； 2分：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)正?；顒?dòng)范圍的12； 3分：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)正常活動(dòng)范圍的34； 4分：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)正?；顒?dòng)范圍的全范圍。二)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定根據(jù)患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及關(guān)節(jié)局部形態(tài)(F)等5個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)定，總分(T)

16、為100分。 P：患者自覺(jué)疼痛的程度和是否影響活動(dòng)評(píng)分，最高30分；R：患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM的大小評(píng)分，最高25分；A：穿上衣、梳頭、翻衣領(lǐng)、系圍裙、使用手紙、擦對(duì)側(cè)腋窩及系腰帶7項(xiàng)日常生活活動(dòng)評(píng)分，最高5分，共35分；M：Lovette 6級(jí)分類(lèi)法對(duì)肩關(guān)節(jié)五大肌群(前屈、外展、后伸、外旋及內(nèi)旋肌群)的肌力進(jìn)行綜合評(píng)分，最高5分；F：肩關(guān)節(jié)有無(wú)脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成及其程度進(jìn)行評(píng)分，最高5分。其中P、R及A的總分占90，M及F總分占10。在治療前后分別進(jìn)行評(píng)測(cè)，分值愈高，肩關(guān)節(jié)功能愈好治療非手術(shù)治療：重點(diǎn)：重在功能的恢復(fù)可以服用消炎止痛類(lèi)藥物，有計(jì)劃的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)。常用具體方法有： (1)仰

17、臥位，患肢外展并屈肘，作肩內(nèi)旋和外旋主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)。 (2)訓(xùn)練肩部活動(dòng)度，利用規(guī)律的反作用行CODMAN環(huán)繞訓(xùn)練和棒體操。 (3)雙手持體操棒或利用繩索滑輪裝置由健肢幫助患肢作肩各軸位的助力運(yùn)動(dòng)。(4)雙手握肋木下蹲，利用軀干重心下移作牽伸肩部軟組織的牽伸練習(xí)。5)利用肩輪等器械進(jìn)行肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(6)利用啞鈴作增強(qiáng)肩胛帶肌肉的抗阻運(yùn)動(dòng)。(7)醫(yī)療體操：手指爬墻背動(dòng)作抱頸旋肩展翅2.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：經(jīng)上述治療肩關(guān)節(jié)功能仍無(wú)改善者，可在全麻下行手法松解。方法是一手按住肩部，另一只手握住上臂，先使肱骨頭內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，然后慢慢外展肩關(guān)節(jié)，整個(gè)過(guò)程可感到肩關(guān)節(jié)粘連撕開(kāi)聲。手法由輕到重，反復(fù)多次，直至肩關(guān)節(jié)

18、達(dá)到正?；顒?dòng)范圍。手術(shù)治療：凍結(jié)肩經(jīng)長(zhǎng)期非手術(shù)治療治療無(wú)效者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 1.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定或移位術(shù)； 2.喙肱韌帶切斷術(shù)。肩袖斷裂病因： 1.創(chuàng)傷； 2.血供不足； 3.肩部慢性撞擊性損傷。分類(lèi):肩袖斷裂分為部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔?部分?jǐn)嗔褍H發(fā)生在肩袖某一部分；完全斷裂是整層肌腱袖破裂。診斷臨床表現(xiàn)：肩部有一過(guò)性疼痛，不能自動(dòng)使用患肩，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，外展上臂有60-120疼痛弧。 輔助檢查： 1.普魯卡因封閉試驗(yàn) 2.上臂下垂試驗(yàn) 3.X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常；MRI檢查敏感性及特異性都較高，能顯示肩袖損傷的程度、大小和殘余肩袖組織的情況。 治療部分?jǐn)嗔颜叽蠖嗖恍枰中g(shù)，石膏外展架固定肩關(guān)節(jié)在外展、前屈、外旋位3-4周。完全斷裂者應(yīng)行手術(shù)治療。 手術(shù)治療分為開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。原則：切除撕裂口邊緣壞死腱性組織，恢復(fù)肩袖解剖連續(xù)性，恢復(fù)肩峰下滑動(dòng)。 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)有三種方法： 1.肩峰下減壓成形術(shù)； 2.肩關(guān)節(jié)病灶切除和小切口