第十三講正常心電圖心律失常(共50頁(yè))_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、一、正常(zhngchng)心電圖判斷心電圖是否正常,其內(nèi)容必須包括符合(fh)竇性心律,心律、心率、P波、P-R間期、QRS波群、ST段、T波、U波及(bj)Q-T間期等項(xiàng)目都必需在正常范圍內(nèi)。如果某些單個(gè)項(xiàng)目處于臨界范圍或某些項(xiàng)目輕度異常,如一般心律不齊,青年人單項(xiàng)QRS電軸大于90度,小于110度,伴輕度順鐘向轉(zhuǎn)位,或單純電軸輕度左偏伴逆鐘向轉(zhuǎn)位,或單純RV5電壓達(dá)到2.5mV-3.0mV,SV1V2電壓不高,RV5+SV10.12秒。后面連續(xù)3個(gè)竇性P波好像都下傳心室,但P-R稍有不一致。在此之外兩側(cè)的QRS都與P波無(wú)關(guān),基本上落在QRS中偏后,在QRS后露出半邊P波,說(shuō)明這些QRS是

2、與P波無(wú)關(guān)的,但形態(tài)與竇性下傳及房早下傳的基本一致,所以這些QRS被認(rèn)為是交界性搏動(dòng)。由于其R-R周期基本整齊,0.70秒,平均心室率85.7次/分,比交界性逸搏明顯增快,又沒(méi)有達(dá)到陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速160次/分。所以稱(chēng)加速性交界性逸搏心律,或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速。值得大家記住的是:陣發(fā)性室性的心動(dòng)過(guò)速的診斷多數(shù)使用心率在100-200次/分的范圍。不同的書(shū)本講法不一致。郭繼鴻主編的“周氏實(shí)用心電圖學(xué)”仍使用心室率在140-200次/分才診斷陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)準(zhǔn),個(gè)別可以低至120次/分。在這個(gè)頻率之下,40次/分之上的稱(chēng)加速性室性逸搏心律。一般加速性室性逸搏心律,不會(huì)明顯影響血流動(dòng)力

3、學(xué),也就是不需要緊急、特別處理(chl)的一種室性心律失常。由于室性心動(dòng)過(guò)速是否明顯影響血流動(dòng)力學(xué)還受多種因素影響,如心臟代償功能,心肌的順應(yīng)性,每搏搏出量,甚至醫(yī)生的判斷力等因素影響,所以就會(huì)出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的低限差異。我的看法在140次/分以下(yxi)診斷室性心動(dòng)過(guò)速,達(dá)到140次/分以后才診斷陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。具體是否需要做緊急處理(chl)屬于臨床醫(yī)生的事了。注意:一般書(shū)本上把早搏連發(fā)3次及3次以上就稱(chēng)為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。所以陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速還應(yīng)該包括這種短陣的心動(dòng)過(guò)速。由于大家基本都是在職的心電圖醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生,這類(lèi)心電圖很常見(jiàn),所以關(guān)于早搏與逸搏的圖例也不單獨(dú)舉了,分別在相關(guān)心律失常里介紹

4、。3、反復(fù)搏動(dòng)(回頭心搏)反復(fù)搏動(dòng)(reciprocal pulsateon)又稱(chēng)“回頭心搏”、“回波”。為激動(dòng)折返的一種形式,是指激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)雙徑路或房室結(jié)與房室旁道,往返于心房與心室的折返激動(dòng),即同一心房或心室受同一沖動(dòng)激動(dòng)兩次。如一次基本心搏的沖動(dòng)引起連續(xù)3次或3次以上的反復(fù)搏動(dòng),便稱(chēng)之為反復(fù)心律或反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速。反復(fù)心搏根據(jù)激動(dòng)起始源可分為竇性、房性、交界性與室性反復(fù)心搏四種。根據(jù)折返是否受阻又分完全性反復(fù)心搏與不完全性反復(fù)心搏。圖2-8 反復(fù)心搏示意圖12.jpg (37.4 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 2) HYPERLINK /forum.php?mod=attachmen

5、t&aid=MTI4ODg0MHwyY2Q4NmFiOHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳反復(fù)(fnf)心搏的心電圖特征:完全性反復(fù)心搏的心電圖特征是P-QRS-P或P-QRS-P-、QRS- P-室上性QRS;不完全性反復(fù)心搏的心電圖特征是前傳受阻時(shí)表現(xiàn)為P-P;逆?zhèn)魇茏钑r(shí)表現(xiàn)為室性QRS-室上性QRS。如果表現(xiàn)為慢-快型反復(fù)心搏,前傳速度慢,逆?zhèn)魉俣瓤?,心電圖表現(xiàn)為R- P- P-R。反復(fù)心搏多數(shù)繼發(fā)于其它心律失常,其意義在于易發(fā)生反復(fù)性(

6、或折返性)心動(dòng)過(guò)速,使心律失常變得復(fù)雜,更加持久。反復(fù)心搏要注意與偽逸搏奪獲二聯(lián)律鑒別。偽逸搏奪獲二聯(lián)律兩個(gè)QRS間夾著的是竇性P-波,反復(fù)搏動(dòng)兩個(gè)QRS間夾著的是逆行P-波。形成反復(fù)心律的必備條件:(1)交界區(qū)內(nèi)存在兩條傳導(dǎo)速度不等的傳導(dǎo)通路。其中一條允許激動(dòng)緩慢通過(guò),而另一條存在單向阻滯(病理性或生理性);(2)有足夠長(zhǎng)的反復(fù)時(shí)間。反復(fù)心律診斷條件是:R-R間有逆行P波。R-R0.20秒,如竇性或房性激動(dòng)下傳P-R明顯延長(zhǎng)(慢徑路傳導(dǎo))后出現(xiàn)的反復(fù)心搏,R-P0.08秒,個(gè)別經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯姆磸?fù)心搏,R- P- 一般介于兩者之間。圖2-9竇性反復(fù)(fnf)心搏心電圖13.jpg (105.53

7、 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0MXwxODUwM2QxMXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖竇性P波正常下傳后,于QRS后出現(xiàn)一個(gè)逆行P-波,呈P-QRS-P-系列。P- P-0.38秒(0.20s)。這里的逆行P波如何與心房下部的房性早搏鑒別?我以為有以下兩點(diǎn)可供鑒別:1)正常落在T波頂峰及頂峰以前的房早一般不能下傳,如果能下傳,一

8、般伴干擾性P-R延長(zhǎng),這里不但無(wú)P-R延長(zhǎng),還比正常稍短。究其原因是心房回波通過(guò)交界區(qū)是逆?zhèn)鞯?,而且與前傳不同一條徑路,不受前傳形成的不應(yīng)期影響,如果是經(jīng)慢徑路逆?zhèn)?,傳到近端共同通道時(shí),已經(jīng)脫離了不應(yīng)期,所以能順利逆?zhèn)鞯叫姆?。?dāng)然這種慢徑路應(yīng)該是遠(yuǎn)端無(wú)共同通道的倒Y型可能性大;2)同一幅心電圖反復(fù)出現(xiàn)類(lèi)似情況,特別有陣速出現(xiàn)時(shí)考慮反復(fù)心搏較好。此外,房早一般與其前面的QRS關(guān)系(R- P-間期)不固定,反復(fù)心搏的心房回波的R- P-間期是固定的。圖2-10房性反復(fù)(fnf)心搏心電圖14.jpg (91.54 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 1) HYPERLINK /forum.php?m

9、od=attachment&aid=MTI4ODg0MnxjODE1Njg4YnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖連發(fā)兩個(gè)房性早搏,第二個(gè)房早下傳出現(xiàn)P-R明顯延長(zhǎng)QRS后0.07秒處出現(xiàn)心房回波(短R-P間期),其后連續(xù)折返,形成短陣慢-快型AVNRT(房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速),P-P約0.39秒。P-RR-P,R-P0.07秒。這里第一個(gè)房性回波就屬于反復(fù)心搏的房性回波,部分到此終止了。這份圖則出現(xiàn)持續(xù)反復(fù)心搏,所以稱(chēng)折返性心動(dòng)過(guò)速。圖

10、2-11交界性反復(fù)心搏與偽反復(fù)心搏心電圖15.jpg (84.61 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 1) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0M3xiZDQ2ZTE5MXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖(bn t)由于竇性心動(dòng)過(guò)緩,反復(fù)出現(xiàn)R-R間期大于1秒的交界性逸搏,前兩個(gè)交界逸搏后出現(xiàn)竇性?shī)Z獲,符合交界性逸搏竇性?shī)Z獲(偽反復(fù)心搏)。竇性P分別出現(xiàn)在T波升支與降支根部,并下

11、傳心室,屬于偽反復(fù)心律。第三個(gè)交界性逸搏后在T波升支出現(xiàn)逆行P波,并下傳心室,R-P間期=0.26秒。符合交界性反復(fù)心搏心電圖特征。為什么這里的P波講是逆行P波?大家按照前段時(shí)間見(jiàn)講的對(duì)比法去試一試,這個(gè)P波是不是符合逆行P波。如果是正向的竇性P出現(xiàn)在這里疊加起來(lái)后,這個(gè)T波應(yīng)該變得高大圓鈍,像第一個(gè)QRS波后的T波那樣?,F(xiàn)在像是被吃掉半邊T那樣。其次,后一個(gè)交界逸搏后也有一個(gè)逆行P波,R-P僅0.08秒。相鄰的兩個(gè)交界逸搏逆?zhèn)鞯臅r(shí)間差別這么大說(shuō)明了什么?說(shuō)明(shumng)兩個(gè)逆?zhèn)鞯腜波是經(jīng)不同徑路逆?zhèn)鞯?,逸搏的交界?jié)律點(diǎn)應(yīng)該(ynggi)在遠(yuǎn)端雙徑路的共同通道上,而不再快或慢徑路的通道上圖

12、2-12室性反復(fù)(fnf)心搏16.jpg (72.65 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0NHxhZDM3NzlmOHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖來(lái)自網(wǎng)上討論圖,是II長(zhǎng)條節(jié)律導(dǎo)聯(lián)的一部分,有多源性室性早搏,多數(shù)呈成對(duì)室早。上行成對(duì)室早的后一個(gè)室早,即第2、8個(gè)R波后約0.34秒(R-P)處出現(xiàn)一個(gè)逆行P波,其后0.12秒處出現(xiàn)一個(gè)較窄的QRS,R-R間期0.

13、44秒,符合室性反復(fù)心搏的心電圖特征。下行也有類(lèi)似情況。圖2-13不完全性房性反復(fù)心搏17.jpg (78.85 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0NXxjYzJiMjAyMHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖(bn t)摘自愛(ài)愛(ài)醫(yī)trg版竹的貼圖(應(yīng)考來(lái)自書(shū)本)。圖中基本心律為竇性,伴有P-R間期逐漸延長(zhǎng)并有QRS波群脫落。竇性P波與前一

14、個(gè)T波重疊時(shí)形態(tài)收到干擾而多變,圖中上行第3個(gè)P波,下行第6個(gè)P波未下傳,在間隔500ms處出現(xiàn)逆行P波。P-P間沒(méi)有QRS波呈P-P系列反復(fù)心搏(見(jiàn)梯形圖解釋?zhuān)4藘商幇l(fā)生的反復(fù)心搏就是不完全性房性反復(fù)搏動(dòng)。房室結(jié)內(nèi)折返心心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)這種情況,房室折返的反復(fù)心搏或心動(dòng)過(guò)速不可能出現(xiàn)這種情況。為什么?房室折返的反復(fù)心搏或房室折返性心動(dòng)過(guò)速,心室是折返環(huán)必不可少的一環(huán),P波不下傳,折返環(huán)自然中斷了。4、干擾與脫節(jié)干擾(interference),又稱(chēng)“干擾現(xiàn)象”,“生理性干擾”,系指激動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中,適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前一激動(dòng)的生理不應(yīng)期所致的傳導(dǎo)障礙。屬于保護(hù)機(jī)制的生理性傳導(dǎo)阻滯,有別于

15、不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)所致的病理性傳導(dǎo)障礙。其臨床意義取決與產(chǎn)生干擾的基本心律失常,但可使心電圖變化更為復(fù)雜。干擾可發(fā)生在心臟的各個(gè)部位,以房室交界區(qū)最常見(jiàn)。根據(jù)產(chǎn)生的機(jī)制和激動(dòng)起源分類(lèi)為干擾性傳導(dǎo)延緩和干擾性傳導(dǎo)中斷、相對(duì)干擾與絕對(duì)干擾、同源性干擾與異源性干擾等。連續(xù)三次與三次以上的干擾稱(chēng)為干擾性脫節(jié)。絕對(duì)(judu)干擾又稱(chēng)“干擾性傳導(dǎo)中斷”、“完全性干擾”。指激動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中,適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前次激動(dòng)的絕對(duì)不應(yīng)期,致使傳導(dǎo)中斷,但各自激動(dòng)一部分心肌而形成(xngchng)融合搏動(dòng)。如果是房室傳導(dǎo)的絕對(duì)干擾,室上性激動(dòng)就不能下傳心室,形成干擾性房室分離。相對(duì)(xingdu)干擾 又稱(chēng)“干

16、擾性傳導(dǎo)延緩”、“不完全性干擾”。是指激動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中,適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期,致使傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)路徑發(fā)生改變而發(fā)生差異傳導(dǎo)。心電圖表現(xiàn)為心房或心室波群形態(tài)變異和/或輕度寬大畸形(形成室內(nèi)或房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)),如前面講QRS增寬時(shí)講到的房早下傳伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)就屬于這種干擾。脫節(jié)(dissociation)又稱(chēng)“分離”。是指心臟有兩個(gè)起搏點(diǎn)并行發(fā)出一系列激動(dòng),各支配一部分心肌而互相不能應(yīng)激的現(xiàn)象。心電圖表現(xiàn)為雙重節(jié)律圖形,根據(jù)部位分竇房、心房與房室脫節(jié)。其中最常見(jiàn)的是房室脫節(jié),心房由竇性或房性節(jié)律控制,心室由交界性節(jié)律或室性節(jié)律控制。根據(jù)發(fā)生機(jī)理房室脫節(jié)又分干擾性脫節(jié)與阻滯型脫

17、節(jié)兩種。前者房室交界區(qū)是不存在傳到障礙的,后者房室交界區(qū)受到各種原因損害而發(fā)生絕對(duì)不應(yīng)期極度延長(zhǎng)(絕對(duì)不應(yīng)期完全占據(jù)了整個(gè)心動(dòng)周期),室上性激動(dòng)完全不能通過(guò)交界區(qū)。此外,在干擾性房室脫節(jié)中,還可以根據(jù)是否出現(xiàn)竇性?shī)Z獲(心室)分為完全性干擾性房室脫節(jié)與不完全性干擾性房室脫節(jié)。以不完全性干擾性房室脫節(jié)占絕大多數(shù),只要記錄足夠長(zhǎng),都可以看到竇性?shī)Z獲。圖2-14房室交界區(qū)干擾-干擾與奪獲 心電圖18.jpg (52 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0NnwwZDI2OWQ5YXwxMzk1NDY5Nj

18、k1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳這份圖我在II導(dǎo)聯(lián)的所有(suyu)P波起點(diǎn)的下面標(biāo)注了豎線(xiàn)的標(biāo)志。部分P波能下傳心室(標(biāo)有紅色豎線(xiàn)處的P波),部分P波由于交界心律下傳心室后在交界區(qū)形成的不應(yīng)期影響,無(wú)法通過(guò)交界區(qū)下傳心室,這就是干擾。一般能下傳心室的QRS稍提前(這份圖不夠明顯),且這個(gè)P波落在T波之后。其它不能下傳的P波都落在T波頂峰之前即前一個(gè)心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期范圍之內(nèi)。圖2-15房室交界區(qū)干擾干擾性P-R延長(zhǎng)與房早未下傳19.jpg (65.99 KB,

19、下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0N3w3OGVmMjA3MXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:54 上傳這份圖房性早博落在T波頂峰稍前,雖能夠下傳(相對(duì)干擾),但其P-R間期由正常0.14延長(zhǎng)到0.18秒。連發(fā)的第二個(gè)房性早搏由于落在絕對(duì)不應(yīng)期的ST段上,所以就受到干擾(完全干擾)而未能下傳。前面不完全性房性反復(fù)心搏的圖兩個(gè)不下傳的P波也屬于這種性質(zhì)。 注意:不同人房室交界區(qū)的絕對(duì)不應(yīng)期

20、長(zhǎng)短(chngdun)是有差別的,正常房室結(jié)的有效不應(yīng)期為330500ms,差別(chbi)達(dá)到170ms,而且還受心率影響,心率快時(shí)不應(yīng)期也會(huì)相對(duì)短一些(yxi),所以某些落在T波頂峰或稍前的竇性或房性P,也可以下傳心室,P-R也無(wú)明顯延長(zhǎng)。圖2-16房室交界區(qū)干擾不完全性干擾性房室脫節(jié) 20.jpg (82.6 KB, 下載次數(shù): 2) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0OHw5NmVhYmU5NHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載

21、附件 2011-8-9 20:54 上傳 這是一份心房率與心室率相對(duì)快(平均148次/分),且?guī)缀跏堑阮l性的不完全性干擾性房室脫節(jié)心電圖。由于心率快,是否有竇性?shī)Z獲很難看出。大家看看標(biāo)志有紅色線(xiàn)的部分是否算奪獲?圖2-17房室交界區(qū)干擾-隱匿傳導(dǎo)致房室傳導(dǎo)間期交替21.jpg (65.57 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0OXw4NTUwYjc5MXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi

22、)附件 2011-8-9 20:54 上傳摘自吳祥“房室傳導(dǎo)間期交替”。下面(xi mian)是作者的解釋?zhuān)夯颊吲?8歲,風(fēng)濕性心臟病。導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄,示竇性心律,心率100bpm。A圖:竇性心律伴PR間期呈長(zhǎng)(0.28s)、短(0.18s)交替性改變。B圖:PP間期絕大多數(shù)規(guī)則,短PR間期、次長(zhǎng)PR間期固定,分別為0.18s、0.28s,而長(zhǎng)PR間期卻不固定,如P4-R、P5-R間期,且RP間期與PR間期不符合反比關(guān)系的規(guī)律,提示由隱匿性房室交接性早搏引起PR間期長(zhǎng)短變化。根據(jù)B圖PR間期長(zhǎng)短不一,但P波與QRS波始終有關(guān),考慮由隱匿性交接性早搏所致。推測(cè)A圖PR間期交替亦是由于隱匿性交接性

23、早搏引起。長(zhǎng)的P-R間期是由于交接性激動(dòng)釋放后,雖未激動(dòng)心房和心室,但卻使房室傳導(dǎo)組織產(chǎn)生了一次新的不應(yīng)期,當(dāng)緊隨其后的竇性激動(dòng)下傳時(shí),恰逢該組織處于相對(duì)不應(yīng)期,便出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)。倘若竇性激動(dòng)下傳時(shí)受隱匿性交接性沖動(dòng)的影響較小,則PR間期較短或“正?!毕聜?,從而形成PR間期交替性改變。上行很難理解P-R間期交替原因,容易認(rèn)為是快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo),下行又易誤診為快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)伴慢徑路文氏型一度AVB。實(shí)際用快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)伴慢徑路文氏型一度AVB難以解釋P2-P7的P-R間期呈現(xiàn)的短-次長(zhǎng)-更長(zhǎng)-最長(zhǎng)-次長(zhǎng)(干擾性P-R延長(zhǎng))-短的改變。最長(zhǎng)P-R間期接近0.6秒,這么慢的慢徑路傳導(dǎo),到遠(yuǎn)端共

24、同通道經(jīng)快徑路逆?zhèn)餍纬尚碌牟粦?yīng)期,P6肯定不能再下傳,現(xiàn)在卻順利下傳了。如果是倒Y字型的雙徑路,轉(zhuǎn)快徑路傳導(dǎo)時(shí)就不應(yīng)該出現(xiàn)干擾性P-R延長(zhǎng),因?yàn)閭鲗?dǎo)徑路不同了。 干擾現(xiàn)象(xinxing)是很常見(jiàn)的現(xiàn)象,房顫的f波不能完全(wnqun)下傳心室,房撲、房速2:1以上傳導(dǎo),室內(nèi)差異(chy)傳導(dǎo),房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)等等。這里只能舉少數(shù)幾個(gè)例子。5、蟬聯(lián)現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象(Linking phenomenon)系指一條徑路(或一側(cè)束支)內(nèi)的傳導(dǎo)依賴(lài)或蟬聯(lián)于另一條徑路(或?qū)?cè)束支)的傳導(dǎo)。常見(jiàn)于束支間、房室結(jié)內(nèi)雙徑路間、房室結(jié)與旁道間等,而以前兩種多見(jiàn)。蟬聯(lián)現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)理是:一次激動(dòng)傳導(dǎo)方向上存在兩條傳導(dǎo)徑路,

25、一條傳導(dǎo)速度較慢且易發(fā)生功能性阻滯,激動(dòng)便沿另一條傳導(dǎo)快的徑路下傳,同時(shí)激動(dòng)又隱匿性的向傳導(dǎo)慢的徑路傳導(dǎo),結(jié)果又給傳導(dǎo)速度慢的徑路造成新的不應(yīng)期,當(dāng)下一個(gè)激動(dòng)下傳,傳導(dǎo)慢的徑路仍處在前一激動(dòng)(蟬聯(lián))所造成的不應(yīng)期而受阻,激動(dòng)便從過(guò)了不應(yīng)期、傳導(dǎo)快的徑路下傳,同時(shí)再次隱匿性的向傳導(dǎo)慢的徑路傳導(dǎo),又一次的給傳導(dǎo)慢的徑路造成新的不應(yīng)期(再次蟬聯(lián))。這種經(jīng)傳導(dǎo)快的徑路下傳的激動(dòng),干擾傳導(dǎo)慢的徑路下傳,使之一次次的產(chǎn)生功能性的傳導(dǎo)阻滯,便稱(chēng)為蟬聯(lián)現(xiàn)象。有學(xué)者Rosenbaum又稱(chēng)它“依賴(lài)現(xiàn)象”,是束支內(nèi)隱匿傳導(dǎo)的一種重要形式。其產(chǎn)生系激動(dòng)從一側(cè)心室通過(guò)室間隔隱匿性逆?zhèn)髦翆?duì)側(cè)束支形成新的不應(yīng)期所致。 心電

26、圖上最常見(jiàn)的蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生在左、右束支阻滯之間,房室結(jié)雙徑路之間,正常房室傳導(dǎo)路與預(yù)激旁道之間,其機(jī)理都是相同的。 臨床意義:解釋室上性激動(dòng)連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)的機(jī)理之一, 是鑒別室上性激動(dòng)連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)的方法之一??焖俜款澃槌掷m(xù)蟬聯(lián)及室上速伴持續(xù)蟬聯(lián)常常難以與室速鑒別。圖2-18房顫伴束支持續(xù)(chx)蟬聯(lián)22.jpg (143.3 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1MHw0ZThlMjVmNnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬h

27、umb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳這份圖符合心房顫動(dòng)心電圖診斷。其倒數(shù)第3-5個(gè)QRS呈右束支阻滯圖形,第一個(gè)寬大畸形的QRS的前一個(gè)心動(dòng)周期較長(zhǎng),構(gòu)成長(zhǎng)-短周期規(guī)律。根據(jù)阿斯曼現(xiàn)象,長(zhǎng)的心動(dòng)周期較長(zhǎng)之后房室交界區(qū)或束支會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)的不應(yīng)期,之后出現(xiàn)提前的波動(dòng)就容易落到房室交界區(qū)或束支的不應(yīng)期上。束支中右束支不應(yīng)期較左束支長(zhǎng),所以差傳往往表現(xiàn)為右束支圖形,這是第一個(gè)提前的QRS變寬大的機(jī)理,其后連續(xù)兩個(gè)寬大的QRS可以是連續(xù)蟬聯(lián)所致,因?yàn)樗呀?jīng)不再符合長(zhǎng)短周期規(guī)律。當(dāng)然也可以是持續(xù)落在右束支的相對(duì)不應(yīng)期所致。但這里考慮蟬聯(lián)現(xiàn)象,就要這樣解釋

28、:室上性激動(dòng)經(jīng)左束支下傳心室,使左心室除極后,經(jīng)過(guò)室間隔傳導(dǎo)到右束支支配的右心室心肌除極(時(shí)間比左室除極晚),并且同時(shí)逆?zhèn)鞯接沂Ы耍ㄏs聯(lián)),在右束支上形成新的不應(yīng)期,這樣下一次相對(duì)提前的室上性激動(dòng)到來(lái)時(shí)又遇到右束支的有效不應(yīng)期,又形成右束支傳導(dǎo)阻滯。如此反復(fù),就構(gòu)成了所謂的束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象。這里僅顯示3個(gè)QRS出現(xiàn)蟬聯(lián),部分可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。注意:不是所有(suyu)心率快時(shí)呈右束支阻滯的激動(dòng)經(jīng)室間隔傳導(dǎo)使右心室除極的同時(shí)都會(huì)逆?zhèn)鞯接沂е鞲傻?。最?zujn)愛(ài)愛(ài)醫(yī)上 HYPERLINK /bbs/space.php?uid=339891 t _blank qdyuxl對(duì)這個(gè)問(wèn)題(wnt

29、)的發(fā)表了自己的新看法,我認(rèn)為他的看法值得大家思考。 HYPERLINK /bbs/space.php?uid=339891 t _blank qdyuxl認(rèn)為“診斷蟬聯(lián)現(xiàn)象前,應(yīng)當(dāng)首先排除快頻率依賴(lài)的性質(zhì)存在,無(wú)論是生理性還是病理性的。具有此性質(zhì)的連續(xù)性差傳絕對(duì)不是蟬聯(lián)現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)用頻率依賴(lài)不能解釋的連續(xù)差傳時(shí),比如間期稍長(zhǎng)的R波變形,而間期稍短的反而不變形,方才考慮蟬聯(lián)現(xiàn)象”。其次,還得考慮右束支阻滯的出現(xiàn)還與左右束支間傳導(dǎo)速度差別有關(guān)。所以我同意 HYPERLINK /bbs/space.php?uid=339891 t _blank qdyuxl的觀點(diǎn),不是所有房顫伴短陣束支阻滯都屬于

30、蟬聯(lián)現(xiàn)象。圖2-19室早使慢徑路傳導(dǎo)與快徑路傳導(dǎo)互相轉(zhuǎn)換23.jpg (119.5 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1MXw2MzkyYWQxY3wxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳這是網(wǎng)友在網(wǎng)上討論心電圖時(shí)貼出來(lái)的圖(忘了出處(chch))。這份圖上行(1)中間連發(fā)兩個(gè)室早后,P-R間期由0.16秒轉(zhuǎn)為0.40秒,持續(xù)下去,考慮是快徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為

31、慢徑路傳導(dǎo);圖下行(2)剛反過(guò)來(lái),連發(fā)室早使P-R間期由0.40秒轉(zhuǎn)為0.16秒,并持續(xù)下去??紤]是慢徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為快徑路傳導(dǎo)。這里面就存在著持續(xù)蟬聯(lián)問(wèn)題。(1)連發(fā)室早的第一個(gè)QRS出現(xiàn)之時(shí)P波已經(jīng)露出半邊來(lái),這個(gè)P波肯定不能下傳心室,究其原因可能是這個(gè)P波下傳與室早逆?zhèn)鞯募?dòng)在近端共同通道上相遇(絕對(duì)干擾),而沒(méi)有逆?zhèn)餍姆?。但該激?dòng)在達(dá)到近端共同通道時(shí),慢徑路已經(jīng)過(guò)了不應(yīng)期,該激動(dòng)除向共同通道逆?zhèn)魍?,已?jīng)從慢徑路緩慢下傳,形成新的不應(yīng)期。緊接著第2室早應(yīng)該是出現(xiàn)在預(yù)期竇性P出現(xiàn)部位較前一些,室早同時(shí)從快、慢徑路逆?zhèn)?,但激?dòng)遇到慢徑路的絕對(duì)不應(yīng)期,只能從快徑路逆?zhèn)鳎诳鞆铰飞吓c竇性激動(dòng)相遇,形

32、成新的不應(yīng)期,這樣下一次竇性激動(dòng)到來(lái)之時(shí),快徑路仍處于絕對(duì)不應(yīng)期,而慢徑路脫離了不應(yīng)期,所以激動(dòng)從慢徑路下傳。當(dāng)激動(dòng)從慢徑路下傳達(dá)到雙徑路遠(yuǎn)端共同通道處,快徑路過(guò)了不應(yīng)期,這樣竇性激動(dòng)一方面下傳心室,另一方面又從快徑路逆?zhèn)?,在快徑路形成新的不?yīng)期(蟬聯(lián)),此逆?zhèn)骷?dòng)還沒(méi)有到達(dá)近端共同通道,下次竇性激動(dòng)又下傳了,快徑路仍處于絕對(duì)不應(yīng)期之中或在快徑路近端相遇干擾,而慢徑路此時(shí)已經(jīng)過(guò)了不應(yīng)期,所以就從慢徑路下傳。如此反復(fù),竇性激動(dòng)得以持續(xù)從慢徑路下傳。當(dāng)下(dngxi)次連發(fā)室早(2)(有時(shí)單個(gè)室早也可以)逆?zhèn)骷?dòng)到來(lái),遇到快徑路的絕對(duì)不應(yīng)期,激動(dòng)就從慢徑路逆?zhèn)鳎诼龔铰沸纬尚碌牟粦?yīng)期,當(dāng)竇性激動(dòng)到

33、來(lái)時(shí)慢徑路仍處于絕對(duì)不應(yīng)期中或在慢徑路上相遇形成絕對(duì)干擾,適從快徑路脫離了不應(yīng)期而從快徑路下傳心室(xnsh),當(dāng)下傳到遠(yuǎn)端共同通道時(shí),慢徑路脫離了絕對(duì)不應(yīng)期,這樣竇性激動(dòng)一方面下傳心室,另一方面從慢徑路緩慢逆?zhèn)鳎ㄏs聯(lián)),在慢徑路上形成新的不應(yīng)期,下次竇性激動(dòng)到來(lái)慢徑路還是處于絕對(duì)不應(yīng)期中,這樣竇性激動(dòng)又可以從快徑路下傳,如此反復(fù)下傳。通過(guò)這份圖要大家理解:持續(xù)(chx)慢徑路下傳與持續(xù)快徑路下傳本身就是一種蟬聯(lián)現(xiàn)象。6 室內(nèi)差異傳導(dǎo)室內(nèi)差異性傳導(dǎo) (aberrantventricular conduction)又稱(chēng)心室內(nèi)干擾。系指激動(dòng)在心室內(nèi)傳導(dǎo)過(guò)程中發(fā)生干擾,即兩個(gè)起搏點(diǎn)的激動(dòng)同時(shí)或幾乎同

34、時(shí)激動(dòng)心室,當(dāng)一個(gè)激動(dòng)抵達(dá)時(shí),心室正處于另一個(gè)激動(dòng)所致的相對(duì)不應(yīng)期或絕對(duì)不應(yīng)期,便在心室內(nèi)發(fā)生干擾,即形成室內(nèi)差異傳導(dǎo);后者為室內(nèi)絕對(duì)干擾,即形成室性融合波。我們平時(shí)講的房早伴差傳就是最常見(jiàn)的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。當(dāng)一個(gè)激動(dòng)(這里指房性早搏)抵達(dá)時(shí),心室正處于另一個(gè)激動(dòng)(即前一個(gè)下傳的激動(dòng))所致的相對(duì)不應(yīng)期或絕對(duì)不應(yīng)期中,使這個(gè)后下傳的動(dòng)不能像前一個(gè)激動(dòng)那樣左右束支同時(shí)下傳激動(dòng)左右心室,出現(xiàn)左右心室激動(dòng)順序異常,QRS形態(tài)出現(xiàn)異?;?qū)挻蟾淖?!為何大部分差傳都呈右束支阻滯圖形?主要是因?yàn)檎G闆r(qngkung)下右束支的正常不應(yīng)期比左束支稍長(zhǎng)的緣故!提前較多的房早下傳,可能遇到右束支絕對(duì)不應(yīng)期,形成典

35、型(dinxng)的右束支阻滯圖形,也可能遇到右束支的相對(duì)不應(yīng)期,使右束支傳導(dǎo)比左束支稍慢,在40ms以?xún)?nèi),形成時(shí)限較窄的不完全性右束支阻滯圖形,甚至僅局部(jb)輕微傳導(dǎo)異常,QRS稍低,或s稍深!個(gè)別人由于某種原因,左束支的不應(yīng)期比右束支稍長(zhǎng),也可以出現(xiàn)左束支型差傳。室內(nèi)差異傳導(dǎo)本身屬于生理性的,其意義在于1)房早伴差傳,容易與室早混淆。2)持續(xù)房速、交界速、折返性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí),以與室速鑒別。其實(shí)室內(nèi)差異傳導(dǎo)屬于3相阻滯。所以也稱(chēng)3相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。什么是3相阻滯?3相 傳導(dǎo)阻滯(phase 3 block) 亦稱(chēng)“位相3阻滯”或“收縮期阻滯”。3相位終末復(fù)極相。動(dòng)作電位-60

36、mV前為有效不應(yīng)期,-60 -80mV之間為相對(duì)不應(yīng)期,過(guò)早到達(dá)束支上的激動(dòng),若落入一側(cè)束支的有效不應(yīng)期,則產(chǎn)生完全性束支阻滯。若落入一側(cè)束支的相對(duì)不應(yīng)期,則產(chǎn)生不完全性束支阻滯。當(dāng)傳導(dǎo)障礙發(fā)生在心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的第4相時(shí),稱(chēng)為4相阻滯。正常動(dòng)作電位的第3相還是處于不應(yīng)期,大致相當(dāng)于心肌興奮性部分絕對(duì)不應(yīng)期和全部相對(duì)不應(yīng)期。在絕對(duì)不應(yīng)期心肌細(xì)胞不會(huì)對(duì)任何刺激其反應(yīng),在相對(duì)不應(yīng)期心肌細(xì)胞膜電位尚未恢復(fù)到正常(-90mV)水平,也就是復(fù)極不全,膜電位升高(負(fù)值減少),因此,除極的速度與幅度均小,致使傳導(dǎo)減慢或受阻。3相阻滯時(shí)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的發(fā)生機(jī)制:當(dāng)過(guò)早的或快速的室上性激動(dòng)傳人心室時(shí),正值束支或

37、其分支的不應(yīng)期引起傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)延緩,產(chǎn)生了差傳表現(xiàn)為束支阻滯或室內(nèi)阻滯的畸形QR5波,這與3相復(fù)極導(dǎo)致膜電位降低有關(guān)。臨床心電圖上,如前面房早伴差傳,或房早二聯(lián)律伴差傳,表現(xiàn)為在長(zhǎng)的心室周期后出現(xiàn)提前的室上性早搏的QRS寬大畸形或象左束支阻滯性差傳這份圖一樣,心率極快時(shí)出現(xiàn)的室上性的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,一般認(rèn)為是3相差異傳導(dǎo)或稱(chēng)快頻律依賴(lài)性室內(nèi)差傳。這種寬QRS心動(dòng)過(guò)速病人心電圖轉(zhuǎn)復(fù)后QRS是正常的。注意偶爾(u r)也可以出現(xiàn)4相性室內(nèi)(sh ni)差異傳導(dǎo)。4相傳導(dǎo)(chundo)阻滯(phase 4 block)亦稱(chēng)“位相4阻滯”或“舒張期阻滯”及“慢頻率依賴(lài)性傳導(dǎo)阻滯”“心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性

38、束支傳導(dǎo)阻滯”“心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性分支傳導(dǎo)阻滯”,是指心率緩慢時(shí)發(fā)生的傳導(dǎo)障礙。4相傳導(dǎo)阻滯比3相傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn),其發(fā)生機(jī)理在于心率緩慢時(shí)心肌傳導(dǎo)組織細(xì)胞極化不足引起。此時(shí),若有激動(dòng)到達(dá),0相上升速度減慢,以致中斷。4相阻滯時(shí)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心電圖表現(xiàn)(1)心率慢時(shí)出現(xiàn)束支或分支阻滯,心率快了反而消失。(2)束支傳導(dǎo)阻滯前必需有正常P波,P-R在0.12-0.16秒,P-R固定,且能重復(fù)發(fā)生。(3)應(yīng)除外預(yù)激、房顫或房撲F波影響。圖2-20房早伴右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)24.jpg (125.59 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachm

39、ent&aid=MTI4ODg1Mnw5NmZhMzQyNXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳本圖(bn t)每1個(gè)下傳的P-QRS-T波群后有1個(gè)提前的P-QRS-T波群,前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外,房性早搏下傳的QRS除倒數(shù)第三個(gè)差傳不明顯外,均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。前面說(shuō)過(guò)差傳有70%表現(xiàn)為右束支阻滯性,也有表線(xiàn)典型的左束支阻滯性的。圖2-21房早房速伴左束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)25.jpg (203.5 KB, 下載(xi

40、zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1M3xhOTBhYzQ0ZnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳這是呈左束支阻滯(z zh)型的差傳圖。記錄完12導(dǎo)聯(lián)心電圖后在屏幕上發(fā)現(xiàn)寬QRS陣速終止后反復(fù)出現(xiàn)房早伴差傳,在延長(zhǎng)記錄胸導(dǎo)聯(lián)與肢導(dǎo)聯(lián)時(shí),能看到寬QRS陣速起始與終止的心電圖。這份圖胸導(dǎo)聯(lián)可以看到明顯的P波下傳后形成的左束支阻滯性QRS-T波群,第2個(gè)房早下傳出現(xiàn)連發(fā)

41、兩個(gè)寬QRS后,有3次轉(zhuǎn)為原來(lái)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的窄QRS,接著有回復(fù)左束支阻滯圖形。這里要注意陣速內(nèi)看到的P波是否逆行P波,如果與前面房早的P波不一樣時(shí),要注意房早誘發(fā)AVRT。以上兩例均屬于快頻率依賴(lài)性的差傳,即3相阻滯所致。下面這里就考慮4相阻滯所形成的差傳。圖2-22房性逸搏伴右束支型室內(nèi)差異傳導(dǎo)-4相差傳 26.jpg (107.04 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1NHwzOGY4YTJjNHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D

42、¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳本圖(bn t)在連續(xù)4個(gè)0.88秒的竇性P波,并正常下傳后,出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)的P-P間歇,并于1.44秒處出現(xiàn)一個(gè)不同于竇性的房性P波-這個(gè)延遲出現(xiàn)的房性P波就屬于房性逸搏(稱(chēng)房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)也可以),該房性逸搏下傳心室形成右束支阻滯圖形的QRS,是延遲出現(xiàn)的,所以屬于慢頻率依賴(lài)性的4相阻滯形成的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。為什么說(shuō)這個(gè)寬QRS是這個(gè)房性逸搏下傳的?房室交界區(qū)的慢反應(yīng)纖維一般經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)間歇后傳導(dǎo)時(shí)改善的,所以房性逸搏下傳P-R稍短是正常的,其實(shí)這里最后一個(gè)P-R也是0.16秒。逸搏后兩個(gè)竇性P波下傳,

43、P-R為什么又延長(zhǎng)?能否這樣解釋?zhuān)呵耙粋€(gè)P-R為0.22秒,考慮房性逸搏伴4相室內(nèi)差傳后,最后除極處激動(dòng)逆?zhèn)鞣渴医唤鐓^(qū),形成隱匿傳導(dǎo),這樣正常下傳的激動(dòng)遇到交界區(qū)相對(duì)不應(yīng)期所致。后一個(gè)R-R較短,考慮快頻率依賴(lài)性的房室傳導(dǎo)延緩!心臟的傳導(dǎo)產(chǎn)生的不應(yīng)期,一般都遵循阿斯曼規(guī)律,即Ashman現(xiàn)象(Ashmansphenomenon)-心肌的不應(yīng)期在一定程度上與前一個(gè)搏動(dòng)的心動(dòng)周期長(zhǎng)度成正比。在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)中,長(zhǎng)R-R間期的不應(yīng)期較長(zhǎng),其后若有一適時(shí)并提早出現(xiàn)的室上性搏動(dòng),將容易發(fā)生時(shí)相性的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心肌的不應(yīng)期在一定(ydng)程度上與前一個(gè)搏動(dòng)的心動(dòng)周期長(zhǎng)度成正比。R-R間期長(zhǎng)的不應(yīng)期就較長(zhǎng),

44、所以(suy)長(zhǎng)的R-R間期后突然出現(xiàn)明顯提前(tqin)的房性早搏就容易合并差傳。而與此配對(duì)時(shí)間相等的R-R連續(xù)出現(xiàn)卻可以沒(méi)有差傳。這就是很多房顫頻率突然轉(zhuǎn)快,或房早引起的房速時(shí),容易合并差傳的原因或機(jī)理所在。圖2-23室性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)27.jpg (157.01 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1NXxlZTE1ZGFhN3wxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:55 上傳本圖

45、(bn t)有3個(gè)提前出現(xiàn)(chxin)的寬大畸形的QRS波,初始向量與竇性不一致,配對(duì)時(shí)間(shjin)不一致,代償完全或過(guò)代償。第一個(gè)寬QRS前面有竇性P,P-R間期與竇性下傳小0.03s,符合室性融合波;第2、3個(gè)寬QRS前面無(wú)P波,后一個(gè)提前較多,落在T波降支接近根部的位置,其QRS形態(tài)與前一個(gè)差別較大,特別V1-V3導(dǎo)聯(lián)。這也是3相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)所致。下面簡(jiǎn)單講一講非時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)非時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)(nonphasic aberrant conduction)即指與生理性不應(yīng)期無(wú)關(guān)的異常傳導(dǎo),此種異型心電圖波形往往延遲出現(xiàn),根據(jù)發(fā)生部位又分為心房?jī)?nèi)與心室內(nèi)差異傳。心房?jī)?nèi)非時(shí)相性

46、室內(nèi)差異傳導(dǎo),又稱(chēng)為“鐘氏現(xiàn)象”。是指緊跟各類(lèi)早搏或并行心律后一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性P波形態(tài)發(fā)生改變,而又無(wú)其它原因解釋者。心室內(nèi)非時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)是指與生理不應(yīng)期無(wú)關(guān)的室內(nèi)差異傳導(dǎo),心電圖表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的交界性QRS-T波形與竇性QRS-T略有差別。其發(fā)生機(jī)制與傳導(dǎo)類(lèi)型有以下2種解釋?zhuān)?)逸搏起自房室交界區(qū)的周邊,優(yōu)先通過(guò)同側(cè)束支下傳,引起束支及其分支非同步除極化,或因交界區(qū)、房室束的縱向分離,造成心室除極的微細(xì)變化所致;2)逸搏激動(dòng)下傳時(shí),束支及其分支已發(fā)生自動(dòng)除極化,激動(dòng)受阻出現(xiàn)4相阻滯。也有學(xué)者認(rèn)為是沖動(dòng)起源于房室束、束支或分支,不是什么差傳。圖2-24非時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)28.jpg (1

47、17.05 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1NnxjZGYwMTQzYnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳本圖延遲(ynch)出現(xiàn)的QRS時(shí)限與竇性下傳基本一致,為0.09秒,但QRS形態(tài)稍異常,額面電軸由正常不偏轉(zhuǎn)位右偏(類(lèi)似左后分支阻滯心電圖特征),QRS電壓稍高,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波變深,或由沒(méi)有Q波的出現(xiàn)新的Q波。由于QRS

48、時(shí)限與竇性一致,這份圖可以考慮屬于交界性逸搏伴非時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)所致。即逸搏起自房室交界區(qū)的右前方,優(yōu)先通過(guò)右束支下傳,并經(jīng)室間隔傳向左心室,使左前分支先除極,致使左后分支最后除極,從而引起三個(gè)分支非同步除極化所致。但這份圖與高位室早很難鑒別,特別這里還符合室性融合波條件,這是診斷4相室內(nèi)差異傳導(dǎo)不好診斷的原因??礃幼右鞔_診斷需要電生理檢查幫助。如果心率不齊情況下,前一個(gè)心動(dòng)周期長(zhǎng)短可使其形態(tài)發(fā)生改變,可靠性就比較大。圖2-25非時(shí)相性房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)29.jpg (72.22 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&ai

49、d=MTI4ODg1N3xjYTkyNDUwZHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳這兩份圖分別(fnbi)是房早及房速后誘發(fā)回轉(zhuǎn)的竇性P波產(chǎn)生非時(shí)相性房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)。圖A房性早搏后回轉(zhuǎn)的第1、2個(gè)竇性P波,形態(tài)與其它竇性P波稍不一致,主要是電壓稍低。單這個(gè)可以考慮房性逸搏,但最后一個(gè)房早后連續(xù)3個(gè)P波電壓都與正常下傳的不大一樣,所以考慮非時(shí)相性房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)較好。圖B為短陣房速(考慮快-慢型折返性AVNRT)后回轉(zhuǎn)的竇性P波部分正常,部分電壓較低平

50、。這部分電壓較低平的竇性P就考慮房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo),也就是所謂的鐘氏現(xiàn)象。上面幾份非時(shí)相性房?jī)?nèi)、室內(nèi)差異傳導(dǎo),能否算4相性差傳?起碼非時(shí)相性房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)這兩例不好用4相差傳解釋。因?yàn)?相差傳最多能解釋長(zhǎng)間隙后這個(gè)矮的竇性P波,第2、3個(gè)矮的竇性P波就不好解釋了。第2個(gè)P波與前一個(gè)長(zhǎng)間歇后的竇性P波的距離比長(zhǎng)間歇短了,不好再用4相解釋。所以符合房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)。圖2-26室內(nèi)差異傳導(dǎo)討論圖1-僅電壓形態(tài)改變的算不算差傳?30.jpg (102.32 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1OHw3ZDdhMzM

51、1NnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳象這里(zhl)差傳的QRS并無(wú)明顯增寬,只是形態(tài)/電壓改變!但它符合產(chǎn)生差傳的長(zhǎng)-短周期規(guī)律。圖2-27室內(nèi)差異傳導(dǎo)討論圖2-房顫時(shí)QRS電壓明顯算不算差傳?31.jpg (121.15 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1OXwwYjI4NTk3NXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEz

52、Mw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:55 上傳這是極快速性心房顫動(dòng)心電圖,平均(pngjn)心室率181次/分。胸導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓(diny)差別較大,特別V3導(dǎo)聯(lián)的R波電壓(diny)差別較大。能用f波疊加影響解釋嗎?f波與QRS疊加會(huì)產(chǎn)生一定的差別,但這里R波差別太大了。我以為屬于R波落在的R-R間期的不同位置有關(guān)。由于R-R不規(guī)則,落在T波近頂部時(shí)電壓高,落在T-P段者電壓低,當(dāng)然符合長(zhǎng)-短者,也可能有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。有些書(shū)本上把QRS電壓高矮不一致作為房顫的診斷要點(diǎn)之一,可能就是考慮到這幾種情況。圖2-28室內(nèi)差異傳導(dǎo)討論圖3房顫

53、的f波電壓形態(tài)差異算不算差傳? 32.jpg (68.29 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg2MHxhZWUwZDg5OXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:55 上傳這是典型的房顫節(jié)律不整,振幅不一致,形態(tài)不一致的f波。這種f波一般用不規(guī)則的微型折返解釋。實(shí)際這么大的心房散亂折返形成的折返環(huán)不一定是微型的了。只是不同的f波折返徑路不一致,形成的綜合向量大小、方向不一致而已。用差傳解

54、釋也未嘗不可。7、競(jìng)爭(zhēng)心律節(jié)律競(jìng)爭(zhēng)(competitive rhytthm)又稱(chēng)競(jìng)爭(zhēng)心律。是指心臟有兩個(gè)起搏點(diǎn)發(fā)出一系沖動(dòng),互相爭(zhēng)奪對(duì)心臟的控制。并行心律即為一種競(jìng)爭(zhēng)心律。通常兩種心律均由自身心臟起搏點(diǎn)發(fā)出(竇性與異位,異位與異位);由于起搏器可看作是具有保護(hù)性傳入阻滯的起搏點(diǎn),因而也可以在自身及起搏器心律之間發(fā)生競(jìng)爭(zhēng),形成特殊的并行心律。后者常見(jiàn)于安裝心房或心室固定頻率起搏器(AOO或V00)和沒(méi)有心房感知功能的房室順序起搏器(DVI)及心房同步心室起搏器(VAT)的患者。競(jìng)爭(zhēng)心律的臨床意義在于,人工起搏激動(dòng)可能(knng)落在心房或心室的易損期,誘發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速、心

55、室顫動(dòng)而危及生命。圖2-29竇房競(jìng)爭(zhēng)(jngzhng)心律修改(xigi).jpg (96.98 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI5MzAxNXxhODk4Y2U4MHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-15 21:23 上傳所謂競(jìng)爭(zhēng)就是爭(zhēng)奪的意思,兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)控制心房或心室,誰(shuí)想取得控制權(quán)就必須提前到達(dá)。這份圖竇性心律與房性心律的頻率接近,P-P間期在0.6秒左右。竇性P奪獲心房顯示明顯提前,但剛

56、1次完整控制心房就被房性異位起搏點(diǎn)與之競(jìng)爭(zhēng),兩者各控制心房一部分,所以就出現(xiàn)房性融合波。這里的過(guò)度處介于正向竇性P波與負(fù)向房性P波形成的房性融合波。兩個(gè)房性融合波中一個(gè)呈低平,兩者控制心房肌范圍相當(dāng);另一個(gè)呈淺倒置的,說(shuō)明房性異位激動(dòng)控制心房范圍相對(duì)較大。圖2-30竇交界競(jìng)爭(zhēng)心律34.jpg (102.72 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg2Mnw4NDZhMTNhZHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank

57、 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳本圖是V1導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)程記錄??梢?jiàn)三種不同形態(tài)的P波,一種較寬呈正負(fù)雙向的P波,P-R間期0.13秒,符合竇性心律的P波特征,竇性頻率平均(pngjn)100次/分。另一種是呈負(fù)正雙向的P波,P-R間期0.09秒,考慮交界性心律,其頻率也是平均100次/分。再有一種正負(fù)雙向的P波,但電壓比竇性的P波矮,P-R比竇性的稍短。即介于兩者之間的第三種P波,這種P波考慮房性融合波。P波呈正負(fù)雙向說(shuō)明竇性P波先來(lái)到,并先激動(dòng)心房。為什么說(shuō)是竇交界競(jìng)爭(zhēng)??jī)煞N心律頻率相等,上段開(kāi)始一段是交界心律,在標(biāo)志有房性融合波2處,P波由交界律的負(fù)正雙向轉(zhuǎn)為電壓較矮

58、的正負(fù)雙向,說(shuō)明竇性激動(dòng)先期到達(dá)心房,其后又連續(xù)出現(xiàn)電壓正常的正負(fù)雙向的竇性P波,奪獲成功。到了下面一段前面,出現(xiàn)一個(gè)室性早搏也沒(méi)有終止竇性心律,直至交界早搏提前出現(xiàn),心房再次被交界律奪獲,但僅連續(xù)2次,第3次又出現(xiàn)正負(fù)雙向的較矮的方向融合波,最終又轉(zhuǎn)到竇性節(jié)律控制心房。也就是說(shuō)兩個(gè)節(jié)律在互相競(jìng)爭(zhēng)對(duì)心房的控制權(quán),所以稱(chēng)競(jìng)爭(zhēng)節(jié)律。圖2-31疑似竇房競(jìng)爭(zhēng)心律35.jpg (112.58 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg2M3xjNTkxZDE2ZHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh

59、8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:56 上傳粗看起來(lái)這份圖像竇房競(jìng)爭(zhēng)心律(xn l),實(shí)際不是。為什么?問(wèn)題出現(xiàn)在房性轉(zhuǎn)竇性時(shí),竇性P波不是提前出現(xiàn)的。兩次由房性心律轉(zhuǎn)竇性時(shí),竇性P與前一個(gè)房性P波的P-P間期均大于正常竇性P-P間期,也就是說(shuō),竇性P是因?yàn)楫愇环啃约?dòng)沖動(dòng)發(fā)放終止后一段時(shí)間,為了避免心臟停搏被迫發(fā)放激動(dòng)奪獲心房的。所以不稱(chēng)競(jìng)爭(zhēng)心律。所以診斷競(jìng)爭(zhēng)心律必須體現(xiàn)出兩者節(jié)律間的競(jìng)爭(zhēng)性,所有心房或心室?jiàn)Z獲必須提前,否則就不是競(jìng)爭(zhēng)心律。 HYPERLINK /forum.php?mod=attac

60、hment&aid=MTI5MzI0NXw4NTM3NmEwMXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 反復(fù)心搏示意圖.jpg HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI5MzI0NXw4NTM3NmEwMXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-16 14:44 上傳 討論(toln):復(fù)心律診斷條件是:R-R間有逆行P波。R-R0.20秒,如竇性或房

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