第五節(jié)職業(yè)性有害因素所致其他職業(yè)病課件

1、第五節(jié) 職業(yè)性有害因素所致其他職業(yè)病1一、概述職業(yè)性有害因素所致其他職業(yè)病還包括：職業(yè)性皮膚病職業(yè)性眼病職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病其他職業(yè)病23二、職業(yè)性皮膚?。ㄒ唬?概 述臨床分類職業(yè)性皮炎職業(yè)性皮膚色素變化職業(yè)性痤瘡職業(yè)性皮膚潰瘍職業(yè)性感染性皮膚病4二、職業(yè)性皮膚?。ㄒ唬?概 述臨床分類職業(yè)性疣贅職業(yè)性角化過度、破裂職業(yè)性癢疹職業(yè)性浸漬、糜爛職業(yè)性毛發(fā)改變、指甲改變及其他5（二） 職業(yè)性皮炎(occupational dermatitis)分類：職業(yè)性接觸性皮炎 職業(yè)性光接觸性皮炎 職業(yè)性電光性皮炎 三氯乙烯致藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病61. 職業(yè)性接觸性皮炎(occupational cont

2、act dermatitis)概念：指勞動或環(huán)境中直接或間接接觸具有刺激性和（或）致敏作用的職業(yè)性有害因素引起的急、慢性皮膚炎癥性改變。二、職業(yè)性皮膚病7 天津市某服裝廠自1997年5月29日至6月28日陸續(xù)出現(xiàn)接觸性皮炎81例。該廠5月29日開始使用韓國進口的186T尼龍涂層面料縫制防雨防寒服，至6月3日按工序順序210人陸續(xù)加入生產，每日工作1214小時，由于天氣較熱，工人穿短衫、短褲、裙工作。6月5日出現(xiàn)首例病人，前臂、面頸部皮膚暴露部位出現(xiàn)皮疹、癢、紅腫伴小水泡，即到醫(yī)院診治。使用抗過敏藥、消炎藥治療不見好轉。16日又陸續(xù)有10幾名工人暴露的皮膚出現(xiàn)不同程度的皮疹。至23日，出現(xiàn)皮疹的

3、人數(shù)逐漸增至60余人，癥狀大致相同，多以前臂直接接觸面料的部位最先出現(xiàn)，然后面頸部、雙下肢順序出疹，嚴重者波及胸、背部，并有水泡，病程約20余天。部分皮疹嚴重者下崗休息不再接觸。25日發(fā)病人數(shù)還在增多，廠方被迫停產。二、職業(yè)性皮膚病8 對205名直接接觸186T面料的工人進行了體檢，檢出皮炎病人81人，檢出率為39.5%；IgE增高者78人，檢出率為38.05%?？偨佑|人數(shù)為210人，患病率為38.57%。 此次群發(fā)性皮炎病人均在接觸面料520天出疹，以直接接觸的暴露部位為主，結合臨床病史、癥狀及血清IgE測定結果，初步認為這起群發(fā)性職業(yè)接觸性皮炎的致病因素主要是殘留在186T尼龍面料涂層中的

4、異氰酸酯、二甲基甲酰胺對人體的致敏作用。殷秀英等. 一起81例急性職業(yè)接觸性皮炎事故. 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1999，17(4) ：256.二、職業(yè)性皮膚病9刺激性接觸性皮炎(ICD)變應性接觸性皮炎(ACD) 二、職業(yè)性皮膚病10概念：ICD是一種不產生特異性抗體的皮膚炎癥，急性反應多在接觸后很快發(fā)生則是微小損傷慢性反復積累的結果。去除接觸物后，炎癥反應不能馬上消退。 1. 職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病11ICD接觸機會及發(fā)病機制主要職業(yè)性刺激原有水、肥皂、洗滌劑、堿、酸、金屬工作液、有機溶劑、石油產品、氧化劑、還原劑、動物產品、某些植物、粉塵及物理因素等。刺激物的刺激性與其化學性質

5、、濃度有關。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病12ICD 臨床表現(xiàn)急性皮炎呈紅斑、水腫、丘疹，或在水腫性紅斑基礎上密布丘疹、水皰或大皰，皰破后呈現(xiàn)糜爛、滲液、結痂。自覺灼痛或瘙癢。慢性改變者，呈現(xiàn)不同程度浸潤、增厚、脫屑或皸裂。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病13ICD診斷據(jù)職業(yè)性接觸性皮炎診斷標準(GBZ 202002)進行診斷。根據(jù)明確的職業(yè)接觸史，發(fā)病部位，臨床表現(xiàn)及動態(tài)觀察；參考作業(yè)環(huán)境調查，同工種發(fā)病情況；需要時結合皮膚斑貼試驗進行綜合分析，排除非職業(yè)性因素引起的接觸性皮炎，方可診斷。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病14ICD 預防及治療預防：用無刺激物或弱刺激物代替強刺激

6、物。對于無法代替的刺激物，操作過程中盡量采取自動化操作。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病15ICD 預防及治療對于必須人工操作的刺激物，工作人員在工作過程中必須采取相應的防護措施，如戴防護手套、穿防護服等，此外還需對易感人群采取特殊的保護措施，局部使用腎上腺皮質激素廣泛用于治療ICD。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病16ICD 預防及治療及時清除皮膚上存留的致病物；暫時避免接觸致病物及其他促使病情加劇因素；按一般接觸性皮炎的治療原則對癥治療；急性皮炎在治療期間，可酌情短期休息，或暫時調換工種。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病17概念： ACD由接觸變應原致敏引起，僅在少數(shù)人經過一段

7、時間接觸后致敏才發(fā)生。初次致敏往往需要幾天以上才發(fā)生反應，而致敏后如再接觸敏感變應原則多在2448小時左右反應。去除接觸致敏原后炎癥反應不能馬上消退。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病18ACD接觸機會及發(fā)病機制常見高過敏風險的職業(yè)為從事粘接劑、樹脂、塑料工作的職業(yè)、建筑業(yè)、餐飲業(yè)、農業(yè)、玻璃工業(yè)、園藝業(yè)、漆業(yè)、藥劑及化學工業(yè)、橡膠工業(yè)、紡織印染及木材加工業(yè)。本病為典型的遲發(fā)型型變態(tài)反應。主要變應原有殺蟲劑、鉻、鎳、染料、環(huán)氧樹脂、香精、藥物、植物、橡膠促進劑等。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病19ACD臨床表現(xiàn)（1）急性變應性接觸性皮炎：起病相對較急，在接觸局部發(fā)生境界清楚的紅斑、丘疹

8、、丘皰疹，嚴重時紅腫明顯，甚者出現(xiàn)大皰，并破潰糜爛。皮炎發(fā)生部位與接觸物一致，邊界清楚。當皮炎發(fā)生在組織疏松部位，則腫脹更明顯，而無鮮明的邊緣?；疾砍Ｓ凶茻峄蜃仆锤校?抓后可將致敏物帶到遠隔部位，嚴重者可有全身癥狀。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病20ACD臨床表現(xiàn)（2）亞急性和慢性變應性接觸性皮炎：由于接觸物的濃度低、刺激性小，皮損開始可呈亞急性表現(xiàn)，為輕度紅斑、丘疹、境界不清，或由于長期反復接觸后發(fā)病，局部呈慢性濕疹樣變，皮損輕度肥厚或苔蘚樣變。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病21ACD 診斷根據(jù)職業(yè)性接觸性皮炎診斷標準（GBZ 202002）進行診斷。皮損表現(xiàn)與刺激性接觸性皮炎相

9、似，但大皰少見，常呈濕疹樣表現(xiàn)，自覺瘙癢。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病22ACD 診斷斑貼試驗是確定化學性致敏原一個較為簡便、可靠的方法，不僅有助于治療及指導患者避免接觸致敏原，還有助于確定職業(yè)性皮炎的致病原因。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病23ACD 預防及治療預防原則：改善勞動條件，保持清潔的生產環(huán)境，減少作業(yè)場所變應原對皮膚的刺激。嚴格就業(yè)前體檢，須詳細詢問工人的過敏史，若為強致敏物質作業(yè)，由于個體差異較大，應在就業(yè)前即對工人進行斑貼試驗，陽性者，應視為有職業(yè)禁忌癥。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病24治療原則：及時清除皮膚上存留的致病物；按一般接觸性皮炎的治療原則對癥

10、治療；暫時避免接觸致病物及其他促使病情加劇因素；急性皮炎在治療期間，可酌情短期休息，或暫時調換工種。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病25皮膚斑貼試驗概念：斑貼試驗是診斷接觸性皮炎的安全、可靠和簡單易行的方法。該方法只適用于尋找由接觸過敏引起的變應性接觸性皮炎的變應原，不適用于刺激性接觸性皮炎。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病26皮膚斑貼試驗試驗材料：采用商品化的閉合性能良好的低敏斑試膠帶。斑試變應原濃度：應采用對皮膚既無刺激又可誘發(fā)變態(tài)反應的濃度。某些常見的工業(yè)化學物斑試濃度參見GBZ 182002附錄C。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病27皮膚斑貼試驗操作步驟將斑試膠帶隔離紙剝除

11、，藥室朝上置于試驗臺上。試驗物如為固體或半固體可直接加入藥室內，加入量略超過藥室容積的一半(約0.02g)；液體被試物可將濾紙浸濕(約0.02ml)放入藥室內。立即將置有變應原的斑試膠帶從下部開始縱向貼于脊柱兩側的正常皮膚上，同時逐個輕壓藥室以驅除空氣，并使試驗物均勻分布。試驗部位做好標記，以便觀察。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病28293031皮膚斑貼試驗觀察與判定觀察時間：貼足48小時移去斑試膠帶，用濕的軟紙或棉簽清除殘留的斑試物，間隔30分鐘作首次觀察，并于 72、96小時分別作第2次與第3次觀察。必要時可于第7d繼續(xù)觀察，注意有無遲發(fā)反應。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病32

12、反應程度判定IR 刺激反應NT 未試驗- 陰性反應：受試局部皮膚無反應。 可疑反應：受試局部皮膚呈輕度紅斑。+ 弱陽性反應：受試局部皮膚呈紅斑、浸潤，可有少量丘疹。+ 強陽性反應：受試局部皮膚呈紅斑、浸潤、丘疹、水皰。+ 極強陽性反應：受試局部皮膚出現(xiàn)大皰。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病33結果解釋斑貼試驗結果應經連續(xù)多次動態(tài)觀察、綜合分析來進行判斷。“+”及“+”以上的反應，在72小時或以后的觀察中持續(xù)存在，甚至加劇者，提示為陽性變態(tài)反應。在斑貼試驗結果的判斷中，需注意假陽性反應和假陰性反應的鑒別 。 1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病34 概念：職業(yè)性光接觸性皮炎(occupati

13、onal photosensitive dermatitis)可以分為兩大類，即光變態(tài)反應和光毒反應，光毒反應屬于非免疫反應，而光變態(tài)反應屬于免疫反應，發(fā)生于少數(shù)過敏體質的人。有時某些化學物質既可以引起光變態(tài)反應，又可以引起光毒性反應。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病35接觸機會及發(fā)病機制職業(yè)性光接觸性致敏物主要有煤焦油，瀝青及瀝青中所含的蒽、菲和吖啶，氯丙嗪及其中間體，化妝品香料如檸檬油、檀香油等；植物衍生物如呋喃香豆素等；藥品如氯丙嗪和乙胺碘呋酮等。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病36概念：光毒反應是由于皮膚中光敏物或色基被光照射由于光動力學作用而發(fā)生的能量傳遞，產生光化學反應

14、；光變態(tài)反應是指特定的光敏物與載體分子反應而形成全光敏物質，或激發(fā)的色基利用光化學能共價結合于載體分子而形成光變應原。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病37臨床表現(xiàn)（1）職業(yè)性光毒性接觸性皮炎：主要發(fā)生于夏季。皮損局限于面部、頸部、手指、手背、手腕、前臂等暴露部位，有明顯的光照界限。一般在接觸光敏物及光照后數(shù)分鐘到數(shù)小時發(fā)病。呈急性炎癥表現(xiàn)，輕者出現(xiàn)紅斑、水腫伴有燒灼感，重者在紅斑的基礎上出現(xiàn)水皰，常伴有眼結膜炎及頭痛、頭暈、乏力、口渴、惡心等全身癥狀。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病38臨床表現(xiàn)（2）職業(yè)性光變應性接觸性皮炎：皮損初發(fā)于暴露部位，邊緣不清，常迅速向周圍擴散可延及遮蓋

15、部位皮膚乃至全身。皮疹多呈濕疹樣改變，即在紅腫基礎上出現(xiàn)針頭大小的密集丘疹、水皰，重者可伴有少量滲出，自覺瘙癢，亦可伴灼痛。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病39診斷根據(jù)職業(yè)性光敏性皮炎診斷標準（GBZ 212006）進行診斷。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病402.職業(yè)性光接觸性皮炎2006年9月1日2l:30，某鐵路裝卸隊經營部6名工人從有蓋車匹內將61t有包裝的煤焦瀝青搬運、裝卸到卡車，由卡車駕駛員運往我縣某冶煉公司，持續(xù)裝卸時間約34h。該班6名工人進入車匹作業(yè)約10min，當時有輕度頭暈；作業(yè)期問戴帆布手套，工作結束后都進行了淋浴。9月2日上午約10：00，該班6名工人基本

16、在同一時間自覺頸部、面部和眼瞼不適、微癢，繼之出現(xiàn)燒灼樣疼痛，畏光、流淚。9月3日病情加重，頸部、面部出現(xiàn)紅斑伴有刺癢，皮損表面有如大頭針帽大小不等的漿液性水皰，接觸日光、溫熱水時燒灼樣疼痛加?。挥?月4日上午9：00該班6名工人全部到醫(yī)院住院治療觀察。二、職業(yè)性皮膚病412.職業(yè)性光接觸性皮炎結果表明，5班作業(yè)場所為有蓋車匹，空氣不對流，搬運和裝卸過程中，煤焦瀝青包裝簡陋，甚至包裝撕裂，粉塵飛揚；工人在搬運、裝卸煤焦瀝青期間未佩戴有效的個體防護用品和未涂抹防護藥膏；在搬運和裝卸該產品時陽光強烈，最高氣溫為31，最低氣溫19，紫外線4度，日照時間12h。兩班作業(yè)時間約34h，從接觸到發(fā)病時間分

17、別為5班1112h、9班45h。根據(jù)作業(yè)場所情況和氣象條件，結合患者的臨床表現(xiàn)，在排除非職業(yè)性引起的皮膚病外，可診斷為職業(yè)性光接觸性皮炎。王光榮等. 職業(yè)性光接觸性皮炎一起的調查分析. 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2007，25（8）:510-511二、職業(yè)性皮膚病42預防預防的關鍵是隔離或減少致病因素的接觸，采取綜合性的預防措施。改善勞動條件。加強個人防護。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病43治療原則及時清除皮膚上存留的致病物。暫時避免接觸光敏性物質及日光照射。根據(jù)病情按急性皮炎治療原則對癥治療。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病44其他處理嚴重的光毒性皮炎，在治療期間可根據(jù)病情需要給

18、以適當休息。治愈后，改善勞動條件和加強個人防護或避免在日光下操作，可從事原工作。嚴重的光變應性皮炎，反復發(fā)作者，除給以必要的休息、治療外，可考慮調換工種，避免接觸光敏物質。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病45概念：職業(yè)性電光性皮炎，當電焊工及其他操作人工紫外線光源的工作人員無適當防護措施時可發(fā)生此病。3.職業(yè)性電光性皮炎(occupational electroflash dermatitis)二、職業(yè)性皮膚病46接觸機會及發(fā)病機制 焊接產生的電弧光主要包括紫外線、可見光和紅外線。紫外線被皮膚的色基吸收后，導致表皮和真皮細胞的廣泛損傷，并引發(fā)了以組織修復為目的的炎癥反應，皮膚組織學變化主

19、要有表皮海綿樣變性，有時會有真皮的血管腫脹、水腫和中性粒細胞、單核細胞的浸潤。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病47臨床表現(xiàn)紅斑、疼痛和灼熱，嚴重者可出現(xiàn)腫脹和局部皮膚功能的喪失。在紫外線持續(xù)輻射局部皮膚后，會引發(fā)黝黑作用。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病48診斷根據(jù)職業(yè)性電光性皮炎診斷標準（GBZ 212006）進行診斷。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病49預防提高焊接技術，改進焊接工藝和材料：使焊接操作實現(xiàn)機械化、自動化、合理設計焊接容器的結構。加強個人防護措施：作業(yè)人員必須使用相應的防護眼鏡、面罩、口罩、手套，穿防護服，絕緣鞋。強化宣傳教育和現(xiàn)場跟蹤監(jiān)測：提高自我防范意識，進行

20、安全衛(wèi)生教育，降低職業(yè)病的發(fā)病率。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病50治療原則按一般急性皮炎的治療原則，根據(jù)病情對癥治療。其他處理：輕者暫時避免接觸數(shù)天，適當安排其他工作；重者酌情給予適當休息。治愈后，在加強防護條件下可以從事原工作。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病51概念：職業(yè)性藥疹樣皮炎(occupational medicamentosa-like dermatitis)是指接觸三氯乙烯，硫酸二甲酯、丙烯腈、甲胺磷或樂果等化學物引起的重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥或剝脫性皮炎等型皮損，常累及黏膜，伴有發(fā)熱，嚴重時發(fā)生肝、腎或其他臟器損害。類似于某些藥物通過各種途徑進入人體后引

21、起的藥物性皮炎。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病52接觸機會及發(fā)病機制 三氯乙烯(trichloroethylene, TCE)是一種常見的工業(yè)材料。可用作去脂劑、干洗劑、溶劑等。近年來不少電子廠、電鍍廠根據(jù)三氯乙烯良好的脫脂去污性能，用于金屬表面的清潔，電路板的清洗。由于防護不當，三氯乙烯藥疹樣皮炎(trichloroethylene-induced medicamentosa like dermatitis)時有發(fā)生。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病53臨床表現(xiàn) 三氯乙烯藥疹樣皮炎多伴有發(fā)熱、淺表淋巴結腫大，嚴重者出現(xiàn)肝臟損害，部分有腎臟損害、心臟損害，死亡

22、率高，應高度重視。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病54臨床表現(xiàn) 根據(jù)患者皮損特點及黏膜損害情況，按以下標準將皮炎分為4型： 剝脫性皮炎型 多形紅斑型重癥多形紅斑型(Stevens-Johnson syndrome) 大皰性表皮壞死松解癥型4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病Clean or degrease metal or electronic products The respiration Skin contact 55TCE-induced medicamentosa like dermatitis exfoliative dermatitis Erythe

23、ma multiforme56TCE-induced medicamentosa like dermatitis Stevens-Johnson disease 5758診斷根據(jù)職業(yè)性皮膚病診斷標準總則（GBZ 182002）和（GBZ 1852006）職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎診斷標準進行診斷。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病59預防嚴格就業(yè)體檢加強工初觀察推廣隔離技術尋找代替用品加強工人健康教育4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病60治療原則：合理使用激素是治療成功的關鍵，應遵循“及早、足量及規(guī)則減量”的原則。整體護理是治療的一部分，應加強皮膚及黏膜護理，密切注意

24、肝、腎等主要臟器功能的維護，積極防治感染，及時處理各種并發(fā)癥。但須強調用藥應力求簡單，能不用者盡量不用。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病61概念：指勞動或作業(yè)環(huán)境中存在的職業(yè)性有害因素引起的慢性皮膚色素沉著性疾病。（三）職業(yè)性黑變病 (occupational melanosis)二、職業(yè)性皮膚病62接觸機會及發(fā)病機制主要是煤焦油、石油及其分餾產品，橡膠添加劑，某些顏料、染料及其中間體等。在我國，應用最廣泛的是焦油和石油瀝青，瀝青的成分復雜，其含有的揮發(fā)物是致病的主要因素。發(fā)生機制可能是由于致病物對皮膚的長期接觸，增加酪氨酸酶的活性，加速黑色素代謝過程，使黑素增加。（三）職業(yè)性

25、黑變病二、職業(yè)性皮膚病63臨床表現(xiàn)色素沉著出現(xiàn)前或初期，常有不同程度的陣發(fā)性紅斑或瘙癢，待色素沉著出現(xiàn)較明顯時，這些癥狀即減輕或消失，病變易發(fā)生在暴露部位(面部、前臂、頸部及四肢)，發(fā)病前輕度瘙癢，皮膚水腫性紅斑，反復發(fā)作后可發(fā)生彌漫性或網(wǎng)狀色素斑，呈淡褐色至深褐色。（三）職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病6465臨床表現(xiàn)同時伴有毛細胞血管擴張，痤瘡樣損害，黑色苔蘚樣毛囊性小丘疹，輕度皮膚萎縮。在色素沉著部位表面往往有污穢的外觀，礦物油引起的皮膚黑變病，前臂多伴有毛孔角化現(xiàn)象，脫離接觸后色素沉著消退較慢。（三）職業(yè)性黑變病 二、職業(yè)性皮膚病66職業(yè)性黑變病6例觀察 焦化工業(yè)生產中，工人接觸到高溫、化

26、學氣體、煤焦油、瀝青等，皮膚病發(fā)生率較高。1997年5月我科對某焦化廠工人進行了皮膚病檢查，發(fā)現(xiàn)黑變病6例，經防治隨訪1年余，病情明顯好轉，現(xiàn)總結報道如下。一般情況：6例患者均為男性瀝青搬運工(同工種16人，每班均與煤焦瀝青的煙霧、粉塵接觸)，接觸煤焦瀝青史210年，潛伏期1.55.0年。病程：0.56.0年。勞保設施：每人備有安全帽、毛巾、面罩、厚帆布工作服、手套、防護鞋等。夏季工作時，因天氣熱，出汗多，6例患者時常違反操作規(guī)程，不戴安全帽、面罩等。（三）職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病67 臨床表現(xiàn)：4例患者面部、發(fā)際、頸部有彌漫性褐色、褐黑色色素沉著，以眼周、顴部為甚，伴有皮膚干燥、粗糙、淺

27、表毛細血管擴張。2例面部、頸部、上胸部有網(wǎng)狀色素沉著斑片，網(wǎng)狀線條集中于毛囊口、皮脂腺開口上。3例伴有黑頭粉刺、痤瘡、毛囊炎，2例前臂有淡褐色色素沉著斑片，1例伴有尋常疣及扁平疣。4例有慢性結膜炎表現(xiàn)。4例回憶曾有皮膚暴露部位紅斑、腫脹病史。全部病例在皮膚癥狀出現(xiàn)前無明顯全身不適。實驗室檢查：6例患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能均正常。4例取黑變皮膚病檢：鏡下見表皮角化過度，棘層正?；蜃儽。讓由媳砥ど卦黾?，部分基底細胞液化變性，真皮乳頭層噬黑色素細胞增加，淺層淋巴、組織細胞浸潤。薛智安等.職業(yè)性黑變病6例觀察. 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志. 1999，17(5): 300.（三）職業(yè)性黑變病二、職

28、業(yè)性皮膚病68診斷標準根據(jù)職業(yè)性黑變病診斷標準(GBZ 222002)進行診斷。根據(jù)職業(yè)接觸史，在接觸期間內發(fā)病，特殊的臨床表現(xiàn)，病程經過，動態(tài)觀察；參考作業(yè)環(huán)境調查等，綜合分析，除外非職業(yè)性黑變病，排除其他色素沉著性皮膚病和繼發(fā)性色素沉著癥，方可診斷。（三）職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病69預防改善勞動條件：盡量減少瀝青、煤焦油類產品的接觸機會，安裝通風、吸塵設備，降低車間中煙塵、粉塵濃度。加強個人防護：穿戴工作服、工作帽、口罩及手套，在暴露部位的皮膚上涂擦防護劑。紫外線可刺激皮膚中的黑色素，應盡量減少日光照射。維生素C有抑制黑色素細胞生成的作用，因此，應多食用富含維生素C的水果和蔬菜。（三）

29、職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病70治療原則：避免繼續(xù)接觸致病物，對癥治療。其他處理：職業(yè)性黑變病一般不影響勞動能力。職業(yè)性黑變病停止接觸后一般消退較慢，恢復接觸仍可復發(fā)，故確診后應調換工種，避免繼續(xù)接觸致病物，必要時可調離發(fā)病環(huán)境。（三）職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病71概念：職業(yè)性痤瘡(occupational acne)是指在生產勞動中接觸礦物油類或某些鹵代烴類所引起的皮膚毛囊、皮脂腺系統(tǒng)的慢性炎癥損害。分類：油痤瘡；氯痤瘡（四）職業(yè)性痤瘡二、職業(yè)性皮膚病72接觸機會及發(fā)病機制在生產中接觸到的致痤瘡物質主要有兩大類：一類是石油和煤焦油分餾產品，前者包括原油、各種柴油、潤滑油，以及切削油、乳化油

30、、變壓油等；后者包括煤焦油、焦油瀝青及雜酚油等。另一類是鹵代烴類化合物，包括多氯苯、多氯（溴）萘、多氯（溴）聯(lián)苯、多氯氧芴、四氯二苯并-P-二噁英、六氯二苯并-P-二噁英、多氯酚、四氯氧化偶氮苯、聚氯乙烯熱解物等。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病73油痤瘡(oil acne)的發(fā)生礦物油對毛囊皮脂腺結構的化學性刺激，引起毛囊上皮細胞增殖與角化過度，使皮脂排出發(fā)生障礙。機械性的阻塞作用，如被塵埃、金屬屑污染的油質將毛孔阻塞，亦可形成黑頭粉刺。毛囊炎、癤腫可能與繼發(fā)性細菌感染有關。油痤瘡較多發(fā)生于青年工人，一方面可能與其皮脂腺的生理功能有關，另一方面可能是新工人在預防上缺乏經驗，因此容易患病。（

31、四）職業(yè)性痤瘡二、職業(yè)性皮膚病74氯痤瘡(chloracne)的發(fā)病機制與皮脂腺的鱗狀上皮增生以及毛囊外根鞘部位的增粗有關，致病物質通過作用于未分化的皮脂腺細胞，使其轉化為角質形成細胞，導致細胞增殖角化，產生黑頭及囊腫。皮膚接觸、攝入或吸入某些鹵代芳香族化合物均能導致氯痤瘡，二噁英類化合物是目前已知最強的致氯痤瘡物質。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病75臨床表現(xiàn)油痤瘡：一般稱為油疹，即因在生產勞動中接觸煤焦油、頁巖油、天然石油及其高沸點的分餾產品、瀝青等引起的皮膚毛囊、皮脂腺系統(tǒng)的慢性炎癥損害。損害有兩類：一類是黑頭粉刺，皮疹初起時表現(xiàn)為皮膚干燥，毛孔顯著擴張，中央嵌一小黑點，毳毛沿毛囊口折

32、斷，有的類似毛孔苔蘚或角化痤瘡樣損害，高出皮面，撫之有刺感。另一類為丘疹性損害及毛囊炎，前者表現(xiàn)粟粒到綠豆大小暗紅色丘疹，中等硬度，不化膿。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病Coenraads PJ, Olie K, Tang NJ. Blood lipid concentrations of dioxins and dibenzofurans causing chloracne. Br J Dermatol. 1999 Oct;141(4):694-7. 76Chloracne is an acne-like eruption of blackheads, cysts, and pustul

33、es associated with over-exposure to certain halogenated aromatic compounds, such as chlorinated dioxins and dibenzofurans. The lesions are most frequently found on the cheeks, behind the ears, in the armpits and groin region.Chloracne7778臨床表現(xiàn)氯痤瘡：因接觸某些鹵代芳烴、多氯酚及聚氯乙烯熱解物等鹵代烴類化合物引起。常在接觸部位發(fā)生成片的毛囊性皮膚損害。皮損以

34、黑頭粉刺為主，炎性丘疹較少見。耳廓周圍及陰囊等處常有草黃色囊腫，有人認為這種草黃色囊腫是氯痤瘡的特征性體征之一。（四）職業(yè)性痤瘡二、職業(yè)性皮膚病79診斷根據(jù)職業(yè)性痤瘡診斷標準（GBZ 552002）進行診斷。發(fā)病前有明確的較長時間的接觸致病物質的職業(yè)接觸史，特有的臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位，同工種多數(shù)人發(fā)病，脫離接觸致病物質一定時間后病情可好轉或痊愈，再接觸又復發(fā)，參考工齡、發(fā)病年齡、作業(yè)環(huán)境調查及流行病學調查資料，結合對病情動態(tài)觀察，進行綜合分析。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病80（四）職業(yè)性痤瘡 尋常痤瘡油痤瘡氯痤瘡外源性致病物無焦油、瀝青，高沸點礦物油鹵代芳烴，多氯酚，聚氯乙烯熱解物發(fā)病年齡

35、15-25歲30歲以上少見任何年齡任何年齡發(fā)病部位面部，胸上部，背肩部接觸部位，特別是被油浸漬衣服摩擦部位，常見于面部、四肢、腹部、陰囊接觸部位，多見于眼外下方及顴部、耳周圍、胸、背、臀及外生殖器臨床表現(xiàn)粉刺、炎性丘疹、毛囊炎、結節(jié)囊腫，黑頭粉刺少見毛孔擴大、毛囊口角化、毳毛折斷、黑頭粉刺、炎性丘疹、囊腫黑頭粉刺、毛囊口角化、粟丘疹、草黃色囊腫，炎性丘疹少見病情變化皮損隨年齡而變化，與接觸致病物無明顯關系與年齡無關，脫離接觸皮損可好轉至痊愈，恢復接觸可復發(fā)與年齡無關，脫離接觸皮損可好轉至痊愈，恢復接觸可復發(fā)二、職業(yè)性皮膚病81預防及治療從事接觸石油、焦油類化學物及鹵代芳烴化合物的工人，就業(yè)前應

36、作皮膚科檢查，凡是有明顯皮脂溢出或患有明顯的脂溢性皮炎、尋常性痤瘡、癤等皮膚病的工人，不宜從事接觸焦油、瀝青、高沸點餾分的礦物油、多氯苯、多氯萘、多氯酚及某些溴代芳烴化合物的工作。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病82預防及治療改善生產環(huán)境與勞動條件，加強通風，盡量使生產過程密閉化、管道化，以減少有害氣體及粉塵向外逸散。長期接觸礦物油類的工作人員應加強個人防護，穿戴不透油的工作服，暴露部位涂抹皮膚防護劑，工作服保持清潔，工作后及時洗浴，避免致病物經常刺激皮膚。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病83預防及治療礦物油類引起的油痤瘡，可涂2%的合霉素酒精或復方硫磺洗劑，炎癥明顯者可按比例加入10%魚

37、石脂，或用硫新霜。氯化物引起的氯痤瘡，可先用碳酸氫鈉水溶液洗滌后，再涂用3%碳酸氫鈉軟膏或用上述外用藥。病情重，伴有發(fā)燒等全身癥狀者，可給予抗生素或其他消炎藥，或服中藥五味消毒飲，以及其他對癥處理。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病84概念：職業(yè)性皮膚潰瘍(occupational ulcers)是指生產勞動中皮膚直接接觸某些鉻、砷、鈹?shù)然衔?，如六價鉻、可溶性鈹鹽等化合物所致的形態(tài)較特異、病程較長的慢性皮膚潰瘍。職業(yè)性皮膚潰瘍俗稱“鳥眼狀”潰瘍，即典型的潰瘍呈鳥眼狀。（五）職業(yè)性皮膚潰瘍二、職業(yè)性皮膚病85接觸機會及發(fā)病機制鉻被廣泛應用于紡織、制革、攝影以及電鍍等行業(yè)。鉻能以二、三、六價化合

38、物的形式存在，二價鉻極不穩(wěn)定，極易被氧化為高價鉻，工業(yè)上主要用其三價或六價化合物，常見的六價鉻化合物有鉻酐（三氧化鉻）、鉻酸、鉻酸鈉、鉻酸鉀、重鉻酸鈉、重鉻酸鉀、重鉻酸銨等。（五）職業(yè)性皮膚潰瘍 二、職業(yè)性皮膚病86鉻及其化合物引起的潰瘍：皮損多發(fā)于四肢遠端，特別是指、腕、踝關節(jié)處及手指、手背或前臂等處。潰瘍一般多發(fā)生于皮膚破損的部位，在皮膚損傷的基礎上，再受鉻酸鹽的溶液、粉塵沾染皮膚腐蝕而成。鈹及其化合物引起的潰瘍：鈹引起的皮膚潰瘍與鉻潰瘍相似。由于皮膚表面先有小的機械性損害，再被可溶的鈹鹽的結晶或溶液污染所致。有些是在接觸性皮炎的基礎上，皮膚破損繼續(xù)被鈹化合物污染而發(fā)生潰瘍。 （五）職業(yè)性

39、皮膚潰瘍 二、職業(yè)性皮膚病87診斷根據(jù)職業(yè)性皮膚潰瘍診斷標準（GBZ 622010）進行診斷。診斷原則為根據(jù)明確的職業(yè)接觸史、上述的特殊皮膚表現(xiàn)，結合作業(yè)環(huán)境勞動衛(wèi)生調查資料，排除其他類似的皮膚損害，方可診斷。本病有時需與下列疾病作鑒別診斷：臁瘡（深膿皰瘡）、化學燒傷（五）職業(yè)性皮膚潰瘍 二、職業(yè)性皮膚病88概念：化學性皮膚灼傷(chemical skin burns) ，急性皮炎呈紅斑、水腫、丘疹，或在水腫性紅斑基礎上密布丘疹、水皰或大皰，皰破后呈現(xiàn)糜爛、滲液、結痂。自覺灼痛或瘙癢。慢性改變者，呈現(xiàn)不同程度浸潤、增厚、脫屑或皸裂。（六）化學性皮膚灼傷二、職業(yè)性皮膚病89接觸機會化學物質有硫酸

40、、鹽酸、冰醋酸、氨氣、石堿、氯磺酸、苯酸、磷、三氯化磷、對硝基氯苯、甲醇、亞磷酸、硫化堿、硝酸、二甲基氯硅烷等。（六）化學性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚病90臨床表現(xiàn)（六）化學性皮膚灼傷深度分類 損傷深度 臨床表現(xiàn) 度 表皮層 紅斑，輕度紅、腫、痛、熱，感覺過敏，無水皰、干燥 淺度 真皮淺層 劇痛，感覺過敏，水皰形成，水皰壁薄，基底潮紅、明顯水腫 深度 真皮深層 可有或無水皰，撕去表皮見基底潮濕、蒼白，上有出血點，水腫明顯，痛覺遲鈍。數(shù)日后如無感染可出現(xiàn)網(wǎng)狀栓塞血管 度 全層皮膚，累及皮下組織或更深 皮革樣，蠟白或焦黃炭化，感覺消失，干燥，痂下水腫，可出現(xiàn)樹枝狀靜脈栓塞 二、職業(yè)性皮膚病91診斷據(jù)

41、化學性灼傷診斷標準（GBZ 512010）進行診斷。根據(jù)皮膚接觸某化學物后所產生的急性皮膚損害，如紅斑、水皰、焦痂，即可診斷為該化學物灼傷。某些化學物如黃磷、酚、熱的氯化鋇、氰化物、丙烯腈、四氯化碳、苯胺等還可經皮膚、黏膜吸收，合并該化學物中毒。（六）化學性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚病92預防必須穿戴工作服、眼鏡、面罩、手套、安全帽等防護用品。搬動和添加清洗藥劑時，要注意泄漏和飛濺。（六）化學性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚病93治療原則迅速移離現(xiàn)場，脫去被化學物污染的衣服、手套、鞋襪等，并立即用大量流動清水徹底沖洗。沖洗時間一般要求2030min。堿性物質灼傷后沖洗時間應延長。應特別注意眼及其他特殊

42、部位如頭面、手、會陰的沖洗。灼傷創(chuàng)面經水沖洗處理后，必要時可進行合理中和治療?；瘜W灼傷創(chuàng)面應徹底清創(chuàng)，剪去水皰，清除壞死組織，深度創(chuàng)面應立即或早期進行切(削)痂植皮或延遲植皮?；瘜W灼傷與熱燒傷的常規(guī)處理相同。同時有眼、呼吸道損傷或化學物中毒時請專科診治。（六）化學性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚病94其他處理：功能部位的灼傷，造成五官、運動系統(tǒng)或臟器嚴重功能障礙者，酌情安排工作或休息；非功能部位的灼傷，治愈后無后遺癥，可回原崗位工作。（六）化學性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚?。塑姡?職業(yè)性腫瘤95授課內容職業(yè)腫瘤概述職業(yè)性致癌因素作用特征職業(yè)性致癌因素的識別與判定常見的職業(yè)性腫瘤職業(yè)性腫瘤的預防原則

43、職業(yè)腫瘤最新的研究基礎9696 職業(yè)性腫瘤：在工作環(huán)境中長期接觸致癌因素，經過較長的潛伏期而患的某種特定腫瘤，稱職業(yè)性腫瘤(occupational tumor)或職業(yè)癌(occupational cancer)。三、職業(yè)性腫瘤 職業(yè)腫瘤概念97世界衛(wèi)生組織（WHO）報告： 2008年新發(fā)癌癥病例1240萬（約男性665萬，女性575萬），職業(yè)性腫瘤占全部腫瘤的2%8%，每年全球至少有20萬人死于職業(yè)性腫瘤。職業(yè)性腫瘤大多發(fā)生在發(fā)展中國家，隨著中國經濟的迅猛發(fā)展，職業(yè)危害日益嚴重，職業(yè)病人數(shù)也逐年增加。三、職業(yè)性腫瘤98衛(wèi)生部辦公廳通報99 職業(yè)致癌因素(occupational carcin

44、ogen)指能引起職業(yè)性腫瘤的致病因素，稱職業(yè)性致癌因素，包括化學因素、物理因素和生物因素，其中化學因素最多見。 三、職業(yè)性腫瘤100 職業(yè)性腫瘤的歷史可追溯到1775年，英國外科醫(yī)生Pott發(fā)現(xiàn)掃煙囪工人陰囊癌的高發(fā)病率，并認為可能與接觸煙囪中的煙塵有關。首次提出了化學物與癌癥以及職業(yè)與癌癥的關系。職業(yè)腫瘤發(fā)展的歷史三、職業(yè)性腫瘤101 1895年，德國外科醫(yī)生Rehn首次報告染料廠工人(芳香胺類)發(fā)生職業(yè)性膀胱癌。 1922年，英國化學家Kennway從煤焦油中分離出多種多環(huán)芳烴，誘發(fā)出動物的皮膚癌。 1945年，英國學者Case對染料行業(yè)的膀胱癌進行了流行病學調查，結果證實了-萘胺及聯(lián)苯

45、胺的致癌性。 1967年英國制訂了有關致癌物的法規(guī)。 三、職業(yè)性腫瘤102國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer, IARC) 根據(jù)化學物致癌的危險性將化學物分為5類。2011年資料顯示：107種化學物質為確認人類致癌物，59種可能人類致癌物，267種可疑人類致癌物，508種對人的致癌性尚無法分類的物質，1種為目前資料可認定為可能無致癌性的物質。 三、職業(yè)性腫瘤103近年來IARC又認定了一些新的致癌工種，如長期上夜班的護士和女性空中乘務員由于輪班引起生物節(jié)律破壞而患乳腺癌的幾率升高。該研究與動物研究結果相符合，即持續(xù)的光照，或

46、持續(xù)的夜晚暗光，或慢性時差綜合癥均可大大增加腫瘤的發(fā)生率。三、職業(yè)性腫瘤104有實驗研究表明，減少夜間N-乙酰-5-氧基色胺可以促進腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，此結果或許可以解釋為夜晚暴露在光線下打亂了生物節(jié)律系統(tǒng)，改變睡眠活動方式，抑制N-乙酰-5-氧基色胺的產生，而最終抑制或激活腫瘤發(fā)展相關的基因。 三、職業(yè)性腫瘤105聯(lián)苯胺所致膀胱癌 石棉所致肺癌、間皮瘤苯所致白血病 氯甲醚所致肺癌砷所致肺癌、皮膚癌 氯乙烯所致肝血管肉瘤焦爐逸散物所致肺癌 鉻酸鹽制造業(yè)所致肺癌我國職業(yè)病名單中職業(yè)腫瘤名單106三、職業(yè)性腫瘤1. 潛伏期研究表明在首次接觸致癌物到腫瘤發(fā)生有一個明顯的間隔期，稱為潛伏期。腫瘤是從DN

47、A一個堿基對發(fā)生突變的非正常細胞引發(fā)的，但最終是否發(fā)展或何時發(fā)展成為腫瘤，受一系列因素影響： 如細胞損傷的修復能力 腫瘤發(fā)生的內、外源促進因子 免疫系統(tǒng)的有效性等。因此，不同的致癌因素有不同的潛伏期。（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征107 潛伏期最短46月，苯致白血?。?最長達40年以上，如石棉誘發(fā)間皮瘤； 多數(shù)職業(yè)腫瘤潛伏期較長，約為1225年； 由于職業(yè)性接觸程度較強，職業(yè)腫瘤發(fā)病年齡比非職業(yè)性同類腫瘤提前。如芳香胺引起的泌尿系統(tǒng)癌癥，發(fā)病年齡以4050歲多見。較非職業(yè)性的早1015年。 如我國湖南某砷礦職工中肺癌發(fā)病年齡比所在省居民小1020歲。 108對人類來說：致癌因素 腫瘤部位 潛伏

48、期（年）瀝青、煤焦油 皮膚 20-24礦物油 皮膚 50-54粗石蠟油 皮膚 15-18無機砷酸鹽 皮膚 20-24 肺 25-48電離輻射 皮膚 20-30 肺 15-23 骨髓 （白血?。?11-17 骨骼（骨肉瘤） 10-15石棉 肺 25-40 胸腹膜 20-40氯甲醚 肺 10-24切削油 陰囊 40-50芳香胺 膀胱 11-15 職業(yè)性腫瘤的潛伏期1092. 閾值問題 對于大多數(shù)毒物來說其毒性作用存在閾值或閾劑量，即超過這個劑量時才可引起健康損害。 在預防工作中，閾劑量可作為安全接觸劑量的依據(jù)。 但是對職業(yè)性致癌物來說，是否存在閾值尚有爭論。 110（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征

49、主張致癌物無閾值的學者提出“一次擊中”學說(one hit theory)，既在一個細胞內單個細胞DNA改變就可能啟動腫瘤發(fā)生，那么這個細胞只要一次小劑量接觸致癌物，甚至一個致癌物分子就可能導致DNA改變，啟動腫瘤發(fā)生。 按照這種觀點，致癌作用不存在安全接觸劑量，人類不應該接觸任何致癌物。關于無閾值的“一次擊中”學說111 即使單個致癌分子可能誘導細胞的基因改變，但這個分子達到靶器官的可能性在小劑量時是很小的； 致癌物還可與細胞其他的親核物質如蛋白或DNA的非關鍵部分作用而代謝。 細胞具有修復DNA損傷的能力，機體的免疫系統(tǒng)又有殺傷癌變細胞的能力，如果癌變細胞被這些機制消滅，那么小劑量接觸的致

50、癌能力將被降低； 一次擊中是指一次有效擊中，即損傷超過了其正常修復或殺傷能力，若雖有擊中，但尚可修復，就可能存在“無作用水平”值。關于有閾值的理由112 研究發(fā)現(xiàn)：多數(shù)致癌物致癌作用的發(fā)展過程均有前期變化(增生、硬化等)，腫瘤是“繼發(fā)產物”，為此有可能確定其作用的閾值。 目前主張有閾值者獲較多支持，國外已據(jù)此規(guī)定了“盡可能低”的職業(yè)致癌物接觸的“技術參考值”。但閾值問題并沒有解決。113有無“閾值”尚無定論 職業(yè)性腫瘤有比較固定的好發(fā)部位或范圍，多在致癌因素作用最強烈、最經常接觸的部位發(fā)生或直接作用的靶器官。 皮膚和肺是職業(yè)致癌物進入機體的主要途徑和直接作用的器官，故皮膚和呼吸系統(tǒng)是職業(yè)性腫瘤

51、的好發(fā)部位。并可累及鄰近器官，如致肺癌的職業(yè)致癌物可引發(fā)氣管、咽喉、鼻腔或鼻竇的腫瘤；亦可發(fā)生在遠隔部位，如皮膚接觸芳香胺，導致膀胱癌； 同一致癌物也可能引起不同部位的腫瘤，如砷可誘發(fā)肺癌和皮膚癌。少數(shù)致癌物引起大范圍的腫瘤，如電離輻射可引起白血病、肺癌、皮膚癌、骨肉瘤等。 3. 好發(fā)部位114（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征有時可能累及同一系統(tǒng)的鄰近器官，如致肺癌的職業(yè)致癌物可引發(fā)氣管、咽喉、鼻腔或鼻竇的腫瘤；有時可發(fā)生在遠隔部位，如皮膚接觸芳香胺，導致膀胱癌；同一致癌物也可能引起不同部位的腫瘤，如砷可誘發(fā)肺癌和皮膚癌。少數(shù)致癌因素可引起廣泛的、多器官的腫瘤，如電離輻射可引起白血病、肺癌、皮膚

52、癌、骨肉瘤等。115職業(yè)性腫瘤還可出現(xiàn)： 由于致癌物致癌強弱不同，職業(yè)性腫瘤具有不同的病理類型，例如鈾礦工肺癌大部分為未分化小細胞癌，鉻多致鱗癌，家具工所致鼻竇癌大部分為腺癌。 一般認為接觸強致癌物以及高濃度接觸所致肺癌多為未分化小細胞癌，反之則多為腺癌。但不是絕對的。4. 病理類型116（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征5. 病因職業(yè)性腫瘤都有明確的致癌因素和接觸史。若除去病因，相應腫瘤的發(fā)病率就會明顯下降或不發(fā)生。職業(yè)性腫瘤要在一定條件下才能發(fā)病。如金屬鎳微粒有致癌性，而塊狀金屬鎳就沒有；不溶性的鉻鹽及鎳鹽，只有經肺吸入方能引起癌,而將它們涂抹在皮膚或從口進入都無致癌作用； 還與個人習慣有關，

53、如石棉吸煙者，肺癌發(fā)病率可以增加4090多倍。（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征1176. 年齡職業(yè)性腫瘤的發(fā)病年齡通常在40歲以下，與潛伏期長有關。由于工業(yè)化的發(fā)展，職業(yè)性致癌因素的種類和數(shù)量增加，預防措施的加強，職業(yè)性癌的發(fā)病年齡有明顯提高的趨勢。總的來看，職業(yè)性腫瘤發(fā)病年齡比非職業(yè)性發(fā)病年齡要早。如芳香胺引起的泌尿系統(tǒng)癌變，發(fā)病年齡以4050歲多見，比非職業(yè)性的泌尿系統(tǒng)癌癥早1015年。（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征118 雖然致癌物閾值問題有爭論，但大量研究證明，大多數(shù)致癌物存在劑量反應關系。 致癌物不同，其致癌的強度有非常大的差異。 由于長期的接觸劑量資料不易獲得，可采用接觸年限來估算接

54、觸劑量。7. 反應關系（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征1198. 影響職業(yè)性致癌物作用的因素理化特性進入途徑接觸劑量和時間機體的狀態(tài)及其易感性協(xié)同因素環(huán)境中存在促癌劑或抑癌劑（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征120 IARC對職業(yè)性致癌因素的分類：1組：對人類是致癌物2組：2A組：很可能對人致癌的物質 2B組：可能對人致癌物質3組：對人致癌性暫無法分組的物質4組：可能無致癌性的物質（二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 121IARC 職業(yè)性致癌因素的識別和確認 122 臨床觀察和診斷是發(fā)現(xiàn)職業(yè)腫瘤的重要途徑，分析和探索腫瘤發(fā)生的環(huán)境因素，是識別和判定職業(yè)性致癌因素的重要方法。 陰囊癌與掃煙囪工作；家具制

55、造與鼻竇癌；品紅染料與膀胱癌等；煤焦油與皮膚癌；氯乙烯與肝血管肉瘤；放射性物質與肺癌、白血病。 臨床病例觀察和分析是識別職業(yè)癌的第一線索，但往往帶有偶然性，因此不能成為確定病因的依據(jù)，尚需流行病學調查研究進一步證實。1231. 臨床觀察（二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 123用可疑致癌物作動物誘癌試驗或體外試驗，觀察能否誘發(fā)與人類相似的腫瘤或判定是否具有致突變或誘導染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。但動物與人有種屬差異。目前實驗研究主要以動物實驗和體外試驗為主。 2. 實驗研究124（二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 （1）動物實驗設計良好的動物實驗可獲得可靠的實驗結果，可用以判定某種物質是否

56、對被試動物具有致癌性。例如氯乙烯、氯甲甲醚、煤焦瀝青所致的職業(yè)腫瘤都是經動物實驗得到肯定結果，通過接觸人群的流行病學調查得到了證實。（二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 1251261）2種動物(一般為小鼠和大鼠),每組雌雄各半；2）每個實驗組和相應對照組要有足夠的動物數(shù)，每種性別至少50只；3）投藥和觀察時間必須能夠超過該種動物期望壽命的大部分（大鼠和小鼠一般為2年）；4）在實驗組中，施加的劑量至少有2個，高劑量組和低劑量組，高劑量組劑量應接近最大耐受劑量；如條件允許最好設3個劑量組；5）結果的確定要有足夠量的病理學檢查；6）用恰當?shù)姆椒▽Y料進行統(tǒng)計學分析。 標準化的動物誘癌實驗研究程序IAR

57、C對動物實驗設計的要求：是否已證明對動物致癌的該化學物質也能引起人類癌癥。引起動物致癌的劑量是否對人也同樣致癌。滿足以上2點，表明動物實驗結果與人類致癌有較好的相關性。如砷已在人類證明可致皮膚癌和肺癌，但動物實驗未能成功。如聯(lián)苯胺可使大鼠、蒼鼠及小鼠發(fā)生肝腫瘤，但對人和狗則發(fā)生膀胱癌。 127將動物致癌實驗外推到人的時候要考慮：目前動物實驗的新方法是利用轉基因技術構建轉基因動物（transgenic animals）和基因敲除動物（gene knock out animal）。轉基因動物是指所有細胞均整合有外源基因并具有將外源基因遺傳給子代的能力的動物；對動物基因組中某一確定的基因進行人工定點

58、突變，或用基因工程方法去除動物的某種特定基因，可導致某種基因功能缺失，通常稱此動物為基因敲除動物。轉基因技術在職業(yè)腫瘤方面的應用主要用于生產某些實際上缺乏某種遺傳調控機制或特異性細胞亞群小鼠，使其接觸職業(yè)致癌物來研究具體致癌機制。轉基因技術可從動物整體水平、組織器官水平和分子水平進行宏觀和微觀相結合的研究，是一個四維的研究體系，也是當前最高層次的實驗體系。目前已經正式應用于職業(yè)性致癌因素的識別與判定。（二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 128 是指用體外試驗的方法，不需長期觀察或隨訪就可檢測某些化學物質是否具有致突變或誘導染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。其優(yōu)點是快速、花費少。依據(jù)：腫瘤的發(fā)生

59、是由于DNA突變引起，故用短期試驗檢測該化學物是否具致突變性，以判斷該化學物致癌的可能性。 體外試驗陽性的還須進一步用整體動物實驗加以證實。129 （2）體外試驗 （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 （1） Ames試驗，檢測化學物質誘導DNA基因突變； （2） DNA修復試驗，可用來證明DNA暴露于一種化合物時發(fā)生的損傷；（3）染色體結構畸變分析，可檢測化學物質對細胞染色體的損傷作用；（4）姊妹染色單體互換試驗，用之判定化學物質對遺傳物質的影響；（5）哺乳細胞惡性轉化試驗，用于判定化學物質是否具有使培養(yǎng)的細胞向惡性轉化的能力。 130較常用的體外試驗有：（二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 目前多

60、主張用一組短期試驗來測試化學物的致突變性，其選擇原則應包括低等動物、高等動物實驗，體內、體外試驗，體細胞、生殖細胞試驗。短期體外試驗結果預測化學物對人的致癌性的價值以及體外試驗和動物、人實驗之間的相關性均難以確定。這類試驗和動物實驗結果的一致性大約為60%。（二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 131 短期體外試驗中大量致DNA突變的物質，在動物實驗中并不顯示致癌性，目前尚無法解釋這些假陽性結果。 大多數(shù)研究者提出，判斷某一化學物質是否有致癌性時，如果短期試驗陽性，應在動物實驗和接觸人群中作進一步詳細研究；當短期試驗和動物實驗都獲得陽性結果，就可提供該物質為可疑致癌物的證據(jù)。 （二）職業(yè)性致癌因素