第五節(jié)職業(yè)性有害因素所致其他職業(yè)病課件

1、第五節(jié) 職業(yè)性有害因素所致其他職業(yè)病1一、概述職業(yè)性有害因素所致其他職業(yè)病還包括：職業(yè)性皮膚病職業(yè)性眼病職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病其他職業(yè)病23二、職業(yè)性皮膚病（一） 概 述臨床分類職業(yè)性皮炎職業(yè)性皮膚色素變化職業(yè)性痤瘡職業(yè)性皮膚潰瘍職業(yè)性感染性皮膚病4二、職業(yè)性皮膚病（一） 概 述臨床分類職業(yè)性疣贅職業(yè)性角化過度、破裂職業(yè)性癢疹職業(yè)性浸漬、糜爛職業(yè)性毛發(fā)改變、指甲改變及其他5（二） 職業(yè)性皮炎(occupational dermatitis)分類：職業(yè)性接觸性皮炎 職業(yè)性光接觸性皮炎 職業(yè)性電光性皮炎 三氯乙烯致藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病61. 職業(yè)性接觸性皮炎(occupational cont

2、act dermatitis)概念：指勞動(dòng)或環(huán)境中直接或間接接觸具有刺激性和（或）致敏作用的職業(yè)性有害因素引起的急、慢性皮膚炎癥性改變。二、職業(yè)性皮膚病7 天津市某服裝廠自1997年5月29日至6月28日陸續(xù)出現(xiàn)接觸性皮炎81例。該廠5月29日開始使用韓國(guó)進(jìn)口的186T尼龍涂層面料縫制防雨防寒服，至6月3日按工序順序210人陸續(xù)加入生產(chǎn)，每日工作1214小時(shí)，由于天氣較熱，工人穿短衫、短褲、裙工作。6月5日出現(xiàn)首例病人，前臂、面頸部皮膚暴露部位出現(xiàn)皮疹、癢、紅腫伴小水泡，即到醫(yī)院診治。使用抗過敏藥、消炎藥治療不見好轉(zhuǎn)。16日又陸續(xù)有10幾名工人暴露的皮膚出現(xiàn)不同程度的皮疹。至23日，出現(xiàn)皮疹的

3、人數(shù)逐漸增至60余人，癥狀大致相同，多以前臂直接接觸面料的部位最先出現(xiàn)，然后面頸部、雙下肢順序出疹，嚴(yán)重者波及胸、背部，并有水泡，病程約20余天。部分皮疹嚴(yán)重者下崗休息不再接觸。25日發(fā)病人數(shù)還在增多，廠方被迫停產(chǎn)。二、職業(yè)性皮膚病8 對(duì)205名直接接觸186T面料的工人進(jìn)行了體檢，檢出皮炎病人81人，檢出率為39.5%；IgE增高者78人，檢出率為38.05%?？偨佑|人數(shù)為210人，患病率為38.57%。 此次群發(fā)性皮炎病人均在接觸面料520天出疹，以直接接觸的暴露部位為主，結(jié)合臨床病史、癥狀及血清IgE測(cè)定結(jié)果，初步認(rèn)為這起群發(fā)性職業(yè)接觸性皮炎的致病因素主要是殘留在186T尼龍面料涂層中的

4、異氰酸酯、二甲基甲酰胺對(duì)人體的致敏作用。殷秀英等. 一起81例急性職業(yè)接觸性皮炎事故. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1999，17(4) ：256.二、職業(yè)性皮膚病9刺激性接觸性皮炎(ICD)變應(yīng)性接觸性皮炎(ACD) 二、職業(yè)性皮膚病10概念：ICD是一種不產(chǎn)生特異性抗體的皮膚炎癥，急性反應(yīng)多在接觸后很快發(fā)生則是微小損傷慢性反復(fù)積累的結(jié)果。去除接觸物后，炎癥反應(yīng)不能馬上消退。 1. 職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病11ICD接觸機(jī)會(huì)及發(fā)病機(jī)制主要職業(yè)性刺激原有水、肥皂、洗滌劑、堿、酸、金屬工作液、有機(jī)溶劑、石油產(chǎn)品、氧化劑、還原劑、動(dòng)物產(chǎn)品、某些植物、粉塵及物理因素等。刺激物的刺激性與其化學(xué)性質(zhì)

5、、濃度有關(guān)。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病12ICD 臨床表現(xiàn)急性皮炎呈紅斑、水腫、丘疹，或在水腫性紅斑基礎(chǔ)上密布丘疹、水皰或大皰，皰破后呈現(xiàn)糜爛、滲液、結(jié)痂。自覺灼痛或瘙癢。慢性改變者，呈現(xiàn)不同程度浸潤(rùn)、增厚、脫屑或皸裂。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病13ICD診斷據(jù)職業(yè)性接觸性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ 202002)進(jìn)行診斷。根據(jù)明確的職業(yè)接觸史，發(fā)病部位，臨床表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)觀察；參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查，同工種發(fā)病情況；需要時(shí)結(jié)合皮膚斑貼試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，排除非職業(yè)性因素引起的接觸性皮炎，方可診斷。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病14ICD 預(yù)防及治療預(yù)防：用無刺激物或弱刺激物代替強(qiáng)刺激

6、物。對(duì)于無法代替的刺激物，操作過程中盡量采取自動(dòng)化操作。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病15ICD 預(yù)防及治療對(duì)于必須人工操作的刺激物，工作人員在工作過程中必須采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴防護(hù)手套、穿防護(hù)服等，此外還需對(duì)易感人群采取特殊的保護(hù)措施，局部使用腎上腺皮質(zhì)激素廣泛用于治療ICD。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病16ICD 預(yù)防及治療及時(shí)清除皮膚上存留的致病物；暫時(shí)避免接觸致病物及其他促使病情加劇因素；按一般接觸性皮炎的治療原則對(duì)癥治療；急性皮炎在治療期間，可酌情短期休息，或暫時(shí)調(diào)換工種。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病17概念： ACD由接觸變應(yīng)原致敏引起，僅在少數(shù)人經(jīng)過一段

7、時(shí)間接觸后致敏才發(fā)生。初次致敏往往需要幾天以上才發(fā)生反應(yīng)，而致敏后如再接觸敏感變應(yīng)原則多在2448小時(shí)左右反應(yīng)。去除接觸致敏原后炎癥反應(yīng)不能馬上消退。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病18ACD接觸機(jī)會(huì)及發(fā)病機(jī)制常見高過敏風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)為從事粘接劑、樹脂、塑料工作的職業(yè)、建筑業(yè)、餐飲業(yè)、農(nóng)業(yè)、玻璃工業(yè)、園藝業(yè)、漆業(yè)、藥劑及化學(xué)工業(yè)、橡膠工業(yè)、紡織印染及木材加工業(yè)。本病為典型的遲發(fā)型型變態(tài)反應(yīng)。主要變應(yīng)原有殺蟲劑、鉻、鎳、染料、環(huán)氧樹脂、香精、藥物、植物、橡膠促進(jìn)劑等。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病19ACD臨床表現(xiàn)（1）急性變應(yīng)性接觸性皮炎：起病相對(duì)較急，在接觸局部發(fā)生境界清楚的紅斑、丘疹

8、、丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)紅腫明顯，甚者出現(xiàn)大皰，并破潰糜爛。皮炎發(fā)生部位與接觸物一致，邊界清楚。當(dāng)皮炎發(fā)生在組織疏松部位，則腫脹更明顯，而無鮮明的邊緣?；疾砍Ｓ凶茻峄蜃仆锤?， 抓后可將致敏物帶到遠(yuǎn)隔部位，嚴(yán)重者可有全身癥狀。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病20ACD臨床表現(xiàn)（2）亞急性和慢性變應(yīng)性接觸性皮炎：由于接觸物的濃度低、刺激性小，皮損開始可呈亞急性表現(xiàn)，為輕度紅斑、丘疹、境界不清，或由于長(zhǎng)期反復(fù)接觸后發(fā)病，局部呈慢性濕疹樣變，皮損輕度肥厚或苔蘚樣變。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病21ACD 診斷根據(jù)職業(yè)性接觸性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 202002）進(jìn)行診斷。皮損表現(xiàn)與刺激性接觸性皮炎相

9、似，但大皰少見，常呈濕疹樣表現(xiàn)，自覺瘙癢。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病22ACD 診斷斑貼試驗(yàn)是確定化學(xué)性致敏原一個(gè)較為簡(jiǎn)便、可靠的方法，不僅有助于治療及指導(dǎo)患者避免接觸致敏原，還有助于確定職業(yè)性皮炎的致病原因。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病23ACD 預(yù)防及治療預(yù)防原則：改善勞動(dòng)條件，保持清潔的生產(chǎn)環(huán)境，減少作業(yè)場(chǎng)所變應(yīng)原對(duì)皮膚的刺激。嚴(yán)格就業(yè)前體檢，須詳細(xì)詢問工人的過敏史，若為強(qiáng)致敏物質(zhì)作業(yè)，由于個(gè)體差異較大，應(yīng)在就業(yè)前即對(duì)工人進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，陽(yáng)性者，應(yīng)視為有職業(yè)禁忌癥。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病24治療原則：及時(shí)清除皮膚上存留的致病物；按一般接觸性皮炎的治療原則對(duì)癥

10、治療；暫時(shí)避免接觸致病物及其他促使病情加劇因素；急性皮炎在治療期間，可酌情短期休息，或暫時(shí)調(diào)換工種。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病25皮膚斑貼試驗(yàn)概念：斑貼試驗(yàn)是診斷接觸性皮炎的安全、可靠和簡(jiǎn)單易行的方法。該方法只適用于尋找由接觸過敏引起的變應(yīng)性接觸性皮炎的變應(yīng)原，不適用于刺激性接觸性皮炎。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病26皮膚斑貼試驗(yàn)試驗(yàn)材料：采用商品化的閉合性能良好的低敏斑試膠帶。斑試變應(yīng)原濃度：應(yīng)采用對(duì)皮膚既無刺激又可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)的濃度。某些常見的工業(yè)化學(xué)物斑試濃度參見GBZ 182002附錄C。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病27皮膚斑貼試驗(yàn)操作步驟將斑試膠帶隔離紙剝除

11、，藥室朝上置于試驗(yàn)臺(tái)上。試驗(yàn)物如為固體或半固體可直接加入藥室內(nèi)，加入量略超過藥室容積的一半(約0.02g)；液體被試物可將濾紙浸濕(約0.02ml)放入藥室內(nèi)。立即將置有變應(yīng)原的斑試膠帶從下部開始縱向貼于脊柱兩側(cè)的正常皮膚上，同時(shí)逐個(gè)輕壓藥室以驅(qū)除空氣，并使試驗(yàn)物均勻分布。試驗(yàn)部位做好標(biāo)記，以便觀察。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病28293031皮膚斑貼試驗(yàn)觀察與判定觀察時(shí)間：貼足48小時(shí)移去斑試膠帶，用濕的軟紙或棉簽清除殘留的斑試物，間隔30分鐘作首次觀察，并于 72、96小時(shí)分別作第2次與第3次觀察。必要時(shí)可于第7d繼續(xù)觀察，注意有無遲發(fā)反應(yīng)。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病32

12、反應(yīng)程度判定IR 刺激反應(yīng)NT 未試驗(yàn)- 陰性反應(yīng)：受試局部皮膚無反應(yīng)。 可疑反應(yīng)：受試局部皮膚呈輕度紅斑。+ 弱陽(yáng)性反應(yīng)：受試局部皮膚呈紅斑、浸潤(rùn)，可有少量丘疹。+ 強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)：受試局部皮膚呈紅斑、浸潤(rùn)、丘疹、水皰。+ 極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)：受試局部皮膚出現(xiàn)大皰。1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病33結(jié)果解釋斑貼試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)經(jīng)連續(xù)多次動(dòng)態(tài)觀察、綜合分析來進(jìn)行判斷?！?”及“+”以上的反應(yīng)，在72小時(shí)或以后的觀察中持續(xù)存在，甚至加劇者，提示為陽(yáng)性變態(tài)反應(yīng)。在斑貼試驗(yàn)結(jié)果的判斷中，需注意假陽(yáng)性反應(yīng)和假陰性反應(yīng)的鑒別 。 1.職業(yè)性接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病34 概念：職業(yè)性光接觸性皮炎(occupati

13、onal photosensitive dermatitis)可以分為兩大類，即光變態(tài)反應(yīng)和光毒反應(yīng)，光毒反應(yīng)屬于非免疫反應(yīng)，而光變態(tài)反應(yīng)屬于免疫反應(yīng)，發(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)的人。有時(shí)某些化學(xué)物質(zhì)既可以引起光變態(tài)反應(yīng)，又可以引起光毒性反應(yīng)。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病35接觸機(jī)會(huì)及發(fā)病機(jī)制職業(yè)性光接觸性致敏物主要有煤焦油，瀝青及瀝青中所含的蒽、菲和吖啶，氯丙嗪及其中間體，化妝品香料如檸檬油、檀香油等；植物衍生物如呋喃香豆素等；藥品如氯丙嗪和乙胺碘呋酮等。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病36概念：光毒反應(yīng)是由于皮膚中光敏物或色基被光照射由于光動(dòng)力學(xué)作用而發(fā)生的能量傳遞，產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)

14、；光變態(tài)反應(yīng)是指特定的光敏物與載體分子反應(yīng)而形成全光敏物質(zhì)，或激發(fā)的色基利用光化學(xué)能共價(jià)結(jié)合于載體分子而形成光變應(yīng)原。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病37臨床表現(xiàn)（1）職業(yè)性光毒性接觸性皮炎：主要發(fā)生于夏季。皮損局限于面部、頸部、手指、手背、手腕、前臂等暴露部位，有明顯的光照界限。一般在接觸光敏物及光照后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)發(fā)病。呈急性炎癥表現(xiàn)，輕者出現(xiàn)紅斑、水腫伴有燒灼感，重者在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰，常伴有眼結(jié)膜炎及頭痛、頭暈、乏力、口渴、惡心等全身癥狀。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病38臨床表現(xiàn)（2）職業(yè)性光變應(yīng)性接觸性皮炎：皮損初發(fā)于暴露部位，邊緣不清，常迅速向周圍擴(kuò)散可延及遮蓋

15、部位皮膚乃至全身。皮疹多呈濕疹樣改變，即在紅腫基礎(chǔ)上出現(xiàn)針頭大小的密集丘疹、水皰，重者可伴有少量滲出，自覺瘙癢，亦可伴灼痛。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病39診斷根據(jù)職業(yè)性光敏性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 212006）進(jìn)行診斷。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病402.職業(yè)性光接觸性皮炎2006年9月1日2l:30，某鐵路裝卸隊(duì)經(jīng)營(yíng)部6名工人從有蓋車匹內(nèi)將61t有包裝的煤焦瀝青搬運(yùn)、裝卸到卡車，由卡車駕駛員運(yùn)往我縣某冶煉公司，持續(xù)裝卸時(shí)間約34h。該班6名工人進(jìn)入車匹作業(yè)約10min，當(dāng)時(shí)有輕度頭暈；作業(yè)期問戴帆布手套，工作結(jié)束后都進(jìn)行了淋浴。9月2日上午約10：00，該班6名工人基本

16、在同一時(shí)間自覺頸部、面部和眼瞼不適、微癢，繼之出現(xiàn)燒灼樣疼痛，畏光、流淚。9月3日病情加重，頸部、面部出現(xiàn)紅斑伴有刺癢，皮損表面有如大頭針帽大小不等的漿液性水皰，接觸日光、溫?zé)崴畷r(shí)燒灼樣疼痛加?。挥?月4日上午9：00該班6名工人全部到醫(yī)院住院治療觀察。二、職業(yè)性皮膚病412.職業(yè)性光接觸性皮炎結(jié)果表明，5班作業(yè)場(chǎng)所為有蓋車匹，空氣不對(duì)流，搬運(yùn)和裝卸過程中，煤焦瀝青包裝簡(jiǎn)陋，甚至包裝撕裂，粉塵飛揚(yáng)；工人在搬運(yùn)、裝卸煤焦瀝青期間未佩戴有效的個(gè)體防護(hù)用品和未涂抹防護(hù)藥膏；在搬運(yùn)和裝卸該產(chǎn)品時(shí)陽(yáng)光強(qiáng)烈，最高氣溫為31，最低氣溫19，紫外線4度，日照時(shí)間12h。兩班作業(yè)時(shí)間約34h，從接觸到發(fā)病時(shí)間分

17、別為5班1112h、9班45h。根據(jù)作業(yè)場(chǎng)所情況和氣象條件，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，在排除非職業(yè)性引起的皮膚病外，可診斷為職業(yè)性光接觸性皮炎。王光榮等. 職業(yè)性光接觸性皮炎一起的調(diào)查分析. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2007，25（8）:510-511二、職業(yè)性皮膚病42預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是隔離或減少致病因素的接觸，采取綜合性的預(yù)防措施。改善勞動(dòng)條件。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病43治療原則及時(shí)清除皮膚上存留的致病物。暫時(shí)避免接觸光敏性物質(zhì)及日光照射。根據(jù)病情按急性皮炎治療原則對(duì)癥治療。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病44其他處理嚴(yán)重的光毒性皮炎，在治療期間可根據(jù)病情需要給

18、以適當(dāng)休息。治愈后，改善勞動(dòng)條件和加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)或避免在日光下操作，可從事原工作。嚴(yán)重的光變應(yīng)性皮炎，反復(fù)發(fā)作者，除給以必要的休息、治療外，可考慮調(diào)換工種，避免接觸光敏物質(zhì)。2.職業(yè)性光接觸性皮炎二、職業(yè)性皮膚病45概念：職業(yè)性電光性皮炎，當(dāng)電焊工及其他操作人工紫外線光源的工作人員無適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)可發(fā)生此病。3.職業(yè)性電光性皮炎(occupational electroflash dermatitis)二、職業(yè)性皮膚病46接觸機(jī)會(huì)及發(fā)病機(jī)制 焊接產(chǎn)生的電弧光主要包括紫外線、可見光和紅外線。紫外線被皮膚的色基吸收后，導(dǎo)致表皮和真皮細(xì)胞的廣泛損傷，并引發(fā)了以組織修復(fù)為目的的炎癥反應(yīng)，皮膚組織學(xué)變化主

19、要有表皮海綿樣變性，有時(shí)會(huì)有真皮的血管腫脹、水腫和中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤(rùn)。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病47臨床表現(xiàn)紅斑、疼痛和灼熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腫脹和局部皮膚功能的喪失。在紫外線持續(xù)輻射局部皮膚后，會(huì)引發(fā)黝黑作用。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病48診斷根據(jù)職業(yè)性電光性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 212006）進(jìn)行診斷。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病49預(yù)防提高焊接技術(shù)，改進(jìn)焊接工藝和材料：使焊接操作實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、自動(dòng)化、合理設(shè)計(jì)焊接容器的結(jié)構(gòu)。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施：作業(yè)人員必須使用相應(yīng)的防護(hù)眼鏡、面罩、口罩、手套，穿防護(hù)服，絕緣鞋。強(qiáng)化宣傳教育和現(xiàn)場(chǎng)跟蹤監(jiān)測(cè)：提高自我防范意識(shí)，進(jìn)行

20、安全衛(wèi)生教育，降低職業(yè)病的發(fā)病率。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病50治療原則按一般急性皮炎的治療原則，根據(jù)病情對(duì)癥治療。其他處理：輕者暫時(shí)避免接觸數(shù)天，適當(dāng)安排其他工作；重者酌情給予適當(dāng)休息。治愈后，在加強(qiáng)防護(hù)條件下可以從事原工作。3.職業(yè)性電光性皮炎二、職業(yè)性皮膚病51概念：職業(yè)性藥疹樣皮炎(occupational medicamentosa-like dermatitis)是指接觸三氯乙烯，硫酸二甲酯、丙烯腈、甲胺磷或樂果等化學(xué)物引起的重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥或剝脫性皮炎等型皮損，常累及黏膜，伴有發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肝、腎或其他臟器損害。類似于某些藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后引

21、起的藥物性皮炎。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病52接觸機(jī)會(huì)及發(fā)病機(jī)制 三氯乙烯(trichloroethylene, TCE)是一種常見的工業(yè)材料?？捎米魅ブ瑒?、干洗劑、溶劑等。近年來不少電子廠、電鍍廠根據(jù)三氯乙烯良好的脫脂去污性能，用于金屬表面的清潔，電路板的清洗。由于防護(hù)不當(dāng)，三氯乙烯藥疹樣皮炎(trichloroethylene-induced medicamentosa like dermatitis)時(shí)有發(fā)生。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病53臨床表現(xiàn) 三氯乙烯藥疹樣皮炎多伴有發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝臟損害，部分有腎臟損害、心臟損害，死亡

22、率高，應(yīng)高度重視。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病54臨床表現(xiàn) 根據(jù)患者皮損特點(diǎn)及黏膜損害情況，按以下標(biāo)準(zhǔn)將皮炎分為4型： 剝脫性皮炎型 多形紅斑型重癥多形紅斑型(Stevens-Johnson syndrome) 大皰性表皮壞死松解癥型4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病Clean or degrease metal or electronic products The respiration Skin contact 55TCE-induced medicamentosa like dermatitis exfoliative dermatitis Erythe

23、ma multiforme56TCE-induced medicamentosa like dermatitis Stevens-Johnson disease 5758診斷根據(jù)職業(yè)性皮膚病診斷標(biāo)準(zhǔn)總則（GBZ 182002）和（GBZ 1852006）職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病59預(yù)防嚴(yán)格就業(yè)體檢加強(qiáng)工初觀察推廣隔離技術(shù)尋找代替用品加強(qiáng)工人健康教育4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病60治療原則：合理使用激素是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)遵循“及早、足量及規(guī)則減量”的原則。整體護(hù)理是治療的一部分，應(yīng)加強(qiáng)皮膚及黏膜護(hù)理，密切注意

24、肝、腎等主要臟器功能的維護(hù)，積極防治感染，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。但須強(qiáng)調(diào)用藥應(yīng)力求簡(jiǎn)單，能不用者盡量不用。4. 三氯乙烯致職業(yè)性藥疹樣皮炎二、職業(yè)性皮膚病61概念：指勞動(dòng)或作業(yè)環(huán)境中存在的職業(yè)性有害因素引起的慢性皮膚色素沉著性疾病。（三）職業(yè)性黑變病 (occupational melanosis)二、職業(yè)性皮膚病62接觸機(jī)會(huì)及發(fā)病機(jī)制主要是煤焦油、石油及其分餾產(chǎn)品，橡膠添加劑，某些顏料、染料及其中間體等。在我國(guó)，應(yīng)用最廣泛的是焦油和石油瀝青，瀝青的成分復(fù)雜，其含有的揮發(fā)物是致病的主要因素。發(fā)生機(jī)制可能是由于致病物對(duì)皮膚的長(zhǎng)期接觸，增加酪氨酸酶的活性，加速黑色素代謝過程，使黑素增加。（三）職業(yè)性

25、黑變病二、職業(yè)性皮膚病63臨床表現(xiàn)色素沉著出現(xiàn)前或初期，常有不同程度的陣發(fā)性紅斑或瘙癢，待色素沉著出現(xiàn)較明顯時(shí)，這些癥狀即減輕或消失，病變易發(fā)生在暴露部位(面部、前臂、頸部及四肢)，發(fā)病前輕度瘙癢，皮膚水腫性紅斑，反復(fù)發(fā)作后可發(fā)生彌漫性或網(wǎng)狀色素斑，呈淡褐色至深褐色。（三）職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病6465臨床表現(xiàn)同時(shí)伴有毛細(xì)胞血管擴(kuò)張，痤瘡樣損害，黑色苔蘚樣毛囊性小丘疹，輕度皮膚萎縮。在色素沉著部位表面往往有污穢的外觀，礦物油引起的皮膚黑變病，前臂多伴有毛孔角化現(xiàn)象，脫離接觸后色素沉著消退較慢。（三）職業(yè)性黑變病 二、職業(yè)性皮膚病66職業(yè)性黑變病6例觀察 焦化工業(yè)生產(chǎn)中，工人接觸到高溫、化

26、學(xué)氣體、煤焦油、瀝青等，皮膚病發(fā)生率較高。1997年5月我科對(duì)某焦化廠工人進(jìn)行了皮膚病檢查，發(fā)現(xiàn)黑變病6例，經(jīng)防治隨訪1年余，病情明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。一般情況：6例患者均為男性瀝青搬運(yùn)工(同工種16人，每班均與煤焦瀝青的煙霧、粉塵接觸)，接觸煤焦瀝青史210年，潛伏期1.55.0年。病程：0.56.0年。勞保設(shè)施：每人備有安全帽、毛巾、面罩、厚帆布工作服、手套、防護(hù)鞋等。夏季工作時(shí)，因天氣熱，出汗多，6例患者時(shí)常違反操作規(guī)程，不戴安全帽、面罩等。（三）職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病67 臨床表現(xiàn)：4例患者面部、發(fā)際、頸部有彌漫性褐色、褐黑色色素沉著，以眼周、顴部為甚，伴有皮膚干燥、粗糙、淺

27、表毛細(xì)血管擴(kuò)張。2例面部、頸部、上胸部有網(wǎng)狀色素沉著斑片，網(wǎng)狀線條集中于毛囊口、皮脂腺開口上。3例伴有黑頭粉刺、痤瘡、毛囊炎，2例前臂有淡褐色色素沉著斑片，1例伴有尋常疣及扁平疣。4例有慢性結(jié)膜炎表現(xiàn)。4例回憶曾有皮膚暴露部位紅斑、腫脹病史。全部病例在皮膚癥狀出現(xiàn)前無明顯全身不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：6例患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能均正常。4例取黑變皮膚病檢：鏡下見表皮角化過度，棘層正?；蜃儽?，基底層上表皮色素增加，部分基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭層噬黑色素細(xì)胞增加，淺層淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)。薛智安等.職業(yè)性黑變病6例觀察. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志. 1999，17(5): 300.（三）職業(yè)性黑變病二、職

28、業(yè)性皮膚病68診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)職業(yè)性黑變病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ 222002)進(jìn)行診斷。根據(jù)職業(yè)接觸史，在接觸期間內(nèi)發(fā)病，特殊的臨床表現(xiàn)，病程經(jīng)過，動(dòng)態(tài)觀察；參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查等，綜合分析，除外非職業(yè)性黑變病，排除其他色素沉著性皮膚病和繼發(fā)性色素沉著癥，方可診斷。（三）職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病69預(yù)防改善勞動(dòng)條件：盡量減少瀝青、煤焦油類產(chǎn)品的接觸機(jī)會(huì)，安裝通風(fēng)、吸塵設(shè)備，降低車間中煙塵、粉塵濃度。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)：穿戴工作服、工作帽、口罩及手套，在暴露部位的皮膚上涂擦防護(hù)劑。紫外線可刺激皮膚中的黑色素，應(yīng)盡量減少日光照射。維生素C有抑制黑色素細(xì)胞生成的作用，因此，應(yīng)多食用富含維生素C的水果和蔬菜。（三）

29、職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病70治療原則：避免繼續(xù)接觸致病物，對(duì)癥治療。其他處理：職業(yè)性黑變病一般不影響勞動(dòng)能力。職業(yè)性黑變病停止接觸后一般消退較慢，恢復(fù)接觸仍可復(fù)發(fā)，故確診后應(yīng)調(diào)換工種，避免繼續(xù)接觸致病物，必要時(shí)可調(diào)離發(fā)病環(huán)境。（三）職業(yè)性黑變病二、職業(yè)性皮膚病71概念：職業(yè)性痤瘡(occupational acne)是指在生產(chǎn)勞動(dòng)中接觸礦物油類或某些鹵代烴類所引起的皮膚毛囊、皮脂腺系統(tǒng)的慢性炎癥損害。分類：油痤瘡；氯痤瘡（四）職業(yè)性痤瘡二、職業(yè)性皮膚病72接觸機(jī)會(huì)及發(fā)病機(jī)制在生產(chǎn)中接觸到的致痤瘡物質(zhì)主要有兩大類：一類是石油和煤焦油分餾產(chǎn)品，前者包括原油、各種柴油、潤(rùn)滑油，以及切削油、乳化油

30、、變壓油等；后者包括煤焦油、焦油瀝青及雜酚油等。另一類是鹵代烴類化合物，包括多氯苯、多氯（溴）萘、多氯（溴）聯(lián)苯、多氯氧芴、四氯二苯并-P-二噁英、六氯二苯并-P-二噁英、多氯酚、四氯氧化偶氮苯、聚氯乙烯熱解物等。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病73油痤瘡(oil acne)的發(fā)生礦物油對(duì)毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)的化學(xué)性刺激，引起毛囊上皮細(xì)胞增殖與角化過度，使皮脂排出發(fā)生障礙。機(jī)械性的阻塞作用，如被塵埃、金屬屑污染的油質(zhì)將毛孔阻塞，亦可形成黑頭粉刺。毛囊炎、癤腫可能與繼發(fā)性細(xì)菌感染有關(guān)。油痤瘡較多發(fā)生于青年工人，一方面可能與其皮脂腺的生理功能有關(guān)，另一方面可能是新工人在預(yù)防上缺乏經(jīng)驗(yàn)，因此容易患病。（

31、四）職業(yè)性痤瘡二、職業(yè)性皮膚病74氯痤瘡(chloracne)的發(fā)病機(jī)制與皮脂腺的鱗狀上皮增生以及毛囊外根鞘部位的增粗有關(guān)，致病物質(zhì)通過作用于未分化的皮脂腺細(xì)胞，使其轉(zhuǎn)化為角質(zhì)形成細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞增殖角化，產(chǎn)生黑頭及囊腫。皮膚接觸、攝入或吸入某些鹵代芳香族化合物均能導(dǎo)致氯痤瘡，二噁英類化合物是目前已知最強(qiáng)的致氯痤瘡物質(zhì)。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病75臨床表現(xiàn)油痤瘡：一般稱為油疹，即因在生產(chǎn)勞動(dòng)中接觸煤焦油、頁(yè)巖油、天然石油及其高沸點(diǎn)的分餾產(chǎn)品、瀝青等引起的皮膚毛囊、皮脂腺系統(tǒng)的慢性炎癥損害。損害有兩類：一類是黑頭粉刺，皮疹初起時(shí)表現(xiàn)為皮膚干燥，毛孔顯著擴(kuò)張，中央嵌一小黑點(diǎn)，毳毛沿毛囊口折

32、斷，有的類似毛孔苔蘚或角化痤瘡樣損害，高出皮面，撫之有刺感。另一類為丘疹性損害及毛囊炎，前者表現(xiàn)粟粒到綠豆大小暗紅色丘疹，中等硬度，不化膿。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病Coenraads PJ, Olie K, Tang NJ. Blood lipid concentrations of dioxins and dibenzofurans causing chloracne. Br J Dermatol. 1999 Oct;141(4):694-7. 76Chloracne is an acne-like eruption of blackheads, cysts, and pustul

33、es associated with over-exposure to certain halogenated aromatic compounds, such as chlorinated dioxins and dibenzofurans. The lesions are most frequently found on the cheeks, behind the ears, in the armpits and groin region.Chloracne7778臨床表現(xiàn)氯痤瘡：因接觸某些鹵代芳烴、多氯酚及聚氯乙烯熱解物等鹵代烴類化合物引起。常在接觸部位發(fā)生成片的毛囊性皮膚損害。皮損以

34、黑頭粉刺為主，炎性丘疹較少見。耳廓周圍及陰囊等處常有草黃色囊腫，有人認(rèn)為這種草黃色囊腫是氯痤瘡的特征性體征之一。（四）職業(yè)性痤瘡二、職業(yè)性皮膚病79診斷根據(jù)職業(yè)性痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 552002）進(jìn)行診斷。發(fā)病前有明確的較長(zhǎng)時(shí)間的接觸致病物質(zhì)的職業(yè)接觸史，特有的臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位，同工種多數(shù)人發(fā)病，脫離接觸致病物質(zhì)一定時(shí)間后病情可好轉(zhuǎn)或痊愈，再接觸又復(fù)發(fā)，參考工齡、發(fā)病年齡、作業(yè)環(huán)境調(diào)查及流行病學(xué)調(diào)查資料，結(jié)合對(duì)病情動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)行綜合分析。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病80（四）職業(yè)性痤瘡 尋常痤瘡油痤瘡氯痤瘡?fù)庠葱灾虏∥餆o焦油、瀝青，高沸點(diǎn)礦物油鹵代芳烴，多氯酚，聚氯乙烯熱解物發(fā)病年齡

35、15-25歲30歲以上少見任何年齡任何年齡發(fā)病部位面部，胸上部，背肩部接觸部位，特別是被油浸漬衣服摩擦部位，常見于面部、四肢、腹部、陰囊接觸部位，多見于眼外下方及顴部、耳周圍、胸、背、臀及外生殖器臨床表現(xiàn)粉刺、炎性丘疹、毛囊炎、結(jié)節(jié)囊腫，黑頭粉刺少見毛孔擴(kuò)大、毛囊口角化、毳毛折斷、黑頭粉刺、炎性丘疹、囊腫黑頭粉刺、毛囊口角化、粟丘疹、草黃色囊腫，炎性丘疹少見病情變化皮損隨年齡而變化，與接觸致病物無明顯關(guān)系與年齡無關(guān)，脫離接觸皮損可好轉(zhuǎn)至痊愈，恢復(fù)接觸可復(fù)發(fā)與年齡無關(guān)，脫離接觸皮損可好轉(zhuǎn)至痊愈，恢復(fù)接觸可復(fù)發(fā)二、職業(yè)性皮膚病81預(yù)防及治療從事接觸石油、焦油類化學(xué)物及鹵代芳烴化合物的工人，就業(yè)前應(yīng)

36、作皮膚科檢查，凡是有明顯皮脂溢出或患有明顯的脂溢性皮炎、尋常性痤瘡、癤等皮膚病的工人，不宜從事接觸焦油、瀝青、高沸點(diǎn)餾分的礦物油、多氯苯、多氯萘、多氯酚及某些溴代芳烴化合物的工作。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病82預(yù)防及治療改善生產(chǎn)環(huán)境與勞動(dòng)條件，加強(qiáng)通風(fēng)，盡量使生產(chǎn)過程密閉化、管道化，以減少有害氣體及粉塵向外逸散。長(zhǎng)期接觸礦物油類的工作人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，穿戴不透油的工作服，暴露部位涂抹皮膚防護(hù)劑，工作服保持清潔，工作后及時(shí)洗浴，避免致病物經(jīng)常刺激皮膚。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病83預(yù)防及治療礦物油類引起的油痤瘡，可涂2%的合霉素酒精或復(fù)方硫磺洗劑，炎癥明顯者可按比例加入10%魚

37、石脂，或用硫新霜。氯化物引起的氯痤瘡，可先用碳酸氫鈉水溶液洗滌后，再涂用3%碳酸氫鈉軟膏或用上述外用藥。病情重，伴有發(fā)燒等全身癥狀者，可給予抗生素或其他消炎藥，或服中藥五味消毒飲，以及其他對(duì)癥處理。（四）職業(yè)性痤瘡 二、職業(yè)性皮膚病84概念：職業(yè)性皮膚潰瘍(occupational ulcers)是指生產(chǎn)勞動(dòng)中皮膚直接接觸某些鉻、砷、鈹?shù)然衔?，如六價(jià)鉻、可溶性鈹鹽等化合物所致的形態(tài)較特異、病程較長(zhǎng)的慢性皮膚潰瘍。職業(yè)性皮膚潰瘍俗稱“鳥眼狀”潰瘍，即典型的潰瘍呈鳥眼狀。（五）職業(yè)性皮膚潰瘍二、職業(yè)性皮膚病85接觸機(jī)會(huì)及發(fā)病機(jī)制鉻被廣泛應(yīng)用于紡織、制革、攝影以及電鍍等行業(yè)。鉻能以二、三、六價(jià)化合

38、物的形式存在，二價(jià)鉻極不穩(wěn)定，極易被氧化為高價(jià)鉻，工業(yè)上主要用其三價(jià)或六價(jià)化合物，常見的六價(jià)鉻化合物有鉻酐（三氧化鉻）、鉻酸、鉻酸鈉、鉻酸鉀、重鉻酸鈉、重鉻酸鉀、重鉻酸銨等。（五）職業(yè)性皮膚潰瘍 二、職業(yè)性皮膚病86鉻及其化合物引起的潰瘍：皮損多發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，特別是指、腕、踝關(guān)節(jié)處及手指、手背或前臂等處。潰瘍一般多發(fā)生于皮膚破損的部位，在皮膚損傷的基礎(chǔ)上，再受鉻酸鹽的溶液、粉塵沾染皮膚腐蝕而成。鈹及其化合物引起的潰瘍：鈹引起的皮膚潰瘍與鉻潰瘍相似。由于皮膚表面先有小的機(jī)械性損害，再被可溶的鈹鹽的結(jié)晶或溶液污染所致。有些是在接觸性皮炎的基礎(chǔ)上，皮膚破損繼續(xù)被鈹化合物污染而發(fā)生潰瘍。 （五）職業(yè)性

39、皮膚潰瘍 二、職業(yè)性皮膚病87診斷根據(jù)職業(yè)性皮膚潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 622010）進(jìn)行診斷。診斷原則為根據(jù)明確的職業(yè)接觸史、上述的特殊皮膚表現(xiàn)，結(jié)合作業(yè)環(huán)境勞動(dòng)衛(wèi)生調(diào)查資料，排除其他類似的皮膚損害，方可診斷。本病有時(shí)需與下列疾病作鑒別診斷：臁瘡（深膿皰瘡）、化學(xué)燒傷（五）職業(yè)性皮膚潰瘍 二、職業(yè)性皮膚病88概念：化學(xué)性皮膚灼傷(chemical skin burns) ，急性皮炎呈紅斑、水腫、丘疹，或在水腫性紅斑基礎(chǔ)上密布丘疹、水皰或大皰，皰破后呈現(xiàn)糜爛、滲液、結(jié)痂。自覺灼痛或瘙癢。慢性改變者，呈現(xiàn)不同程度浸潤(rùn)、增厚、脫屑或皸裂。（六）化學(xué)性皮膚灼傷二、職業(yè)性皮膚病89接觸機(jī)會(huì)化學(xué)物質(zhì)有硫酸

40、、鹽酸、冰醋酸、氨氣、石堿、氯磺酸、苯酸、磷、三氯化磷、對(duì)硝基氯苯、甲醇、亞磷酸、硫化堿、硝酸、二甲基氯硅烷等。（六）化學(xué)性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚病90臨床表現(xiàn)（六）化學(xué)性皮膚灼傷深度分類 損傷深度 臨床表現(xiàn) 度 表皮層 紅斑，輕度紅、腫、痛、熱，感覺過敏，無水皰、干燥 淺度 真皮淺層 劇痛，感覺過敏，水皰形成，水皰壁薄，基底潮紅、明顯水腫 深度 真皮深層 可有或無水皰，撕去表皮見基底潮濕、蒼白，上有出血點(diǎn)，水腫明顯，痛覺遲鈍。數(shù)日后如無感染可出現(xiàn)網(wǎng)狀栓塞血管 度 全層皮膚，累及皮下組織或更深 皮革樣，蠟白或焦黃炭化，感覺消失，干燥，痂下水腫，可出現(xiàn)樹枝狀靜脈栓塞 二、職業(yè)性皮膚病91診斷據(jù)

41、化學(xué)性灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 512010）進(jìn)行診斷。根據(jù)皮膚接觸某化學(xué)物后所產(chǎn)生的急性皮膚損害，如紅斑、水皰、焦痂，即可診斷為該化學(xué)物灼傷。某些化學(xué)物如黃磷、酚、熱的氯化鋇、氰化物、丙烯腈、四氯化碳、苯胺等還可經(jīng)皮膚、黏膜吸收，合并該化學(xué)物中毒。（六）化學(xué)性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚病92預(yù)防必須穿戴工作服、眼鏡、面罩、手套、安全帽等防護(hù)用品。搬動(dòng)和添加清洗藥劑時(shí)，要注意泄漏和飛濺。（六）化學(xué)性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚病93治療原則迅速移離現(xiàn)場(chǎng)，脫去被化學(xué)物污染的衣服、手套、鞋襪等，并立即用大量流動(dòng)清水徹底沖洗。沖洗時(shí)間一般要求2030min。堿性物質(zhì)灼傷后沖洗時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。應(yīng)特別注意眼及其他特殊

42、部位如頭面、手、會(huì)陰的沖洗。灼傷創(chuàng)面經(jīng)水沖洗處理后，必要時(shí)可進(jìn)行合理中和治療?；瘜W(xué)灼傷創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)，剪去水皰，清除壞死組織，深度創(chuàng)面應(yīng)立即或早期進(jìn)行切(削)痂植皮或延遲植皮?；瘜W(xué)灼傷與熱燒傷的常規(guī)處理相同。同時(shí)有眼、呼吸道損傷或化學(xué)物中毒時(shí)請(qǐng)?？圃\治。（六）化學(xué)性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚病94其他處理：功能部位的灼傷，造成五官、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)或臟器嚴(yán)重功能障礙者，酌情安排工作或休息；非功能部位的灼傷，治愈后無后遺癥，可回原崗位工作。（六）化學(xué)性皮膚灼傷 二、職業(yè)性皮膚?。塑姡?職業(yè)性腫瘤95授課內(nèi)容職業(yè)腫瘤概述職業(yè)性致癌因素作用特征職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定常見的職業(yè)性腫瘤職業(yè)性腫瘤的預(yù)防原則

43、職業(yè)腫瘤最新的研究基礎(chǔ)9696 職業(yè)性腫瘤：在工作環(huán)境中長(zhǎng)期接觸致癌因素，經(jīng)過較長(zhǎng)的潛伏期而患的某種特定腫瘤，稱職業(yè)性腫瘤(occupational tumor)或職業(yè)癌(occupational cancer)。三、職業(yè)性腫瘤 職業(yè)腫瘤概念97世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告： 2008年新發(fā)癌癥病例1240萬（約男性665萬，女性575萬），職業(yè)性腫瘤占全部腫瘤的2%8%，每年全球至少有20萬人死于職業(yè)性腫瘤。職業(yè)性腫瘤大多發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，職業(yè)危害日益嚴(yán)重，職業(yè)病人數(shù)也逐年增加。三、職業(yè)性腫瘤98衛(wèi)生部辦公廳通報(bào)99 職業(yè)致癌因素(occupational carcin

44、ogen)指能引起職業(yè)性腫瘤的致病因素，稱職業(yè)性致癌因素，包括化學(xué)因素、物理因素和生物因素，其中化學(xué)因素最多見。 三、職業(yè)性腫瘤100 職業(yè)性腫瘤的歷史可追溯到1775年，英國(guó)外科醫(yī)生Pott發(fā)現(xiàn)掃煙囪工人陰囊癌的高發(fā)病率，并認(rèn)為可能與接觸煙囪中的煙塵有關(guān)。首次提出了化學(xué)物與癌癥以及職業(yè)與癌癥的關(guān)系。職業(yè)腫瘤發(fā)展的歷史三、職業(yè)性腫瘤101 1895年，德國(guó)外科醫(yī)生Rehn首次報(bào)告染料廠工人(芳香胺類)發(fā)生職業(yè)性膀胱癌。 1922年，英國(guó)化學(xué)家Kennway從煤焦油中分離出多種多環(huán)芳烴，誘發(fā)出動(dòng)物的皮膚癌。 1945年，英國(guó)學(xué)者Case對(duì)染料行業(yè)的膀胱癌進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果證實(shí)了-萘胺及聯(lián)苯

45、胺的致癌性。 1967年英國(guó)制訂了有關(guān)致癌物的法規(guī)。 三、職業(yè)性腫瘤102國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer, IARC) 根據(jù)化學(xué)物致癌的危險(xiǎn)性將化學(xué)物分為5類。2011年資料顯示：107種化學(xué)物質(zhì)為確認(rèn)人類致癌物，59種可能人類致癌物，267種可疑人類致癌物，508種對(duì)人的致癌性尚無法分類的物質(zhì)，1種為目前資料可認(rèn)定為可能無致癌性的物質(zhì)。 三、職業(yè)性腫瘤103近年來IARC又認(rèn)定了一些新的致癌工種，如長(zhǎng)期上夜班的護(hù)士和女性空中乘務(wù)員由于輪班引起生物節(jié)律破壞而患乳腺癌的幾率升高。該研究與動(dòng)物研究結(jié)果相符合，即持續(xù)的光照，或

46、持續(xù)的夜晚暗光，或慢性時(shí)差綜合癥均可大大增加腫瘤的發(fā)生率。三、職業(yè)性腫瘤104有實(shí)驗(yàn)研究表明，減少夜間N-乙酰-5-氧基色胺可以促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，此結(jié)果或許可以解釋為夜晚暴露在光線下打亂了生物節(jié)律系統(tǒng)，改變睡眠活動(dòng)方式，抑制N-乙酰-5-氧基色胺的產(chǎn)生，而最終抑制或激活腫瘤發(fā)展相關(guān)的基因。 三、職業(yè)性腫瘤105聯(lián)苯胺所致膀胱癌 石棉所致肺癌、間皮瘤苯所致白血病 氯甲醚所致肺癌砷所致肺癌、皮膚癌 氯乙烯所致肝血管肉瘤焦?fàn)t逸散物所致肺癌 鉻酸鹽制造業(yè)所致肺癌我國(guó)職業(yè)病名單中職業(yè)腫瘤名單106三、職業(yè)性腫瘤1. 潛伏期研究表明在首次接觸致癌物到腫瘤發(fā)生有一個(gè)明顯的間隔期，稱為潛伏期。腫瘤是從DN

47、A一個(gè)堿基對(duì)發(fā)生突變的非正常細(xì)胞引發(fā)的，但最終是否發(fā)展或何時(shí)發(fā)展成為腫瘤，受一系列因素影響： 如細(xì)胞損傷的修復(fù)能力 腫瘤發(fā)生的內(nèi)、外源促進(jìn)因子 免疫系統(tǒng)的有效性等。因此，不同的致癌因素有不同的潛伏期。（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征107 潛伏期最短46月，苯致白血?。?最長(zhǎng)達(dá)40年以上，如石棉誘發(fā)間皮瘤； 多數(shù)職業(yè)腫瘤潛伏期較長(zhǎng)，約為1225年； 由于職業(yè)性接觸程度較強(qiáng)，職業(yè)腫瘤發(fā)病年齡比非職業(yè)性同類腫瘤提前。如芳香胺引起的泌尿系統(tǒng)癌癥，發(fā)病年齡以4050歲多見。較非職業(yè)性的早1015年。 如我國(guó)湖南某砷礦職工中肺癌發(fā)病年齡比所在省居民小1020歲。 108對(duì)人類來說：致癌因素 腫瘤部位 潛伏

48、期（年）瀝青、煤焦油 皮膚 20-24礦物油 皮膚 50-54粗石蠟油 皮膚 15-18無機(jī)砷酸鹽 皮膚 20-24 肺 25-48電離輻射 皮膚 20-30 肺 15-23 骨髓 （白血?。?11-17 骨骼（骨肉瘤） 10-15石棉 肺 25-40 胸腹膜 20-40氯甲醚 肺 10-24切削油 陰囊 40-50芳香胺 膀胱 11-15 職業(yè)性腫瘤的潛伏期1092. 閾值問題 對(duì)于大多數(shù)毒物來說其毒性作用存在閾值或閾劑量，即超過這個(gè)劑量時(shí)才可引起健康損害。 在預(yù)防工作中，閾劑量可作為安全接觸劑量的依據(jù)。 但是對(duì)職業(yè)性致癌物來說，是否存在閾值尚有爭(zhēng)論。 110（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征

49、主張致癌物無閾值的學(xué)者提出“一次擊中”學(xué)說(one hit theory)，既在一個(gè)細(xì)胞內(nèi)單個(gè)細(xì)胞DNA改變就可能啟動(dòng)腫瘤發(fā)生，那么這個(gè)細(xì)胞只要一次小劑量接觸致癌物，甚至一個(gè)致癌物分子就可能導(dǎo)致DNA改變，啟動(dòng)腫瘤發(fā)生。 按照這種觀點(diǎn)，致癌作用不存在安全接觸劑量，人類不應(yīng)該接觸任何致癌物。關(guān)于無閾值的“一次擊中”學(xué)說111 即使單個(gè)致癌分子可能誘導(dǎo)細(xì)胞的基因改變，但這個(gè)分子達(dá)到靶器官的可能性在小劑量時(shí)是很小的； 致癌物還可與細(xì)胞其他的親核物質(zhì)如蛋白或DNA的非關(guān)鍵部分作用而代謝。 細(xì)胞具有修復(fù)DNA損傷的能力，機(jī)體的免疫系統(tǒng)又有殺傷癌變細(xì)胞的能力，如果癌變細(xì)胞被這些機(jī)制消滅，那么小劑量接觸的致

50、癌能力將被降低； 一次擊中是指一次有效擊中，即損傷超過了其正常修復(fù)或殺傷能力，若雖有擊中，但尚可修復(fù)，就可能存在“無作用水平”值。關(guān)于有閾值的理由112 研究發(fā)現(xiàn)：多數(shù)致癌物致癌作用的發(fā)展過程均有前期變化(增生、硬化等)，腫瘤是“繼發(fā)產(chǎn)物”，為此有可能確定其作用的閾值。 目前主張有閾值者獲較多支持，國(guó)外已據(jù)此規(guī)定了“盡可能低”的職業(yè)致癌物接觸的“技術(shù)參考值”。但閾值問題并沒有解決。113有無“閾值”尚無定論 職業(yè)性腫瘤有比較固定的好發(fā)部位或范圍，多在致癌因素作用最強(qiáng)烈、最經(jīng)常接觸的部位發(fā)生或直接作用的靶器官。 皮膚和肺是職業(yè)致癌物進(jìn)入機(jī)體的主要途徑和直接作用的器官，故皮膚和呼吸系統(tǒng)是職業(yè)性腫瘤

51、的好發(fā)部位。并可累及鄰近器官，如致肺癌的職業(yè)致癌物可引發(fā)氣管、咽喉、鼻腔或鼻竇的腫瘤；亦可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位，如皮膚接觸芳香胺，導(dǎo)致膀胱癌； 同一致癌物也可能引起不同部位的腫瘤，如砷可誘發(fā)肺癌和皮膚癌。少數(shù)致癌物引起大范圍的腫瘤，如電離輻射可引起白血病、肺癌、皮膚癌、骨肉瘤等。 3. 好發(fā)部位114（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征有時(shí)可能累及同一系統(tǒng)的鄰近器官，如致肺癌的職業(yè)致癌物可引發(fā)氣管、咽喉、鼻腔或鼻竇的腫瘤；有時(shí)可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位，如皮膚接觸芳香胺，導(dǎo)致膀胱癌；同一致癌物也可能引起不同部位的腫瘤，如砷可誘發(fā)肺癌和皮膚癌。少數(shù)致癌因素可引起廣泛的、多器官的腫瘤，如電離輻射可引起白血病、肺癌、皮膚

52、癌、骨肉瘤等。115職業(yè)性腫瘤還可出現(xiàn)： 由于致癌物致癌強(qiáng)弱不同，職業(yè)性腫瘤具有不同的病理類型，例如鈾礦工肺癌大部分為未分化小細(xì)胞癌，鉻多致鱗癌，家具工所致鼻竇癌大部分為腺癌。 一般認(rèn)為接觸強(qiáng)致癌物以及高濃度接觸所致肺癌多為未分化小細(xì)胞癌，反之則多為腺癌。但不是絕對(duì)的。4. 病理類型116（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征5. 病因職業(yè)性腫瘤都有明確的致癌因素和接觸史。若除去病因，相應(yīng)腫瘤的發(fā)病率就會(huì)明顯下降或不發(fā)生。職業(yè)性腫瘤要在一定條件下才能發(fā)病。如金屬鎳微粒有致癌性，而塊狀金屬鎳就沒有；不溶性的鉻鹽及鎳鹽，只有經(jīng)肺吸入方能引起癌,而將它們涂抹在皮膚或從口進(jìn)入都無致癌作用； 還與個(gè)人習(xí)慣有關(guān)，

53、如石棉吸煙者，肺癌發(fā)病率可以增加4090多倍。（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征1176. 年齡職業(yè)性腫瘤的發(fā)病年齡通常在40歲以下，與潛伏期長(zhǎng)有關(guān)。由于工業(yè)化的發(fā)展，職業(yè)性致癌因素的種類和數(shù)量增加，預(yù)防措施的加強(qiáng)，職業(yè)性癌的發(fā)病年齡有明顯提高的趨勢(shì)?？偟膩砜?，職業(yè)性腫瘤發(fā)病年齡比非職業(yè)性發(fā)病年齡要早。如芳香胺引起的泌尿系統(tǒng)癌變，發(fā)病年齡以4050歲多見，比非職業(yè)性的泌尿系統(tǒng)癌癥早1015年。（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征118 雖然致癌物閾值問題有爭(zhēng)論，但大量研究證明，大多數(shù)致癌物存在劑量反應(yīng)關(guān)系。 致癌物不同，其致癌的強(qiáng)度有非常大的差異。 由于長(zhǎng)期的接觸劑量資料不易獲得，可采用接觸年限來估算接

54、觸劑量。7. 反應(yīng)關(guān)系（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征1198. 影響職業(yè)性致癌物作用的因素理化特性進(jìn)入途徑接觸劑量和時(shí)間機(jī)體的狀態(tài)及其易感性協(xié)同因素環(huán)境中存在促癌劑或抑癌劑（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征120 IARC對(duì)職業(yè)性致癌因素的分類：1組：對(duì)人類是致癌物2組：2A組：很可能對(duì)人致癌的物質(zhì) 2B組：可能對(duì)人致癌物質(zhì)3組：對(duì)人致癌性暫無法分組的物質(zhì)4組：可能無致癌性的物質(zhì)（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定 121IARC 職業(yè)性致癌因素的識(shí)別和確認(rèn) 122 臨床觀察和診斷是發(fā)現(xiàn)職業(yè)腫瘤的重要途徑，分析和探索腫瘤發(fā)生的環(huán)境因素，是識(shí)別和判定職業(yè)性致癌因素的重要方法。 陰囊癌與掃煙囪工作；家具制

55、造與鼻竇癌；品紅染料與膀胱癌等；煤焦油與皮膚癌；氯乙烯與肝血管肉瘤；放射性物質(zhì)與肺癌、白血病。 臨床病例觀察和分析是識(shí)別職業(yè)癌的第一線索，但往往帶有偶然性，因此不能成為確定病因的依據(jù)，尚需流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)一步證實(shí)。1231. 臨床觀察（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定 123用可疑致癌物作動(dòng)物誘癌試驗(yàn)或體外試驗(yàn)，觀察能否誘發(fā)與人類相似的腫瘤或判定是否具有致突變或誘導(dǎo)染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。但動(dòng)物與人有種屬差異。目前實(shí)驗(yàn)研究主要以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外試驗(yàn)為主。 2. 實(shí)驗(yàn)研究124（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定 （1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)良好的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可獲得可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，可用以判定某種物質(zhì)是否

56、對(duì)被試動(dòng)物具有致癌性。例如氯乙烯、氯甲甲醚、煤焦瀝青所致的職業(yè)腫瘤都是經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到肯定結(jié)果，通過接觸人群的流行病學(xué)調(diào)查得到了證實(shí)。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定 1251261）2種動(dòng)物(一般為小鼠和大鼠),每組雌雄各半；2）每個(gè)實(shí)驗(yàn)組和相應(yīng)對(duì)照組要有足夠的動(dòng)物數(shù)，每種性別至少50只；3）投藥和觀察時(shí)間必須能夠超過該種動(dòng)物期望壽命的大部分（大鼠和小鼠一般為2年）；4）在實(shí)驗(yàn)組中，施加的劑量至少有2個(gè)，高劑量組和低劑量組，高劑量組劑量應(yīng)接近最大耐受劑量；如條件允許最好設(shè)3個(gè)劑量組；5）結(jié)果的確定要有足夠量的病理學(xué)檢查；6）用恰當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)物誘癌實(shí)驗(yàn)研究程序IAR

57、C對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的要求：是否已證明對(duì)動(dòng)物致癌的該化學(xué)物質(zhì)也能引起人類癌癥。引起動(dòng)物致癌的劑量是否對(duì)人也同樣致癌。滿足以上2點(diǎn)，表明動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與人類致癌有較好的相關(guān)性。如砷已在人類證明可致皮膚癌和肺癌，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未能成功。如聯(lián)苯胺可使大鼠、蒼鼠及小鼠發(fā)生肝腫瘤，但對(duì)人和狗則發(fā)生膀胱癌。 127將動(dòng)物致癌實(shí)驗(yàn)外推到人的時(shí)候要考慮：目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的新方法是利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)構(gòu)建轉(zhuǎn)基因動(dòng)物（transgenic animals）和基因敲除動(dòng)物（gene knock out animal）。轉(zhuǎn)基因動(dòng)物是指所有細(xì)胞均整合有外源基因并具有將外源基因遺傳給子代的能力的動(dòng)物；對(duì)動(dòng)物基因組中某一確定的基因進(jìn)行人工定點(diǎn)

58、突變，或用基因工程方法去除動(dòng)物的某種特定基因，可導(dǎo)致某種基因功能缺失，通常稱此動(dòng)物為基因敲除動(dòng)物。轉(zhuǎn)基因技術(shù)在職業(yè)腫瘤方面的應(yīng)用主要用于生產(chǎn)某些實(shí)際上缺乏某種遺傳調(diào)控機(jī)制或特異性細(xì)胞亞群小鼠，使其接觸職業(yè)致癌物來研究具體致癌機(jī)制。轉(zhuǎn)基因技術(shù)可從動(dòng)物整體水平、組織器官水平和分子水平進(jìn)行宏觀和微觀相結(jié)合的研究，是一個(gè)四維的研究體系，也是當(dāng)前最高層次的實(shí)驗(yàn)體系。目前已經(jīng)正式應(yīng)用于職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定 128 是指用體外試驗(yàn)的方法，不需長(zhǎng)期觀察或隨訪就可檢測(cè)某些化學(xué)物質(zhì)是否具有致突變或誘導(dǎo)染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。其優(yōu)點(diǎn)是快速、花費(fèi)少。依據(jù)：腫瘤的發(fā)生

59、是由于DNA突變引起，故用短期試驗(yàn)檢測(cè)該化學(xué)物是否具致突變性，以判斷該化學(xué)物致癌的可能性。 體外試驗(yàn)陽(yáng)性的還須進(jìn)一步用整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。129 （2）體外試驗(yàn) （二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定 （1） Ames試驗(yàn)，檢測(cè)化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)DNA基因突變； （2） DNA修復(fù)試驗(yàn)，可用來證明DNA暴露于一種化合物時(shí)發(fā)生的損傷；（3）染色體結(jié)構(gòu)畸變分析，可檢測(cè)化學(xué)物質(zhì)對(duì)細(xì)胞染色體的損傷作用；（4）姊妹染色單體互換試驗(yàn)，用之判定化學(xué)物質(zhì)對(duì)遺傳物質(zhì)的影響；（5）哺乳細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，用于判定化學(xué)物質(zhì)是否具有使培養(yǎng)的細(xì)胞向惡性轉(zhuǎn)化的能力。 130較常用的體外試驗(yàn)有：（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定 目前多

60、主張用一組短期試驗(yàn)來測(cè)試化學(xué)物的致突變性，其選擇原則應(yīng)包括低等動(dòng)物、高等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，體內(nèi)、體外試驗(yàn)，體細(xì)胞、生殖細(xì)胞試驗(yàn)。短期體外試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測(cè)化學(xué)物對(duì)人的致癌性的價(jià)值以及體外試驗(yàn)和動(dòng)物、人實(shí)驗(yàn)之間的相關(guān)性均難以確定。這類試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的一致性大約為60%。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定 131 短期體外試驗(yàn)中大量致DNA突變的物質(zhì)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中并不顯示致癌性，目前尚無法解釋這些假陽(yáng)性結(jié)果。 大多數(shù)研究者提出，判斷某一化學(xué)物質(zhì)是否有致癌性時(shí)，如果短期試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和接觸人群中作進(jìn)一步詳細(xì)研究；當(dāng)短期試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都獲得陽(yáng)性結(jié)果，就可提供該物質(zhì)為可疑致癌物的證據(jù)。 （二）職業(yè)性致癌因素