實(shí)--驗(yàn)--流--行--病--學(xué)課件

1、實(shí) 驗(yàn) 流 行 病 學(xué)（Experimental Epidemiology）實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)是驗(yàn)證假設(shè)的最好方法 第一節(jié) 概 述 一 簡(jiǎn)史 二 實(shí)驗(yàn)的概念 三 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的基本原則 四 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的分類 一 簡(jiǎn) 史1919年 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法 英國(guó)Topley 動(dòng)物群感染模型 英國(guó)的Wilson和Greenwood 德國(guó)的Neufeld 美國(guó)的Webster 第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 18世紀(jì) 經(jīng)典的人群流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究 James Lind vitC與壞血病 George Baker 鉛與腹絞痛 Golderger vitB與糙皮病第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 1955年 Francis

2、進(jìn)行的疫苗現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)是迄今規(guī)模最大的人群實(shí)驗(yàn) 第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 1979年前后 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所在東北某地區(qū)開(kāi)展向人群投硒制劑以預(yù)防克山病的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) 蘇德隆等在啟東進(jìn)行的水源與肝癌發(fā)生關(guān)系的類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）Topley的動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 原理：某些因素保持不變，變動(dòng)其他因素，觀察所發(fā)生的情況。 他們用純種小鼠做實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，并用小鼠自然易患的三種疾病作研究，即巴斯德氏菌病，一種細(xì)菌性呼吸道疾病，鼠傷寒，一種細(xì)菌性腸道病和鼠痘，一種病毒病。他們可經(jīng)直接接觸在鼠間傳播。第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 觀察從間斷接觸改為連續(xù)接觸的影響 感染小鼠25只和正常小鼠100只放入籠中，每籠一鼠 每周一

3、、三、五將這些小鼠聚集在一個(gè)大籠中 每次聚集四小時(shí) 聚集之日，加進(jìn)正常小鼠兩只 實(shí)驗(yàn)結(jié)果如圖：第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 Topley的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)70天后 180只 15天后 44只 由150只減少到20只 第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 觀察分散對(duì)一個(gè)感染鼠群的影響 將感染的鼠群分散為數(shù)量不等的小組對(duì)該鼠群發(fā)病的影響,鼠群分散后不加進(jìn)新鼠。 實(shí)驗(yàn)的方法和結(jié)果如下： 第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 開(kāi)始流行時(shí)： 將100只的鼠群分為4組，對(duì)流行的影響不大; 將鼠群分為10小組，后者的死亡率要比前者對(duì)照小鼠的死亡率低得多 流行已傳開(kāi)： 將鼠群分組，即使所分的鼠群較多，對(duì)流行的影響也不大 感染持續(xù)傳播時(shí)： 將每鼠置于單個(gè)鼠籠中，這些鼠的

4、平均死亡率要比留在鼠群中其他同齡鼠的死亡率低。 第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 上述實(shí)驗(yàn)得出 動(dòng)物群分散為數(shù)量相當(dāng)小的組，可影響流行過(guò)程； 分散為數(shù)量較大的組，對(duì)流行過(guò)程影響不大； 分散時(shí)所處的流行階段也有一定的作用。第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 觀察“組隊(duì)組”的感染 一組已感染的小鼠與另一組正常小鼠接觸一段時(shí)間 把正常組小鼠移開(kāi)并與另一組正常鼠接觸 感染從前一組傳到另一組，接觸過(guò)程就會(huì)持續(xù)下去 第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 實(shí)驗(yàn)的結(jié)果鼠傷寒或巴斯德氏菌病未能持續(xù)傳播三組以上。 當(dāng)時(shí)未用鼠痘病毒唑這個(gè)實(shí)驗(yàn)，他們認(rèn)為各組鼠的數(shù)量大一些，或組間接觸的時(shí)間長(zhǎng)一些也許能夠觀察到感染可持續(xù)傳播超過(guò)三個(gè)組。 實(shí)驗(yàn)說(shuō)明有效接觸感染因素在感染傳播

5、中所起的作用 第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 Goldberger 關(guān)于糙皮病的研究Goldberger的人群實(shí)驗(yàn)主要分為兩個(gè)方面： 用限制性膳食（低蛋白質(zhì)）引起人體糙皮病 用改良膳食（增加動(dòng)物蛋白質(zhì)）治愈和預(yù)防人體糙皮病 防治實(shí)驗(yàn) 誘發(fā)試驗(yàn) 第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 Goldberger的結(jié)論： 糙皮病可以通過(guò)適當(dāng)?shù)纳攀硜?lái)預(yù)防，而無(wú)需其他因素（如衛(wèi)生狀況）干預(yù)。 根據(jù)富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流行病學(xué)觀察結(jié)果，提示食物因素為新鮮動(dòng)物蛋白。 該實(shí)驗(yàn)研究中可能是鮮肉和牛奶起了保護(hù)作用，即它們提供了糙皮病預(yù)防因子。 第一節(jié) 概述簡(jiǎn)史 觀察： 對(duì)自然現(xiàn)象或過(guò)程的“袖手旁觀”。 實(shí)驗(yàn)： 對(duì)研究對(duì)象有所“介入”

6、或“安排”； 在一定的條件下，研究者有意改變一個(gè)或多個(gè)因素，并前瞻性地觀察其效應(yīng)的研究。二 概 念第一節(jié) 概述概念 實(shí)驗(yàn)流行?。?將來(lái)自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無(wú)差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。第一節(jié) 概述概念 對(duì)照的原則 隨機(jī)的原則 盲法的原則 三 基 本 原 則第一節(jié) 概述基本原則 按研究場(chǎng)所劃分現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（field trial）臨床試驗(yàn)（clinical trial）按所具備設(shè)計(jì)的基本特征劃分真實(shí)驗(yàn)（true experiment） 類實(shí)驗(yàn)（quasi

7、-experiment） 即半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment）第一節(jié) 概述分類 四 分 類現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（field trial） 第一節(jié) 概述分類 個(gè)體試驗(yàn) 社區(qū)試驗(yàn) 個(gè)體分組試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖第一節(jié) 概述分類 研究對(duì)象（未患病者）實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）無(wú)效無(wú)效有效對(duì)照組 有效現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖第一節(jié) 概述分類 選擇社區(qū)測(cè)定基線值，建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)隨機(jī)選擇實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組 對(duì)照組（無(wú)干預(yù)） 實(shí)驗(yàn)組（有干預(yù)）遷移 繼續(xù)監(jiān)測(cè) 遷移 失訪（結(jié)局不知） 失訪（結(jié)局不知）結(jié)局可知 臨床試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖臨床試驗(yàn)（clinical trial） 第一節(jié) 概述分類 研究對(duì)象（病人）實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）無(wú)

8、效無(wú)效有效對(duì)照組 有效 真實(shí)驗(yàn)（true experiment） 具備這四個(gè)基本特征的實(shí)驗(yàn)稱為真實(shí)驗(yàn) 前瞻性研究 施加一種或多種干預(yù)措施 對(duì)象必須是來(lái)自一個(gè)總體的隨機(jī)抽樣人群 平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組 第一節(jié) 概述分類 類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment） 即半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment） 不設(shè)對(duì)照組 設(shè)對(duì)照組 第一節(jié) 概述分類 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究 一 定義 二 原理 三 設(shè)計(jì)基本原則與步驟 四 資料收集與分析 五 倫理問(wèn)題 六 應(yīng)用實(shí)例 以正常人為研究對(duì)象，以個(gè)體或群體為研究單位，將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，將所研究的干預(yù)措施給予實(shí)驗(yàn)組人群后，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組人

9、群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、健康狀況改變情況等，對(duì)比分析兩組之間效應(yīng)上的差別，從而判斷干預(yù)措施的效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。一 定 義第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究定義 研究對(duì)象是正常人，即未患所研究疾病的人群 選擇可比性的社區(qū)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組 給實(shí)驗(yàn)組施加干預(yù)措施 隨訪取得兩組人群的結(jié)局資料 判斷或評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究原理 二 原 理（一）明確研究目的（二）研究對(duì)象的選擇（三）確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)（四）樣本大小的確定（五）隨機(jī)化分組（六）設(shè)立對(duì)照（七）盲法的應(yīng)用三 基本原則與步驟第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 （一）明確研究目的（二）研究對(duì)象的選擇對(duì)干預(yù)措施有效預(yù)期發(fā)

10、病率較高干預(yù)對(duì)其無(wú)害能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底依從性(compliance)好第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 人口穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并有足夠的數(shù)量疾病發(fā)病率在該地區(qū)較高而且穩(wěn)定評(píng)價(jià)疫苗免疫學(xué)效果時(shí)，選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受，協(xié)作條件較好（三）確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 （四）樣本量確定干預(yù)措施實(shí)施前、后研究人群中研究事件的發(fā)生率第I型（）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率第II型（）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)研究對(duì)象分組數(shù)量第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 樣本量計(jì)算： 非連續(xù)變量樣本量計(jì)算： p1：對(duì)照組發(fā)生率p2：試驗(yàn)組發(fā)生率：（p1+p2

11、）/2Z:為水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差Z：為1-水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差N：為計(jì)算所得一個(gè)組的樣本大小第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 例如：假設(shè)對(duì)照組的發(fā)病率為40%，通過(guò)干預(yù)措施發(fā)病率下降到20%才有推廣使用價(jià)值，規(guī)定水平為0.01，水平為5%，把握度（1-）為95%，本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，問(wèn)兩組要觀察多少人？ p1=40%，p2=20%，Z和Z可從表6-1 查出，雙側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Z為2.58，Z為1.64, =（0.4+0.2）/2=0.3 代入公式:即每組需觀察184例 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 不同或水平的Z和Z值的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡(jiǎn)表(或)單側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Z(或Z*)雙側(cè)檢驗(yàn)Z0.0052.582.8

12、10.0102.332.580.0251.962.330.051.641.960.11.281.640.20.841.28*雙側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Z與單側(cè)檢驗(yàn)時(shí)相同 查表法確定樣本大小，首先要提供以下數(shù)據(jù)：兩組中較小率為：20%兩組間率之差為：20%=0.01，=0.05用查表法（參考有關(guān)統(tǒng)計(jì)書），每組需樣本大小為180例，與公式計(jì)算法近似。 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 連續(xù)變量樣本量計(jì)算： ：為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差d：為兩組連續(xù)變量均值之差Z、Z和N所示意義同上述計(jì)數(shù)資料的計(jì)算公式 以上公式適用于N30時(shí) 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 例如：假設(shè)合理膳食可以使干預(yù)組的血清膽固醇水平較對(duì)照組降低15

13、mg/dl，已知從其他資料獲得膽固醇方差為（25mg/dl）2 ，本設(shè)計(jì)為雙側(cè)檢驗(yàn)，水平為0.05、為0.05，試計(jì)算各組樣本數(shù)。為25，d為15，從表62查得Z為1.96，Z為1.64，代入公式： 即每組需觀察72例 查表法，首先計(jì)算每組需樣本大小為74例，與公式計(jì)算法接近 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 （五）隨機(jī)化分組 簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simple randomization） 分層隨機(jī)分組（stratified randomization） 整群隨機(jī)分組（cluster randomization） 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 例如：將10名研究對(duì)象隨機(jī)分配到甲（實(shí)驗(yàn)組）、乙

14、（對(duì)照組）兩組，先將研究對(duì)象編號(hào)，然后從隨機(jī)排列表中任選一行數(shù)字，取個(gè)位數(shù)字后，排列如下： 研究對(duì)象編號(hào)12345678910隨機(jī)數(shù)字6154078392所屬組別甲乙乙甲甲乙甲乙乙甲 簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simple randomization） 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，隨時(shí)可用，不需要專門工具。缺點(diǎn)：要求在隨機(jī)分組前抄錄全部研究對(duì)象的名單并編號(hào)。 因此，研究對(duì)象數(shù)量大時(shí)，工作量大，有時(shí)難以做到。 但它是理解和實(shí)施其他隨機(jī)分組方法的基礎(chǔ) 。第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 分層隨機(jī)分組（stratified randomization） 例如：根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究要求， 將年齡

15、分成3層，即04歲、59歲、1014歲； 性別分成2層，即男性、女性； 種族分成3層，即漢族、壯族、其他族。 共計(jì)分成18層，每層研究對(duì)象隨機(jī)分成4組， 即甲乙乙甲、 乙甲乙甲、 甲乙甲乙、 乙甲甲乙等組。第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 優(yōu)點(diǎn):增加組間均衡性，提高實(shí)驗(yàn)效率缺點(diǎn):分組前需要有一個(gè)完整的研究對(duì)象名單 這一點(diǎn)上具有簡(jiǎn)單隨機(jī)分組同樣的缺點(diǎn) 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 整群隨機(jī)分組（cluster randomization） 優(yōu)點(diǎn):實(shí)際工作中易為群眾所接受， 抽樣和調(diào)查比較方便，節(jié)約人力、物力， 因而多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點(diǎn):抽樣誤差大，分析工作量大。第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本

16、原則與步驟 （六）設(shè)立對(duì)照 原因： 不能預(yù)知的結(jié)局 霍桑效應(yīng)（Hawthorne effect） 安慰劑效應(yīng)（placebo effect） 潛在的未知因素的影響 方式： 安慰劑對(duì)照 自身對(duì)照 交叉對(duì)照 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 （七）盲法的應(yīng)用 單盲（single blind） 研究對(duì)象不知分組情況 雙盲（double blind） 研究對(duì)象、研究者不知分組情況 三盲（triple blind） 研究對(duì)、研究者、負(fù)責(zé)資料收集者不知分組情況第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟 盲法 (blinding) 減少研究對(duì)象和研究者主觀因素的影響(信息偏倚)博君一笑：雙盲實(shí)驗(yàn)單盲(single

17、 blind)雙盲(double blind)三盲(triple blind)開(kāi)放試驗(yàn)(open trial)不可能實(shí)現(xiàn)盲法外科手術(shù)鍛煉飲食教育（一）偏倚的防止1排除（exclusions） 經(jīng)過(guò)排除后，其結(jié)果可減少偏倚，但可能影響研究結(jié)果的外推（extrapolation of the result），被排除的研究對(duì)象愈多，結(jié)果推廣的面愈小。 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 四 資料收集與分析研究對(duì)象 不合格（ineligibility）不依從（noncompliance） 失 訪（loss to follow-up） 2退出（withdrawal） 實(shí)驗(yàn)組成員不遵守干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于退出

18、（drop-out）實(shí)驗(yàn)組， 對(duì)照組成員不遵守對(duì)照規(guī)程而私下接受干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于加入（drop-in）實(shí)驗(yàn)組。 研究對(duì)象不遵守實(shí)驗(yàn)規(guī)程的原因一般有以下幾種：實(shí)驗(yàn)或?qū)φ沾胧┯懈弊饔?。研究?duì)象對(duì)實(shí)驗(yàn)不感興趣。研究對(duì)象的情況發(fā)生改變，如病情加重等。第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 （二）實(shí)驗(yàn)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 用定性指標(biāo)并盡可能用客觀定量指標(biāo) 測(cè)定方法有較高的真實(shí)性和可靠性 易于觀察和測(cè)量，易為受試者所接受第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 有效率（effective rate） 評(píng)價(jià)治療措施效果主要指標(biāo) 治愈率（cure rate） 病死率（case fatality rate） 生存率（sur

19、vival rate） 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 有效率（effective rate）治療有效例數(shù)應(yīng)包括治愈人數(shù)和好轉(zhuǎn)人數(shù) 治愈率（cure rate） 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 生存率（survival rate） 病死率（case fatality rate） 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果主要指標(biāo) 保護(hù)率 （protective rate，PR） 效果指數(shù)(index of effectiveness, IE) 抗體陽(yáng)性率 抗體幾何平均滴度（GMT） 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 保護(hù)率 （protective rate，PR） n1、n

20、2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組人數(shù) P1、P2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率Q1=1- P1，Q2=1- P2第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 效果指數(shù)(index of effectiveness, IE) 抗體陽(yáng)性率 抗體幾何平均滴度（GMT） C：編碼滴度為零時(shí)，血清稀釋倍數(shù)之倒數(shù)。M: 編碼滴度之算術(shù)均數(shù)。第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 或 治療措施效果的考核還可用病情輕重、病程長(zhǎng)短及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)評(píng)價(jià)考核病因預(yù)防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標(biāo)評(píng)價(jià)第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 慢性非傳染性疾病評(píng)價(jià)指標(biāo)常用中間結(jié)局變量： 人群認(rèn)知、態(tài)度、行為改變 行為危險(xiǎn)因素

21、變化，如控?zé)?、合理膳食、體育運(yùn)動(dòng)、 高危人群的生活指標(biāo)等 生存質(zhì)量變化，包括生理機(jī)能、心理機(jī)能、社會(huì)機(jī)能、 疾病癥狀體征、對(duì)健康感受和滿意程度等主要方面 干預(yù)投入、產(chǎn)出效果評(píng)價(jià)等 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究資料收集與分析 必須具有科學(xué)依據(jù) 公平選擇研究對(duì)象 獲得社區(qū)知情同意 對(duì)照組選擇和“善后”處理 較長(zhǎng)試驗(yàn)期限導(dǎo)致“延誤”問(wèn)題 五 倫 理 問(wèn) 題第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究-倫理問(wèn)題 例1：國(guó)產(chǎn)血源性乙型肝炎疫苗接種后9年效果評(píng)價(jià) （中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1998；32（4）：205 ）。 （一）目的 采用隨機(jī)、雙盲、有安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)方法，觀察乙型肝炎疫苗接種后9年效果。第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究應(yīng)用實(shí)例 六 應(yīng)

22、 用 實(shí) 例 （二）對(duì)象 （三）方法1、分組 2、預(yù)防接種 3、隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 1986年4月，經(jīng)篩檢ALT（丙谷轉(zhuǎn)氨酶）在正常范圍，HBV3項(xiàng)指標(biāo)（HBsAg、抗-HBs和抗-HBc）全陰性者180名，單項(xiàng)抗-HBs低水平（2.1S/N10者85名，共265名59歲小學(xué)生作為研究對(duì)象。 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究應(yīng)用實(shí)例 （四）觀察的標(biāo)準(zhǔn)1、HBV感染2、病例診斷3、自然加強(qiáng)4、無(wú)、弱應(yīng)答 （五）結(jié)果1、資料的完整性2、疫苗接種效果3、在9年觀察期間，疫苗和安慰劑組HBV感染情況 第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究應(yīng)用實(shí)例 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 一 定義 二 原理 三 基本特征 四 基本原則 五 主要用途

23、 六 注意的問(wèn)題 七 應(yīng)用實(shí)例一 定 義 在病人中進(jìn)行的，通過(guò)比較治療組與對(duì)照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)定義 二 原 理 選定患有某種疾病的病人(住院病人或非住院病人），將他們隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組病人施加某種預(yù)防或治療的干預(yù)措施后，隨訪并觀察一段時(shí)間，比較兩組病人的發(fā)病結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施的預(yù)防或治療效果。第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)原理 一種特殊的前瞻性研究 干預(yù)（intervention） 必須有正確的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 在人體上進(jìn)行的，不能強(qiáng)迫病人三 基 本 特 征第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基本原則 四 基 本 原 則 對(duì)

24、照 隨機(jī)化分組 盲法試驗(yàn) 常使用標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基本原則 五 主 要 用 途 治療研究 診斷研究 篩檢研究 預(yù)后研究 病因研究 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)主要用途 （一）臨床依從性六 注 意 問(wèn) 題（二）臨床不一致性（三）安慰劑效應(yīng)（四）向均數(shù)回歸第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度 （一）臨床依從性（clinical compliance）第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 衡量依從性方法： 計(jì)數(shù)患者剩余的處方藥量 藥物水平測(cè)定方法 從治療預(yù)期效果分析依從性 直接詢問(wèn)病人 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 低依從性原因： 患者文化素養(yǎng)及醫(yī)學(xué)知識(shí)限制 疾病癥

25、狀不明顯或輕微，尚未影響患者健康、生活和工作 因經(jīng)濟(jì)和社會(huì)原因不能接受有效、系統(tǒng)的治療 某些治療過(guò)于復(fù)雜或療程太長(zhǎng)，患者不易堅(jiān)持 某些措施毒副作用太大，使患者終止治療 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差或技術(shù)水平低，患者不滿或失去信任 就診手續(xù)繁雜困難 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 宣教患者遵從醫(yī)囑并提高醫(yī)生人際能力 防治措施簡(jiǎn)單方便 提高醫(yī)療技術(shù)水平 ，用藥高效低副作用 將服藥習(xí)慣的養(yǎng)成與日常生活行為結(jié)合起來(lái) 改進(jìn)管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 社會(huì)和家庭的關(guān)懷和支持 改善依從性措施：第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 （二）臨床不一致性（clinical disagreement） 臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床

26、意見(jiàn)分歧即同一醫(yī)生對(duì)同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對(duì)同一病人的檢查結(jié)果不相符。 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 臨床不一致性產(chǎn)生原因： 被檢查者生理、心理反應(yīng)差異 檢查者感覺(jué)的生理變異 檢查儀器、方法、試劑問(wèn)題，檢查環(huán)境中的干擾因素等 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 減少臨床不一致性措施： 創(chuàng)造良好的診斷環(huán)境 加強(qiáng)責(zé)任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系 加強(qiáng)人員訓(xùn)練，熟練掌握操作技術(shù) 統(tǒng)一檢查、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)查病史，引用資料，避免主觀臆斷、先入為主 邀請(qǐng)專家和不了解病情的醫(yī)生會(huì)診，核實(shí)資料的準(zhǔn)確性 用輔助檢查技術(shù) 進(jìn)行復(fù)查 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 臨床不一致性描述： 常用Kapp

27、a值，實(shí)際一致率與非機(jī)遇一致率的比來(lái)表示不一致性。 例如：甲乙兩位眼科醫(yī)生檢查同樣的眼底圖象100張， 結(jié)果第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 2名眼科醫(yī)生對(duì)100張眼底圖象的診斷結(jié)果 甲醫(yī)生 合計(jì)輕或無(wú)視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病乙醫(yī)生輕或無(wú)視網(wǎng)膜病46（a）10（b）56（r1）中重度視網(wǎng)膜病12（c）32（d）44（r2）合計(jì)58（c1）42（c2）100（N）Kappa值=55.14%具體計(jì)算方法如下：第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 或者用推算公式：第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注意問(wèn)題 根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)可知兩者的檢查結(jié)果具有中度一致性。 判斷Kappa一致性的強(qiáng)度

28、Kappa值一致性強(qiáng)度0.75，說(shuō)明兩組藥物效果差別無(wú)顯著性意義。其余計(jì)算方法同上。第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用實(shí)例FLX組與OFX組治療下呼吸道感染88例效果比較FLX組與OFX組對(duì)下呼吸道感染治療的效果比較 分 組 例數(shù) 有效率 痊愈率 癥狀好轉(zhuǎn)率 細(xì)菌清除率 療程 （%） （%） （日） （%） （日） FLX組 45 77.8 42.2 5.02.5 231.3 8.32.6 OFX組 43 81.4 42.2 5.12.6 2.92.3 8.72.5第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用實(shí)例FLX組與OFX組治療腹腔感染25例效果比較 FLX組與OFX組對(duì)腹腔感染治療效果比較 分 組 例數(shù) 有

29、效率 痊愈率 癥狀好轉(zhuǎn)率 療程 （%） （%） （%） （日） FLX組 12 91.7 91.7 91.7 5 OFX組 13 92.3 92.3 92.3 5第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用實(shí)例FLX組與OFX組各類感染總治療效果比較 FLX組與OFX組對(duì)各類感染總治療效果比較分 組 例數(shù) 有效率（%） 痊愈率（%） 細(xì)菌清除率（%）FLX組 115 83.5 67.0 85OFX組 113 84.1 66.4 85.7 =0.0147 =0.09 =0.0259 P=0.903 p=0.925 p=0.8722、不良反應(yīng)： 3、臨床分離菌藥敏測(cè)定：對(duì)FLX組和OFX組分離菌紙片藥敏測(cè)定結(jié)果

30、顯示兩組細(xì)菌對(duì)該藥的敏感性相仿。（九）結(jié)論 第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用實(shí)例第四節(jié) 類 實(shí) 驗(yàn) 一 定義 二 原理 三 研究設(shè)計(jì) 四 實(shí)例一 定 義 完全流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)必須有四個(gè)基本特征：對(duì)照隨機(jī)抽樣分組干預(yù)措施隨訪觀察結(jié)局 如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，這種實(shí)驗(yàn)就稱為類實(shí)驗(yàn)。 第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)定義 二 原 理 與真實(shí)驗(yàn)研究基本一致 與真實(shí)驗(yàn)研究不同的是： 有對(duì)照組但沒(méi)有隨機(jī)分配 沒(méi)有對(duì)照組，作自身前后對(duì)照或與已知結(jié)果作比較第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)原理 三 研 究 設(shè) 計(jì)（一）不對(duì)等比較組設(shè)計(jì)就是沒(méi)有隨機(jī)分配的平行對(duì)照設(shè)計(jì) （二）分組方法 組間分配不是隨機(jī)的，采用的是配比技術(shù)。個(gè)體配比成組配比整群配比第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì) （三）樣本大小參照社區(qū)實(shí)驗(yàn)中陳述的樣本大小公式 （四）干預(yù)隨訪注意 1、如何確定隨訪結(jié)局 2、避免組間“沾染”（串組） （五）資料分析方法同現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)一樣第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì) （1）個(gè)體配比 基本情況（如年齡、性別、教育程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等）相似的兩個(gè)（配比）或多個(gè)（配伍）個(gè)體，人為地分配進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。 這種分組方法在選擇合適的配比個(gè)體上比較困難。（2）成組配比 使配比組間在各基本情況的頻率分布上相似，如組間年齡構(gòu)成比或平均收入水平相近。 這種分組方法不能保證基本情況的聯(lián)合分布式相似，如中年組并且高收入水平者的頻率在組間相近，但這種方法較為方便