登革熱診療指南(第二版)(共15頁(yè))

1、登革熱診療(zhnlio)指南（2014年第2版） 2014-10-11登革熱是由登革病毒引起的急性(jxng)傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。一、病原學(xué)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑(zhjng)4555nm。登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人，其中2型重癥率及病死率均高于其他型。登革病毒對(duì)熱敏感，5630分鐘可滅活，但在4條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 79時(shí)最為穩(wěn)定，在-70或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。二

2、、流行病學(xué)（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑。主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。（三）易感人群(rnqn)。人群(rnqn)普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而(cng r)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)各省均有輸入病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可

3、發(fā)生本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為315天，多數(shù)58天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。（一）急性發(fā)熱期。患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3天后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)

4、熱期一般持續(xù)27天。于病程第36天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹(pzhn)或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見(jiàn)于四肢的針尖(zhn jin)樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)(chxin)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏。嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在病程的第38天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開(kāi)始。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積

5、液、胸腔積液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克。長(zhǎng)時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。少數(shù)患者(hunzh)沒(méi)有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血(如皮下血腫、消化道出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等)。部分病例可出現(xiàn)(chxin)胸悶、心悸、頭暈、端坐呼吸，氣促、呼吸困難，頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強(qiáng)直，腰痛、少尿或無(wú)尿，黃疸等嚴(yán)重臟器損害的表現(xiàn)。（三）恢復(fù)期。極期后的23天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)

6、，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(j sh)開(kāi)始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，可僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。四、重癥登革熱的預(yù)警指征（一）高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦。（二）臨床表現(xiàn)1.退熱(tu r)后病情惡化；2.腹部(f b)劇痛；3.持續(xù)(chx)嘔吐；4.胸悶、心悸；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.血漿滲漏征；8.肝腫大 2 cm；9.少尿。（三）實(shí)驗(yàn)室指征1.血小板計(jì)數(shù)低于50 x 109/

7、L；2.紅細(xì)胞壓積升高（較基礎(chǔ)值升高20%以上）。五、并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過(guò)量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開(kāi)始下降，病程第45天降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。2.尿常規(guī)：可見(jiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3.血生化檢查：超過(guò)半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高(shn o)，部分患者CK/CK-MB、BNP、肌鈣蛋白、尿素氮和肌酐升高(shn o)等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者

8、總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)(chxin)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見(jiàn)纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子、和減少。4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件可進(jìn)行血清學(xué)分型和病毒分離。初次感染患者，發(fā)病后35天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)到高峰，可維持23月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特

9、異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷。七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。八、診斷(zhndun)與鑒別診斷（一）登革熱的診斷(zhndun)。根據(jù)(gnj)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作出診斷。1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過(guò)登革熱流行區(qū)，或居住地有

10、登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性。3.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高。（二）重癥登革熱的診斷。有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克：心動(dòng)過(guò)速、肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)3秒、脈搏(mib)細(xì)弱或測(cè)不到、脈壓差減小或血壓測(cè)不到等；3.嚴(yán)重的器官損害(snhi)：肝臟損傷（ALT和/或AST 1000 IU/

11、L）、ARDS、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現(xiàn)。（三）鑒別(jinbi)診斷。登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。九、治療目前尚無(wú)特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見(jiàn)附件。（一）一般治療。1.臥床休息，清淡

12、飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解，不宜過(guò)早下地活動(dòng)，防止病情(bngqng)加重；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、液體入量、尿量，血小板，HCT,電解質(zhì)等。對(duì)血小板明顯下降者，進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺時(shí)要防止出血(ch xi)、血腫發(fā)生。（二）對(duì)癥(du zhng)治療。1.退熱：以物理降溫為主，對(duì)出血癥狀明顯的病人，避免采用酒精擦浴。解熱鎮(zhèn)痛類藥物可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)食物，對(duì)頻繁嘔吐、進(jìn)食困難或血壓低的病人，應(yīng)及時(shí)靜脈輸液；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理。（三）重癥登革熱的治療。除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。對(duì)

13、出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療措施。1.補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)、尿量及血流動(dòng)力學(xué)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/h的前提下，應(yīng)控制靜脈補(bǔ)液量。2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇(f s)治療，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體(jngt)液為主（如生理鹽水等），對(duì)初始(ch sh)液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起休克時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞

14、或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。3.出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；（3）嚴(yán)重出血伴血小板計(jì)數(shù)低于30 x 109/L，應(yīng)及時(shí)輸注血小板。臨床輸血（包括紅細(xì)胞、血小板等）時(shí)要注意輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）和血小板無(wú)效輸注等。4.重要臟器損害的治療：（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭應(yīng)臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速度。存在房性或室性早搏時(shí)，給予倍他樂(lè)克或胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時(shí)首

15、先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。（2）腦病和腦炎(no yn)降溫(jing wn)、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)給予輔助通氣支持治療。（3）急性(jxng)腎功能衰竭可參考急性腎損害標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，及時(shí)予以血液凈化治療。（4）肝衰竭部分患者可發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，如出現(xiàn)肝衰竭，按肝衰竭常規(guī)處理。5.其他治療：預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。十、中醫(yī)藥辨證論治方案登革熱病屬于中醫(yī)學(xué)的“瘟疫”范疇，可參照溫病學(xué)“疫疹

16、”、“濕溫”、“暑溫”、“伏暑”等病證辨證論治。（一）急性發(fā)熱期：濕熱郁遏，衛(wèi)氣同病。臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，乏力、倦怠，頭痛、腰痛、肌肉疼痛，口渴，可見(jiàn)出血性皮疹，多伴惡心、干嘔、納差、腹瀉，舌紅，苔膩或厚，脈濡滑數(shù)。治法：清暑化濕，解毒(ji d)透邪。參考方藥：甘露消毒(xio d)丹、達(dá)原飲等加減。香薷(xingr)藿香葛根青蒿（后下）羌活白蔻仁半夏滑石（包煎）赤芍茵陳草果生甘草用法：水煎服，日一劑。加減：見(jiàn)皮疹者加紫草；口渴者加生地；發(fā)熱明顯者加柴胡。中成藥：藿香正氣系列制劑等。注射劑：可使用熱毒寧、痰熱清、清開(kāi)靈、血必凈注射液等。（二）極期。1.毒瘀交結(jié)，擾營(yíng)動(dòng)血臨床

17、表現(xiàn)：熱退，或發(fā)熱遷延，煩躁不寐，口渴，多見(jiàn)惡心、嘔吐，可見(jiàn)鮮紅色出血樣皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌紅，苔黃欠津，脈洪大或沉細(xì)滑數(shù)。治法：解毒化瘀，清營(yíng)涼血參考方藥：清瘟敗毒飲加減。生石膏生地水牛角金銀花黃連黃芩(hun qn)赤芍茜草丹皮炒山梔青蒿生甘草用法(yn f)：水煎服，日一劑。加減：神志昏迷、譫妄、抽搐(chuch)者加用紫雪散、安宮牛黃丸、片仔癀等。注射劑：熱毒寧、痰熱清、清開(kāi)靈、血必凈等注射液。2.暑濕傷陽(yáng)，氣不攝血臨床表現(xiàn)：熱退或發(fā)熱遷延，乏力倦怠，皮疹隱隱，或見(jiàn)暗色瘀斑，或無(wú)皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌暗苔膩，脈細(xì)

18、弱無(wú)力。治法：溫陽(yáng)、益氣、攝血。參考方藥：附子理中湯合黃土湯加減。灶心黃土炮附子黨參炮姜黃芩荊芥炭炒白術(shù)炙甘草用法：水煎服，日一劑。注射劑：參附注射液、參麥注射液等。（三）恢復(fù)期：余邪未盡，氣陰兩傷。臨床表現(xiàn)：發(fā)病后期，多見(jiàn)乏力倦怠，惡心，納差，口渴，大便不調(diào)，多見(jiàn)皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數(shù)。治法：清熱化濕，健脾和胃。參考方藥：竹葉(zh y)石膏湯合生脈飲。竹葉(zh y)南沙參生薏米生山藥半夏(bn xi)蘆根麥冬生稻麥芽砂仁西洋參生甘草用法：水煎服，日一劑。十一、預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。十二、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)病程超